Rev Med Doro DR-ISSN-0254-4504 ADOERBIO 001 Vol. 59 No. 3 Septiembre-diciembre, 1998 172 La gasometría capilar en la práctica clínica E. Ubeda Martinez., M. Meriño Pella.. RESUMEN Con objeto de demostrar que una muestra de sangre "capilar alterializada" obtenida bajo determinadas condiciones, es similar en su análisis gasométrico, a una muestra de sangre arterial, se determinaron en 35 pacientes las presiones parciales de oxlgeno (p02), de dl6xido de carbono (pC02) y el pH en una muestra arterial y en otra capilar. Con una buena práctica de punci6n capilar se midieron ambas muestras obtenidas simultáneamente en un grupo de 24 pacientes. En ellos, los valores medios y sus desviaciones tlplcas de p02, pC02 y pH en la arteria fueron 65 (15.2) mmHg, 49.3 (14.3) mmHg y 7.36 (0.05)respectivamente yen lamuestra capllar64.2 (14.4)mmHg, 49.5 (14.4)mmHg y 7.36 0.05). Sin embargo, una mala práctica de la técnica de punci6n capilar en otro grupo de 11 pacientes lIev6 a una diferencia significativa en lap02 comparada con la arterial. No obstante, lapC02 y el pH no presentaron diferencias significativas con la muestra arterial. Se concluye que la muestra de sangre capilar arterializada puede sustituir a la muestra de sangre arterial siempre que sea obtenida y procesada bajo determinadas condiciones. In conclusion, obtaining an arterialized capillary blood sample may substitute an arterial blood sample in order to makea valuable, confiable gasometric analysis. Thissample maybeagood substituteas long as it is takenand processed under certain determined conditions. Key words: Gasometric, capillary blood. INTRODUCCiÓN El fin primordial del sistema respiratorio es proporcionar a un adecuado intercambio gaseoso entre el organismo y el medio ambiente. Cuando fracasa en su función, aparece la insuficiencia respiratoria que se traduce por una reducción de la presión parcial de oxígeno en sangre arterial, acompaFladao no, de un aumento de la presión parcial del dióxido de carbono. En estas circunstancias, la medición de estos gases en sangre arterial es necesaria para documentar, especificar y cuantificar ese fracaso del sistema respiratorio. La medición de los gases en sangre se realiza en una muestra de sangre arterial que, generalmente, se obtiene por punción de la arteria braquial o radial y en muy raras Palabras claves: Gasometrfa, sangre capilar. ocasiones de la arteria femoral. Esta muestra arterial ABSTRACT puede ser sustituida en gran número de casos por la We set out demonstrate that an arterialized capillary obtención de una muestra de sangre capilar arterializada, blood sample obtalned underdeterminedconditions is simi- tomada del lóbulo de la oreja, previa hiperemia de la zona lar to an arterial blood sample in its gasometric analysis. In mediantepomada de Finalgón, según demostraron Ulmer order to do thls, the partial oxygen pressure (P02), the et aL, los cuales no encontraron diferencias significativas partial carbon dioxide pressure (C02), and the pH of both entre ambas muestras en personas sanas y enfermos blood samples were obtained from 35 patients. With a good capillary punction, both samples were afectos de bronconeumopatía, no sólo en reposo, sino measured simultaneously in a group of 24 patients. In each también en ejercicio 1-3.Nuestra tarea rutinaria de muchos patient the mean values and their typical deviations of P02, anos 4-S,confirmaampliamente los resultados de Ulmer, y PC02, and pH in the artery were 65 (15.2) mmHg. 49.3 (14.3) el objeto de este trabajo es demostrar, que bajo determimmHg. and 7.36 (0.05) mmHg. respective/y. In the capillary nadas condiciones de extracción de la muestra capilar, no sample, the values were 64.2 (14.4)mmHg. 49.5 (14.4)mmHg. existen diferencias significativas entre ésta y la muestra and 7.36 (0.05) mmHg. However abad capillary punction in arterial. another group of 11 patients brought about a significant difference in the P02 as compared to the arterial samples MA TERIALES y MÉTODOS values. The PC02and the pH valuesdid no presentsignificant En cada paciente se tomaron ambas muestras, arterial differences. y capilar, simultáneamente. La muestra arterial setomó de la arteria braquial, habitual en nuestro laboratorio para Jefe de Servicio. evitar la prueba de Allen, aconsejable cuando la muestra .. MédicoResidente