SECUELAS UROLOGICAS POST OPERACION DE W E R T H E I M P o r el Dr. A L F O N S O PUJOL Sólo es posible apreciar en toda su i m p o r t a n c i a la repercusión sobre el árbol u r i n a r i o de las operaciones ginecológicas radicales y mutilantes, c u a n d o el urólogo convive estrechamente en los ambientes ginecológicos. E n u n p r i n c i p i o fuimos atraídos por el p r o b l e m a q u e representa p a r a el urólogo la l l a m a d a urología femenina, q u e preferimos sin e m b a r g o d e n o m i n a r afecciones urológicas femeninas, por c u a n t o no p r e s u p o n e la existencia de subdivisiones de la urología, q u e p a r a nosotros es u n a sola e indivisible, ú n i c a m e n t e existen problemas urológicos a los q u e el sexo y la e d a d le i m p r i m e n características especiales, pero todos tributarios directos de la urología. Ese acercamiento del urólogo a la ginecología le revela u n c o n j u n t o de afecciones p r i m a r i a s unas, y secudarias otras, a lesiones ginecológicas. E n esta o p o r t u n i d a d deseamos ocup a r n o s ú n i c a m e n t e de u n o de los problemas más serios q u e e n f r e n t a el ginecólogo en su lucha contra el cáncer de la matriz, en esa lucha es preciso q u e n o esté solo, la colaboración estrecha del urólogo le es imprescindible en algunos casos. El t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o del cáncer de la matriz en u n a de sus formas más radicales, la operación de Wertheirn, la l i n f a d e n e c t o m í a y la celulectomía, d e j a n como secuelas serios trastornos del a p a r a t o u r i n a r i o . N o hemos de referirnos a q u í a las fístulas uréterovagínales q u e tienen u n a m a n e r a de manifestarse intolerable p a r a la e n f e r m a y a veces desesperante p a r a el médico, ruidosa en su evolución y evidente por su sola presencia, tema p o r demás t r a t a d o en congresos, j o r n a d a s y mesas redondas. N u e s t r o propósito en esta ocasión a de ser recordar a urólogos y ginecólogos u n a de las secuelas post Wertheirn relativam e n t e frecuente, silenciosa en su evolución la mayoría de las veces, con signos y síntomas fáciles de conliindir o a t r i b u i r a otras causas pero q u e siempre conducen a u n final desastroso, nos referimos a las obstrucciones, oclusiones ureterales y anulaciones totales del á r b o l u r i n a r i o suprayacente a la zona cicatrizal de la intervención. E n este aspecto y m i r a d a con criterio urológico p o d r í a m o s decir q u e la operación de Wertheirn p u e d e ser u n a b u e n a solución ginecológica del cáncer de la matriz, p e r o m u c h a s veces resulta u n a m a l a intervención urológicamente considerada. Antes de proseguir es conveniente d e j a r asentada la responsabilidad q u e corresponde al ginecólogo; hay ginecólogos q u e n u n c a e n f r e n t a r o n este p r o b l e m a pero q u e t a m p o c o n u n c a hicieron u n a intervención de Wertheirn y entre aquellos q u e m á s se e n f r e n t a n con él n o suele ser por torpeza, incapacidad o precipitación sino p o r su decisión audaz f r e n t e a la impotencia de u n t r a t a m i e n t o ineficaz. El ginecólogo q u e más debe encararse con las secuelas del Wertheirn es el q u e más h a t r a t a d o de hacer p o r el b i e n de la e n f e r m a , en la mayoría de los casos, 216 REVISTA ARGENTINA DE UROLOGÍA N o podemos hablar de las secuelas post Wertheim sin partir de un principio f u n d a m e n t a l aceptado en completo acuerdo del ginecólogo y el