Texto completo - Organización Panamericana de la Salud. Bolivia

LEISHMANIASIS
Guía operativa para el
control en Bolivia
LI
CA
C
Nº 1
IO N
PUB
P rimera E dición
Serie: Documentos Técnico - Normativos
La Paz - Bolivia
2007
AUTORIDADES DEL MINISTERIO
DE SALUD Y DEPORTES
Dra. Nila Heredia Miranda
Ministra de Salud y Deportes
Dr. Juan Alberto Nogales
Viceministro de Salud
Puede obtenerse información en la sigiente dirección
de Internet: e-mail: smollinedo@sns.gov.bo
Deposito Legal 00010 1000 01000
R.M. 0418 del 14 de Junio de 2007
Diseño y Diagramación - Ilustraciones
Impreso V & V Producciones Gráficas
Calle Yacuma Nº 1346
Teléfonos: 241 8166 • Cel.: 775 84702
e-mail: juan-prodgraf@hotmail.com
Documento Elaborado por:
Dr. Sergio MOLLINEDO
Dra. Heydi MONASTERIOS
Dr. Marcelo MAGNE
Dr. Efraín VALLEJOS
Dr. Jhonny VELARDE
Dr. Guido CHUQUIMIA
Dr. Rolando PARRA
Dr. Jhonny AYLLON
Dra. Neissy SURRIABRE
Dr. Boris MUÑOZ
La Paz, Unidad de Epidemiología, Programa Nacional de Control de las Leishmaniasis
Comite de Identidad Institucional - Ministerio de Salud y Deportes 2007
Reproducción Autorizada con indicación de la fuente Bibliografica.
Impreso en Bolivia
Sr. Milton Melgar Soruco
Viceministro de Deportes
Dr. Jaime Zalles Asín
Viceministro de Medicina Tradicional
Dr. Roberto Tardío Lara
Director General de Salud
Lic. Gaby Ayoroa de Pacheco
Directora General de Asuntos Administrativos
Dr. German Crespo Infantes
Asesor General de Programas y Proyectos,
y Coordinación de la Planificación Sectorial
Dr. Jorge Jemio Ortuño
Director General de Promoción de la Salud
Dr. Vladimir Borda Sosa
Director General de Asuntos Jurídicos
Dr. Rene Barrientos Ayzama
Jefe Unidad de Epidemiología
Dr. Sergio Mollinedo Pérez
Responsable Nacional Programa Leishmaniasis
SUMARIO
I. PRESENTACIÓN
II. INTRODUCCIÓN
III. EPIDEMIOLOGÍA
III. A. Prevalencia de la parasitosis
III.B. Mortalidad
III.C. Factores de riesgo para enfermar Leishmaniasis
III.D. Agente etiológico
III.E. Vectores
III.F. Reservorios
III.G. Ciclo Biológico
IV. DIAGNÓSTICO
IV.A. Diagnóstico Clínico o criterio Clínico
IV.A.1. Leishmaniais inaparentes
IV.A.2. Leishmaniasis cutáneas
IV.A.3. Leishmaniasis Muco-cutánea
IV.A.4. Leishmaniasis Mixta
IV.A.5. Leishmaniasis Mucosa
IV.A.6. Leishmaniasis ganglionar
IV.B. Diagnóstico Diferencial
IV.C. Diagnóstico Epidemiológico o critério epidemiológico
IV.D. Diagnóstico de Laboratorio
IV.D.1. Diagnóstico parasitológico-Frotis Directo
IV.D.2. Diagnóstico Inmunológico-IDR
IV.D.3. Otros métodos de diagnóstico
V. ATENCION CURATIVA O TRATAMIENTO DE LAS LEISHMANIASIS:
V.A Administración del Tratamiento
V.B. Visitas de seguimiento
V.C. Manejo terapéutico
V.C.1. Medidas generales
V.C.2. Tratamiento específico
V.C.3. Tratamiento coadyuvante
V.C.4. LC y LCM en niños y LCM grave
V.D. Los Antimoniales pentavalentes (Glucantime, Pentostam)
V.D.1. Generalidades
V.D.2. Modo de acción
V.D.3. Farmacocinética
V.D.4. Eficacia
V.D.5. Efectos secundarios y/o complicaciones
V.D.6. Presentación
V.D.7.Dosificación
V.D.8. Contraindicaciones
V.D.9.Control de la evolución de las lesiones durante el tratamiento
V.E. Anfotericina B
V.E.1. Generalidades
V.E.2. Modo de acción
V.E.3. Farmacocinética
V.E.4. Eficacia
V.E.5. Efectos secundarios y complicaciones
V.E.6. Presentación
V.E.7. Dosificación
V.E.8. Contraindicaciones
V.E.9. Control de la evolución de las lesiones durante el tratamiento
V.F. Otros Medicamentos:
V.G. Criterios de curación
V.H. Conceptos adoptados por el PNCL
V.I. Criterios de Internación u Hospitalización
V.J. Criterios de Alta
V.K. Criterios de referencia y contra referencia
VI. Vigilancia Epidemiológica
VI.A. Vigilancia de casos humanos
VI.A.1 Definición de caso
VI.A.2. Conducta sobre un caso sospechoso
VI.B. Vigilancia Comunitaria
VI.C. Vigilancia de los Huéspedes
VI.D. Vigilancia de los Vectores
VI.E. Medidas de prevención y control
VI.E.1. Actividades preventivas para evitar la transmisión silvestre
VI.E.2. Actividades preventivas para evitar la transmisión peri
doméstica
VI.E.3. Actividades de vigilancia en Salud Pública
VI.E.4. Actividades de Comunicación Social
VI.E.5. Actividades de control integral de vectores
VI.E.6. Indicadores de proceso
VII. BIBLIOGRAFIA
ANEXOS
Anexo I: Ficha Clinico Epidemiologica
Anexo II: Formulario Consolidado Mensual
Anexo III: Formulario de Supervisión
I. PRESENTACIÓN
La actual gestión del Ministerio de Salud y Deportes, tiene un enfoque social de
la salud que promueve la solidaridad social y la responsabilidad pública que garantice
el derecho a la vida y la salud de todos los bolivianos, para esto se han planteado cinco
objetivos estratégicos:
• Aumentar en un 50% el número de municipios saludables al 2010 y en 100%
al 2015.
• El sector salud conoce, reconoce y promueve el saber tradicional en salud 30%
de las redes de servicio de salud con complementación intercultural.
• 100% de las redes de servicios de salud, actuando con enfoque intercultural,
con equipamiento e infraestructura certificados y con disponibilidad de insumos
esenciales para los problemas priorizados en la política de salud
• Lograr un Sistema Único de Salud con fuerte rectoría del MSD, eficiente no
dependiente de la cooperación externa.
• Aumentar la satisfacción de los usuarios del sistema de servicios de salud en
un 50%, implementar en el 50% de las redes de salud la gestión de calidad.
Dentro de este contexto, en los últimos años el número de casos notificados ha
aumento hasta llegar a 3152 casos el año 2006, situación que ha suscitado serios
problemas logísticos para acceder a la atención de este complejo de enfermedades que
puede infectar al humano que vive o tiene actividades laborales en esas zonas, la
distancia de la población dispersa a los centros de diagnóstico y tratamiento, la falta
de medios de transporte y la importante carga financiera que supone su costo. Las
Leishmaniasis son endémicas en 6 departamentos de Bolivia, donde la población humana
susceptible en la mayoría de los casos es el inmigrante andino itinerante o definitivo que
se dedica a actividades de agricultura de subsistencia, estractivismo empírico de madera,
actividades pecuarias, militares, trabajos de apertura y refacción de caminos, minería
LEISHMANIASIS
Guía operativa para el control en Bolivia
aurífera, explotación petrolera o gasífera, situación que lo pone en mayor contacto con
el vector provocando el aumento de riesgo de contraer la enfermedad.
En esta ocasión el Programa Nacional de Control de las Leishmaniasis de la
Unidad de Epidemiología del Ministerio de Salud y Deportes, lanza el presente documento
de apoyo a las acciones de detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes
que realizan los trabajadores de salud de los puestos de toma de muestras, centros de
salud y laboratorio de los niveles I y II a lo largo del territorio nacional; es el deseo de
este Ministerio que este documento largamente esperado contribuya a atención primaria
en salud familiar y comunitaria inmersas en el Plan Estratégico de Salud, que permita
la promoción de la salud y la prevención de enfermedades consolidando el Sistema
Único de Salud donde todos los Bolivianos ejerzan su derecho a la salud y la vida.
Dra. Nila Heredia
MINISTRA DE SALUD Y DEPORTES
II. INTRODUCCIÓN.En la presente Guía nos referiremos casi exclusivamente a la Leishmaniasis
Tegumentaria Americana, entendiendo dentro de esta denominación a las enfermedades
causadas por varias especies de protozoarios del genero Leishmania, que invaden la
piel y/o las mucosas del humano y de diferentes especies de animales silvestres y
domésticos de las regiones tropicales de Bolivia; en esta guía utilizaremos el termino
Leishmaniasis para referirnos a la enfermedad.
