ARTÍCULO CLÍNICO Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: Reporte de dos casos. Creutzfeldt- Jakob disease: Report of two cases. Carla Brevis C.1, Catherine Navarrete G.1. Eduardo López A.2 (1) Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad Católica de la Santísima Concepción, Concepción, Chile. (2) Neurólogo. Servicio Neurología, Hospital Clínico Herminda Martin, Chillán, Chile. Recibido el 26 de septiembre de 2011. Aceptado el 20 de noviembre de 2011. RESUMEN INTRODUCCIÓN: La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) es una enfermedad priónica neurodegenerativa que afecta el Sistema Nervioso Central (SNC), invariablemente mortal. Clasificada en esporádica, familiar e iatrogénica, se manifiesta por cuadro demencial subagudo, síntomas motores, visuales, y mioclonías. Presenta electroencefalograma (EEG) con actividad espicular pseudoperiódica; resonancia agnética (RM) con hiperintesidad de núcleos estriados y áreas de corteza cerebral; y líquido céfalo raquídeo (LCR) con aumento de proteína 14-3-3. Finalmente, un estudio histopatológico del cerebro establece la encefalopatía espongiforme. PRESENTACIÓN DEL CASO: Se exponen dos casos de ECJ. Ambas mujeres, 44 y 67 años, con alteración de la marcha, deterioro cognitivo y mioclonías, cuadro rápidamente progresivo hasta la dependencia absoluta. EEG en ambos casos compatible con ECJ, además de imágenes que revelan hiperintensidad en núcleos estriados y/o zonas de la corteza. Ambas cursaron con infecciones durante su hospitalización y se les realizó gastrostomía por presentar trastorno deglutorio severo. DISCUSIÓN: El diagnóstico de ECJ se sospecha con la clínica, y se fundamenta con hallazgos característicos en RM, EEG y análisis de LCR. Ante la sospecha de la forma familiar se sugiere estudio genético, sin embargo, en el Hospital Clínico Herminda Martin (HCHM) no se realiza. Al ser una enfermedad invariablemente mortal y sin tratamiento, dificulta la decisión entre realización de estudios e intervenciones, contra el manejo expectante. PALABRAS CLAVE: Enfermedades por Prión, Encefalopatía Espongiforme Bovina, Síndrome Creutzfeldt-Jakob. ABSTRACT INTRODUCTION: Creutzfeldt-Jakob disease (CJD) is a neurodegenerative disease caused by prions that affect the central nervous system. It’s invariably fatal. It can be classified as sporadic, familial and iatrogenic. It’s clinical features are subacute dementia, associated with motor and visual symptoms, as well as myoclonus. Electroencephalogram (EEG) shows pseudoperiodic spicular activity. Magnetic Resonance Imaging (MRI) presents with hyperintense signals in both striated corpus and some cerebral cortex areas. Cerebrospinal fluid (CSF) shows an increased level of 14-3-3 protein. Finally, histopathological study of brain states spongiform encephalopathy. CASE REPORT: We report two cases of CJD. Two women who started at ages 44 and 67 years old with abnormal gait, cognitive impairment and myoclonus, with rapid progression of symptoms to absolute dependence. EEG was compatible with the disease and imaging tests showed hyperintense signals in striatum and / or some areas of the cortex. Both patients coursed with infections during their hospitalization period and both underwent gastrostomy due to the presence of a severe swallowing disorder. DISCUSSION: The diagnosis of CJD is suspected based on the clinical findings and it is supported by characteristic features on MRI, EEG and CSF analysis. If the familial form of CJD is suspected, a genetic study issuggested however, in Herminda Martin Clinical Hospital (HCHM) this is not available. CJD is an invariably fatal disease and it doesn’t have any treatment. This makes difficult to choose between executing tests and interventions, and having an expectant management. KEY WORDS: Prion Diseases, Bovine Spongiform Encephalopathy, Creutzfeldt-Jakob Syndrome. INTRODUCCIÓN La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) es una enfermedad priónica neurodegenerativa que afecta el SNC del hombre, transmisible e invariablemente mortal (1,2). Anualmente mata en el mundo a una persona por millón de habitantes, y en Chile la incidencia es mayor, afectando a dos o más personas por millón de habitantes (3) .Según su origen se clasifica en esporádica, familiar e iatrogénica, siendo la forma esporádica la más frecuente a nivel mundial con aproximadamente 90% de los casos (4); sin embargo, en Chile la forma familiar se encuentra en mayor medida (5,6). Fundamental para el