urólogo, nos referimos a la elemental necesidad de efectuar un estudio urológico en toda enferma que sufre de u n cáncer de la matriz, lo que será u n a necesidad imprescindible y absoluta c u a n d o se trate de u n a paciente que deberá someterse a u n a intervención mutiladora del tipo Wertheim, Esa será la única manera de partir de u n a base cierta sobre la cual podrá juzgarse cuanto es lo que existía antes de la intervención y cuanto es causa directa de ésta, p o r q u e las lesiones propias de la evolución expontánea del cáncer de la matriz no tratado, tienen m u c h a semejanza con las lesiones post operatorias de la operación de Wertheim. T a m p o c o consideramos necesario analizar y sobre todo discutir aquí las causas generadoras de las obstrucciones ureterales post Wertheim, únicamente deseamos sí dejar constancia de su indiscutible existencia. Es nuestro deseo analizar a u n q u e más no sea que sumariamente algunas de las observaciones que sirvieron para f u n d a m e n t a r nuestra manera actual de pensar: Observación N9 / . — E n f e r m a de 52 años, cáncer de la matriz, g r a d o III. El urograma p r e v i o a la i n t e r v e n c i ó n d e W e r t h e i m se nos m a n i f i e s t a p r á c t i c a m e n t e n o r m a l , e f e c t u a d a ésta y c o n t r o l a d a con u n n u e v o u r o g r a m a 1 m e s después, p o d e m o s o b s e r v a r la r e p e r c u s i ó n sobre t o d o el á r b o l u r i n a r i o de la cicatriz r e p a r a d o r a . A los 8 meses u n ú l t i m o u r o g r a m a n o s coloca a n t e la e v i d e n c i a d e u n a d i l a t a c i ó n progresiva i r r e v e r s i b l e d e t o d o el a p a r a t o u r i n a r i o . Observación N? 2. — E n f e r m a d e 38 anos, cáncer d e la m a t r i z g r a d o 111. Se é f e c t ú a u n a o p e r a c i ó n d e W e r t h e i m q u e d e j a c o m o secuela u n a f í s t u l a u r é t e r o - v a g i n a l i z q u i e r d a y p r e v i a a su r e p a r a c i ó n plástica, m e d i a n t e u n a u r e t e r o c i s t o n e o a n a s t o m o s i s ( o p e r a c i ó n de Boari), se le realiza u n u r o g r a m a q u e p o n e d e m a n i f i e s t o u n r i ñ ó n d e r e c h o con b u e n a f u n c i ó n p e r o cuyas vías e x c r e t o r i a s e m p i e z a n a d i l a t a r s e a causa del o b s t á c u l o b a j o ; el r i ñ ó n i z q u i e r d o n o t i e n e f u n c i ó n a los 60'. Observación N<* — E n f e r m a de 35 años, cáncer d e la m a t r i z a v a n z a d o : Se le t r a t a con r a d i u m t e r a p i a y realiza u n W e r t h e i m y l i n f a d e n e c t o m i a ; al mes d e la i n t e r v e n c i ó n s u f r e t r a s t o r n o s vesicales q u e e m p i e z a n p o r u n a r e t e n c i ó n g r a n h e m a t u r i a y t e r m i n a con u n a g r a n f í s t u l a vcsicovaginal, u n a p é r d i d a d e s u s t a n c i a q u e d e j a en a m p l i a c o m u n i c a c i ó n el t r í g o n o vesical con la v a g i n a , ( f í s t u l a radica). El u r o g r a m a a los 8 meses d e s p u é s de la o p e r a c i ó n n o s m u e s t r a u n r i ñ ó n d e r e c h o p r á c t i c a m e n t e sin f u n c i ó n a los 60' y el i z q u i e r d o con u n a g r a n d i l a t a c i ó n . Se le e f e c t ú a u n a n e f r o s t o m i a d o b l e . .Observación -/. — E n f e r m a d e 37 años, cáncer d e la m a t r i z g r a d o I I I . Se le p r a c t i c a u n a o p e r a c i ó n d e W e r t h e i m , el u r o g r a m a p r e v i o p o n e de m a n i f i e s t o u n a s vías e x c r e t