III.- EPIDEMIOLOGÍA:
Las Leishmaniasis son enfermedades infecciosas, no contagiosa causada por
parásitos del género Leishmania; no es una enfermedad, son un complejo de enfermedades
que pueden infectar a los Bolivianos que viven o desarrollan actividades laborales en
las áreas tropicales y sub-tropicales de nuestro país; la importante inmigración de la
zona andina a la zona tropical y la explotación predatoria del bosque tropical son dos
de las principales causas que están condicionando la aparición de nuevos focos de la
enfermedad haciendo que cada vez tengan mayor expansión geográfica y mayor
magnitud cobrando notable importancia en la Salud Pública.
Modelo Epidemiológico de Enfermedades Transmisibles
Huésped
Medio
Ambiente
Agente
Vector
Gráfica 1.- Dinámica de la transmisión de las Leishmaniasis: Para la ocurrencia o manutención
de una enfermedad debe existir un proceso interactivo entre huésped, agente y medio ambiente
(triada epidemiológica), Programa Nacional de Leishmaniasis 2007.
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LEISHMANIASIS
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III.A. Prevalencia de la Parasitosis:
MUNICIPIOS
En los últimos 24 años (1983-2006), fueron registrados en el país 35.714 casos
autóctonos de Leishmaniasis Tegumentaria Americana, menos de 10 casos de Leishmaniasis
visceral y 4 casos de Leishmaniasis cutáneo difusa. Comparando los casos reportados
en 1983 (278 casos) con los del año 2003 (2452 casos), se observa que la tendencia
secular de las Leishmaniasis esta en aumento, situación observada al comparar la tasa
por 100.000 habitantes de 4.1 el año 1985, que pasa a 16,6 el año 1993 y alcanza
32,7 el año 2006 (Ver Tabla de tendencia secular).
El incremento de casos que se observa a partir del año 1983, tiene a la par de
la expansión geográfica, la expansión de la enfermedad debido a los importantes
movimientos poblacionales de colonización en nuevas áreas geográficas donde se
desarrollan proyectos socio económicos o de subsistencia. A partir de 1990 los casos
notificados pasan del millar de personas; el año 1998 se certifica la ocurrencia de casos
en el departamento de Tarija, aumentando así el sexto departamento a la zona endemia
de Bolivia y el año 2004 el número de casos notificados bordean los 2800 personas;
en todo este periodo se debe tomar en cuenta la existencia de sub registro de casos y
la mayoría de las veces solamente la realización de detección pasiva de casos (Ver tabla 2).
Para el año 2006, el SNIS ha reportado 3.152 casos sospechosos de Leishmaniasis en 80
Municipios (1/4 del total de municipios), de los cuales por lo menos en 50 se evidencia la presencia
de casos autoctonos (16% del total de municipios). Tomando en cuenta la Incidencia de Leishmaniasis
en todas sus formas por 1000 habitantes según Municipio se han reportado:
• 20 Municipios con alta transmisión (tasa de 3,0 a 10,5 x 1000 h)
• 12 Municipios con mediana transmisión (tasa de 1,0 a 2,9 x 1000 h)
• 18 Municipios con baja transmisión (tasa de 0 a 0,9 x 1000 h)
(Ver Gráfica 2)
El departamento de La Paz, nuevamente es el que notifica aproximadamente la
mitad de casos reportados a nivel nacional; la gestión 2006: 1.502 (48% del total de
casos), seguido por el departamento del Beni con 889 casos (28%) y Pando 416 (13%).
En el análisis de los Municipios con más alta transmisión para la presente gestión hay
un claro predominio del departamento de Pando con 10 municipios, el departamento
de La Paz tiene 9 Municipio y uno del Beni (Ver Tabla 1)
Los Municipios que mayor número de casos sospechosos reportaron en el 2006
son: Riberalta 368 casos; Caranavi 274 casos; Palos Blancos con 243 casos; La Asunta
163 casos; Chulumani 113 casos; Cobija 130 casos.
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LEISHMANIASIS
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Filadelfia
Porvenir
PalosBlancos
Bolpebra
BellaFlor
San Buenaventura
Nueva Esperanza
Santos Mercado
Ixiamas
Puerto Rico
Chulumani
La Asunta
Villa Nueva
Cajuata
Caranavi
Teoponte
Riberalta
Cobija
Irupana
Sena
DEPARTAMENTO
Nº CASOS
Tasa por 1000 h
Pando
Pando
La Paz
Pando
Pando
La Paz
Pando
Pando
La Paz
Pando
La Paz
La Paz
Pando
La Paz
La Paz
La Paz
Beni
Pando
La Paz
Pando
82
58
243
16
23
72
10
7
59
38
113
163
8
41
274
34
368
130
38
8
20,5
13,3
12,5
12
10,1
9,8
9,8
8,38
8,2
8,2
7,7
7,3
6,6
5,5
4,8
4,6
4,0
3,8
3,4
3,2
Tabla 1.- Municipios con alta transmisión; Tasa de 3,0 a 10,5 por 1000 habitantes calculada
con población total de cada municipio. Fuente Prog.Nal. Leishmaniasis.
En algunos de estos municipios (Pando, Beni) no se tiene una información adecuada,
teniéndose solo referencia de nuevos asentamientos humanos, en zonas geográficas
tropicales vírgenes con características bio ecológicas adecuadas, donde se desarrolla el
ciclo biológico del parásito. Es necesario considerar también que la población inmigrante
enferma de la zona andina generalmente recurre a centros de salud urbanos de origen
o de transito, de esta forma 30 Municipios no endémicos reportan casos el año 2006
(Municipio de La Paz:= 242 casos; Cochabamba = 51 casos; Uncia = 23 casos; Santa
Cruz = 19 casos; Sucre = 10 casos; El Alto = 3 casos; Oruro = 2 casos, Entre Ríos: 7
casos; Yacuiba: 3 casos). La dinámica de transmisión varia anualmente, es así por ejemplo
que en un mismo Municipio (Bermejo) el año 2002 se reportaron 229 casos (alta transmisión)
y en el año 2006 se reportaron 17 casos (Baja transmisión).
El 71% de los casos notificados corresponden al grupo etareo entre los 15 a los
59 años de edad, y alrededor del 80% de estos son del sexo masculino.
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Guía operativa para el control en Bolivia
Actualmente las Leishmaniasis en Bolivia se presentan al menos en dos espectros
epidemiológicos:
Tendencia secular de las Leishmaniasis en todas sus formas,
(35.714 casos) 1983 - 2006, PNCL
3500
En este caso la Leishmaniasis Tegumentaria es fundamentalmente una zoonosis
de animales silvestres, que pueden afectar al humano el momento que este
entra en contacto con el ciclo biológico del parásito.
• Leishmaniasis en regiones de colonización antigua, relacionada con procesos
migratorios, expansión de centros peri urbanos de pequeñas ciudades, poblaciones
dispersas semi urbanas (desarrollo de viviendas al medio de cultivos y con restos
de foresta); en este foco aparentemente roedores, perros y tal vez otros animales
puedan tener un papel importante como nuevos reservorios que se relacionan
también con nuevas poblaciones vectoriales adaptadas al medio peri domiciliario
y domiciliario. Por muchos años se ha observado lesiones ulcerosas (generalmente
en región facial, 1 o más lesiones) confirmadas por laboratorio como Leishmaniasis
en niños menores que habitan zonas urbanas de poblaciones intermedias en
los Yungas de La Paz, cuya frecuencia esta en aumento, situación que esta a
favor de transmisión intra domiciliaria.
Casos
Tasa
3000
Linea de
tendencia
2500
Nº casos
• Nichos epidemiológicos asociados a la entrada, exploración e instalación de
personas en el bosque, generalmente en forma desordenada para extracción
de recursos naturales (madera, palmito, almendra, oro, etc), agricultura
(colonización; siembra y cosecha de coca, arroz, cítricos, caña de azúcar, etc.),
pecuaria (crianza de bovinos), construcción de caminos y desarrollo de proyectos
de desarrollo económico (petróleo, gas, comercio informal) y finalmente
actividades particulares (caza, pesca, turismo).
LEISHMANIASIS
Guía operativa para el control en Bolivia
2000
1500
1000
500
0
AÑO
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Nº Casos
278
262
248
133
149 250
316 1083 768 1033 1190 1428 1684 2350 2053 2318 2489 2041 2043 2518 2452 2819 2657 3152
Tendencia
4,8
4,4
4,1
2,1
2,3
4,8
3,9
16,2 11,2 14,8 16,6 19,5 22,5 30,6 26,1 28,8 30,2 24,2 23,6 28,5 27,1 30,5
Tasa por 100.000 h
LEISHMANIASIS
28,1 32,7
Años
Tabla 2.- Tendencia secular de las Leishmaniasis durante los últimos 24 años, con prevalencia
por 100.000 habitantes; fuente Prog. Nac. Leishmaniasis
0 - 0.9 Bajo Riesgo
1 - 2.9 Mediano Riesgo
> a 3 Alto Riesgo
III.B. Mortalidad:
La mortalidad es uno de los indicadores que no se ha estudiado en nuestro país,
pero si se tiene referencia de personas con procesos crónicos avanzados de Leishmaniasis
muco cutánea, con graves lesiones oro-naso-laringeas que presentan dificultad a la
respiración y deglución, esta ultima condiciona estados carentes nutricionales, al estado
depauperado de enfermo se añaden otras enfermedades o procesos infecciosos que
suelen terminar con la vida del enfermo por sepsis o asfixia.
