Miguel A. Canales Servicio de Hematología Hospital Universitario La Paz mcanales@sehh.es Un problema evidente: cardiotoxicidad asociada a antraciclinas • Las antraciclinas (daunorubicina, doxorubicina, epirubicina) son los citostáticos más relacionados con toxicidad cardiaca aguda y crónica • En compración con esquemas sin antraciclinas, la administración de doxorubicina incrementa: i. el riesgo de cardiotoxicidad clínica x 5,43 ii. de cardiotoxicidad subclínica x 6,25 iii. de cualquier tipo de cardiotoxicidad x 2,27; y iv. el riesgo de muerte de origen cardiaco x 4,94 Smith LA, et al. BMC Cancer 2010;10:337 ¿Por qué doxorubicina produce toxicidad cardiaca? Lipshultz SE, et al. Nature Rev Clin Oncol 2013;10:697–710 Modification of the dosing and administration schedule ANTHRACYCLINE ANALOGS Epirubicin Mitoxantrone PIXANTRONE N-acetylcysteine Coenzyme Q10 Glutathione Vitamins E + C L-carnitine Melatonin Polyphenols … Neuregulin-1 (NRG-1) LIPOSOMAL DOXORUBICIN OVERCOME trial b Statins … Modificado de Vergely C, et al. Heart Metab 2007;35:1–7 Relación entre cardiotoxicidad y dosis acumulada de doxorubicina Modificado de Wouters KA, et al. Br J Haematol 2005;131:561–78 ¿Por qué la reducción de dosis de doxorubicina no es la solución? Nousiainen T, et al. Br J Cancer 2002;86:1697–700 Preocupación sobre la modificación de doxorubicina en pacientes con linfoma • La reducción de intensidad de dosis (RDI) tiene impacto negativo sobre respuesta y supervivencia (en esquemas CHOP1,2 y R-CHOP3,4) • Los resultados con otras antraciclinas (idarubicina, mitoxantrona) son inferiores a CHOP en linfoma5,6 • La experiencia con otros citostáticos (gemcitabina o etopósido) es limitada7,8,9 1.Kwak LW, et al. J Clin Oncol 1990;8:963–77 2.Bosly A, et al. Ann Hematol 2008;87:277–83 3.Yamaguchi H, et al. JCEH 2011; 51:1–5 4.Gutierrez A, et al. Plos ONE 2015; 10:e0123978 5.Burton C, et al. Br J Haematol 2005;130:536–41 6.Sonneveld P, et al. J Clin Oncol1995;13:2530–9 7.Chao NJ, et al. Blood 1990;76:1293–9 8.Moccia A, et al. Blood 2009;114:abstract 409 9.Fields PA, et al. J Clin Oncol 2014;32:282–7 Formulaciones liposomales de antraciclinas Nanocarriers (liposomes) for drug delivery in hematological malignancies Caelyx/ (Cephalon-Teva) (Janssen) Modificado de Tahover E, et al. Anti-Cancer Drugs 2015;26:241–58 Efecto de la formulación en liposomas sobre la farmacocinética Gabizon A, et al. J Natl Cancer Inst 1989;81:1484–88 Efecto de la formulación en liposomas sobre la farmacodinámica DNA double strand breaks Apoptosis Modificado de Toldo S, et al. PloS ONE 2013;8:e58241 Efecto de la formulación en liposomas sobre función cardiaca Toldo S, et al. PloS ONE 2013;8:e58241 Eficacia de las formulaciones liposomales para reducir la cardiotoxicidad van Dalen EC, et al. Cochrane Database Syst Rev 2010;5:CD005006 Conway A, et al. BMC Cancer 2015;15:366 Eficacia de las formulaciones liposomales para reducir la cardiotoxicidad Doxorubicin vs Liposomal-encapsulated doxorubicin Clinical & subclinical heart failure van Dalen EC, et al. Cochrane Database Syst Rev 2010;5:CD005006 … sin comprometer la eficacia (al menos en cáncer de mama) Doxorubicin vs Liposomal-encapsulated doxorubicin Progression-free & overall survival van Dalen EC, et al. Cochrane Database Syst Rev 2010;5:CD005006 Cuestiones pendientes con las formulaciones liposomales • ¿La tolerabilidad favorable de formulaciones liposomales se ha demostrado también en pacientes con linfoma? • ¿Deberían reservarse estas formulaciones para ancianos y/o pacientes con disfunción cardíaca (ESMO) o comorbilidad? • ¿Deberían también ser administradas a pacientes jóvenes (largos supervivientes), y en general, a todos los pacientes? • Perfil de toxicidad diferente (formulación pegilada) Frail and elderly patients Elderly patients Concurrent cardiac disease or pretreated with anthracyclines Elderly patients; LVEF<50% 18 patients Elderly patients and cardiac comorbidity Doxorubicina liposomal no-pegilada Phase II EUR018 trial n=72 ≥ 60 years, median 72 (61-83) LVEF ≥ 50% (echo or MUGA) R-COMP-21 (8 courses) Median f/u 33 months ORR 71%, CR 57% PFS 69%, OS 72% (3-year) Luminari S, et al. Ann Oncol 2010;21:492–9 Doxorubicina liposomal no-pegilada en pacientes con comorbilidad cardiaca n=41, R-COMP-14 (6 courses) > 60 years, median 73 (62-82) LVEF ≥ 45% (echo or MUGA) Median f/u 27 months ORR 73%, CR 68% TTF 49%, OS 67% (4-year) Corazzelli G, et al. Br J Haematol 2011;154:579–89 Wasle I, et al. Ann Hematol 2015;94:593–601 R-CHOP vs R-COMP: ¿son igualmente efectivos? R-CHOP R-COMP 218 146 63 (18-90) 54% 76 (25-92) 93% <0.001 RR CR 82% 72% 74% 62% 0.066 5-y PFS 55% 43% 0.058 5-y OS 70% 56% 0.086 n Age > 60 P value Cumulative NPLD dose 250 mg/m2 (25-459) Mian M, et al. Clin Oncol 2014;26:648–52 Una estructura química diferente diseñada para reducir cardiotoxicidad Pixantrona (Pixuvri®, Servier) Sin sitios de unión al hierro Estructura química diferente, con menor capacidad para producir radicales libres de oxígeno (menor cardiotoxicidad) Inhibidor débil de topoisomerasa II (ausencia de residuo hidroquinona) Pixantrona es un inhibidor selectivo de isoforma IIa de topoisomerasa Hasinoff BB, et al. J Pharmacol Exp Ther 2016;356:397–409 ≥ 3ª línea de de LNH agresivo y recidivante n=140 ALEATORIZADO 1:1 PIX-301: Ensayo clínico diseñado para evaluar la eficacia en 3ª y 4ª línea Pixantrona (50 mg/m2 Días 1,8,15)* Tratamiento Seguimiento (28 días/ciclo, ≤ 6 ciclos) (18 meses) Comparador** (a elección del investigador) Criterios de inclusión • LNH agresivo confirmado histológicamente • Recaída tras ≥ 2 regímenes de quimioterapia • ECOG PS 0–2 • Dosis acumulada doxorubicina < 450 mg/m2 y FEVI basal ≥ 50% • Sin alteraciones cardiovasculares clínicamente significativas • Enfermedad medible Criterios de Exclusión • Exposicion previa a doxorubicina > 450 mg/m2 • Alteraciones cardiovasculares de grado 3 o 4 (NYHA) * En el ensayo pixantrona dimaleato 85 mg/m2, equivalente a 50 mg/m2 de pixantrona (dosis aprobada en Europa). ** Vinorelbina, oxaliplatino, ifosfamida, etopósido, mitoxantrona, gemcitabina y rituximab. Histologías: LDCG (76%), linfoma transformado, LF grado 3, LCTP, LACG