Trastornos de Ansiedad

TRASTORNOS DE ANSIEDAD
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)
TRASTORNO DE PÁNICO
AGORAFOBIA
Bartolomé Pérez Gálvez
Unidad de Alcohología
Hospital Universitario de San Juan
Ansiedad
• Spielberger (1972)
“Estado emocional displacentero, caracterizado por sentimientos
subjetivos de tensión, aprensión o preocupación y por activación
del sistema nervioso autónomo”.
• American Psychiatric Association (APA, 1975)
“Aprensión, tensión o dificultad que surge por la anticipación de un
peligro cuya fuente es desconocida”.
Evolución histórica
Cullen
Beard
Freud
APA (DSM)
TAG
Neurosis de angustia
Trastorno de pánico c/s
Agorafobia
Agorafobia s/ crisis de pánico
Neurosis fóbica
Neurosis
Fobia social
Neurastenia
Fobia específica
Neurosis obsesiva
TOC
Trastornos Conversivos
Neurosis histérica
Trastornos Disociativos
Trastornos relacionados con la ansiedad
DSM-IV TR
DSM-5
• Trastornos de ansiedad.
• Trastornos de ansiedad.
• Trastorno obsesivo-compulsivo
y trastornos relacionados.
• Trastornos relacionados con
traumas y factores de estrés.
• Trastornos disociativos.
• Trastornos disociativos.
• Trastornos somatomorfos.
• Trastorno de síntomas
• Trastornos facticios.
somáticos y trastornos
relacionados.
Trastornos de ansiedad (DSM-5)
• Trastorno de ansiedad por separación.
• Mutismo selectivo.
• Fobia específica.
• Trastorno de ansiedad social (fobia social).
• Trastorno de pánico.
• Agorafobia.
• Trastorno de ansiedad generalizada.
• Trastorno de ansiedad inducido por sustancias o medicamentos.
• Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica.
• Otro trastorno de ansiedad especificado.
• Otro trastorno de ansiedad no especificado.
Patologías orgánicas que pueden causar angustia paroxística
• Arritmias.
• Hipoparatiroidismo.
• Asma.
• Hipoxia.
• EPOC.
• Insuficiencia cardíaca congestiva.
• Epilepsia.
• Síndrome de Cushing.
• Feocromocitoma.
• Síndrome carcinoide.
• Hipertiroidismo.
• Tromboembolismo pulmonar.
• Hiperventilación.
• Taquicardia paroxística supraventicular.
• Hipoglucemia.
• Síndrome vertiginoso.
Patologías orgánicas asociadas a angustia paroxística
• Asma.
• Prolapso válvula mitral.
• Cefalea tensional.
• Migraña.
• Colon irritable.
• Enfermedades músculo-esqueléticas:
• EPOC.
o Artrosis/artritis.
• Dispepsia.
o Disfunción témporo-mandibular.
• Disfunción vestibular.
o Fibromialgia.
• Diátesis alérgica.
o Hiperlaxitud articular.
• Hipotiroidismo.
o Tendinopatías.
Fármacos y tóxicos que pueden producir un cuadro de
ansiedad
• Alcohol.
• Antihistamínicos.
• Antidiabéticos orales.
• Corticoides.
• Insulina.
• Indometacina.
• Cafeína.
• Isoniacida.
• L-Dopa.
• Opiáceos.
• Cocaína.
• Teofilina.
• Anfetaminas.
• Tiroxina.
• Broncodilatadores.
• Antagoinistas Ca+2
Instrumentos de evaluación de la ansiedad
1) Cuestionarios:
• Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS).
• Beck Anxiety Inventory (BAI).
• State-Trait Anxiety Inventory (STAI).
• Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS).
• Fear Questionnaire (FQ).
• Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS).
• Davidson Trauma Scale (DTS).
2) Entrevistas estructuradas:
• Generales: SCID, MINI.
• Específicas de ansiedad: ADIS-R.
3) Autorregistros.
4) Registros fisiológicos: FC, conductancia dérmica, FR, temperatura…
Recomendaciones terapéuticas generales en los trastornos
de ansiedad (RTM-IV)
a) Descartar patología orgánica o consumo de sustancias que
pudieran ser causantes de la ansiedad.
b) Detectar patología orgánica que pueda presentarse asociada al
trastorno de ansiedad.
c) Descartar abstinencia a sustancias ansiolíticas, como
benzodiacepinas, antidepresivos, antipsicóticos, alcohol,
cannabis, opiáceos, etc.
d) Detectar la existencia de comorbilidad psiquiátrica.
e) Comprobar antecedentes orgánicos y psiquiátricos que puedan
interferir en el tratamiento.