o r i a s q u e p u e d e n c o n s i d e r a r s e n o r m a l e s ; a los 3 meses Ja e n f e r m a h a q u e d a d o con u n a f í s t u l a u r e t e r o vaginal i z q u i e r d a y la vía e x c r e t o r i a e m p i e z a a d i s t e n d e r s e ; al a ñ o la f í s t u l a h a p e r m a n e c i d o sin m o d i f i c a c i o n e s a p r e c i a b l e s y el u r o g r a m a nos m u e s t r a u n r i ñ ó n i z q u i e r d o casi sin f u n c i ó n a los 60'. E f e c t u a m o s a Ja p a c i e n t e u n a u r e t e r o c i s t o n e o s t o m i a ( o p e r a c i ó n d e Boari) i z q u i e r d a . Observación N? 5. — E n f e r m a de 56 años, cáncer d e la m a t r i z g r a d o III. Se le o p e r a de u n W e r t h e i m y q u e d a con u n a f í s t u l a u r e t c r o v a g i i i a l i z q u i e r d a ; a los 8 meses el u r o g r a m a n o s m u e s t r a u n a f u n c i ó n casi n u l a del l i n ó n d e r e c h o a los 60' y escasa d e l i z q u i e r d o , con vías e x c r e t o r i a s d i s t e n d i d a s ; el e s t a d o g e n e r a l m u y m a l o , a n e m i a d e 2.200.000 g l ó b u l o s rojos, 0.80 p o r m i l d e u r e a , o r i n a s m u y p i ú r i c a s . E m p e z a m o s p o r s o m e t e r l a a u n a n e f r o s t o m i a derecha q u e las p r i m e r a s 24 h o r a s n o e l i m i n a o r i n a p r á c t i c a m e n t e , p e r o los días s u b s i g u i e n t e s e m p e z ó el r i ñ ó n a f u n c i o n a r en f o r m a progresiva; 50, 150, 300 y h a s t a el l i t r o d e o r i n a en las 24 h o r a s al mes d e o p e r a d a . R i ñ ó n i z q u i e r d o p a l p a b l e , doloroso, f i e b r e i n t e n s a p o r p e r í o d o s de 4 a 5 días, a n e m i a p e r s i s t e n t e . Se le p r a c t i c a n tres t r a n s f u s i o n e s previas a u n a n e f r e c t o m í a i z q u i e r d a q u e la e n f e r m a tolera p e r f e c t a m e n t e , p o s t o p e r a t o r i o n o r m a l . M e j o r a el estado general de m a n e r a sorprendente. Los hechos que se detsacan de estas observaciones personales, que bien p u d i e r o n ser las de cualquier urólogo que se tome interés por este problema, son muy elocuentes, a saber; REVISTA A R G E N T I N A DE UROLOGÍA 217 A) La frecuencia de las fístulas ureterovaginales, tema q u e n o pretendemos considerar aquí, es evidente, p e r o p o r encima de ella se destaca algo m u c h o más serio q u e la existencia de la misma fístula, la distensión c o n c o m i t a n t e de la vía excretoria y la a n u l a c i ó n f u n c i o n a l del r i ñ o n . B) C u a n d o n o existe u n a secuela fistulosa q u e a f a r m e a fa paciente y preocupe al c i r u j a n o , la secuela post Wertheirn evoluciona en f o r m a silenciosa y sin testigos q u e la d e n u n c i e n a pesar de su trágico fin, en la mayoría de los casos. Otras veces suele ser u n a pielitis, pielonefritis o pioneirosis las secuelas q u e d a n el toque de alarma. C) Existe, muchas veces, u n a atonía de las vías excretorias urinarias transitorias q u e siguen por u n t i e m p o después de las intervenciones pero q u e luego regresan, es decir q u e hay y se observan dilataciones postoperatorias reversibles. N o p r e t e n d e m o s q u e nuestra experiencia sea m u y amplia, pero sí es lo suficiente como p a r a h a b e r n o s p r e o c u p a d o e i m p u l s a d o a l l a m a r la atención sobre este grave p r o b l e m a q u e c o m p a r t i m o s estrechamente con los ginecólogos, p o r q u e la s u p r e m a aspiración del médico h a de