Municipios Alto
Riesgo
Ixiamas
San Buenaventura
Chulumani
Irupana
La Asunta
Caranavi
Palos Blancos
Teoponte
Cajuata
Riberalta
Cobija
Porvenir
Filaelfia
Bolpebra
Bella Flor
Nueva
Manoa
Eureka
Puerto Rico
Villa nueva
Es necesario considerar que el enfermo crónico de leishmaniasis muco cutánea,
tiene un compromiso psicológico importante que hace que se aislé de la sociedad (muerte
psicológica), no pudiendo desempeñarse adecuadamente en su trabajo (muerte laboral),
posteriormente es rechazado por su familia, luego por su comunidad y sociedad (muerte
social).
Gráfica 2.- Estratificación de casos notificados como sospechosos de Leishmaniasis por Nivel
de Riesgo, Programa nacional Leishmaniasis 2007.
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LEISHMANIASIS
Guía operativa para el control en Bolivia
III.D. Agente etiológico:
Grafico 3 Casos notificados de Leishmaniosis en todas sus
formas, por departamento, gestión 2006
1600
1400
Las Leishmanias, son protozoarios unicelulares que tienen dos formas
(amastigota y promastigota), que ingresan en los animales o el humano
a través de la picada de varias especies de flebotominos.
1388
Nº Casos
1200
90%
1000
800
407
400
163
200
0
LPZ
Fuente: PNCL
La forma amastigota: se encuentra dentro de las células del sistema de defensa
de los tejidos (piel, hígado, bazo, médula ósea) de los huéspedes vertebrados (animal
o humano), tienen forma redondeada, poseen un flagelo muy corto que no sobrepasa
el cuerpo celular, son inmóviles y miden 2 a 6 micras.
10%
607
600
LEISHMANIASIS
Guía operativa para el control en Bolivia
BEN
PAN
CBB
39
29
26
12
SCZ
TAR
POT
CHU
2
ORU
Departamento
III.C. Factores de riesgo para enfermar de Leishmaniasis
La mayoría de los trabajos sobre las Leishmaniasis realizados en Bolivia se han
referido al contexto clínico, parasitológico y entomológico, los factores de riesgo para
enfermar es una de las áreas de epidemiología menos conocida, tal vez por la poca
difusión de los estudios de casos y controles, alto costo de los estudios y sobre todo poco
interés de los investigadores.
En otros países se ha encontrado que el más importante factor de riesgo es el de
picadura por mosquitos; otros factores descritos citan a las inmigraciones de poblaciones
hacia la zona tropical (economía de subsistencia que tienen las poblaciones inmigrantes,
que obliga a estas a someterse a agresiones de un medio desconocido, con asentamientos
y construcción de viviendas en zonas no aptas); la explotación de recursos de la selva,
la colonización y el incremento de población de roedores; estos estudios no llegan a
una conclusión clara y en cada área los factores de riesgo son diferentes siendo validos
solo para la zona de estudio.
La forma promastigota: es extracelular y se la encuentra en el tubo digestivo
del insecto vector (los Flebótomos); tiene forma alargada, son móviles al tener un flagelo
que emerge por la parte anterior del parásito, este mide entre 5 a 20 micras de largo
por 1 a 4 micras de ancho, el flagelo puede medir hasta 20 micras.
Se han descrito 29 diferentes tipos de Leishmanias, de estas especies 21 se han
aislado en humanos y son responsables de producirles diferentes enfermedades con
manifestaciones clínicas muy variadas. En las investigaciones realizadas en Bolivia se
han podido aislar e identificar la circulación de diferentes especies:
• Leishmania (Leishmania) chagasi
• Leishmania (Viannia) braziliensis
• Leishmania (Leishmania) amazonensis
• Leishmania (Viannia) lainsoni
III. E. VECTOR:
Podemos presumir que la relación de las Leishmaniasis con la pobreza, proporción
de hogares con necesidades básicas insatisfechas (deficiencias en saneamiento ambiental,
viviendas precarias, disposición inadecuada de excretas y basura) es un condicionante
importante al evidenciar que las personas que enferman de leishmaniasis son generalmente
la población rural y con mayor deterioro económico e inaccesibilidad geográfica.
Los insectos vectores pertenecen a varias especies de Flebotomineos, de diferentes
géneros (Psychodopygus y Lutzomyias); en Bolivia los conocimientos, actitudes y prácticas
en referencia a estos insectos permite reconocerlos con diferentes nombres de acuerdo
a la zona geográfica "Champari y Quechicho" en los Yungas, "Roco Roco" en Alto
Beni, "Ya te vi" en el Beni, y "Plumilla" en Tarija; menos del 20% de los encuestados
los reconocen como transmisores de la enfermedad. Los insectos miden menos de 5
mm., tienen patas largas y cuerpo jorobado, esta cubierto de pelos (cerdas finas); en
reposo mantiene sus alas paradas, los sexos se diferencian fácilmente al observar el
extremo posterior del abdomen; las hembras son hematófagas y solamente algunas
especies son transmisoras de la enfermedad.
18
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LEISHMANIASIS
Guía operativa para el control en Bolivia
Se denomina Vector al insecto hembra que al alimentarse (picar) a los
mamíferos reservorios (roedores, marsupiales, carnívoros), ingiere también
el parásito que evoluciona en su organismo cambiando de forma y multiplicándose
hasta ser trasmitido a otro huésped (eventualmente el humano) por
medio de una nueva picadura
La hembra de los flebótomos necesita ingerir sangre que es la fuente de proteína
para la maduración de sus huevos; la búsqueda de sangre depende del sistema nervioso
del insecto que tiene que estar en estado receptivo (generalmente en el crepúsculo y la
noche); el flebótomo es atraído por el huésped por la emisión de dióxido de carbono,
ácido láctico, otras substancias y la luz; también las hembras se vuelven agresivas el
momento que el humano interrumpe en los sitios donde esta en reposo (ejemplo:
actividades de desmonte en el día)
En Bolivia se han descrito más de 110 especies, estos insectos viven en lugares
húmedos y sombríos, donde evolucionan de: huevo, larva, ninfa a adulto; cada especie
tiene un hábitat (lugar donde vive); las Lutzomyia aumentan después de la época de
lluvias; pudiendo ser atraídos por el humano (antropofílicos) o no; tiene actividad
generalmente cuando anochece, trasladándose dando pequeños saltos en ausencia de
viento, algunos viven a ras del piso, otras especies en los árboles.
En Bolivia, se realizaron importantes avances en lo que respecta al conocimiento
de la distribución geográfica (Epidemiología entomológica) de las Lutzomyias:
LEISHMANIASIS
Guía operativa para el control en Bolivia
Tabla 3.- Resumen de Especies con rol vectorial sospechoso o probado,
especie de Leishmania y Distribución Geográfica. PNCL/2007
Especies con rol vectorial
sospechoso o probado
Especie de Leishmania
Distribución geográfica
por departamento
Lutzomyia longipalpis
Leismania (L) chagasi
La Paz, Santa Cruz
Lutzomyia yucumensis
Leismania (V) braziliensis
La Paz, Beni, Pando
Lutzomyia llanosmartinsi
Leismania (V) braziliensis
La Paz, Beni, Pando, Cbba.
Lutzomyia carrerai carrerai
Leismania (V) braziliensis
La Paz, Beni, Pando, S. Cruz
Lutzomyia nunes tovari
anglesi
Leismania (V) braziliensis
La Paz, Beni, Santa Cruz
Lutzomyia nunes tovari
anglesi
Leismania (L) amazonensis
La Paz, Beni, Santa Cruz
Lutzomyia neivai
Leismania (V) braziliensis
Tarija
Lutzomyia shawi
Leismania (V) braziliensis
Isoboro-Secure Cochabamba
Es importante conocer la dinámica poblacional de los flebótomos, pues la
abundancia de estos suele estar relacionada con la incidencia de la enfermedad, si bien
existen diferentes factores que afectan esta dinámica, la temperatura y la pluviosidad
aparentemente son los más importantes; dentro la vigilancia epidemiológica vectorial
el conocimiento de las fluctuaciones estaciónales de las principales especies vectores nos
dan pautas para su respectivo control.
• En la zona de los Yungas a 2000 metros de altitud (en la cima de las montañas),
existen 3 especies antropofílicas, siendo la densidad de picada por hombre
hora de 2,6 y una sola especie se la encuentra en el 50% de las capturas. En
la misma zona a 1400 metros de altitud (en el fondo del valle), existen 11
especies antropofílicas, la densidad de picadura por hombre hora es de 12 y
2 especies se las encuentra en el 78% de las capturas.
III.F..- RESERVORIOS:
• En Alto Beni a 900 metros de altitud, existen 18 especies antropofílicas, siendo
la densidad de picada hombre hora de 34 y en el 90% de las capturas se
encuentra a tres especies.