diagnóstico es la sospecha basada en aspectos clínicos, que generalmente convergen para presentar un cuadro demencial subagudo, acompañado de síntomas motores (generalmente mioclonías) y visuales. Respecto a los exámenes, el EEG adquiere una actividad espicular pseudoperiódica característica y la RM presenta hiperintesidad de núcleos estriados y en áreas de corteza cerebral; del mismo modo, el citoquímico de LCR presenta aumento de proteína 14-3-3. Finalmente, el estudio histopatológico del cerebro visualiza el daño característico que establece la encefalopatía espongiforme (7,8). Presentaremos a continuación los aspectos más relevantes de dos casos de ECJ, que si bien es una enfermedad poco frecuente, no se puede olvidar su existencia ni menos dejar de sospecharla, dada su evolución mortal. Más aún, se debiesen aumentar los esfuerzos en clarificar la elevada incidencia presente en nuestro país. PRESENTACIÓN DEL CASO CASO 1 Mujer de 44 años, con antecedentes de depresión (2001), síndrome facetario (2006) y antecedente familiar de padre fallecido a los 63 años con deterioro cognitivo; consulta en HCHM por REVISTA ANACEM. VOL.5 N°2 (2011) 105 ARTÍCULO CLÍNICO Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: Reporte de dos casos. cuadro progresivo caracterizado por ánimo decaído, marcha inestable, bradiquinesia, adinamia y disminución de memoria, de dos meses de evolución. Se le realiza una Tomografía Axial Computarizada (TAC) de encéfalo, no identificándose lesiones agudas. Además, es evaluada en extrasistema, con EEG, de resultado inespecífico; angioresonancia de encéfalo normal; RM de encéfalo (Tabla 1) (Figura 1), y exámenes de laboratorio, sin alteraciones. Se decide su hospitalización en Servicio de Neurología de HCHM. Como ya se mencionó, la enfermedad puede clasificarse en esporádica y familiar. En el caso de la primera paciente, la RM revela hiperintensidad de ganglios basales en secuencias potenciadas en T2 o fases FLAIR, similar a lo que se observa en la forma familiar (10, 11). Por otro lado, el EEG muestra típicamente complejos de ondas trifásicas repetidos periódicamente, los cuales se observan con menor frecuencia en la forma familiar (10%) (9). En el estudio del LCR, se buscará la presencia de la proteína 14-3-3 para apoyar el diagnóstico. Durante su estadía, evoluciona con disminución de fluencia del lenguaje, disartria, desorientación y deterioro cognitivo. A la semana no controla esfínteres, no vocaliza ni obedece órdenes simples, y presenta vagabundeo ocular. Permanece con sonda nasoyeyunal, dado su riesgo de aspiración, realizándose luego gastrostomía. Además, debuta con neumonía, requiriendo tratamiento antibiótico. Respecto a los casos presentados, llama la atención que ambas pacientes tienen antecedente de ánimo depresivo, que pudiese ser un síntoma inicial correspondiente a la primera etapa de la enfermedad. Respecto al cuadro clínico, resumido en la Tabla 2, podemos mencionar su similar presentación y rápida progresión. Asimismo, resulta preocupante la presencia de infecciones en su estadía hospitalaria, pues generalmente la muerte de los pacientes con ECJ sobreviene a causa de cuadros infecciosos. Posteriormente, se realiza punción lumbar, con valor alterado de proteínas de 47,3 mg/dl. Se repite EEG digital que resulta compatible con encefalopatía espongiforme (Figura 2), mientras que un tercer EEG digital muestra trazado evolutivo de enfermedad grave compatible con etapa intermedia de ECJ. A su cuadro clínico se agregan escasas mioclonías. Finalmente, tras 23 días en HCHM se traslada a hospital de base para terminar tratamiento antibiótico y capacitar a la familia acerca del uso de la gastrostomía. Al alta, un nuevo EEG muestra trazado compatible con encefalopatía espongiforme avanzada (Figura 3). CASO 2 Mujer de 67 años, con antecedente de diabetes mellitus II, y antecedente familiar de sobrina fallecida a los 50 años con alteración motora y verbal, es derivada desde el Hospital de Yungay, donde permanecía hospitalizada con diagnóstico de infarto subcortical izquierdo, al HCHM por EEG sugerente de ECJ. La familia refiere que desde hace 5 años la paciente presenta ánimo depresivo, a lo cual se le agregó marcha inestable, y disminución del lenguaje desde hace dos meses. A su ingreso se encuentra desconectada con el medio, no obedece órdenes simples, presenta trofismo disminuido y aumento de tono, de predominio en extremidades superiores. Los exámenes generales resultan normales, además de