M.F.y C. HospitalElEscorial,ElEscorial,Madrid, se toma de la arteria radial 6. Con el paciente sentado, se España . Ubeda-Martrnez Rev Med Dom 1998; 59 (3):172-175 E, et-al realiza la punción directamente, sin anestesia previa 7-8 mediante aguja Microlance 0.7 x 30 y jeringuilla de plástico heparinizada Pulset de diseno especial para almacenar la muestra por llenado directo, sin necesidad de aspirado. Se comprime la zona durante media hora con tira de esparadrapo. El hecho de no emplear anestesia previa de la piel en nuestro laboratorio se debe a que la gran mayoría de las punciones se consiguen a la primera tentativa; sólo en aquellos raros casos en que la enfermera no percibe bien el latido arterial, o presume que la punción va a ser difícil, se anestesia la zona por si hay que hacer más de una tentativa. Creemos imprescindible describir minuciosamente la técnica de la punción capilar tal y como la realizamos en nuestro laboratorio, ya que su correcta realización es indispensable para que los resultados del análisis de ambas muestras sean iguales: Se aplica en lóbulo de la oreja, pomada de Finalgón (nonivamida y nicotinato de butoxietilo). Después de 5 a 10minutos, se produce en casi todos los pacientes (91.1% de nuestros casos) una intensa hiperemia de la zona. Cuando ésta se ha producido, se limpia enérgicamente la pomada con una gasa. Se protege la ropa del paciente poniéndole un pano doblado sobre el hombro del lado de la oreja que se va a puncionar y un poco de algodón sobre el pano y debajo del lóbulo. Se coge éste con los dedos índice y pulgar de la mano izquierda y se realiza la punción entre ambos dedos con una lanceta (SHS Blood Lancet). La punción se hace con dos movimientos rápidos: primero se clava profundamente y después, con rapidez, un movimiento hacia arriba, al tiempo que se retira; con esto, aumentamos ligeramente el tamano de la herida. Comienza a salir la sangre en goteo seguido y se aplica el extremo del capilar heparinizado (Capillary Tubes AVL de un volumen de 110 microlitros), que se coloca casi horizontal con su extremo introducido en la herida. Rápidamente se llena de sangre, mientras que el exceso cae en el algodón que se puso debajo del lóbulo. La muestra capilar así obtenida se introduce en el analizador mientras el paciente mantiene con su mano una gasa pegada al lóbulo hasta que se hace la hemostasia (1 a 2 minutos). Para el presente trabajo, a cada paciente se le practicó, de forma simultánea, una punción arterial y otra capilar: mientras un colaborador hace la punción arterial, otro está preparado para hacer la punción y recogida de sangre en el lóbulo, haciéndolo en el mismo instante en que se ve entrar la sangre en la jeringa procedente de la arteria. La medición de ambas muestras, arterial y capilar, se realizó en el mismo analizador (Ecosys BGAde Eschweiler & Co. Kiel, Alemania), introduciendo primero la muestra capilar y luego la arterial. Mientras sale la lectura capilar, se va agitando lajeringa, cuya aguja se clavó en un tapón, rodándola entre ambas manos, hasta que el aparato está otra vez en disposición de recibir la muestra arterial para su lectura (el tiempo transcurrido entre la impresión de ambos resultados es de dos minutos). Se estudian 35 pacientes con el diagnóstico de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), con edades comprendidas entre los 44 y 73 anos, y que fueron seleccionados por estricto orden de llegada al Laboratorio de Función Pulmonar. Once de estos pacientes, por su situación clínica, estaban con oxigenoterapia continua. En un grupo de 24 se realizó la técnica de recogida capilar correctamente como hemos descrito más arriba. A otro grupo de 11pacientes no se les aplicó. Finalgón, haciendo la recogida de la muestra capilar incorrectamente. En ambos grupos se comparan las cifras de p02, pC02 y pH por ambos métodos. El estudio estadístico se realizó con el software de análisis de datos estadísticos SPSS para Windows (versión 6.1), empleando el test de "t" para muestras pareadas y la correlación entre las variables (datos arteria-capilar) y posterior ecuación de regresión lineal. RESUL TADOS En el Grupo de 24 pacientes en los que la toma de muestra capilar se hizo correctamente, los valores medios, sus desviaciones típicas y los coeficientes de correlación de