Cada especie de Leishmania tendría un reservorio específico, inclusive esto se
puede diferenciar por zonas geográficas, los nombre comunes algunos de los reservorios
identificados son: ratones, ratas, oso hormiguero, perezoso, monos, zarigüeyas, puerco
espines, mulas, caballos, asnos. la infección en estos tiende a ser benigna e inaparente;
los reservorios domésticos principalmente caninos (perro) presentan una infección virulenta
con lesiones en mucosas y grandes daños orgánicos que generalmente les produce la
muerte.
• En Beni y Pando a 250 metros de altitud, existen 21 especies antropofílicas, la
densidad de picada hombre hora es de 40 y en el 65% de las capturas se
encuentra 4 especies (Ver gráfico 6).
20
Se denomina Reservorio al mamífero vertebrado de una especie determinada que
alberga a una especie de Leishmania en un foco ecológico dado, que juega un importante
rol en el ciclo del parásito; otros mamíferos de la región pueden ser infectados, llamándose
en este caso huéspedes secundarios accidentales.
21
LEISHMANIASIS
Guía operativa para el control en Bolivia
Los Reservorios son mamíferos huéspedes donde la población
de parásitos puede mantenerse indefinidamente, siendo fuente de
la enfermedad. Debe responder a ciertas condiciones: contacto estrecho y constante
con el insecto vector, abundancia, poder atractivo para el vector, proporción
importante de individuos infectados, aptitud para tolerar una concentración
suficiente de parásitos en la piel o la sangre.
Debido a que una de las formas de lucha contra las Leishmaniasis es la de controlar
la enfermedad en los reservorios, en nuestro país debemos realizar todavía muchas
investigaciones para poder identificar los múltiples reservorios existentes en cada zona
del territorio Nacional
III.G..- CICLO BIOLÓGICO:
El ciclo biológico podemos comenzar a describirlo a partir de que la hembra de
los Flebotomos que pica para alimentarse, la sangre ingerida con parasitos llega a su
intestino; alli las Leishmanias tienen una serie de cambios, se transforman y reproducen
cuando este insecto toma una nueva comida sanguínea en el vertebrado (animal o
humano), introduce saliva con la picadura (entre 10 a 100 parásitos) que ingresan por
la piel del humano, los parásitos son englobados rápidamente por los leucocitos donde
comienzan a burlar la defensa de estas células.
Se denomina Ciclo Biológico a toda la vida del parásito, desde el pasaje
en el animal reservorio a los huéspedes incluido al humano,
por medio de la picadura del insecto donde el parásito
se transforma y se multiplica
IV. DIAGNÓSTICO:
IV.A. DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LAS LEISHMANIASIS (CRITERIO CLÍNICO)
La infección por parásitos de Leishmania, dan como resultado un amplia variedad
de manifestaciones clínicas, desde las manifestaciones mínimas o discretas (oligosintomática)
a moderadas, la evolución prolongada y la falta de tratamiento pueden dar como
resultado casos graves. Desde el punto de vista clínico tomando en cuenta la respuesta
del huésped humano, la localización de la picada por el vector, la localización de las
lesiones y la evolución clínica asumimos la siguiente clasificación:
22
LEISHMANIASIS
Guía operativa para el control en Bolivia
• Forma inaparente o sub clínicas
• Leishmaniasis cutánea
• Leishmaniasis mucosa
• Leishmaniasis muco cutánea o mixta
• Leishmaniasis ganglionar.
IV.A.1. LEISHMANIASIS INAPARENTES:
Se admite que una proporción de personas expuestas a la picadura del vector no
desarrollan la enfermedad presentado solamente IDR de Montenegro positiva o presencia
de Anticuerpos específicos.
IV.A.2. LEISHMANIASIS CUTÁNEAS:
La persona que vive o a estado en zona endémica, después de recibir la picadura
del mosquito infectado, generalmente en alguna parte expuesta del cuerpo, transcurre
un periodo de incubación entre 2 semanas y excepcionalmente 2 años (en promedio 2
meses).
La localización de las úlceras primarias son más frecuentemente en las partes
expuestas del cuerpo donde las Lutzomyias pueden picar (miembros superiores, inferiores
y cara); en el área rural de nuestro país las primeras consultas del paciente la realizan
con su familia, o la comunidad (medicina tradicional), utilizando plantas y otros productos
que añadidas a la poca higiene generalmente dan sobre infección bacteriana que pueden
cambiar las características típicas de la lesión, pudiendo imitar otras enfermedades
dermatológicas: forma esporotricoide, forma impetiginoide, forma cromomicoide, forma
verrucosa, forma queloidiana, forma lupoide. Las lesiones primarias empiezan a auto
limitarse a medida que empieza a prevalecer la respuesta inmune del huésped, tienden
a evolucionar y a la cicatrización espontánea al cabo de 6 meses a 3 años, lo que no
significa que se haya curado la enfermedad pues los parásitos pueden quedar "dormidos"
y después de uno o varios años reactivarse. Un trauma local en la cicatriz puede reactivar
(abrir) la lesión.
Forma Clásica: En el lugar de la picadura aparece una pequeña mácula (mancha)
eritematosa, prurriginosa; en días se transforma en una pápula de menos de 5 mm
(pequeño grano, elevado, rojo, que escuece), que secreta un exudado seroso,
generalmente por el rascado (intenso prurito y leve dolor que ocasiona la picadura)
se empieza a convertir en una pequeña úlcera que no cura con el tratamiento
convencional, al pasar los días esta úlcera crece en tamaño y profundidad hasta
alcanzar un diámetro promedio de 4 a 6 cm. (rango de 0,5 a 30 cm.), esta es de
25
LEISHMANIASIS
Guía operativa para el control en Bolivia
forma redondeada u oval, con bordes bien definidos, elevados y levemente indurados;
el fondo es eritematosos, granulomatoso, retirada la costra muestra una parte central
viva, húmeda (úlcera que llora) algunas veces con pequeñas granulaciones y
linfadenitis leve o moderada.
IV.A.3. LEISHMANIASIS MUCOCUTANEA:
Después de años de la cicatrización de la lesión primaria (puerta de entrada del
parásito) y más raramente a los meses o en forma conjunta cuando las lesiones primarias
son muy cercanas a las mucosas, se producen lesiones en la mucosa nasal.
Las lesiones en tabique nasal generalmente son ulcerativas y pruriginosas, con
emisión de mucus con sangre; la lesión en el tabique comienza a crecer hasta perforar
el mismo, toda la región se vuelve eritematosa y presenta un grado leve de edema, a
medida que la enfermedad avanza va tomando tabique nasal, destrucción del septum,
alas de la nariz, invade úvula, faringe y laringe, causando ardor, dolor y problemas en
la fonación y deglución.
La forma granulomatosa tiene por característica de formar lesiones infiltrativas
con zonas deprimidas en la unión del paladar duro y blando, dando una conformación
característica "La Cruz de Escomel". Existen variantes clínicas de Leishmaniasis mucosa
que semejan otras enfermedades: forma lupoide, forma rinofima, forma
pseudoepiteliomatosa, forma macroqueilitis.
LEISHMANIASIS
Guía operativa para el control en Bolivia
IV.A.6. LEISHMANIASIS GANGLIONAR (O LINFONODULAR):
Ocurre cuando existe aumento de linfo nódulos con induración significativa en
ausencia de lesión tegumentaria: esta forma precede a la ocurrencia de leishmaniasis
cutánea, diferente a la linfangitis o linfoadenomegalia satélite que puede ser observada
en las lesiones cutáneas.
IV.B. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Las lesiones cutáneas de Leishmaniasis deben ser diferenciadas de: Úlcera
traumática, Úlcera de estasis, Úlcera tropical, Úlcera de miembros inferiores de anemia
falciforme, Piodermitis (Impetigos, Ectimas), Paracoccidioidomicosis, Esporotricosis,
Cromomicosis, Neoplasias cutáneas, Sífilis, Tuberculosis cutánea, Herpes (Ver Tabla 4)
En las lesiones mucosas el diagnóstico diferencial debe ser realizado con:
Paracoccidioidomicosis, Hanseniasis virchowiana, Rinoescleroma, Sífilis terciária, Granuloma
médio facial, Neoplasias (ver Tabla 5)
En todo paciente sospechoso de Leishmaniasis muco cutánea, es necesario preguntar
y buscar la existencia de una previa cicatriz de una anterior lesión primaria.
IV.A.4. LEISHMANIASIS MIXTAS:
Esta presentación también se denomina mucosa contigua, se produce por la
propagación directa de la lesión cutánea próxima a mucosas (peri orificial): es necesario
diferenciarla de la "mucosa concomitante" que es la presentación de lesiones mucosas
a distancia de lesiones en piel.
IV.A.5. LEISHMANIA MUCOSA:
En algunos pacientes se presentan las lesiones mucosas sin haber tenido el
antecedente de lesión cutánea, posiblemente por que la lesión ha sido inaparente o se
ha manifestado como una lesión mínima desapercibida para el paciente.