ser n o transferir o derivar u n mal por o t r o sino librar de todo mal. Por m u y trágico q u e sea el porvenir de u n cáncer de la matriz no deja de ser tan r á p i d a m e n t e mortal, muchas veces, como lo es u n a oclusión total y r á p i d a de las vías excretorias urinarias. Pertí p o r encima de todas las discusiones a de p r i m a r el concepto de n o ignorar las consecuencias q u e tales procedimientos quirúrgicos p u e d e n ocasionar, buscarlos y perseguirlos con afán. Los recursos terapéuticos de q u e dispone el urólogo p a r a c o n j u r a r y remediar las secuelas q u e nos o c u p a n son variados y d e p e n d e n del m o m e n t o evolutivo en q u e s u r j a la indicación terapéutica; la nefrostomía p u e d e ser u n recurso paliativo y transitorio unas veces y otras definitivo. L a ureterocistoneoanastómosis según c u a l q u i e r a de las técnicas habituales constituyen u n elemento precioso q u e suele dar resultados alagadores. La ureteroilocistoplastía será el p r o c e d i m i e n t o heroico c u a n d o todos los otros caminos estén cerrados. A m a n e r a de conclusiones desearíamos d e j a r sentados estos principios q u e aconsejamos como conducta: I? La conveniencia de eiectuar u n u r o g r a m a de excreción a toda e n f e r m a p o r t a d o r a de u n cáncer de la matriz, de m a n e r a r u t i n a r i a . 2? Realizado c u a l q u i e r acto o p e r a t o r i o del tipo q u e nos ocupa será prudente controlar periódicamente la evolución del proceso cicatrizal e n su repercusión sobre el a p a r a t o u r i n a r i o . 39 L a colaboración del urólogo con el ginecólogo ante estos problemas es indispensable. SESIÓN CONJUNTA DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGÍA CON LA SOCIEDAD ARGENTINA DE NEFROLOGÍA REPERCUSIÓN RENAL DE LAS UROPATÍAS OBSTRUCTIVAS CRÓNICAS Relatores: Urología: Dr. A L B E R T O R O C C H L R A U L MA T I E L L O RELATO D E L Dr. V I C T O R RAUL N e f r o l o g í a : Dr. VICTOR MIATELLO Agradezco en n o m b r e da la Sociedad A r g e n t i n a de N e f r o l o g í a la gentileza con la cual la ya consagrada Sociedad A r g e n t i n a dé Urología nos recibe en su seno. Esta r e u n i ó n es la c u l m i n a c i ó n de u n deseo y de u n a necesidad: estrechar todo lo posible los vínculos entre los urólogos y los clínicos q u e tienen inquietud p o r los p r o b l e m a s p a r e n q u i m a t o s o s renales y su repercusión en el m e d i o i n t e r n o . Sin esa colaboración, el r i ñ ó n en vez de ser el ó r g a n o q u e f o r m a la orina a p a r t i r de la sangre, parecería más bien ser el ó r g a n o q u e separa la sangre de la orina. El tema q u e se eligió p a r a la r e u n i ó n c o n j u n t a de esta noche es sólo u n o de aquellos en los cuales es más evidente la necesidad de esa colaboración. Desearíamos q u e esta r e u n i ó n sea el p r i n c i p i o de u n a relación indestructible y q u e se proyecte en el f u t u r o en n u e s t r a vinculación científica y n u e s t r a práctica diaria. El c o n o c i m i e n t o de la p a t o g e n i a de las alteraciones p a r e n q u i m a t o s a s del r i ñ ó n y h u m o r a l e s consecutivas a las obstrucciones u r i n a r i a s es imprescindible p a r a / v a l o r a r la necesidad de u n diagnóstico t e m p r a n o y u n a desobstrucción rápida y t a m b i é n las p e r t u r b a c i o n e s q u e p u e d e n originar el a v e n a m i e n t o u r i n a r i o brusco. Dos son los conceptos q u e d e b e n señalarse en f o r m a p r i m o r d i a l : l1?) u n a vez instalada la obstrucción de las vías urinarias, la filtración g l o m e r u l a r se m a n t i e n e , hasta períodos m u y avanzados del proceso obstructivo. 