DERROLLO DERROLLO NEUROLÓGICO NEUROLÓGICO DEL DEL PRETÉRMINO PRETÉRMINO 2ª 2ª parte parte II Jornada de Terapia Vojta en España 26 Marzo 2011 Dra. Inmaculada Ramos Sánchez Unidad de Seguimiento Madurativo y Neurodesarrollo Servicio de Pediatría Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla DESARROLLO EVOLUTIVO y SIGNOS DE ALERTA • DE LA ESFERA SOCIALRELACIONAL • MOTRICIDAD • COORDINACIÓN ÓCULO-MOTRIZ VALORACIÓN VALORACIÓN DEL DEL DESARROLLO DESARROLLO PSICOMOTOR PSICOMOTOR OBSERVACIÓN OBSERVACIÓN DEL DEL COMPORTAMIENTO COMPORTAMIENTO ESPONTÁNEO ESPONTÁNEO POSTURA POSTURA MOTILIDAD MOTILIDAD ESPONTÁNEA, ESPONTÁNEA, MANIPULACIÓN MANIPULACIÓN CONDUCTA -COMUNICATIVA CONDUCTA AFECTIVO AFECTIVO-COMUNICATIVA DISCRIMINACIÓN DISCRIMINACIÓN VISUAL VISUAL Y Y AUDITIVA AUDITIVA VALORACIÓN VALORACIÓN DEL DEL DESARROLLO DESARROLLO PSICOMOTOR PSICOMOTOR MANIOBRAS MANIOBRAS DIRIGIDAS DIRIGIDAS VALORACIÓN VALORACIÓN DEL DEL TONO TONO PASIVO PASIVO VALORACIÓN VALORACIÓN DE DE ACTITUDES ACTITUDES PROVOCADAS PROVOCADAS LLEVAR LLEVAR A A SEDESTACIÓN SEDESTACIÓN SUSPENSIÓN SUSPENSIÓN VENTRAL VENTRAL SUSPENSIÓN SUSPENSIÓN VERTICAL VERTICAL AUTOMATISMOS AUTOMATISMOS Y Y REFLEJOS REFLEJOS R.N. DE RIESGO NEUROLÓGICO ALTA DE LA UNIDAD NEONATAL • Valoración clínica y neuro-madurativa • Valoración sensorial: visual / auditiva • Valoración socio-familiar • Diagnóstico etiológico, sindrómico y madurativo • Transmisión del diagnóstico a los padres • Alta compartida con pediatra de atención primaria • Planificación del seguimiento SIGNOS DE ALERTA EN EL RECI ÉN RECIÉN NACIDO • Vigilancia inadecuada.Reactividad sensorial pobre. • Llanto anormal: agudo, corto,excesivo, ausencia de inhibici ón del llanto. inhibición • Ritmo nictameral inadecuado • Dificultad de succi ón/deglución succión/deglución • Calidad inadecuada de sinergias oculo oculo-cef álicas cefálicas • Micro o macrocefalia Evolución del tono según Edad Gestacional Sentido de refuerzo del tono (según la topografía de grupos musculares) Sentido ascendente Orden de perfeccionamiento de los reflejos primarios (según su topografía) Sentido descendente 42s- -MMSS y cuello 37s- -tronco y MMSS 35s- -muslo-nalga-tronco 32s- -pierna y muslo 28s- -tobillo e isquio-tibiales 28s- -cara: R. Puntos cardinales 32s- -cuello: R. Moro 35s- -MMSS: tónico flexor mano 37s- -MMII: R. Marcha 41s- -pie: extensión cruzada Saint-Anne Dargassies. 1970 Signos de alerta en el Reci én Nacido Recién ( continuaci ón) continuación) • Excitabilidad con sobresaltos, clonías o rigidez por estímulos táctiles suaves. • Hipertonía en extremidades : Manos cerradas, dedos de pies en hiper-flexión o abaniqueo, clonus • Al llevar a sedestación: Hipotonía cervical por fallo de flexores cervicales • En suspensión vertical: ausencia de reacción de enderezamiento, apoyo plantar digitígrado • Sinergias incompletas o con mala difusión Valor predictivo de patrones anormales de movimientos generales espontáneos • La observación de la maduración de los movimientos generales del RN en las primeras semanas después del nacimiento pretérmino