FICHA DE FILIACIÓN FECHA dd/mm/aa C.P.S. LEY 5110 DELEGACIÓN Nº INICIACION MInisterio de Trabajo y Seguridad Social SOLICITUD POR ARTÍCULO FORM. 01-01. Completar con letra imprenta legible o maquina de escribir. Colocar una cruz en las cajitas correspondientes DATOS DEL SOLICITANTE Art. 3ro Art. 4to T.E. de Contacto SEXO APELLIDO Y NOMBRES FEMENINO MASCULINO CUIL DNI-LE-LC-CI FECHA NAC LUGAR RESIDENCIA EN LA PCIA. ESTADO CIVIL desde DOMICILIO PARTICULAR CALLE Nro PISO SOLTERO/A SEPARADO/A CONCUBINO/A CASADO/A DIVORCIADO/A VIUDO/A DPTO ENTRE Y LOCALIDAD DOMICILIO INTERNACIÓN DPTO PERMANENTE TRANSITORIO Nro DIRECCIÓN INSTITUCIÓN LOCALIDAD DATOS DE LOS PADRES DOCUMENTO VIVE? SI APELLIDO Y NOMBRES DEL PADRE DOCUMENTO NO VIVE? APELLIDO Y NOMBRES DE LA MADRE SI NO ASPECTO PERSONAL ENFERMEDAD PADECE DESNUTRICIÓN? GASTOS MENSUALES MEDICAMENTOS Cert. Med. Fs. OBRA SOCIAL ES CAPAZ DE VALERSE POR SÍ MISMO? SI SI NO Cuál? NO INGRESOS Y BIENES PERCIBE OTRO BENEFICIO? PREVISIONAL SOCIAL SI OTRO TRABAJA ACTUALMENTE? SI POSEE BIENES INMUEBLES? POSEE MOVILIDAD? MONTO $ NO SI SI INGRESOS $ OCUPACIÓN NO NO TIPO NO DOMINIO VAL $ DATOS DEL REPRESENTANTE SEXO FEMENINO APELLIDO Y NOMBRES MASCULINO DNI-LE-LC-CI ESTADO CIVIL CUIL FECHA NAC. LUGAR DOMICILIO Fecha de impresion LOCALIDAD 10/11/2009 Pag: 1 SOLT. SEPAR. CONCUB. CASAD. DIVORC. VIUDO/A