26
27
28
Varices esenciales
y enfermedad
post flebitica
Borrelia vincenti
Fusobacterium
fusiformes
cocos coag (+)
Complicación en
pacientes portadores de Hb S
Úlcera de estasis
(o Ulceras
vasculares)
Úlcera
tropical
Úlcera de Miembros inferiores
por anemia
falciforma
Piodermitis
Sporotrichum
schenki
Variedad de
hongos dematiaceos: más frecuente:Fonsecaeap
edrosoi
Esporotricosis
Cromomicosis
(micetoma)
años
meses
a años
meses
-
meses
dias
años
días a
semanas
PERIODO DE
INCUBACIÓN
29
tuberculosae
Virus Herpes
Herpes
MODO DE
TRANSMISIÓN
alrededor de la
boca o nariz
Contacto directo
dolor
principalemente
necesario
Generalmente no
Aciclovir
Sintomático
Pirazinamida
úlceras, ampollas
Estreptomicina
vegentante
Etambutol
Isoniazida
Rifampicina
Cultivo
Frotis
Doxiciclina
Tetraciclina
Benzantínica
Penicilina
Cirugia
Antineoplasicos
TRATAMIENTO
Itraconazol
Ketoconazol
Cotrimoxazol
Rifampicina
Yoduro de Potasio
Itraconazol
luposa, ulcerosa
fiebre, fatioga,
crónica
Serologia
RPR (VDRL)
oscuro
Frortis-campo
Histopatologia
LABORATORIO
Examen directo
cultivo
histopatología
Examen directo
Cultivo
histopatología
Esporotricina
Itrakonazol
Fluconazol
Ketoconazol
Anfotericina B
Cicatrizantes
limpieza úlcera
previsión de
infecciones
Penicilina
Dicloxacilina
Eritromicina
Penicilina
tetraciclina
Eritromicina
Mejorar Est. Gral.
antibioticos medias
elástricas corrección quirurgica
limpieza úlcera
previsión de
infecciones
TRATAMIENTO
cuativa, verrugosa,
infección, coli-
Poliforma: primo
o sobre infección
• Exogena (primo
hematogena
semanas
Dias a semanas
contiguidad,
• Endogena (x
variabledias a
• Fase secundaria
• Irritación mucosa
chancro sifilitico
latente y tardia
y boca
directo con
Sin tratamiento a
tales, recto, labios fase secundaria,
• Lesiones en geni-
disminución Células Langerhans
arquitecturales
Kaposi
cambios cito
carcinogeneticos,
exposición agentes
Variable,
EVOLUCIÓN
DE LA LESIÓN
papulas, placas,
granumomas y
obstrucción
linfática
nodulo que se
ulcera que metastatiza en forma
ascendente
afecta cavidad
Examen directo
bucal, nariz,lengua, Cultivo micológico
laringe, adenopatia Histopatología
graves mutilaciones
Sarcoma de
espinocelular,
(basocelular,
epidermooiede
Carcinoma
Frotis directo
Cultivo
Oclusión microHemoglobina Ht,
vascular-reflujos
Plaquetas Volumen
anguineo-isquemia Corpuscular medio
-necrosis
frotis
cultivo
úlcera únicas o
multiples, 10 cm
diametro, olor
fetido, en piernas
Sexual (contacto
Transmisión
genética
predisposición
riesgo Luz solar,
CUADRO
CLÍNICO
heridas punzantes lesiones polimorfas
contacto con tierra vegetantes,
y madera
eritemoescamosas
nodulares y
tumorales
Cultivo para
previsión de
infección sobre
añadida
LABORATORIO
proceso isquemico Cultivo para previsobre base pre
sión de infección
ulcerosa
sobre añadida
Variable, días
a meses
EVOLUCIÓN
DE LA LESIÓN
Guía operativa para el control en Bolivia
simple
Mycobacterium
a 90 dias
pallidum
cutánea
• Fase primaria10
Treponema
Tuberculosis
Sifilis
de 65 años
Humano
• Hereditarias
personas de más
• Virus Papiloma
o Cancer de Piel)
mucocutanea
linfangitica
Viscera Mixta
Dolorosa,facilmente infectada.
refractaria al
tratamiento
con o sin compromiso de anexos
(piel, pelo, uñas)
trauma por espinas •linfangitica
o astillas infectadas •pulmonar
•diseminada
•Inhalación
•micro
traumatismos
region oral
Base genetica
desencadenada
por traumatismos o
infecciones
lesión de continuidad en la piel
Desconocido, se Se desarrolla
presume de
enpersonas
pequeñas lesiones desnutridas o con
falta de higiene
No es transmisible; inflamación y/o
es prudente revisar úlcera en tobillo
antecedentes
opierna
Muy variable años, Hay factores de
PERIODO DE
INCUBACIÓN
generalmente en
• Físicos
AGENTE
cutáneas (Tumores • Químicos
Neoplasias
ENFERMEDAD
CUADRO
CLÍNICO
No es transmisible, lesión de piel o
mucosa, con necrosis por trauma
MODO DE
TRANSMISIÓN
Guía operativa para el control en Bolivia
TABLA 4.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL LEISHMANIASIS CUTANEA
Paracoccidioides
brasiliensis
Paracoccidioidomicosis
(Blastomicosis
sud americana)
Bacterias cocides
Staphylococcus
Streptococcus sp
Diversos
(accidentes
laboraleso
de recreación)
AGENTE
Úlcera
traumática
ENFERMEDAD
TABLA 4.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL LEISHMANIASIS CUTANEA
LEISHMANIASIS
LEISHMANIASIS
mala respuesta al
tratamiento
ocasionalmente
remision
espontanea
diversas
anti neoplásicos
cirugía
Histopatología
Histopatología
úlceras e
induración de los
tejidos nasales y
naso faringeos
lesiones granulomatosa necrotizante de la linea
media de la cara y
vía respiratoria
superior
benignos malignos variable, depende
o cancer
del tipo de
neoplasia
desconocido
desconocido
meses
meses a años
Penicilina
benzantinica,
Doxicilcina
Tetraciclina
Eritromicina
acumulación de
--espiroquetas por
años en huesos,
piel, Tejido
nervioso, corazón,
arterias (gomas)
tumores infiltrantes
(gomas),
transtornos SNC y
Sistema
cardiovascular
sigue a infección
inicial sifilis primaria (ITS)
3 a 15 años
Tetraciclina
Ciprofloxacina
Celosporinas 3.4.G
Clindamicina
Citología nasal
Cultivos
Histopatología
3 formas: catarral
o exudativa,
proliferativa o
granulomatosa y
cicatrizal
inhalación de gotas obstrucción nasal
o material
rinorrea, epistaxis,
contaminado
disfagia,
deformidad nasal,
disfonia
IV.C. DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLÓGICO O CRITERIO EPIDEMIOLÓGICO
En el paciente con sospecha de Leishmaniasis cutánea, se debe preguntar si existen
otros casos similares en la zona de origen del paciente; tratar de ubicar en el mapa la
zona de procedencia y ver si esta dentro la zona endémica conocida, preguntar si existen
personas o animales (perros o equinos) con lesiones parecidas, principal actividad de
la zona (colonización, explotación de la madera, oro, castaña, palmito, etc.).
En pacientes con lesiones mucosas es necesario preguntar la historia de su
enfermedad, la presencia de cicatrices sugestivas en las partes expuestas de su cuerpo
debido a úlceras antiguas, tipo de tratamiento que realizo, lugar aparente donde adquirió
la enfermedad, tiempo que transcurrió hasta la cicatrización de las ulceras, tratamientos
utilizados.
IV.D. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
IV.D.1. DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO - EXAMEN PARASITOLÓGICO
DIRECTO (EPD) O FROTIS DE LESIONES CUTANEAS:
El principal examen de diagnóstico es el Examen Parasitológico Directo (EPD) o
frotis, que consiste en observar las muestras obtenidas por raspado de los bordes de
la lesión y luego de teñirlas se observa mediante el microscopio para detectar formas
amastigotes de Leishmania sp., esta técnica tiene una sensibilidad muy variable (entre
el 15 a 70%), dependiendo del sitio de toma de muestra, número de muestras por lesión,
experiencia del personal, tiempo de evolución de las lesiones, existencia o no de sobre
infección y especie de Leishmania . Existen diferentes métodos de toma de muestra para
la realización frotis directo; el más recomendado es el raspado del borde la lesión con
un palito de madera (escarba dientes estéril), o por el borde posterior de una lanceta
metálica.
