Papel de la Radioterapia en la enfermedad diseminada

SESION V:
Tratamiento de la enfermedad diseminada
Papel de la Radioterapia en la
enfermedad diseminada
Dr. Jorge Contreras Martínez
Oncología Radioterápica
Hospital Carlos Haya
Málaga
Guión:
Papel de la RT en la Enfermedad Diseminada
• La RT tiene un papel fundamental (paliativo) en el
manejo de los síntomas asociados a la enfermedad
diseminada del cáncer de mama:
– Complicaciones neurológicas (metástasis en el SNC y
compresión medular).
– Metástasis óseas.
– Otras situaciones (SVCS, hemoptisis, enfermedad de partes
blandas, dolor, etc).
Papel de la RT en las Metástasis del SNC
Papel de la RT en las Metástasis del SNC
• Son una de las complicaciones que confieren peor
pronóstico en la evolución de las pacientes con cáncer de
mama (aunque con los tratamientos oncológicos actuales se
pueden conseguir largas supervivencias).
• Es una de las principales causas de muerte por cáncer de
mama.
• Aparecen en el 10% de los casos (única en el 30%).
• Es más frecuente en pacientes tratadas con Trastuzumab:
– Predilección células Herb-2 por parénquima cerebral
– > supervivencia con Trastuzumab
Papel de la RT en las Metástasis del SNC
• En el 70% de los casos se presentan más de 2
años tras el diagnostico.
• El deterioro clínico suele ser rápido (por
crecimiento de la lesión y edema).
• Los síntomas principales son dolor de
cabeza, debilidad, cambios del carácter,
convulsiones...
Papel de la RT en las Metástasis del SNC
•
El diagnóstico inicial se debe realizar mediante TAC con contraste.
•
La RNM con Gadolinio es la técnica de elección para el diagnóstico de
las MTTs solitarias en el SNC en el caso de tumor primitivo controlado
(puede cambiar la decisión terapéutica).
•
En algunas pacientes continua siendo obligatorio la realización de una
biopsia para establecer el diagnóstico definitivo:
– Lesión única con características de malignidad y tumor primario
controlado.
•
Es fundamental realizar un estudio de extensión.
Papel de la RT en las Metástasis del SNC
• Los factores pronósticos que condicionan la supervivencia
son complejos, aunque están aceptados los de la R.P.A.
(RTOG):
– Estado general de la paciente (PS 0-1-2-3).
– Presencia o no de otras MTTs sistémicas.
– Tumor primario controlado o ausente.
– Edad < 60 años.
Gaspar L, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 37:745-751, 1997
Papel de la RT en las Metástasis del SNC
Gaspar L, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 37:745-751, 1997
Papel de la RT en las Metástasis del SNC
Gaspar L, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 37:745-751, 1997
Papel de la RT en las Metástasis del SNC
Clase I
Clase II
Clase III
Gaspar L, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 37:745-751, 1997
7.1 m
4.2 m
2.3 m
Papel de la RT en las Metástasis del SNC
• El pronóstico (a pesar de los tratamientos) es sombrío:
–
–
–
–
–
1 a 3 meses sin tratamiento alguno
1 a 2 meses más con medidas antiedema (esteroides)
6 meses más con tratamiento RT exclusivo
9 meses más en caso de ser factible la cirugía (lesión única)
12 meses si se añade RT complementaria
Papel de la RT en las Metástasis del SNC
• Las dosis que se administran de RT paliativa:
– 30 Gy/300cGy (10 sesiones)
– 20 Gy/400cGy (5 sesiones)
– 18 Gy/600cGy (3 sesiones)
– 8 Gy (sesión única)
• Buena tolerancia (no efectos secundarios salvo alopecia
transitoria, fatiga, cefalea leve...).
• Mejoría clínica 60-80% de los casos (según situación
neurológica previa).
Papel de la RT en las Metástasis del SNC
Papel de la RT en las Metástasis del SNC
Papel de la RT en las Metástasis del SNC
Papel de la RT en las Metástasis del SNC
• En las Metástasis cerebrales únicas (30%) el mejor
tratamiento (si es posible) sería la exéresis quirúrgica más
radioterapia.
• Se pueden obtener largos supervivientes con buena calidad
de vida.
• Se debe valorar la Radiocirugía como alternativa a la cirugía
junto a la radioterapia externa:
– Pocas lesiones (<4) y pequeñas.
– Buen PS
– Enfermedad sistémica controlada.