2*?) Se p r o d u c e s i m u l t á n e a m e n t e u n a u m e n t o de la reabsorción t u b u l a r del sodio y del agua. La filtración g l o m e r u l a r se m a n t i e n e p o r q u e la presión de filtración (50 cm. de agua) tarda en ser s u p e r a d a p o r la presión i n t r a p i é l i c a ; este mecanismo protector está asegurado, p o r u n a parte, p o r la distensión de las paredes pieloureterales; además, p o r q u e existe u n r e f l u j o u r i n a r i o a nivel de los f o r n i x papilocaliciales, hacia los linfáticos y las venas de esa zona d e m e n o r resisten- 216 R E V I S T A A R G E N T I N A DE UROLOGÍA cia- por otra parte, el a u m e n t o de la resistencia i n t r a p a r e n q u i m a t o s a renal deb i d o al obstáculo de la circulación de r e t o r n o eleva la presión de la a r t e n o a eferente y por lo t a n t o la fracción filtrada; t a m b i é n contribuye a asegurar la filtración g l o m e r u l a r el a u m e n t o de la reabsorción t u b u l a r de sodio y agua y, f i n a l m e n t e , se discute la posibilidad de reabsorción de o r i n a a través de la mucosa pielocalicial alterada. Si bien estas circunstancias p e r m i t e n q u e persista la filtración g l o m e r u l a i d u r a n t e u n t i e m p o a veces m u y p r o l o n g a d o , las p e r t u r b a c i o n e s de los factores antedichos p u e d e originar u n a u m e n t o de la p r e s i ó n u r i n a r i a intrapielica por encima de los 50 cm. de agua y entonces se a n u l a la filtración y si la situación se p r o l o n g a se p r o d u c e la atrofia de los n e f r o n e s por desuso. C o n respecto al c o m p o r t a m i e n t o t u b u l a r f r e n t e a las obstrucciones de las vías en algunos casos existe dilatación con el c u a d r o d e n o m i n a d o h . d r o n e h o s i s i 11 lera a caracterizado p o r u n a p l a n a m i e n t o e indiferenciacion epitelial con aum e n t o de la luz y a c o m p a ñ a d o de liipofunción. Pero es más c o m ú n u n a preservación t u b u l a r bastante p r o l o n g a d a , mientras se conserva la filtración glom e r u l a r en cuyo caso se p r o d u c e u n a u m e n t o en la reabsorción t u b u l a r del sodio y el agua q u e origina retención hidrosalina a u n q u e la obstrucción sea incompleta, y crónica o unilateral. E n resumen, si bien el p a r é n q u i m a r e n a l reacciona f r e n t e a la obstrucción u r i n a r i a con u n a d i s m i n u c i ó n del f l u j o sanguíneo renal y del f i l t r a d o glomeiular la p e r t u r b a c i ó n de la circulación p r e d o m i n a en las vías h n f a t i c a s y venosas de r e t o r n o m i e n t r a s la circulación aferente se conserva; esto, a y u d a d o por os factores protectores mencionados, p e r m i t e la preservación p r o l o n g a d a de la filtración g l o m e r u l a r ; los tribuios p u e d e n tener u n a f u n c i ó n bastante conservada y existe g e n e r a l m e n t e u n a u m e n t o en la reabsorción de sodio y agua. Además de estos mecanismos patogénicos, las alteraciones p a r e n q u i m a t o s a s renales originadas p o r la obstrucción están t a m b i é n condicionadas por u n elem e n t o s o b r e a g u a d o q u e es la infección. N o nos d e t e n d r e m o s a considerarlos p o r q u e la obstrucción facilita e i m p o n e la infección i n