TRASTORNO DE PÁNICO
(TRASTORNO DE ANGUSTIA)
Presentación del caso
Paciente que refiere la aparición de crisis (“ataques”) de ansiedad de
aparición inesperada, de tal intensidad que puede llegar a percibir
como miedo a morir o a “volverse loco”.
Las crisis se acompañan de síntomas somáticos que aparentan una
enfermedad grave (por ejemplo, un IAM), con un pico máximo en los
10 primeros minutos y una duración total de 30-45 minutos.
No existe un evento o situación ansiógena que pueda ser considerado
como factor precipitante, produciendo en el paciente un miedo
anticipatorio a que estas crisis puedan volver a repetirse.
Epidemiología
ESEMeD - España
Hombre
Mujer
Total
Ratio M:H
Prevalencia-Año
0,38%
0,98%
0,60%
2,6
Prevalencia-Vida
0,95%
2,39%
1,70%
2,5
Prevalencia-vida en estudios más amplios: 3.5% de la población general.
Crisis de pánico ≈ 10% de la población general.
Edad media de inicio: inicio edad adulta (20-30 años).
Se estima que un 13% de los pacientes atendidos en A.P. presentan un Tr.
de Pánico.
• Pacientes que no reciben tratamiento: 47%. Infradiagnóstico justificado
en la confusión con síntomas físicos: 10 años de retraso diagnóstico.
• Consumo de recursos sanitarios: 5-8 veces superior a pacientes sin Tr. de
Pánico.
•
•
•
•
Etiopatogenia
• Regulación NA anómala (hiperactiva).
• Interrupción de la neurotransmisión serotoninérgica.
• Hiperactividad del núcleo central de la amígdala (miedo).
• Disregulación eje HHS.
• Transmisión genética: hiperlaxitud articular (70% en Tr. Pánico vs.
15% en población general), prolapso de la válvula mitral y
autoinmunidad serotoninérgica (Ac Anti-5HT).
• Factores predisponentes: acontecimientos vitales estresantes,
ansiedad de separación, maltrato…
Criterios diagnósticos
DSM-5
A. Ataques de pánico imprevistos recurrentes. Un ataque de pánico
es la aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que
alcanza su máxima expresión en minutos y durante este
tiempo se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia
cardiaca.
Sudoración.
Temblor o sacudidas.
Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.
Sensación de ahogo.
Dolor o molestias en el tórax.
Náuseas o malestar abdominal.
Criterios diagnósticos
DSM-5
8.
9.
10.
11.
Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.
Escalofríos o sensación de calor.
Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo).
Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización
(separarse de uno mismo).
12. Miedo a perder el control o de “volverse loco.”
13. Miedo a morir.
Criterios diagnósticos
DSM-5
C. Al menos a uno de los ataques le ha seguido un mes (o más) de
uno o los dos hechos siguientes:
• Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de
pánico o de sus consecuencias (p. ej., pérdida de control, tener un
ataque de corazón, “volverse loco”).
• Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento
relacionado con los ataques (p. ej., comportamientos destinados a
evitar los ataques de pánico, como evitación del ejercicio o de las
situaciones no familiares).
D. No atribuible a sustancias o enfermedad física.
E. No se explica mejor por otro trastorno mental.
Preguntas de orientación diagnóstica
MINI International Neuropsychiatric Interview (MINI)
 ¿En más de una ocasión, tuvo una crisis o ataques en los cuales se
sintió súbitamente ansioso, asustado, incómodo o inquieto,
incluso en situaciones en la cual la mayoría de las personas no se
sentirían así?
 ¿Estas crisis o ataques alcanzan su máxima expresión en los
primeros 10 minutos?
Comorbilidad
• Comorbilidad psiquiátrica > 70%.
• Agorafobia: 70% de los casos.
• Depresión: 25-50%.
• Fobia social: 26%.
• Trastorno por uso de alcohol u otras drogas: 20-40%.
• Trastornos de la personalidad: 36%, preferentemente de cluster C (6
de cada 10 casos con comorbilidad).
• Trastorno de Ansiedad Generalizada, Trastorno Obsesivo-Compulsivo,
Trastorno por Estrés Postraumático, Fobias específicas.
Diagnóstico diferencial
• Trastornos psiquiátricos:
• Todos aquellos en los que la ansiedad es síntoma nuclear y, en
especial, las fobias (exposición a la situación o elemento fóbico), TOC
(resistencia a una compulsión), trastornos somatomorfos, depresión
mayor.