o a término y su registro en video, ha mostrado ser predictivo de posterior Parálisis Cerebral, con alta especificidad y sensibilidad (Hadders-Algra M. J Pediatr 2004;145:S12-S18) (Prechtl et al 2004) • The predominance of cramped, synchronous general movements and, to a lesser extent, the absence of normal fidgety movements of the limbs, neck, and trunk during these early weeks is predictive of abnormality Valor predictivo de los patrones de movimientos generales en el recién nacido y en el lactante Prechtl´s Method on the qualitative assessment of General Movements in preterm,term and young infants • Patrón de movimientos “enredador” (FM fidgety movements), circulares de pequeña amplitud y velocidad moderada del cuello, tronco y miembros en todas las direcciones. • Aparecen entre las 9 semanas, hasta las 15-20 semanas. • Tanto en el niño a término, como en el pretérmino. • Se considera anormal si faltan, o si su amplitud, velocidad y brusquedad aparecen exageradas de forma moderada o grave Valor predictivo de los patrones de movimientos generales en el recién nacido y en el lactante Prechtl´s Method on the qualitative assessment of General Movements in preterm,term and young infants 2004 • MG Espasmódicos-sincrónicos,(CS scrampedsynchronized). Son movimientos de forma crispada o espasmódica. El tronco y los miembros se contraen y relajan en bloque. • Cuando existe este patrón de modo persistente a lo largo de varias semanas, tanto en el niño a término, como en el pretérmino, es un marcador específico de posterior desarrollo de una Parálisis cerebral espástica. FACTORES DE SEGURIDAD DE GESELL LA VIVACIDAD DEL NIÑO INTERÉS POR EL ENTORNO DETERMINACIÓN PODER DE CONCENTRACIÓN DESARROLLO MOTOR NORMAL EN EL NIÑO/A PRETÉRMINO (3 m EC) (1) D. Supino: * Movimientos asimétricos e inestables * Postura extensora, excesivo movimiento * Requieren contención para lograr posición flexora Al pasar de decúbito a sedestación: tienden a la extensión, no fijan la pelvis a la mesa y se resbalan DESARROLLO MOTOR NORMAL EN EL NIÑO/A PRETÉRMINO (2) Dra. Pallás A) HIPERTONÍA TRANSITORIA (Drillien 1970) Entre los 3 y 18 meses. No altera el ritmo de adquisiciones motoras En el 60 % de R.N. Pretérminos < 32 semanas B) RETRASO MOTOR SIMPLE En Pretérminos con múltiples patologías de base o con retraso del crecimiento DESARROLLO MOTOR NORMAL (3) EN EL NIÑO/A PRETÉRMINO ALTERACIONES NEUROLÓGICAS TRANSITORIAS (Drillien 1970) ••Hipertonía Hipertonía extensora de tronco y extr. Inferiores ••Hipertonía Hipertonía flexora de extr. Superiores ••Hiperextensión Hiperextensión del cuello y retracción escapular ••Hipotonía Hipotonía del tronco Bipedestación - Al apoyar sus pies el niño extiende piernas, con caderas y rodillas rígidas y pies de puntillas - Dificulta la posición sentada, retrasa el gateo y la marcha se inicia de puntillas ••Persistencia Persistencia de reflejos arcaicos Es la alteración del tono más frecuente DESARROLLO MOTOR NORMAL EN EL NIÑO/A PRETÉRMINO (4) ALTERACIONES NEUROLÓGICAS TRANSITORIAS (Drillien 1970) ••Hipertonía Hipertonía