t r a p a r e n q u . m a t o s a renal, ero su mayor o m e n o r p r e d o m i n i o c o n j u g a d o con los factores antes mencionados d e t e r m i n a la culminación del proceso como uronelrosis p u r a o como pioneírosis, p a s a n d o p o r la fase de la p i e l o n e í r i ü s ascendente o descendente con sus diversas manifestaciones clínicas y funcionales. C o m o es lógico s u p o n e r el estado general del paciente se ve -alertado en f o r m a diferente "si la obstrucción es unilateral o bilateral. En el l - m e r caso y siempre q u e se c u e n t e con u n r i ñ ó n opuesto con f u n c i ó n preservada, este asegura u n a 4 d e p u r a c i ó n n o r m a l y n o se p r o d u c e c u a d r o u r e m i a , Sin e m b a r g o conviene r e c a d a r q u e las alteraciones obstructivas unilaterales con e - r i ñ o n o p u e s t o f u n c i o n a n t e ' s o n u n a de las causas más frecuentes de r al neírógena reversible en individuos jóvenes o m a d u r o s . Ademas, h j y considerar la posibilidad de q u e el r i ñ ó n o b s t r u i d o y g e n e r a l m e n t e infectado p u e a a í c t a r ! a l r i ñ ó n opuesto, a p a r e n t e m e n t e sano al comienzo del proceso; es^a posibilidad se explicaría p o r V e s mecanismos: a) la infección q u e ex,s e g e n e r a l m e n t e en el r i ñ ó n o b s t r u i d o p u e d e propagarse al o p u e s t o ya sea p o r v.a ascendente por la p i u r í a crónica q u e origina, o bien por vía descendente d a d o el foco " é p t i c o q u e significa; b) el r i ñ ó n o b s t r u i d o p u e d e ocasionar hipertensión a r t e l l cuya persistencia originaría arteriosclerosis generalizada y por lo t a n t o erf ef r i ñ ó n o p u e s t o y c) se h a descripto ú l t i m a m e n t e q u e u n n n o n con L vías u r i n a r i a s obstruidas p a r c i a l m e n t e presenta al c a b o de u n t i e m p o alte- R E V I S T A A R G E N T I N A DE UROLOGÍA 217 raciones histológicas peculiares (infiltrado intersticial y esclerosis g l o m e r u l a r brusca, i n d e p e n d i e n t e s de la infección o de la h i p e r t e n s i ó n arterial) y q u e dichas lesiones t a m b i é n se p r o d u c e n más tarde en el r i ñ ó n opuesto, inicialmente sano y sin q u e exista infección o hipertensión. Si la obstrucción es bilateral, la d i s m i n u c i ó n del f l u j o plasmático r e n a l y de la filtración g l o m e r u l a r ( a u n q u e esta se conserve p a r c i a l m e n t e según ya se mencionó) originan u n a insuficiencia renal con r e t e n c i ó n de catabolitos proteico;; hipostenuria, p o l i u r i a y u r e m i a final. Por o t r a parte, el a u m e n t o de reabsorción t u b u l a r de sodio y agua p u e d e d e t e r m i n a r la f o r m a c i ó n de edemas, q u e n o suelen ser intensos, p e r o q u e es f r e c u e n t e observar en los obstruidos. Finalm e n t e la hipertensión arterial n e f r ó g e n a y la infección renal crónica agravan la situación y favorecen el desarrollo de arteriosclerosis y de la a n e m i a q u e ya se presenta con la insuficiencia renal. Conviene t a m b i é n recordar q u e algunas veces estos enfermos son inversamente perdedores de sal o presentan el c u a d r o de la acidosis t u b u l a r hiperclorémica. T a n t o en el caso de la obstrucción r e n a l u n i l a t e r a l como en la obstrucción bilateral, es necesario pues diagnosticar t e m p r a n a m e n t e el proceso y someterlo al criterio del urólogo p a r a q u e p l a n t e e la m e j o r c o n d u c t a desobstructiva a seguir. En