desconocido
Neoplasias
desconocido
Granuloma
maligno
medio facial
Treponema
pallidum
30
LEISHMANIASIS
Guía operativa para el control en Bolivia
Materiales:
Sífilis terciaria
Klebsiella
rhinoescleromatis
Rinoescleroma
meses
Dapsona
Rifampicina
Clofazimina
Etionamida
Raspado de
pielTest lepromina
Histopatología
lenta, en años,
dependen de
respuesta
inmunológica del
enfermo
perdida
sensibilidad
cutanea, debilidad
muscular, lesiones
cutáneas,
entumecimiento
Contacto
prolongado con
secreciones de
enfermos
4 a 8 años
Mycobacterium
leprae
Hanseniasis
virchowina
mucocutanea
afecta cavidad
Examen directo
linfangitica Viscera bucal, nariz,
Cultivo micológico
Mixta
lengua, laringe,
Hsitopatología
adenopatia graves
mutilaciones
• Inhalación
• Microtraumatismos region oral
meses
Itrakonazol
Fluconazol
Ketoconazol
Anfotericina B
Guía operativa para el control en Bolivia
Paracoccidioido
Paracoccidioides
micosis
brasiliensis
(Blastomicosis sud
americana)
CUADRO
CLÍNICO
MODO DE
TRANSMISIÓN
PERIODO DE
INCUBACIÓN
AGENTE
ENFERMEDAD
TABLA 5.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL LEISHMANIASIS CUTANEO MUCOSA
EVOLUCIÓN
DE LA LESIÓN
LABORATORIO
TRATAMIENTO
LEISHMANIASIS
Procedimiento:
• Gasa estéril
• Tela adhesiva
• Aplicador de madera (Palitos estériles biselados),
o lancetas metálicas
• Portaobjetos
• Guantes
- El paciente debe lavarse la lesión con agua y jabón para eliminar las secreciones;
también se puede utilizar una compresa de agua para quitar las costras
31
LEISHMANIASIS
Guía operativa para el control en Bolivia
- El personal de salud debe elegir los sitios para la toma de muestras (los más
prominentes, con bordes vivos)
- Raspar con el palito o la lanceta por debajo del borde de la lesión de la zona
seleccionada
- La escasa muestra se la extiende cuidadosamente en el porta objetos haciendo
pequeños círculos
- Dejar secar la lámina a temperatura ambiente, luego fijarlas con Metanol.
- Teñir mediante la técnica de GIEMSA.
- Observar al microscopio con el objetivo de inmersión (1OO X), buscando formas
parasitarias (amastigotes) iniciando en un extremo y cubriendo toda la muestra
en forma de zigzag, por el tiempo mínimo de 30 minutos por muestra.
Interpretación de resultados
El examen es considerado negativo cuando NO se ha observado formas amastigotes
en todo el extendido (2 laminas por lesión). Es positivo cuando se observan 1 o más
amastigotes de Leishmania sp
Informe de resultados:
LEISHMANIASIS
Guía operativa para el control en Bolivia
paciente a sonarse (limpiarse) la nariz. A nivel del paladar y úvula generalmente no es
necesaria esta limpieza y desinfección
Toma de muestras
- Con buena iluminación escoger el sitio donde exista aparentemente mayor
actividad parasitaria (región edematosa, eritematosa, ulcerada o con bordes
prominentes.
- Pinchar con el palillo de madera estéril
- Hacer girar el palillo y retirar el mismo.
- Realizar el frotis
El frotis directo positivo confirma el diagnóstico clínico
El resultado negativo no lo descarta
IV.D.2. DIAGNÓSTICO INMUNOLÓGICO - La Intradermo - Reacción de
Montenegro (IDRM) o Leishmanina:
El informe debe ser remitido al servicio de salud correspondiente en el formulario
de resultados
Es una prueba inmunológica indirecta de apoyo que investiga la presencia o no
de la hipersensibilidad retardada mediada por células en pacientes que han tenido
contacto con el parásito.
EXAMEN PARASITOLOGICO DIRECTO (EPD) O FROTIS DE LESIONES MUCOSAS:
Material necesario:
En gran parte del territorio nacional se reporta la afectación parcial o total de
mucosas oro naso faringeas ( tabique, alas de la nariz, paladar, úvula, labios, faringe
y laringe), donde se pueden observar lesiones granulomatosas, lesiones ulcerativas,
edema, eritema, que generalmente son dolorosas y sangrantes por lo que se debe tener
el máximo cuidado para la toma de muestras para el examen de laboratorio solamente
de lesiones accesibles.
Materiales, reactivos y equipos
Los mismos que para lesiones cutáneas
Desinfección de lesiones en fosas nasales
Introduzca en la (s) fosa (s) una gasa estéril empapada en agua o con crema
antibiótica y dejar durante 5 a 10 minutos; después de retiradas las gasas se invita al
32
• Antígeno de Leishmanina (frasco de 1 a 2 cc)
• Jeringas de 1 ml (graduadas en 0.1 ml)
• Marcador
• Alcohol y algodón,
• Bolígrafo,
• Regla milimétrica
La ampolla o frasco que contiene "la leishmanina" debe ser transportada y
conservada a 4ºC y utilizada bajo las mismas normas del PAI para vacunas manejo y
conservación de vacunas.
Procedimiento:
• Luego de invitar al paciente a ponerse en posición cómoda y con uno de los
miembros superiores extendido, descubierto y en ambiente bien iluminado se
33
LEISHMANIASIS
Guía operativa para el control en Bolivia
procede a limpiar y desinfectar la zona escogida con una torunda con alcohol
para aplicar la prueba (tercio medio, cara anterior del antebrazo), evitando
lesiones activas o cicatrízales, venas superficiales u otros.
• Después de realizar la limpieza y desinfección de la tapa del frasco de biológico
(leishmanina), con la jeringa de 1 ml extraer de la ampolla 0,1 ml de la
leishmanina.
• Mediante la punción intradérmica, se aplica 0,1 ml, del contenido de la jeringa
(leishmanina); cuando existe una buena punción intradérmica aparece un habón
a medida que se introduce el biológico, lo que no ocurre sí la aguja esta en
tejido celular subcutáneo.
• Posteriormente con un bolígrafo se marca los limites del habón recién formado,
recomendando al paciente no rascarse en la zona , tampoco lavarla o poner
cremas o plantas.
LEISHMANIASIS
Guía operativa para el control en Bolivia
Gráfico 4.- Tipos Clínicos de Leishmaniasis y sus respuesta
A la Intra Dermo Reacción de montenegro (IDR)
Negativo
Leishmaniosis
Cutáneo difusa
Positivo
Leishmaniosis
Visceral
Leishmaniosis
Cutánea
Leishmaniosis
Muco Cutánea
LECTURA:
A las 48 o 72 horas de inoculada la Leishmanina, se procede a la lectura de la
induración, esta evaluación es táctil y la realiza el personal de salud con su uña o con
la ayuda de un bolígrafo en ángulo de a 45º, ejerciendo una leve presión de afuera
hacia el punto de inoculación, hasta advertir resistencia a seguir avanzando, este punto
es el borde de la induración, se repite esta acción en cada eje en forma de cruz. Una
vez delimitados los 4 bordes de la induración, se miden los ejes vertical y horizontal con
una regla milimétrica.
Interpretación de resultados
Se considera que la IDRM es (-) NEGATIVA: cuando el diámetro horizontal o
vertical es menor a 4 mm.
Se considera que la IDRM es (+) POSITIVA: cuando el diámetro horizontal o vertical
es igual o mayor a 5 mm.
Nota.La zona puede estar muy eritematosa y ser más amplia que la induración, también
pueden existir ulceración en el punto de inoculación.
nula
Intensidad de la reacción
alta
IV.D.3. Otros métodos de diagnóstico:
El diagnóstico de laboratorio en la Red básica de salud se basa principalmente
en los dos exámenes arriba mencionados, pudiéndose en los laboratorios de referencia
otros exámenes de mayor complejidad conforme al esquema siguiente:
• Exámenes Parasitológicos:
- Histopatología (Hematoxilina/Eosina, Inmunoperoxidasa)
- Cultivo en medios artificiales
- Inoculación a animales de experimentación
• Exámenes Inmunológicos:
- Serología (Inmunofluorescencia indirecta, ELISA)
• Caracterización de especies:
- Anticuerpos monoclonales
- Detección de antígenos por sondas de DNA y PCR
En ocasiones pese a la realización de múltiples frotis estos son negativos, ante la
persistencia de la sospecha clínica se puede realizar otros exámenes, derivando el
paciente a un centro de referencia, donde también se puede pedir el apoyo de especialistas
(Otorrinolaringologo, Anatomopatólogo).
En nuestro medio se esta dando especial atención a los "cultivos diagnósticos de
Leishmania" propuesto inicialmente por Marzochi (1986), que con la adecuación respectiva
es propuesta como una herramienta por el Laboratorio Nacional de Referencia (LNRL),
que ha producido un Kit Cultivo Diagnóstico de Leishmaniasis (KCDL) con muestras
obtenidas por aspiración de lesiones cutáneas o mucosas, que incubadas por 10 días,
a un bajo costo oferta una sensibilidad del 75%.
34
35
LEISHMANIASIS
Guía operativa para el control en Bolivia
LEISHMANIASIS
Guía operativa para el control en Bolivia
V. ATENCIÓN CURATIVA O TRATAMIENTO DE LAS LEISHMANIASIS.-
V.C. MANEJO TERAPÉUTICO:
Comprende la administración oportuna y completa del tratamiento y tiene el objeto
de eliminar el parasito de las lesiones, evitar la cronicidad y las complicaciones,
coadyuvando al control de la enfermedad mediante:
Los objetivos del tratamiento son el control y la eliminación del parasitismo, cortar
la evolución de las lesiones, minimizando el daño, evitar la evolución a la cronicidad y
las complicaciones
• Consulta médica: Responsabilidad del Médico que debe efectuar el diagnóstico
del caso, evaluar la gravedad del cuadro clínico y posibles complicaciones,
indicar el esquema terapéutico apropiado y vigilar la evolución del caso, calificar
la respuesta al tratamiento y determinar la condición de egreso del paciente.