extensora de tronco y extr. Inferiores ••Hipertonía Hipertonía flexora de extr. Superiores ••Hiperextensión Hiperextensión del cuello y retracción escapular ••Hipotonía Hipotonía del tronco ••Persistencia Persistencia de reflejos arcaicos Decúbito prono - No tolera la posición en prono, no se apoya bien en la pelvis, está inestable - Necesita más superficie de apoyo DESARROLLO MOTOR NORMAL EN EL NIÑO/A PRETÉRMINO (5) ALTERACIONES NEUROLÓGICAS TRANSITORIAS (Drillien 1970) ••Hipertonía Hipertonía extensora de tronco y extr. inferiores ••Hipertonía Hipertonía flexora de extremidades superiores ••Hiperextensión Hiperextensión del cuello y retracción escapular ••Hipotonía Hipotonía del tronco ••Persistencia Persistencia de reflejos arcaicos Sedestación - Se produce retracción escapular, por aumento de patrones extensores - Limita los movimientos hacia la línea media (también en supino) -Retrasa los giros y la rotación del tronco ALTERACIONES NEUROLÓGICAS FRECUENTES EN EL PRETÉRMINO PRIMER TRIMESTRE (EC) • Asimetría de cabeza y cuello (aplanamiento) • Mantiene cabeza desviada en supino el 80 % del tiempo. • Sobresaltos en cambio de posición. • Movimientos bruscos y arrítmicos de extremidades. • Pulgares parcialmente incluídos. Maureen Connors 2003 SIGNOS DE ALERTA EN EL DESARROLLO MOTOR. 1º TRIMESTRE ACTITUD Y ACTIVIDAD ESPONTÁNEAS • POSTURAS QUE DIFICULTAN LOS CAMBIOS DE POSICIÓN • HIPERTONÍA MARCADA DE EXTREMIDADES (superiores en flexión/ inferiores en extensión) • PULGARES PERSISTENTEMENTE INCLUIDOS. PRIMER DEDO DEL PIE EN HIPERFLEXIÓN • CABEZA LATERALIZADA, INCURVACIÓN DE TRONCO, RETRACCIÓN ESCAPULAR MUY MARCADA DESARROLLO RELACIONAL Y SENSORIAL NORMAL 3º MES EXISTE UN ENTENDIMIENTO PERFECTO ENTRE LA MADRE Y EL NIÑO EL NIÑO TRANSMITE SUS ESTADOS FISIOLÓGICOS, AFECTIVOS Y COGNITIVOS CON GRAN EFICACIA FIJACION DE MIRADA J.Palacios 1990 • LOS BEBES PREFIEREN ESTIMULOS: BRILLANTES, CONTRASTES, MOVIMIENTO, COLOR, SONOROS DESARROLLO DE LA PERCEPCIÓN, LA SOCIABILIDAD Y LENGUAJE EN EL PRETÉRMINO 3º MES (EC) Olhweiler L. Rev Neurol 2002; 35: 727-730 • • • Percibe sonidos: 100 % Fija la mirada y persigue: 100%. Gorjeo: 86 %. SIGNOS DE ALERTA COGNITIVOS, RELACIONALES Y SENSORIALES 3º MES • IRRITABILIDAD O APATÍA • SOBRESALTOS EXAGERADOS • VISUAL: – NO RESPUESTA VISUAL A LA CARA – NO SIGUE UN OBJETO EN MOVIMIENTO • AUDITIVO: – NO REACCIÓN AL SONIDO – LA VOZ DE LA MADRE NO TRANQUILIZA AL NIÑO – EMISIÓN DE SONIDOS MONOCORDES DESARROLLO MOTOR NORMAL. 2º TRIMESTRE ACTITUD Y ACTIVIDAD ESPONTÁNEA • CABEZA EN LÍNEA MEDIA, SIMÉTRICA • BRAZOS EN LÍNEA MEDIA,APERTURA DE MANOS • ACTIVIDAD DIRIGIDA • MANIPULACIÓN BIMANUAL, TRANSFERENCIA CONTRALATERAL, BARRIDO CUBITAL-RADIAL DESARROLLO MOTOR NORMAL. 2º TRIMESTRE • TONO PASIVO: – ÁNGULO POPLÍTEO 160º • REFLEJOS: – REFLEJOS PRIMARIOS DESAPARECEN – REFLEJOS TÓNICOS DESAPARECEN – REFLEJOS MIOTÁTICOS NORMALES • COORDINACIÓN OCULAR: – NORMAL DESARROLLO MOTOR NORMAL. 