el p r i m e r caso, además de salvar en lo posible la f u n c i ó n del r i ñ ó n o b s t r u i d o (según el t i e m p o de evolución del proceso y la i n t e n s i d a d del compon e n t e infeccioso) se evitará la repercusión general hipertensiva y las posibilidades de q u e se e n f e r m e el o t r o r i ñ ó n . E n el s e g u n d o caso se logrará la regresión o estabilización de la retención catabólica, p o d r á combatirse m e j o r la infección existente, se evitará o m e j o r a r á la infección y se t r a t a r á t a m b i é n u n c o m p o n e n t e reversible de la a n e m i a q u e g e n e r a l m e n t e tienen estos enfermos. Debe recordarse que, con frecuencia, los obstáculos bilaterales a u n q u e presenten u n c u a d r o bastante avanzado, p u e d e n m e j o r a r y estabilizar su retención catabólica; u n a vez e l i m i n a d o el factor obstructivo, p o d r á n q u e d a r lesiones p a r e n q u i m a t o s a s renales irreversibles, p e r o tal vez n o haya razón p a r a q u e sigan e n f e r m a n d o en progresión r á p i d a los n e f r o n e s salvados hasta ese m o m e a to, y entonces contaremos con u n e n f e r m o con insuficiencia r e n a l crónica estacionaria en g r a d o variable, q u e p u e d e sobrevivir en f o r m a inesperada a su enfermedad. Sin e m b a r g o cabe recordar u n a consecuencia i n m e d i a t a de la desobstrucción u r i n a r i a q u e r e q u i e r e cierta atención. Se sabe q u e en caso de desobstrucción consecutiva a u n proceso agudo, el a v e n a m i e n t o brusco de las vías urinarias es seguida p o r u n a crisis diurética de comienzo i n m e d i a t o q u e adquiere los caracteres de u n a p o l i u r i a intensa en las primeras 24 horas. Esta crisis poliúrica se explica p o r la diuresis osmótica q u e origina retención azoada y q u e p e r m i t e e l i m i n a r el a g u a y la sal retenidos a n t e r i o r m e n t e . E n circunstancias normales este hecho se desarrolla como u n proceso h o m e o s t á t k u y compensa la retención previa. P e r o en d e t e r m i n a d o s casos p u e d e ocurrir q u e la p o l i u r i a n o se produzca, como consecuencia de u n d a ñ o intenso del par é n q u i m a r e n a l q u e le i m p i d e r e s p o n d e r al mecanismo h o m e o s t á d c o . T a m bién p u e d e ocurrir q u e la p o l i u r i a con eliminación de sodio y agua sea m u y intensa, p o r incapacidad de los t ú b u l o s alterados p a r a regular convenientemente el e q u i l i b r i o hidrosalino, y en este caso el médico debe estar a d v e r t i d o p a r a efectuar la reposición adecuada. E n la desobstrucción de u n proceso crónico estos mecanismos n o se desarrollan en g r a d o tan llamativo, p e r o t a m b i é n p u e d e n ocurrir, y es conveniente p o r lo t a n t o tenerlos presentes. 218 R E V I S T A A R G E N T I N A DE UROLOGÍA Q u e r e m o s finalizar insistiendo en la necesidad de colaboración entre el clínico y el urólogo, p a r a diagnosticar r á p i d a m e n t e las obstrucciones u r i n a r i a s y buscar en f o r m a c o n j u n t a la m e j o r solución al proceso, con lo q u e se logrará salvar m u c h a s vidas y evitar m u c h a s insuficiencias renales crónicas progresivas o lograr c u r a r a ciertos pacientes de su h i p e r t e n s i ó n arterial. Dicha cola boración t a m b i é n es necesaria p a r a descubrir y tratar a d e c u a d a m e n t e los desequilibrios hidroelectrolíticos consecutivos en ciertas o p o r t u n i d a d e s a la desobstrucción.