• Intoxicación/abstinencia a sustancias.
• Trastornos físicos: el 90% de los pacientes con Tr. Pánico refieren su
malestar como sintomatología física de distinto tipo:
• Gastrointestinales: 1/3 de los casos.
• Cardiológicos: 39%.
• Neurológicos: 44%.
Tratamiento de crisis
• Tranquilizar al paciente en espera de la autolimitación de la crisis (3045 minutos).
• Benzodiazepinas: dosis única, preferentemente sublingual, de BZD de
vida media corta/intermedia:
• Alprazolam: 1-2 mg.
• Diazepam: 5-10 mg.
• Lorazepam: 1-2 mg.
Tratamiento farmacológico de mantenimiento
Primera línea:
• Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS):
paroxetina (20-60 mg./día), sertralina (50-200 mg./día),
escitalopram (10-30 mg./día), fluvoxamina 100-300 mg./día),
fluoxetina (20-60 mg./día).
• Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina
(IRSN): venlafaxina (75-300 mg./día).
Tratamiento farmacológico de mantenimiento
• Benzodiacepinas: valorar riesgo de dependencia y utilizar en
primeras semanas hasta alcanzar efecto de fármacos de primera
línea. Alprazolam (preferentemente Retard, 1.5-8 mg./día) y
clonazepam (1.5-6 mg./día). Como segunda elección: diazepam 540 mg./día y lorazepam (2-8 mg./día).
• Otros: clomipramina e imipramina (ADTs), igual de efectivos pero
peor perfil de efectos adversos.
Si en 6-8 semanas no hay respuesta, cambiar a otra opción de
primera elección.
Mantener 12-24 meses desde la desaparición de los síntomas.
Tratamiento psicoterapéutico
• La terapia cognitivo-conductual (TCC) es el tratamiento de elección:
• Psicoeducación.
• Restructuración cognitiva.
• Exposición interoceptiva.
• Exposición in vivo.
• Material de autoayuda: lecturas, programas PC…
• Sola o en combinación con tratamiento antidepresivo pero no con
benzodiazepinas (BZDs).
• Las BZDs interfieren en la exposición desarrollada en la TCC.
Tasas de respuesta
Tratamiento
A los 3 meses
Final
TCC + imipramina
64,1%
41,0%
TCC
39,5%
31,9%
Imipramina
37,8%
19,7%
Placebo
13,0%
13,0%
Barlow et al., 2000
Evolución y pronóstico
• Después del tratamiento:
• Asintomáticos: 30%.
• Sintomatología leve con episodios recurrentes: 50%.
• No recuperación, manteniendo sintomatología grave: 20%.
• Factores de buen pronóstico: mejor funcionamiento premórbido,
baja intensidad de acontecimientos estresantes, y menor duración y
frecuencia de las crisis.
AGORAFOBIA
Presentación del caso
Paciente que acude a consulta por presentar un miedo intenso a salir
de casa, que llega a imposibilitarle a hacerlo sola. Necesita siempre
que alguien le acompañe cuando sale a la calle y ha tenido que dejar el
trabajo por esta razón.
Aún acompañada, se ve incapacitada para actuar con normalidad en
algunas situaciones o lugares (gran afluencia de gente, oficinas, colas,
grandes almacenes…), por miedo a perder el control o a que “los
nervios le superen” (como ejemplo, dice que tiene miedo a orinarse
encima).
Epidemiología
ESEMeD - España
Hombre
Mujer
Total
Ratio M:H
Prevalencia-Año
0,15%
0,60%
0,30%
4,0
Prevalencia-Vida
0,47%
0,76%
0,62%
1,6
• Edad de inicio:
• Adolescencia tardía (≈ 20 años): generalmente no asociado a crisis
de pánico.
• 30 años: asociado a crisis de pánico.
Criterios diagnósticos
DSM-5
A. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco
situaciones siguientes:
• Uso del transporte público (p. ej., automóviles, autobuses, trenes,
barcos, aviones).
• Estar en espacios abiertos (p. ej., zonas de estacionamiento,
mercados, puentes).
• Estar en sitios cerrados (p. ej., tiendas, teatros, cines).
• Hacer cola o estar en medio de una multitud.
• Estar fuera de casa solo.
B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que
escapar podría ser difícil o podría no disponer de ayuda si
aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes o
embarazosos.
Criterios diagnósticos
DSM-5
C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o
ansiedad.
D. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la
presencia de un acompañante o se resisten con miedo o ansiedad
intensa.
E. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que
plantean las situaciones agorafóbicas y al contexto sociocultural.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura
típicamente seis o más meses.
Criterios diagnósticos
DSM-5
G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente
significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento.
H. Si existe enfermedad médica, el miedo, la ansiedad o la
evitación es claramente excesiva.
I.
No se explica mejor por otro trastorno mental.
Preguntas de orientación diagnóstica
MINI International Neuropsychiatric Interview (MINI)
 ¿Se ha sentido particularmente incómodo o ansioso en lugares o
situaciones donde podría tener una crisis o ataque, o síntomas de
una crisis como los que acabamos de discutir, o situaciones donde
no dispondría de ayuda o escapar pudiera resultar un tanto difícil:
como estar en una multitud, permanecer en fila, estar solo fuera
de casa, permanecer solo en casa, viajar en autobús, tren o
automóvil?
 ¿Teme tanto estas situaciones que las evita, sufre en ellas o
necesita estar acompañado para enfrentarlas?
Comorbilidad
• Trastorno de pánico (el más importante) y otros trastornos de
ansiedad.
• Trastornos afectivos.
• Trastornos por uso de alcohol y otras drogas.
• Trastornos de la personalidad.
Diagnóstico diferencial
• Trastorno de pánico sin agorafobia.
• Depresión mayor.
• Otras fobias y, en especial, la fobia social.
• Esquizofrenia.
• Trastorno paranoide de la personalidad.
• Trastorno de la personalidad por dependencia.
• Trastorno esquizoide de la personalidad.
Tratamiento, evolución y pronóstico
• Tratamiento: igual manejo que en el Trastorno de Pánico, con el que
suele presentarse de forma comórbida. Mantener 12-24 meses
después de desaparición de síntomas, con reducción progresiva
posterior.
• Curso progresivo y muy incapacitante.
TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA (TAG)
Presentación del caso
Paciente que refiere un estado persistente de ansiedad, de curso
fluctuante, y con sintomatología que puede ser agrupada en cuatro
categorías básicas:
• Tensión motora: temblor, inquietud, sobresaltos, tensión y dolor
muscular, fatiga…
• Hiperactividad autonómica: palpitaciones, náuseas, dolor
precordial, disnea, dificultad al tragar, molestias abdominales,
diarrea, escalofríos, polaquiuria, mareos…
• Expectación aprensiva: vivencias de amenaza, desasosiego,
inquietud interna, temores, inseguridad…
• Hipervigilancia y alerta: impaciencia, nerviosismo, irritabilidad,
falta de atención y concentración, insomnio inicial…
Epidemiología
ESEMeD - España
Hombre
Mujer
Total
Ratio M:H
Prevalencia-Año
0,40%
1,18%
0,50%
3,0
Prevalencia-Vida
1,15%
2,57%
1,89%
2,2
• Edad media de inicio: 30-35 años.
• Más prevalente entre amas de casa; desempleados; bajo nivel de
estudios; enfermedad física crónica; separados, divorciados y viudos.
• Pacientes que no reciben tratamiento: 62%. Segunda patología con
mayor brecha (gap) de tratamiento en Europa después de la
Dependencia al Alcohol (Kohn et al., 2004).
Etiopatogenia
• Genética: 20% de los parientes en primer grado padecen la
enfermedad frente al 3.5% en el caso de los controles.
• Neuroquímica:
• Hiperactividad del Locus Coeruleus: aumento niveles NA, regulación a la
baja de receptores α2-adrenérgicos.
• Disfunción 5-HT no clarificada: resultados contradictorios de
hiperactivación/hipoactivación 5–HT.
• Disfunción de receptores BZD/GABA.
• CCK.
• Endocrino: alteración en el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal y
tiroideo.
• Otros: CO2, lactato.
Etiopatogenia
• Factores psicosociales:
• Inhibición conductual en la infancia: rechazo e hipervigilancia/control
parental.
• Rasgo de personalidad.
• Estilo de afrontamiento caracterizado por la hiperactivación y
preocupación excesiva.
• Tendencia a las cogniciones catastrofistas.
• Alteración en el proceso de la información: hiperatención hacia estímulos
amenazadores.
Criterios diagnósticos
DSM-5
• Descrito por primera vez en el DSM-III (1980).
A. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que
se produce durante más días de los que ha estado ausente
durante un mínimo de seis meses, en relación con diversos
sucesos o actividades (como en la actividad laboral o escolar).
