planilla de registro consular – pensionados

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Consulado General de la República Bolivariana de Venezuela en Guayaquil
PLANILLA DE REGISTRO CONSULAR – PENSIONADOS
Nombres y Apellidos: ________________________________________________________
C.I. Venezolana N°_________________ Pasaporte N° _____________________________
Fecha de Nacimiento: ____________________ Lugar de Nacimiento: _______________
Nacionalidad: __________________________ Estado Civil: _________________________
Correo Electrónico: ______________________________ Teléfono Móvil: _____________
Fecha de registro en el libro: _______________ Estatus venezolano: ________________
Gaceta Oficial N°_________ Fecha Gaceta: _________ Estatus Migratorio: ____________
Otra Nacionalidad: _________________ Nivel Académico: _________________________
Profesión: ________________________ Ocupación: _______________________________
Hijos Hembras: _____ Hijos Varones: _____
Afiliado al IVSS: SI_____ NO________
DATOS DE ECUADOR
Fecha de ingreso al país: _____________ Provincia: ___________Cuidad: __________
Dirección completa: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Teléfono fijo: ______________Teléfono móvil: _____________ Código Postal: _________
Persona Contacto: __________________________________________________________
Teléfono fijo: ___________________ Teléfono móvil: _____________________________
DATOS DE VENEZUELA
Estado: __________________________ Ciudad: _________________________________
Dirección completa: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Teléfono fijo: ______________Teléfono móvil: _____________ Código Postal: _________
Persona Contacto: __________________________________________________________
Teléfono fijo: ___________________ Teléfono móvil: _____________________________
Institución de la cual es Jubilado/ Pensionado: __________________________________
Numero de Resolución: ______________________ Fecha de la Resolución: __________
Fecha de su Jubilación: _______________________
Firma del interesado: _________________________ Fecha: ________________________
Revisado por: ____________________ Aprobado: __________ Negado: ___________
Chile 329 y Aguirre, Edificio Bontex, piso 2. Guayaquil. República del Ecuador
Teléfonos: 005934 – 2326600/ 2326579. Correo electrónico: conve.ecgyq@mppre.gob.ve
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