2º TRIMESTRE ACTITUDES PROVOCADAS • SUSPENSIÓN VENTRAL – EXTENSIÓN SIMÉTRICA DE CUELLO Y TRONCO – FLEXIÓN LEVE DE BRAZOS Y PIERNAS • SUSPENSIÓN VERTICAL – BIPEDESTACIÓN IMPOSIBLE • SEDESTACIÓN – CABEZA DERECHA, CIFOSIS DORSAL – APOYO DE BRAZOS ANTERIOR SIGNOS DE ALERTA DEL DESARROLLO MOTOR 2º TRIMESTRE ACTITUD Y ACTIVIDAD ESPONTÁNEA • CABEZA LATERALIZADA ASIMÉTRICA. • BRAZOS FLEXIONADOS PEGADOS AL TRONCO Y/O ADDUCCIÓN Y EXTENSIÓN DE MIEMBROS INFERIORES. • ACTIVIDAD ESPONTÁNEA GLOBAL ESCASA, CON AMPLITUD LIMITADA Y AUSENCIA DE MOVIMIENTOS INDIVIDUALIZADOS EN MANOS Y PIES. • MANOS CERRADAS, PULGAR INCLUIDO EN PALMA SIGNOS DE ALERTA DEL DESARROLLO MOTOR 2º TRIMESTRE • TONO PASIVO: – ANGULO POPLÍTEO < 160º, ABDUCTORES CERRADOS • REFLEJOS: – PERSISTE MORO Y SINERGIA TÓNICOFLEXORA DE LA MANO, GALANT +++ – REFLEJO TÓNICO-CERVICAL ASIMÉTRICO. MIOTÁTICOS. POLICINÉTICOS, CLONUS. – BABINSKI • COORDINACIÓN OCULAR: – BLOQUEO MIRADA VERTICAL – ESTRABISMO SIGNOS DE ALERTA DEL DESARROLLO MOTOR SEGUNDO TRIMESTRE – En suspensión vertical La aparición de un endezamiento precoz de miembros inferiores, entre 4 y 6 meses, (normal 7º y 8º mes) especialmente si es acompañado de equinovaro con tendencia a la aproximación de pies e insuficiente reacción de sostenimiento en hombros – Al llevar al niño a la sedestación La resistencia a la tracción, con cabeza hacia atrás, predominio de la extensión del eje del cuerpo y extensión de extremidades inferiores y aumento de flexión de las superiores Si la hipertonía es muy marcada llegan a la bipedestación en vez de a la sedestación DESARROLLO COGNITIVO, RELACIONAL Y SENSORIAL NORMAL 6º MES – BALBUCEO, DIÁLOGO GESTUAL – RÍE A CARCAJADAS – COGE UN OBJETO COLOCADO SOBRE LA MESA ANTE SU VISTA – SEGUIMIENTO OCULAR COMPLETO SIGNOS DE ALERTA COGNITIVOS, RELACIONALES Y SENSORIALES 6º MES • PASIVIDAD EXCESIVA • NO RISA, NO BALBUCEO • NO PRENSIÓN VOLUNTARIA • VISUAL: • CONTACTO DIFÍCIL CON EL EXAMINADOR • ESCASO SEGUIMIENTO DE OBJETOS Y PERSONAS • AUDITIVO: • NO VOCALIZA PARA LLAMAR LA ATENCIÓN • NO ORIENTA LA MIRADA HACIA LA VOZ MATERNA DESARROLLO MOTOR NORMAL. 3º-4º TRIMESTRE ACTITUD Y ACTIVIDAD ESPONTÁNEAS 3ºT: LEVANTA CABEZA Y PIERNAS 4ºT: INICIA MOVIMIENTOS PROPOSITIVOS DE DESPLAZAMIENTO: REPTA, GATEA. MANIPULACIÓN FINA, PRONOSUPINACIÓN PINZA INDICE- PULGAR DESARROLLO MOTOR NORMAL. 3º-4º TRIMESTRE • ACTITUDES PROVOCADAS: • SENTADO – ERECTO, MIEMBROS INFERIORES FLEXIONADOS – REACCIONES DE EQUILIBRIO ANTERIOR Y LATERAL. • DE PIE – 3ºT: SE SOSTIENE EN BIPEDESTACIÓN – 4ºT: INICIA DEAMBULACIÓN ALTERACIONES NEUROLÓGICAS EN EL NIÑO PRETÉRMINO 3º TRIMESTRE • SENTADO SIN APOYO ESTÁ INESTABLE, SE APOYA EN LOS PIES. • NO CAMBIA DE POSICIÓN (falta rotación del tronco) • EN PRONO NO GATEA, SE ARRASTRA. • DE PIÉ SE APOYA EN LAS PUNTAS. • Preguntar por la experiencia del niño en prono y por el tiempo de uso del andador Maureen Connors 2003 SIGNOS DE ALERTA DEL DESARROLLO MOTOR. 