• Atención de enfermería: Debe planificar con el paciente el cumplimiento del
esquema terapéutico, brindar consejeria, educación sanitaria y esforzarse en
motivar al paciente para el cumplimiento de su medicación; puede programarse
otras actividades frente al abandono o irregularidad del tratamiento previniendo
la deserción del paciente.
• Evaluación Social: Antes de iniciar el tratamiento debemos realizar una
evaluación social que nos permita evaluar el riesgo ocupacional, social y estado
laboral del paciente y planificar en conjunto las acciones de atención, protección
y promoción de la salud.
V.A. ADMINISTRACIÓN DEL TRATAMIENTO.El tratamiento debe ser administrado en los servicios de salud y esta bajo
responsabilidad del personal de salud; en caso de que NO se requiera hospitalización,
se realizará el tratamiento supervisado con:
• Información sobre los riesgos de abandono del mismo
• Aplicación de la medicación diaria en condiciones de bioseguridad adecuados
• Evaluación clínica una vez por semana para verificar el cumplimiento del
esquema, respuesta al tratamiento, proporcionar orientación complementaria.
V.B. VISITAS DE SEGUIMIENTO.-
V.C.1. Medidas Generales.Dependiendo del número, magnitud y severidad de las lesiones, se aplicaran
medidas generales que permitan coadyuvar el éxito del tratamiento, evitando
complicaciones:
• En lesiones de piel es imperioso realizar la limpieza con bastante agua y
antisépticos mientras exista secreción purulenta.
• Drenaje si hubieran lesiones con abscesos
• En lesiones mucosas accesibles, realizar limpieza por personal médico previniendo
riesgo de aspiración.
• En las formas mucocutáneas asociadas a enfermedades crónicas (Tuberculosis,
Diabetes, Cardiopatias, .....), se debe realizar una adecuada y razonable
compensación a fin de obtener una respuesta más eficaz; así mismo se intensificara
las precauciones y vigilancia de reacciones adversas a medicamentos.
• Los pacientes con Leishmaniasis más tuberculosis o más HIV deben ser remitidos
al centro referencia.
V.C.2. Tratamiento específico:
En Bolivia hemos acogido la recomendación realizada por la OMS en 1990 para
el empleo de antimoniales pentavalentes a dosis de 20 mg x kg x día durante 20 días
continuos para LC, y 30 días para LV y LMC.
Para los pacientes con fracaso terapéutico o con lesiones secundarias mucosas,
la opción eficaz es la Anfotericina B (Fungizone), este tratamiento debe realizarse en
ambiente hospitalario por su evidente toxicidad.
V.C.3. Tratamiento coadyuvante: Son importantes para mejorar el estado y respuesta
Tiene por objeto reforzar la adherencia del enfermo al tratamiento, censar a los
colaterales y detectar casos nuevos, identificar y evaluar los factores de riesgo y
condicionantes y planificar con la familia y comunidad las medidas preventivas para
evitar la extensión de la enfermedad. Esta actividad es responsabilidad del personal de
enfermería y debe realizarse la primera semana del tratamiento y cuando el paciente
no acuda a recibir su medicación.
36
del paciente:
• Uso de antimicrobianos (antibióticos) o antisépticos locales: Estos productos no
tienen ninguna acción sobre la enfermedad misma, pero coadyuvan a la
cicatrización de las úlceras al eliminar las infecciones sobre agregadas; una
úlcera con infección bacteriana no cicatriza siendo necesario primero eliminar
la contaminación microbiana.
37
LEISHMANIASIS
Guía operativa para el control en Bolivia
• Agentes físicos y quirúrgicos (raspajes, curetajes, crioterapia, radioterapia,
electrocoagulación, injertos de piel): Fueron y siguen siendo propuestos
principalmente con fines estéticos, lastimosamente no tienen acción directa
sobre el parásito y la enfermedad; la exéresis quirúrgica de la lesión es un error
debido a las recidivas constantes; la cirugía plástica o reconstructiva solo se
aconseja en pacientes tratados que presenten cicatrices y el objetivo sea mejorar
la estética o alguna función fisiológica del paciente (alimentación, respiración,
estética facial).
• Cuando el paciente curse con una enteroparasitosis (principalmente helmintiasis),
es recomendable primero tratar estas dolencias al existir antecedentes de que
las geohelmintiasis juegan un papel en la modulación de la respuesta inmune
del huésped.
El diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno son las
principales medidas de prevención y control en la actualidad.
V.C.4. LEISHMANIASIS CUTÁNEA, LEISHMANIASIS CUTÁNEO MUCOSA EN
NIÑOS Y LEISHMANIASIS CUTÁNEO MUCOSA GRAVE:
El manejo terapéutico debería ser hospitalario cuando es factible hacerlo; tiene
como objetivo controlar y eliminar el parásito, controlar y eliminar las complicaciones
infecciosas asociadas, aliviar los efectos negativos de las lesiones profundas y disminuir
las secuelas, mejorando el estado de salud del paciente.
LEISHMANIASIS CUTANEA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES:
Como primera línea de tratamiento se administra un antimonial pentavalente tipo
antimoniato de meglumine o stibogluconato de sodio a dosis de 20 miligramos de
antimoniato pentavalente base/kilogramo peso/día, durante un ciclo de veinte (20) días
consecutivos. la dosis diaria máxima no excederá los 1,250 mg. de antimonio pentavalente,
deberá administrarse en una sola dosis diaria sin fraccionarla, por vía intravenosa,
diluido en suero fisiológico de 20 a 50 ml, lento en 15 a 20 minutos excepcionalmente
podrá utilizarse la vía intramuscular, y en este caso sin dilución adicional. En caso de
presentar fracaso al tratamiento luego de 2 meses de haber completado el primer ciclo
de tratamiento, se repite el esquema de antimonial pentavalente por un segundo ciclo
a la misma dosis también por 20 días. de persistir el fracaso luego de dos meses mas
al termino del segundo ciclo terapéutico, se pasa al siguiente esquema.
38
LEISHMANIASIS
Guía operativa para el control en Bolivia
LEISHMANIASIS MUCOCUTANEA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES:
Se administra un antimonial pentavalente tipo antimoniato de meglumine o
stibogluconato de sodio a dosis de 20 mg. de antimoniato pentavalente base/kilogramo
de peso / día, durante un periodo de treinta (30) días consecutivos. la dosis diaria
máxima no excederá los 1.250 mg. de antimonio pentavalente; deberá administrarse
en una sola dosis diaria sin fraccionarla, por vía intravenosa, diluido en suero fisiológico
de 20 a 50 ml, lento en 15 a 20 minutos. excepcionalmente podrá utilizarse la vía
intramuscular, en este caso sin dilución adicional. En caso de presentar fracaso al
tratamiento luego de 2 meses de haber completado el primer ciclo de tratamiento con
antimonial pentavalente se pasa al esquema de segunda línea. Como tratamiento
alternativo de segunda línea se administrara anphotericina-B a dosis de 0,5 a 1,0
mg/kg/día. como dosis máxima diaria 50 mg. se administrara hasta acumular una
dosis máxima de 1,5 a 2,0 gramos por el periodo de tratamiento.
LEISHMANIASIS MUCOCUTANEA GRAVE
(amplias lesiones activas, que afectan órganos nobles o funciones vitales:
respiración y alimentación): El manejo terapéutico es hospitalario, tiene como objetivo
controlar y eliminar el parasito, controlar y erradicar las complicaciones infecciosas
asociadas, aliviar los efectos negativos de las lesiones profundas y disminuir las secuelas.
FORMA CLINICA
Leishmaniasis Cutánea
TRATAMIENTO DE
PRIMERA LINEA
TRATAMIENTO DE
SEGUNDA LINEA
Antimonial pentavalente
Anphoterecina-B
0,5-1,0
20 mg/Kg/día por 20 días.
mg/Kg/día hasta acumular
1,5 a 2,0 gramos.
Leishmaniasis Muco
cutánea
Antimonial pentavalente
Anphoterecina-B 0,5-1,0
20 mg/Kg/día por 30 días.
mg/Kg/día hasta acumular
1,5 a 2,0 gramos.
Anphoterecina-B 0,7-1,0
Leishmaniasis Muco
mg/Kg/día hasta acumular
cutánea grave
1,5 a 2,0 gramos.
Leishmaniasis Visceral
---
Antimonial pentavalente
Anphoterecina-B 0,5 a 1
20 mg/Kg/día por 30 días.
mg/kg hasta completar
30 mg/Kg.