B. Dificultad para controlar la preocupación.
C. La ansiedad y la preocupación excesiva se asocian a tres o más
síntomas (en niños, a uno o más): inquietud (“nervios de
punta”); fatiga fácil; dificultad para concentrarse; irritabilidad;
tensión muscular; y, problemas de sueño.
Criterios diagnósticos
DSM-5
D. Causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
E. No atribuible a sustancias o enfermedad física.
F. No se explica mejor por otro trastorno mental.
Preguntas de orientación diagnóstica
MINI International Neuropsychiatric Interview (MINI)
 ¿Se ha sentido excesivamente preocupado o ansioso debido a
varias cosas durante los últimos 6 meses?
 ¿Se presentan estas preocupaciones casi todos los días?
Diagnóstico diferencial
• Ansiedad no patológica: no suele generar una alteración funcional
en la vida del sujeto y no se manifiesta por síntomas somáticos
invalidantes ni por cogniciones catastrofistas.
• Depresión y distimia: el más complejo de establecer, especialmente
respecto a la distimia, con la que se comparte un inicio insidioso,
evolución prolongada con exacerbaciones periódicas y disforia
crónica. En la depresión es más habitual la presencia de síntomas
afectivos graves, la desesperación y la ideación/conducta autolítica;
en el TAG, la hipervigilancia y somatización, fundamentalmente de
tipo respiratorio. Cuando se hace difícil establecer una
diferenciación, puede recurrirse al diagnóstico de Trastorno Mixto
por Ansiedad y Depresión.
Comorbilidad
Trastorno comórbido
Cualquier trastorno depresivo
Depresión mayor
Distimia
Cualquier trastorno de ansiedad
Fobia social
TOC
Fobia específica
Trastorno de Angustia (Crisis de pánico)
Tr. por Estrés Postraumático (TEPT)
1 diagnóstico adicional
2 diagnósticos adicionales
3 o más diagnósticos adicionales
% pacientes
con TAG
85%
84%
3%
56%
31%
19%
17%
8%
3%
38%
38%
15%
• Actual: 66.3%
• Vida: 90.4%
Diagnóstico diferencial
• Hipocondría: deben establecerse ambos diagnósticos cuando exista
un convencimiento claro de sufrir una enfermedad y se cumplan
criterios diagnósticos de TAG.
• Trastorno de Pánico: éste se caracteriza por la presencia de crisis de
pánico (repentina e inesperada), a diferencia de la ansiedad insidiosa
y ambigua que es clásica del TAG. Mientras el Trastorno de Pánico
tiene una condición más aguda e intensa, el TAG es más crónico y
con quejas menos específicas.
• Trastornos de la Personalidad: cerca del 50% de los pacientes con
TAG tienen comorbilidad con un TP. Los más frecuentes son el TP por
evitación, por dependencia y obsesivo-compulsivo (anancástico) o, al
menos, la presencia de rasgos clínicamente relevantes de estos tipos.
Tratamiento farmacológico
Primera línea:
• Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS):
paroxetina (20-60 mg./día), sertralina (50-200 mg./día),
escitalopram (10-30 mg./día).
• Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina
(IRSN): venlafaxina (75-375 mg./día), duloxetina (60-120 mg./día) y
desvenlafaxina (50-100 mg./día).
• Moduladores de los canales de Ca+2: pregabalina (150-600
mg./día).
Tratamiento farmacológico
Otros:
• Quetiapina Prolong: 50-300 mg./día.
• Imipramina (75-300 mg./día): ADT con peor tolerabilidad y riesgo
de uso autolítico.
• Potenciación en caso de resistencia: antipsicóticos atípicos como
olanzapina o risperidona, a dosis baas.
• Benzodiacepinas: valorar riesgo de dependencia y utilizar en
primeras semanas hasta alcanzar efecto de fármacos de primera
línea. Habituales: alprazolam, diazepam, clonazepam.
• Varios: hidroxizina, valproato…
Tratamiento psicoterapéutico
Los mejores resultados se consiguen con Terapia Cognitivo Conductual
(TCC), incluyendo técnicas de:
• Relajación.
• Exposición.
• Desensibilización.
• Restructuración cognitiva.
Evolución y pronóstico
• Curso crónico y fluctuante, tanto en intensidad como en los patrones
sintomáticos.
• Peor evolución cuanto más precoz sea el inicio de la enfermedad,
especialmente antes de los 10 años de edad.
• Rara vez se observa remisión prolongada sin tratamiento.
• Mantener tratamiento, sin modificaciones, por un periodo no inferior
a 12 meses después de haber remitido la clínica.