3º-4º TRIMESTRE ACTITUD Y ACTIVIDAD ESPONTÁNEA • Los niños con aumento del tono en los que, la flexión de miembros superiores y extensión de los inferiores, impide la adecuada coordinación, es imposible el gateo. • Incapacidad de sentarse sin apoyo. Incapacidad de disociar las piernas para sentarse de lado o pasar a prono. • La marcha de puntillas debido a la hipertonía de los extensores, orientan hacia la diplejía. • La limitación de movimientos de supinación y postura en flexión de muñeca con dedos extendidos es signo de distonía. • La preferencia manual precoz orienta a una hemiparesia. SIGNOS DE ALERTA DEL DESARROLLO MOTOR. 3º-4º TRIMESTRE ACTITUDES PROVOCADAS: • Las reacciones de equilibrio laberínticas y cerebelosas (reacción de apoyo lateral y reacción de paracaídas ), faltarán o se verán alteradas en el niño patológico – por excesiva hipertonía que le impide extender brazos – por desequilibrio en la patología del cerebelo • Al final del primer año el temblor y ataxia son signos de PC atáxica • En bipedestación - De puntillas bilateral (diplejía), asimétrica (hemipléjica) DESARROLLO COGNITIVO, RELACIONAL Y SENSORIAL NORMAL Pretérmino 9º Mes (EC) Olhweiler L. Rev Neurol 2002; 35: 727-730 • • • • • ALARGA LOS BRAZOS PARA QUE LO COJAN EXTRAÑA A LOS DESCONOCIDOS (100 %) 1º BISÍLABOS (52 %) INICIA PINZA PULGAR-INDICE (76,9 %) BUSCA OBJETOS OCULTOS, DISFRUTA GOLPEÁNDOLOS Y TIRÁNDOLOS SIGNOS DE ALERTA COGNITIVOS Y RELACIONALES 9º- 12º MESES • PATRÓN DE CONDUCTA REPETITIVO • AUSENCIA O TRASTORNO DE LA PRENSIÓN-MANIPULACIÓN. INDIFERENCIA ANTE OBJETOS • ESCASA REACCIÓN ANTE PERSONAS DE SU ENTORNO • PÉRDIDA DE HITOS CONSEGUIDOS DESARROLLO COGNITIVO, RELACIONAL Y SENSORIAL NORMAL 12º MES (EC) Olhweiler L. Rev Neurol 2002; 35 • RECONOCE SU NOMBRE (100 %) • COMPRENDE PROHIBICIONES Y ÓRDENES SENCILLAS (100 %) • DA Y TOMA JUGUETES. REPITE ACTOS BUSCANDO LA ATENCIÓN DEL ADULTO • 1º BISÍLABOS (97 %) • DICE “PAPA”,”MAMA” Y AL MENOS UNA PALABRA MÁS (61 %) SIGNOS DE ALERTA SENSORIALES 9 - 12 MESES • VISUAL: DIFICULTAD O INDIFERENCIA PARA VISUALIZAR OBJETOS PEQUEÑOS • AUDITIVO: – NO COMPRENDE PALABRAS FAMILIARES – NO ENTIENDE UNA NEGACIÓN – NO ENTIENDE “DAME” O “TOMA” PREDICTORES PRELINGÜÍSTICOS PROYECTO FIRST WORD WETHERBY y col www.firstwords.fsu.edu • BALBUCEO:la cantidad y calidad del balbuceo se relaciona con la emisión de la 1ª palabra al año y con el desarrollo del lenguaje a los 3 años • DESARROLLO de las funciones pragmáticas: atención compartida, captación de la atención de los demás con propósitos sociales.. • LA COMPRENSIÓN DEL LENGUAJE: durante el segundo año es un importante predictor del lenguaje tanto expresivo, como comprensivo posterior Parálisis cerebral DIAGNÓSTICO • DIAGNÓSTICO INICIAL: 46 % Primer semestre 38 % Segundo semestre 16 % > 12 meses • R.N.: el riesgo 4 m.: la duda 9 m.: la certeza 12 m.: la precisión 18 m.: el pronóstico Desarrollo de la Comunicación y del Lenguaje INTRODUCCIÓN BASES PARA LA COMUNICACIÓN •Desarrollo perceptivo –Auditivo –Visual •Desarrollo fono-articulatorio •Afectividad •Desarrollo cognitivo BASES NEUROBIOLÓGICAS DEL LENGUAJE (I) J.Narbona y C. Chevrie-Muller 1.- SISTEMA OPERATIVO O INSTRUMENTAL, región perisilviana del hemisferio izquierdo (87%)( 8% d y 5% d/i), que incluye el área de Broca y de Wernike BASES NEUROBIOLÓGICAS DEL LENGUAJE (II) J. Narbona y C. Chevrie-Muller 2.