Pettengell R, et al. Lancet Oncol 2012;13: 696–706 Una alternativa eficaz de tratamiento cuando no quedan opciones Patients (%) Pixantrone (n = 70) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Comparator (n = 70) p = 0.003 p = 0.001 40 37,1 p = 0.009 p = 0.021 24,3 20 14,3 7,1 5,7 CR/CRu End of treatment 14,3 ORR CR/CRu ORR End of study Pettengell R, et al. Lancet Oncol 2012;13: 696–706 Pixantrona no es inferior a otras alternativas en rescate Progression-free survival probability 1.0 0.9 Pixantrone n = 70 Comparator n = 70 58 (83%) 64 (91%) 5.3 (2.3, 6.2) 2.6 (1.9, 3.5) Event (PD or death), n (%) 0.8 Median PFS, months (95% CI) 0.7 p = 0.005 0.6 HR = 0.60 (95% CI: 0.42, 0.86) 0.5 Pixantrone 0.4 0.3 0.2 Comparator 0.1 0.0 0 6 12 18 24 Time from randomization (months) Pettengell R, et al. Lancet Oncol 2012;13: 696–706 PIX-301: Perfil de seguridad Toxicidad predecible y manejable Pixantrona (n=68) Neutropenia Neutropenia febril Anemia Leucopenia Trombocitopenia Astenia Dolor abdominal Coloración cutánea Disminución FEVI Comparador (n=67) Grados 1-5 Grados 3/4 Grados 1-5 Grados 3/4 50% 8,8% 30,9% 25% 20,6% 23,5% 16,2% 10,3% 19,1% 41,2% 7,4% 5,9% 23,5% 11,8% 4,4% 7,4% 0% 2,9% 23,9% 3% 32,8% 10,4% 19,4% 13,4% 10,4% 0% 10,4% 19,4% 3% 13,4% 7,5% 10,4% 4,5% 4,5% 0% 0% Pettengell R, et al. Lancet Oncol 2012;13: 696–706 Menor cardiotoxicidad que las antraciclinas tradicionales Evaluación morfológica de lesiones cardiacas en ratones después de ciclos repetidos de doxorubicina, mitoxantrona o pixantrona Cavalletti E, et al. Invest New Drugs 2007;25:187–95 PIX-203: diseñado para probar eficacia con menor cardiotoxicidad CPOP-R (n = 61) CHOP-R (n = 63) 68 (38-88) 35 (57) 68 (31-87) 34 (54) Mujeres, n (%) 31 (52) 29 (46) ECOG grado 1 y 2, n (%) 43 (70) 37 (59) IPI puntuación, n (%) <3 ≥3 33 (54) 28 (46) 30 (48) 33 (52) 12 (20) 7 (11) 5 (8) 3 (5) Mediana edad, años > 65 años, n (%) Pacientes con ≥3 comorbilidades, n (%) Pacientes con antecedentes de cardiopatía previa, n (%) Herbrecht R, et al. Ann Oncol 2013;24:2618–23 PIX-203: eficacia comparable, limitada por tamaño muestral CPOP-R (n = 61) CHOP-R (n = 63) Diferencia, 95%CI RC y RCn, n (%) 46 (75%) 53 (84%) 9% (-5,4%, 22,8%) Respuesta global, n (%) 50 (82%) 57 (90%) 8% (-3,6%, 20,6%) Duración de RC / RCn NA NA Supervivencia libre de progresión NA 25 eventos (41%) 40 meses 28 eventos (44%) HR = 1,02 p = 0,934 Supervivencia global NA 18 eventos (30%) NA 9 eventos (14%) HR = 2,37 p = 0,029 Herbrecht R, et al. Ann Oncol 2013;24:2618–23 PIX-203: Menor cardiotoxicidad que doxorubicina Herbrecht R, et al. Ann Oncol 2013;24:2618–23 Prevención de la cardiotoxicidad ¿Tenemos nuevas opciones terapúticas? • Limitación de la dosis acumulada de doxorubicina, pero … (≤ 200 mg/m2, ≤ 450 mg/m2) • Administración en infusión continua (48-96 horas) • Problemas logísticos • Fármacos cardioprotectores • Dexrazoxano • iECA y beta-bloqueantes • Administración de antraciclinas (o análogos) menos tóxicos • Epirubicina o mitoxantrona … no en pacientes con linfomas • Doxorubicina liposomal (no pegilada) • Pixantrona