p02, pC02 y pH, para las muestras arterial y capilar, aparecen en la Tabla 1. Tabla I Valores gasométricos en el grupo de 24 pacientes X p02 mmHg pC02 mmHg pH Arterial SD 65.07 49.37 7.367 15.18 14.38 0.054 Capilar X SD 64.25 49.57 7.365 14.42 14.45 0.052 R 0.984 0.999 0.924 X: Media; SD; Desviación tfpica; R: Coeficiente de Correlación Al aplicar el test de la t para muestras pareadas, encontramos que no hay diferencias significativas entre los "apareamientos" p02 arteria-capilar, pC02 arteriacapilar y pH arteria-capilar (Tabla 11).En cuanto a la p02, las diferencias máximas encontradas fueron 8.6 y 5.6 mmHg, y se dieron en las p02 más altas; una diferencia entre Oy 1 mmHg se encontró en 12 casos (50%). En 7 casos, la p02 capilar fue algo superior a la p02 arteria!. En cuanto a la pC02, la diferencia máxima encontrada fue de 1.2 mmHg en un solo caso. Diferencias de 1 mmHg aparecieron en tres casos y en el resto fueron menores de 1mmHg. Enel pH sólo se encontró en un caso la diferencia máximade 0.06 (de 7.34enelcapilara 7.40en arteria). En 20 casos (83.3%) la diferencia fue inferior a 0.02. 173 La gasometrfa capilar en la práctica clfnica Tabla 11 te adulto. B. A. Shapiro et al. 6 describen la técnica para Diferencias entre las medias en el grupo de 24 pacientes X p02 mmHg 0.820 pC02 mmHg 0.191 pH 0.002 SO I.C. 95% Valor "tn 2p 2.758 -.344; 1.985 1,46 0.158 NS 0.544 -.422; .038 1.72 0.098 NS 0.021 -.007; .011 0.49 0.626 NS X: Medias de las Diferencias; SD: Desviación tfpica; LC. 95%: Intervalo de Confianza NS: Diferencia de la media No Significativa. En el Grupo de los 11 pacientes en los que intencionadamente no se hizo la hiperemia del lóbulo de la oreja (o fueron retractarios a la acción vasodilatadoradel Finalgón), los valores medios, las desviaciones típicas y los coeficientes de correlación para las muestras arteriales y capilares, las mostramos en la Tabla 111. En este grupo, al aplicar el test de la t pareada encontramos una diferencia muy significativa en los valores de p02 y un coeficiente de correlación muy bajo, no significativo. Por el contrario, entre los "apareamientos" arteria y capilar de pC02 y pH las diferencias no fueron significativas (Tabla IV). Tabla 11I Valores gasométricos en el grupo de 11 pacientes Arterial X SO 75.80 p02 mmHg pC02 mmHg 48.10 7.346 pH 11.76 16.18 0.066 Capilar X SO R 62.99 48.26 7.357 9.38 15.91 0.066 0.211 0.983 0.937 X: Media; SD: Desviación tfpica; R: Coeficiente de Correlación Tabla IV Diferencia entre las medias en el grupo de 11 pacientes X SO p02 mmHg 12.81 13.4 pC02 mmHg 0.154 2.93 0.010 0.023 pH I.C. 95% Valor "(" 2p 3.81; 21.82 3.17 0.010 -2.12; 1.81 0.17 0.865 -.027; .005 1.54 0.154 NS NS X: Diferencia de medias; SD: Desviación tfpica; LC.: Intervalo Confianza; **: Diferencia significativa p=0.01; NS: Diferencia No Significativa. DISCUSIÓN En la Normativa sobre Gasometría Arterial de la Sociedad Espanola de Patología Respiratoria7,la punción capilar sólo es recomendada en lactantes y ninos donde la punción arterial es difícil, y aparece proscrita en el pacien174 obtener la muestra capilar y sólo aconsejan su utilización en ninos bien perfundidos, y refieren que los valores de pC02 y pH pueden considerarse idénticos a la arterial, pero la p02 reflejaría valores más bajos en capilar que en arteria. Esta disparidad con nuestros resultados posiblemente se deba a la diferencia en hacer la hiperemia: ellos utilizan sólo el calor (lámpara o pano caliente) y nosotros la pomada rubefaciente. Las máximas diferencias encontradas en p02, lo fueron en valores superiores a 88 mmHg y concretamente, una diferencia entre 95 mmHg en arteria y 87 en capilar (máxima diferencia encontrada), en la práctica, para eva- luar a un enfermo, no tiene a nuestro juicio ninguna importancia. Las diferencias entre ambas muestras están incluso dentro de la variabilidad espontánea de la gasometría, estudiada por Rodríguez-Frojan et aL, en un grupo de 38 pacientes con EPOC 9. Como creemos haber demostrado, no encontramos diferencias significativas entre ambos métodos, incluido la p02, siempre que tengamos muy presente las siguientes condiciones: En primer lugar, el lóbulo de la oreja tiene que estar hiperémico ya que la sangre tiene que fluir a "gota seguida" y no hay que exprimirlo pues así la muestra se des-arterializa6 en