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Nuevas Técnicas de Radioterapia en Cáncer de Mama Belén Belinchón Oncología Radioterápica H. U. La Paz RADIOTERAPIA Es un tratamiento local/locorregional Efecto Biológico Efecto terapéutico muerte celular Control local Impacto en la SLE Impacto en la SG Toxicidad daño celular Días Semanas Meses Años Radioterapia en Cáncer de Mama • Cirugía conservadora + RT es equivalente a mastectomía Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (1995). N Engl J Med 333:1444–1455 Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trials • Disminuye la recidiva locorregional y a distancia • Aumenta la supervivencia Radioterapia en Cáncer de Mama “Linfadenectomía radioterápica” …menos cirugía y más radioterapia RT va desplazando a la cirugía axilar Linfadenectomia quirúrgica El cáncer de mama como enfermedad crónica DIAGNÓSTICO PRECOZ Radioterapia torácica TRATAMIENTO TRATAMIENTOS MÁS EFICACES del CÁNCER MAYOR SUPERVIVIENCIA Quimioterapia Biológicos Cirugía COMPLICACIONES CARDIOTOXICIDAD Patogénesis Diagnóstico Tratamiento Detección precoz Prevención Cardiotoxicidad radioinducida • Aunque los metaanálisis muestran un aumento de la SG… • …Incremento de la mortalidad por causas cardiovasculares en las mujeres tratadas hasta los años 90 beneficio Técnicas de RT ya obsoletas Mayor tasa de mastectomías Irradiación sistemática de MI riesgo EBCTCG. Lancet 2000 Darby SC y col. NEJM 2013 Van Dalen EC y col. EUR J Cancer 2007 Mertens AC y col J Clin Oncol 2001 Clarke M y col. Lancet 2005 Irradiación con Cobalto 60 Irradiación sistemática de MI Mastectomía SEER 48.353 ptes ≥65 años Ca de mama der/izq. CX conservadora RT entre 1992-2000 (técnicas modernas) La administración de RT no se asoció con > riesgo de IM El efecto de la RT sobre el corazón: no diferencias entre mama der o izq. no diferencias si antecedentes CV o FR a 10 años SEER 558.871 pacientes EL PARADIGMA DEL TRATAMIENTO EN EL CÁNCER DE MAMA TÉCNICAS DE RADIOTERAPIA Cardiotoxicidad Quimioterapia Radioterapia EFECTO ADITIVO Otros RADIOTERAPIA Patogénesis - Cardiotoxicidad • Daño endotelial La tolerancia del(capilares corazón aylacoronarias) radiación es > pulmón pero < SNC • Reacción inflamatoria aguda El corazón es un órgano en serie Activación de macrófagos y monocitos Pequeños volúmenes con grandes dosis de RT > daño Secreción factores crecimiento El corazón es un tejidodedecitoquinas respuestaylenta a la de radiación (TNF, IL-1,6,18,TGF-β quimiotáctico de monocitos) Escasa reparación del daño subletal • Activación de los mecanismos dever coagulación y depósito de fibrina Tiempo prolongado para efectos biológicos • Proliferación excesiva de las células endoteliales, fibrosis y del Incertidumbre en la radiosensibilidad de cada subestructura engrosamiento de la capa media de los vasos (obstrucción) corazón Radioterapia Factores de riesgo - Cardiotoxicidad • Irradiación tangencial torácica ± ganglios (ca. mama izquierda) • Irradiación tangencial torácica ± ganglios (ca. mama derecha) • Edad al momento de la exposición • Comorbilidades • Tratamientos sistémicos (concurrentes o secuenciales) • • • • Dosis total/fracción que recibe el corazón Volumen de corazón que recibe % dosis de prescripción al tumor Dosis media que recibe el corazón Áreas específicas del corazón que reciben x dosis CARDIOTOXICIDAD - ESPECTRO DE DAÑOS RADIOTERAPIA TORÁCICA Estructura PERICARDIO Alteración Pericarditis Historia natural • • Patología Efusión asintomática crónica Pericarditis sintomática Engrosamiento fibroso y producción de líquido MIOCARDIO Miocarditis • • • Disfunción diastólica Restricción hemodinámica Síntomas de fallo cardíaco congestivo • • Fibrosis intersticial difusa Daño en la microcirculación de capilares ENDOCARDIO Daño valvular • • Estenosis progresiva Regurgitación • Fibrosis valvular SISTEMA VASCULAR Arteritis • Coronariopatía/ateroescler • osis Hipertensión pulmonar • SISTEMA DE CONDUCCIÓN Bloqueos cardíacos y retrasos de la conducción DISFUNCIÓN AUTONÓMICA Taquicardia supraventricular Variabilidad de la frecuencia cardíaca Estenosis ostial y proximal Carver y col. JCO 2007 Reconocer, clasificar y comunicar la toxicidad es crucial en la práctica clínica - investigación CARDIOTOXICIDAD PREVENCIÓN Identificar los pacientes con factores de riesgo… Mejoras en el tratamiento radioterápico Precisión en el tratamiento del volumen blanco tumoral torácico Exclusión al máximo del corazón y pulmones (OR) Mejoras en el tratamiento Radioterápico TECNOLOGÍA IMÁGENES 3D TÉCNICAS 3D - 4D IMRT 3D CRT tumor tumor 4D-IGRT durante el tratamiento Cáncer de mama (3D-RT) V25 Gy=4% Dm: 12 Gy TOLERANCIA V25<10% Dm: <26 Gy BAJA CARDIOTOXICIDAD Cáncer de mama (IMRT) Cáncer de mama precoz (IPM con RIO) Cáncer de mama precoz (IPM con braquiterapia - Mamosite) Cáncer de mama precoz (IPM con braquiterapia intersticial) CARDIOTOXICIDAD despreciable Cáncer de mama (3D-RT en posición prono) BAJA CARDIOTOXICIDAD Inspiración mantenida Respiración libre Inspiración mantenida Tratamiento RT ¿más mejoras? CARDIOTOXICIDAD PREVENCIÓN MODELOS MATEMÁTICOS ATLAS ANATÓMICOS PARA CONTORNEO DE SUBESTRUCTURAS DEL CORAZÓN Emami B. Reports of Radiat and Oncol, 2013 Marks LB y col. QUANTEC Int J Radiat Oncol Biol and Phys 2010 Mary Feng y col. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011 RADIOTERAPIA EN CÁNCER DE MAMA RECOMENDACIONES Beneficio clínico de la RT frente a potenciales toxicidades Individualizar los tratamientos de RT mediante diferentes técnicas (modulación de la intensidad, irradiación parcial de la mama…) Precaución al administrar RT en concomitancia/secuencial con antraciclinas, trastuzumab Valorar co-morbilidades que puedan potenciar la toxicidad de la RT Seguimiento prolongado para detectar toxicidades tardías Prudencia en tratamientos combinados de RT con otros agentes antitumorales… CONCLUSIONES 1909 2016 El avance tecnológico en el tratamiento radioterápico ha sido sustancial: imágenes 3D para identificar el volumen blanco de tratamiento y los órganos de riesgo a proteger tratamientos más precisos múltiples técnicas de RT permiten individualizar los tratamientos En la irradiación torácica, actualmente es posible cuantificar el riesgo potencial de toxicidad cardíaca El seguimiento a largo plazo confirmará si la RT moderna ha impactado en la reducción de la prevalencia y severidad de la cardiotoxicidad La mejor forma de prevenir la cardiotoxicidad por radioterapia es evitar la irradiación innecesaria MUCHAS GRACIAS