VIH, VDRL, anticuerpos anti ADN y ANA, negativos. El EEG señala trazado desorganizado, sugerente de encefalopatía grave (Figura 4), mientras que la RM de encéfalo señala hiperintensidad de putamen y caudado bilateral, ambos compatibles con ECJ. Evoluciona con aumento generalizado de tono muscular y reflejos osteotendíneos (ROT) a derecha. A la semana, se agregan mioclonías. Se realiza gastrostomía dado trastorno deglutorio severo. Además, presenta infección urinaria y neumonía aspirativa, ambas tratadas favorablemente. Tras 30 días de hospitalización se traslada a Hospital de Yungay para manejo conservador y mayor cercanía con su familia. DISCUSIÓN El diagnóstico de ECJ puede ser complejo de realizar, pues la certeza diagnóstica sólo se obtiene al realizar una biopsia de encéfalo; por lo tanto, es fundamental la sospecha clínica frente a una enfermedad de curso progresivo, apoyados en exámenes como la RM de encéfalo, el EEG y el estudio de LCR, habiéndose descartado otros diagnósticos probables(9). 106 REVISTA ANACEM. VOL.5 N°2 (2011) La incidencia de la enfermedad en la provincia de Ñuble es elevada, ya que entre los años 2006 y 2010 se presentan antecedentes de 13 casos, dentro de los cuales existen dos pacientes hermanas diagnosticadas. Referente a esto, sabemos que nuestro país posee elevada frecuencia de casos familiares de ECJ(12,13), por lo cual resulta importante tener una alta sospecha y recabar antecedentes familiares oportunamente; sin embargo, en el HCHM no se realiza un estudio genético. Al respecto, creemos importante su realización, primeramente para realizar un diagnóstico completo y acertado, aún en ausencia de antecedentes familiares, pues sería un aporte para detectar nuevas mutaciones en casos aparentemente esporádicos; y en el caso de diagnosticar la forma familiar, se podría brindar debidamente el consejo genético. El tratamiento actual tiene como propósito aliviar los síntomas y evitar las posibles complicaciones, lo que otorga la dificultad de discernir para el médico y su equipo entre lo que realmente resulta beneficioso para el paciente y no caer en el encarnizamiento terapéutico. TABLA 1. RM cerebral inicial Caso 1. Impresión Diagnóstica. RM CEREBRAL (FIGURA 1) Incremento de señal difuso simétrico de ambos núcleos caudados y de ambos putámenes. Incremento de señales focales distribuidos con la sustancia blanca de ambos hemisferios de carácter inespecífico. FIGURA 1. Foto RM cerebral con hiperintensidad. Secuencia FLAIR. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: Reporte de dos casos. FIGURA 2. EEG digital Caso 1. Día tres de Hospitalización. ARTÍCULO CLÍNICO TABLA 2. Características Clínicas de ambos casos. CASO 1 CASO2 44 años 67 años - Inicio Alteración Marcha Alteración Marcha - Deterioro Cognitivo Sí Sí - Ataxia Sí Sí - Alteración Visión Sí No - Motoras No Piramidales (ACV) - Mioclonías Sí Sí - Otros Trastorno deglución Trastorno deglución EEG Trazado desorgani- Trazado desorganizado compatible con zado compatible con ECJ ECJ RM Encéfalo Hiperintensidad en ambos caudados y Hiperintensidad de putamenes y en zo- putamen caudado nas de corteza cere- bilateral bral Punción Lumbar Aumento proteínas No se realiza Infección Intrahospitalaria Sí Sí Edad Comienzo Presentación Clínica EEG: Electroencefalograma FIGURA 3. EEG digital Caso 1. Día veintitrés de hospitalización. EEG: Electroencefalograma FIGURA 4. EEG digital Caso 2. Día doce de hospitalización. EEG: Electroencefalograma REVISTA ANACEM. VOL.5 N°2 (2011) 107 ARTÍCULO CLÍNICO Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: Reporte de dos casos. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Edgeworth JA, Farmer M, Sicilia A, Tavares P, Beck J, Campbell T, et al. Detection of prion infection in variant Creutzfeldt-Jakob disease: a blood-based assay. Lancet 2011; 377 (9764): 487-93. 2. Gambetti P, Kong Q, Zou W, Parchi P, Chen SG. Sporadic and familial CJD: classification and characterization. Br Med Bull 2003; 66: 213-239. 3. Zúñiga-Quiñónez S, Urista-Vidrio MC, Ruiz-Sandoval JL. Enfermedad de Creutzfeldt- Jakob. Del Kuru a las Vacas Locas. Rev Mex Neuroci 2002; 3 (1): 1319. 4. Gálvez S, Cartier L. Análisis clínico de una serie de 69 casos definitivos de Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob ocurridos en Chile entre 1960 y 1985. Rev Med Chil 1987; 115 (12): 1148-54. 5. Ministerio de Salud. Vigilancia Epidemiológica de Enfermedad de CreutzfeltJakob en Chile. 2007. 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