cuanto a la p02 se refiere. En segundo lugar, no debe existir en el paciente un estado de mala perfusión. Por ello, este método no debe ser empleado en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), ya que las características clínicas de los enfermos que en ellas se encuentran y la urgencia con que se trabaja, aconseja siempre la punción arteriaL No obstante, en enfermos estabilizados se puede, ocasionalmente, recurrir al método capilar para "dar descanso a la arteria". En tercer lugar, el capilar debe ser procesado rápidamente, por ello éste método es ideal en los laboratorios de función pulmonar, pues la recogida y el procesamiento, pueden ser inmediatos. Se ha visto que con mala técnica, sólo existe diferencia significativa para la p02 y no para la pC02 y pH, lo que ratifica el empleo de la punción capilar en ninos para el estudio del equilibrio acido-base (punción en talón). Hemos querido con este trabajo, demostrar que la gasometría por punción capilar es tan fiable como la arter.ialy abogar en favor de esta técnica tan injustamente despreciada en muchos Hospitales. Estamos seguros de que el paciente crónico nos agradecerá que le ahorremos procedimientosdesagradables y a veces dolorosos, como I.aspunciones arteriales. También estamos seguros de que la gran mayoría de nuestros colegas nos criticaran este procedimiento, pero eso sí, sin haberlo comprobado ellos mismos en sus laboratorios. Ubeda-Martlnez E, et-al Rev Med Dom 1998; 59 (3):172-175 REFERENCIAS 1. UlmerW.T., Reichel G., Nolte D.: Die Lungenfuktion. Pathophysiologie. Methodik.- G. Thieme, Stuttgart Physiologieund 1976. 2. Ulmer W.T., Berta G., Reichel G.: Sauerstoff und kohlensaurepartialdruckmessung in arteriellen und im ohrlappchenkapillarbult mit stabilisierten Mikroelektroden. Med. Thorac. 1963; 20; 235. 3. DolI E.: Método de análisis de la función pulmonar en clinica. Med. Klin. 1973; 147: 37.SO. 4. Ubeda E, Valle M, Campo F: Utilidad de la gasometrra capilar. Enf. Torax. 1985; 34: 71-4. · LIBROS · LIBROS · LIBROS . LIBROS _._.-- - 5. Ubeda E, Valle M: Punción Capilar. Arch. Bronconeumol 1989; 25:36. 6. Bany A. Shapiro el al: Clinical Applicalion of Blood Gases, 4i1ed, Chicago: Vear Book Medical Publishers, INC. 1990. 7. SEPAR. Normaliva sobre gasometrraarterial. Barcelona. Ed. Doyma, 1987. 8. Servera E, Pérez M, Draz J, et al: Punciones arteriales: ¿siempre la radial y siempre con anestesia? Arch. Bronconeumol1989; 25: 162. 9. Rodrrguez-Frojan G., Gasan P., Miralda R., Sanchis J.: Variabilidad de la p02, la pC02 y del pH arteriales en pacientes con patologra respiratoria crónica. Arch. BronconeumoI1992; 28: 267-9.. - .- -------- Cómo escribir y publicar trabajos científicos 1990 AUTOR: Robert A. Day Robert A. Day Cómo escribir y publicar trabajos científicos - - -- - -..-..._.- -. --- -- - _.-" ----.- - _._ - .-. - .--- -- -- ..- ._....- -- -----=, _.....- - , -_._-Organizacin Panalllericana de la alud CAPITULOS: 1.¿Quées la redaccióncientífica? 2. Los orígenes de la redacción científica. 3.¿Qué es un artículo científico? 4. Cómo preparar el título. 5. Cómo enumerar los autores y sus direcciones. 6. Cómo preparar el Resumen. 7. Cómo escribir la Introducción. 8. Cómo escribir la sección de Materiales y métodos. 9. Cómo escribir la sección de Resultados. 10. Cómo escribir la Discusión. 11. Cómo escribir la sección de Agradecimiento. 12. Cómo citar las referencias. 13. Cómo confeccionar cuadros útiles. 14. Cómo preparar ilustraciones útiles. 15. Cómo mecanografiar el manuscrito. 16. Presentación del manuscrito a la revista. 17. El proceso de aprendizaje (cómo tratar con los directores de revista). 18. El proceso de publicación (cómo ocuparse de las pruebas de imprenta). 19. Cómo encargar y utilizar las separatas. 20. Cómo escribir un artículo de revisión. 21. Cómo escribir una comunicación a una conferencia. 22. Cómo escribir la reseña de un libro. 23. Cómo escribir una tesis. 24. Cómo presentar un trabajo verbalmente. 25. Cómo preparar un cartel. 26. Etica. derechos y autorizaciones. 27. Uso y abuso del lenguaje. 28. Cómo evitar la jerga. 29. Cómo y cuándo usar abreviaturas. 30. Resumen personalizado. DE VENTA: Economato de la Asociación Médica Dominicana. C/Paseo de los Médicos esq. Modesto Díaz. Zona Universitaria. Santo Domingo. República Dominicana (RDSI80.00). 175