planilla de registro consular – pensionados
Anuncio
Consulado General de la República Bolivariana de Venezuela en Guayaquil PLANILLA DE REGISTRO CONSULAR – PENSIONADOS Nombres y Apellidos: ________________________________________________________ C.I. Venezolana N°_________________ Pasaporte N° _____________________________ Fecha de Nacimiento: ____________________ Lugar de Nacimiento: _______________ Nacionalidad: __________________________ Estado Civil: _________________________ Correo Electrónico: ______________________________ Teléfono Móvil: _____________ Fecha de registro en el libro: _______________ Estatus venezolano: ________________ Gaceta Oficial N°_________ Fecha Gaceta: _________ Estatus Migratorio: ____________ Otra Nacionalidad: _________________ Nivel Académico: _________________________ Profesión: ________________________ Ocupación: _______________________________ Hijos Hembras: _____ Hijos Varones: _____ Afiliado al IVSS: SI_____ NO________ DATOS DE ECUADOR Fecha de ingreso al país: _____________ Provincia: ___________Cuidad: __________ Dirección completa: _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Teléfono fijo: ______________Teléfono móvil: _____________ Código Postal: _________ Persona Contacto: __________________________________________________________ Teléfono fijo: ___________________ Teléfono móvil: _____________________________ DATOS DE VENEZUELA Estado: __________________________ Ciudad: _________________________________ Dirección completa: _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Teléfono fijo: ______________Teléfono móvil: _____________ Código Postal: _________ Persona Contacto: __________________________________________________________ Teléfono fijo: ___________________ Teléfono móvil: _____________________________ Institución de la cual es Jubilado/ Pensionado: __________________________________ Numero de Resolución: ______________________ Fecha de la Resolución: __________ Fecha de su Jubilación: _______________________ Firma del interesado: _________________________ Fecha: ________________________ Revisado por: ____________________ Aprobado: __________ Negado: ___________ Chile 329 y Aguirre, Edificio Bontex, piso 2. Guayaquil. República del Ecuador Teléfonos: 005934 – 2326600/ 2326579. Correo electrónico: conve.ecgyq@mppre.gob.ve