- SISTEMA SEMÁNTICO, que abarca grandes extensiones corticales de ambos hemisferios H. Izquierdo H. Derecho Componentes léxicos y morfosintácticos Componentes prosódicos y emocionales PLASTICIDAD NEURONAL RECUPERACIÓN LINGÜÍSTICA • Las lesiones en edades tempranas (< 1 año), desencadenan una reorganización más profunda, con transferencia del lenguaje al hemisferio derecho. – Plasticidad patológica o maladaptativa: disminución de las capacidades verbales y no verbales, con mayor morbilidad neuropsicológica • Las lesiones acontecidas más tardíamente, provocan una reorganización cortical intrahemisférica, a costa de áreas vecinas HEMIPLEJIA CONGÉNITA DESARROLLO LINGÜÍSTICO • RETRASO EN EL L. EXPRESIVO (15-25 %) Y EN LA COMPRENSIÓN VERBAL (10 %) (Van den Heijden 1990) • MAYOR AFECTACIÓN DEL LENGUAJE EN LESIÓN DEL HEMISFERIO IZQUIERDO (Aram 1988, Chevrie-Muller 1990). – MENOR RENDIMIENTO EN TAREAS DE SINTÁXIS (no del léxico), correlacionado con el grado de afectación funcional de la mano derecha. (Kiessling 1983) – PUNTUACIONES MÁS BAJAS EN EL WISC, en items con factor espacial (Schneider 1973) CONDUCTA Y APRENDIZAJE en niños/ niñas pretérmino • En < 1000 grs.,con CI normal, repetían curso cuatro veces más que su grupo control (Mulas-94). • 72 % < 750 grs / 53 % 750-1000 grs / 13 % AT de PA, con CI normal, tuvieron dificultades escolares (Saigal 2000). • Presentan más trastornos en la atención, en la percepción e integración visual y en las funciones ejecutivas (Saigal y Doyle 2008). • Presentan TDAH (2,6-4) veces más.(Díaz Heithz 2008) • Más problemas emocionales en la edad escolar que condiciona el rendimiento académico. CONDUCTA Y APRENDIZAJE EN PRETÉRMINOS PROYECTO NEONATAL DE ESTOCOLMO • Los niños a término sobrepasaron en todas las pruebas de funciones ejecutivas (ej.:memoria de trabajo, atención sostenida) a los niños con peso < 1500 grs, a los 5 años. Factor de riesgo la ROP. Factor protector: sexo femenino. (Ingemarsson 2003) • Alteraciones en la sustancia blanca en la RNM cerebral de difusión de tensión (DTI), en el cuerpo calloso y en la cápsula interna de adolescentes pretérmino, con problemas de atención.(Nagy et al 2003) (Nosarti et al 2008) Dra.R. Díaz Heithz 2008 Association of preterm birth with long-term survival, reproduction and next generation pretrm birth Swamy GK et all JAMA 2008; 299:1429-36 • Los grandes prematuros presentan menor supervivencia a largo plazo, menor nivel educativo, menor capacidad reproductiva y mayor incidencia de prematuridad en la descendencia. • Basado en un registro poblacional noruego. 1.167.506 participantes (>22 sem y > 500grs) 1967-1988. •• “ Niña, yo te deseo la locura, el valor, los anhelos, la impaciencia. Te deseo la inteligencia y el ingenio. Te deseo una mirada curiosa, una nariz con memoria, una boca que sonría y maldiga con precisión divina, unas piernas que no envejezcan, un llanto que te devuelva la entereza.. Te deseo la fe en la fuerza de tus recuerdos y en el futuro como la promesa donde cabe todo lo que aún no te sucede.” Angeles Mastretta 1996