Cirugía Vs Radiocirugía
• La cirugía es superior a la RT holocraneal (no frente a la
Radiocirugía):
– Ventajas de la cirugía:
•
•
•
•
No importa el tamaño de la lesión
Mejoría sintomática rápida
Confirmación histológica
Reducción del edema
– Desventajas de la cirugía:
• Intervención invasiva con anestesia general y necesidad de
hospitalización
• Secuelas neurológicas
• Pequeñas lesiones = grandes riesgos
• Alto coste
Cirugía Vs Radiocirugía
• La cirugía es superior a la RT holocraneal (no frente a la
Radiocirugía):
– Ventajas de la Radiocirugía:
•
•
•
•
•
Minimamente invasiva (anestesia local)
Procedimiento de un día
Puede tratar lesiones pequeñas y profundas
Recuperación rápida
Bajo costo
– Desventajas de la Radiocirugía:
•
•
•
•
•
No confirmación histológica
Tamaño máximo 3 cms
Número limitado de lesiones (< 4)
Uso de esteroides prolongado
Seguimiento complejo
Papel de la RT en las Metástasis del SNC
Radiocirugía
+
RT Holocraneal
Radiocirugía (Gammanife)
Radiocirugía (ALE)
Radiocirugía
Radiocirugía
Radiocirugía
Radiocirugía
Radiocirugía
Recomendaciones ASTRO 2007
Papel de la RT en las
Metástasis óseas
Papel de la RT en las Metástasis óseas
• Se producen con bastante frecuencia pero no
comprometen seriamente el pronóstico de las
pacientes.
• En orden de frecuencia las metástasis óseas se
localizan en columna, pelvis, costillas y
huesos largos.
• Las manifestaciones más frecuentes son dolor,
fracturas patológicas, compresión medular,
afectación de pares craneales, hipercalcemia,
etc.
Metástasis femorales
Metástasis Humerales
Collection C Delépine
Metástasis en huesos pequeños
Metástasis de aspecto “pagetoide”
Formas mixtas asociadas a lisis,
condensación y expansión de la
cortical
Localización periostal
Aspecto lítico acompañado de una
expansión de la cortical
Formas pseudo-sarcomatosas
Gran componente de partes blandas
Objetivos del tratamiento Radioterápico
•• Mejoría
Mejoríadel
deldolor
dolor (completa
(completayyparcial)
parcial)>>del
del80%.
80%.
La
Laduración
duraciónde
delalarespuesta
respuestaes
es>>de
de66meses
mesesen
enelel50%
50%
• Prevención de las fracturas patológicas
(lesiones osteolíticas de los huesos largos).
• Evitar la Compresión Medular
• Reduce el edema y tiene efecto oncolítico (alivia el
dolor).
• Previene de la progresión neurológica y de la
recurrencia local.
• Necesidad de instauración lo más precoz posible.
Papel de la RT en las Metástasis óseas
• 8.051 pacientes (16 estudios aleatorizados, 20 estudios
prospectivos, 5 estudios retrospectivos, y 22 artículos):
– La RT en las metástasis óseas es un tratamiento altamente efectivo
en la paliación de síntomas (mejoría del dolor completa o parcial >
80% y prevención de fracturas patológicas).
– Duración de la mejoría > 6 meses (50% de los pacientes).
– No depende del esquema de fraccionamiento RT empleado.
– Practicamente no se describe toxicidad.
– Es importante el tratamiento precoz para una > respuesta a la RT.
Revisión sistemática sobre los efectos de la Radioterapia en metástasis óseas. Acta Oncologica
2003;42; 620-633
Radioterapia paliativa en las MTTs óseas
- Radioterapia externa convencional con
campos limitados a la lesión:
• 8 Gy en sesión única
• 20 Gy en 5 fracciones
• 30 Gy en 10 fracciones
- No hay suficientes evidencias para hacer una
recomendación:
 Presencia de masa de partes blandas
 Presencia de fractura patológica
 Presencia de compresión medular
 Metástasis ósea solitaria en paciente de buen
pronóstico
Radioterapia paliativa en las MTTs óseas
Radioisótopos
• Inyección endovenosa de radioisótopos que se fijen
selectivamente al tejido óseo.
• Estroncio-89 y Samario:
• Respuesta a los 15 días
• Duración de 6 meses
• Mejoría del dolor en un 80%
• Indicación en pacientes con ca. de próstata y mama con
metástasis osteoblásticas extensas.
Síndrome de Vena Cava Superior
Síndrome de Vena Cava Superior
SÍNTOMAS
SIGNOS
• disnea
• circulación colateral
• congestión facial
• ingurgitación yugular
• tos
• edema facial
• edema de EESS
• edema en EESS
• dolor torácico
• cianosis
• disfagia
Síndrome de Vena Cava Superior
• Quimioterapia
• Radioterapia urgente (si resistente a QT)
• Prótesis autoexpansible
• Derivación quirúrgica?
• ¡No irradiar sin confirmación histológica!
Papel de la RT en la enfermedad diseminada
• Otras situaciones en las que se puede emplear:
– Metástasis con masa de partes blandas y dolor.
– Hemoptisis intensa por afectación pulmonar.
– Etc.
• Siempre valorar estado general de la pacientes,
expectativa de vida, así como opciones terapéuticas.
Papel de la RT en la enfermedad diseminada
• En resumen:
– El diagnóstico precoz en la enfermedad diseminada no influye
en el índice de curación (compresión medular!!!).
– El objetivo del tratamiento es mejorar los síntomas y la CV.
– La RT paliativa es altamente efectiva en el tratamiento paliativo
(fundamentalmente dolor) de la enfermedad diseminada en
cáncer de mama.
– Presenta escasos efectos secundarios.
– Se debe valorar utilizar esquemas cortos de fraccionamiento RT.