Tabla 6.- Resumen de formas clínicas de Leishmaniasis y tratamiento de primera y segunda linea PNCL/2007
41
LEISHMANIASIS
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V.D. LOS ANTIMONIALES
V.D.1. Generalidades: Los antimoniales pentavalentes son las drogas anti leishmaniasis
de primera línea desde hace más de 40 años. Existen dos formulaciones disponibles en
el comercio internacional:
• El antimoniato de N-metil-glucamina (antimoniato de meglumina o Glucantime
(r) de Laboratios Sanofi-Aventis).
• El stibogluconato de sodio (Pentostam (r) de Laboratorios GSK).
V.D.2. Modo de acción:
LEISHMANIASIS
Guía operativa para el control en Bolivia
Generales: Fenómenos alérgicos (erupción cutánea, tos coqueluchoide); febrículas;
excitación nerviosa; nauseas que pueden llegar al vómito; astenia o letárgia; anorexia;
mialgias; disminución del libido; bradicardia y anomalías del electrocardiograma: anemia
y agranulocitosis
Se debe hacer un buen control al paciente, tratando de detectar temprano una
eventual hepatotoxicidad, nefrotoxicidad o cardiotoxocidad, por lo que se aconseja la
realización de un perfil hepático y renal en laboratorio y un electrocardiograma antes
del tratamiento y cada 10 días durante el mismo, de esta manera se evitaran posibles
accidentes mortales rara vez citados.
V.D.6. Presentaciones:
Los antimoniales pentavalentes en el paciente para poder ejercer su acción se
convierten en trivalentes, estos reducen la formación de energía (ATP) del parasito.
V.D.3. Farmacocinética:
Los antimoniales pentavalentes se absorben bien por vía intramuscular y por vía
intravenosa (VIV) en forma inmediata. El medicamento se elimina rápidamente por vía renal
(orina), una pequeña fracción permanece en el cuerpo por un lapso medio de tres días,
aunque existe la posibilidad de que queden concentraciones residuales por más tiempo.
V.D.4. Eficacia:
Los antimoniales pentavalentes en términos generales son más eficaces mientras
más precoz sea el tratamiento; a nivel cutáneo se tienen altos índices de respuesta
adecuada, aunque suele existir un porcentaje bajo (menor al 5 %) de ineficacia probada
que se manifiestan como recidivas o reactivaciones, este porcentaje posiblemente esta
en aumento.
V.D.5. Efectos secundarios y/o complicaciones:
Después de la inyección de la dosis diaria se suelen observar fenómenos indeseables
locales y generales:
• El antimoniato de meglumina (Glucantime R.): este producto tiene dos
presentaciones:
1) ampollas de 5 ml., cada ml. contiene 85 mg. de Sbv, lo que vale decir que una
ampolla de 5 mL de Glucantime tiene 425 mg. equivalentes a 1,5 g de
antimoniato de meglumina
2) ampollas de 5 ml., cada ml. contiene 81 mg. de Sbv, lo que vale decir que una
ampolla de 5 mL de Glucantime tiene 405 mg. equivalentes a 1,5 g de
antimoniato de meglumina.
Debido al alto volumen a administrar, se utiliza la vía IV, diluyendo la dosis de
Glucantime en 50 ml de suero glucosado al 5% para que se pueda transfundir el mismo
en no menos de 10 minutos.
• El estibogluconato de sodio (Pentostán R): Es una solución antimonial
pentavalente, con dos presentaciones:
1) Frascos de 30 ml. contiene 3 gramos (3,000 miligramos), cada mililitro de esta
solución contiene 100 miligramos de la sal antimonio base (Sbv/mL).
2) Ampollas de 5 mL., cada ampolla contiene 1,5 g de estibogluconato de de
sodio equivalente a 500 mg. de antimonio pentavalente (100 mg/mL) y agua
para inyectables c.s.p. 5 mL.
Locales: Dolor intenso en la región de la inyección, principalmente cuando la
inyección es realizada en forma superficial o en área sin mucha masa muscular. Dificultad
a la dé ambulación: cuando se ponen inyecciones cerca de nervios. Infección sobre
agregada, es más una complicación por una inadecuada inyección del producto al no
seguir las normas adecuadas de tratamiento parenteral (contaminación).
Identificado la dosis que corresponde al paciente, se debe cargar el producto en
una jeringa de por lo menos 20 ml., y diluir con dextrosa 5 % o agua destilada hasta
completar el limite de la jeringa. Idealmente debe llegarse a 50 ml. Luego proceder a
aplicar lentamente durante 15 a 20 minutos, bajo las medidas estándares de bioseguridad.
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LEISHMANIASIS
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Guía operativa para el control en Bolivia
Una vez perforado el tapón y extraído la primera dosis, el producto en buenas condiciones
de conservación, puede ser utilizado hasta los 20 días siguientes, pasado este periodo
deberá descartarse los saldos del fármaco expuesto.
V.D.8. CONTRAINDICACIONES:
Estos productos deben ser almacenados en espacios ventilados, a temperaturas
por debajo de 25 grados y evitar la exposición a la luz. En Bolivia hay un estudio clínico
ciego, aleatorizado, controlado que compara diversos antimoniales por vía IV. Am J Trop
Med Hyg. 2004;71(5):577-81
LEISHMANIASIS
Mujeres embarazadas, mujeres que estén dando de lactar, alergia al medicamento.
En personas con enfermedades intercurrentes (ejemplo Tuberculosis); pacientes con
enfermedades renales, con algún grado de insuficiencia; pacientes con enfermedades
hepáticas, se debe tener mucho cuidado y es aconsejable remitirlos a un centro de mayor
complejidad.
V.D.9. CONTROL DE LA EVOLUCIÓN DE LAS LESIONES CUTÁNEAS:
V.D.7. DOSIFICACIÓN:
Dosificación de miligramos de antimonio por kilo peso por día:
• Glucantime: 20 mg. de antimonio /K peso corporal/diario/ por 20 días/ por
VIM profunda (una sola administración diaria).
• Pentostam: La dosis recomendada por la OMS, es de 20 mg de antimonio
pentavalente (0,2 ml de Stibogluconato de sodio) por Kg. de peso corporal/diario/
por VIV lenta (no menos de 15 minutos) en una sola aplicación, por 20 días.
Ver tabla líneas arriba
El personal de salud debe hacer comprender al paciente que el tratamiento debe
realizarse completo y sin pausa para curarse de la enfermedad, así este sea largo y
doloroso por lo que es necesario motivar al mismo previendo y explicando los efectos
secundarios y complicaciones.
Esquema de Tratamiento:
a) Cálculo de la Dosificación de miligramos de antimonio por kilo peso por día:
"Dosificación recomendada: 20 mg. de antimonio /K peso día/ por 20 días"
Ejemplo: paciente con 44 Kilos; para obtener la dosis diaria requerida se multiplica:
20 mg. x 44 kg. = 880 mg. de antimonio por día que requiere el paciente
Si conocemos que: cada mL de Glucantime tiene 85 mg. de Sb (antimonio)
1 ampolla de 5 ml. de Glucantime tiene 425 mg. de Sb
2 ampollas de Glucantime tienen 850 mg. de Sb
3 ampollas de Glucantime tienen 1275 mg. de Sb
Por lo tanto, para alcanzar los 880 mg. calculados debemos utilizar 2 ampollas
(850 mg. De Sb), aunque tengamos un déficit de 30 mg. que falta a nuestra dosis
calculada; por conveniencia práctica se utiliza 2 ampollas.
- Primera Dosis: media ampolla VIM
- Segunda Dosis: una ampolla VIM
- Tercera y demás Dosis: dos ampollas VIM
44
En la ficha clínico epidemiológica el número de lesiones debe corresponder al
número asignado en el diagrama corporal y debe anotarse las fechas, medidas y área
en el control pre tratamiento, post tratamiento, al 1, 3 y 6 mes post tratamiento.
• En la evaluación pre tratamiento se debe medir el diámetro de cada úlcera,
para este logro es más practico medir la longitud en milímetros de borde a
borde (visible o palpable) en dos diámetros perpendiculares.
• El área en milímetros cuadrados (mm2) se obtiene multiplicando estos 2 diámetros.
• Se anotan las cifras y se hace el seguimiento a todas las lesiones
• Cuando la lesión cicatriza y ya no exista infiltración las medidas a anotar serán
0 x 0 y el área será 0.
• Si al final del tratamiento el área de la lesión es la mitad o menos del área
inicial, NO ES NECESARIO dar más tratamiento, así no haya cicatrizado la
úlcera totalmente.
• Si en el control del 1 mes post tratamiento el área de la lesión es la mitad o
menos del área del control anterior NO ES NECESARIO dar más tratamiento,
así no haya cerrado totalmente la lesión.
Lesión
No.
Tipo
(úlcera,
placa,
cicatriz, etc)
Pre
Fin de
tratamiento tratamiento
Fecha:
Fecha:
Medidas
Area
Medidas
Area
1 mes
Fecha:
Medidas
Area
3 meses
Fecha:
Medidas
Area
Tabla tipo de seguimiento y control de lesiones cutáneas - PNCL; 2007
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6 meses
Fecha:
Medidas
Area
LEISHMANIASIS
Guía operativa para el control en Bolivia
• Si en el control de 3 meses la lesión continua activa (úlcera abierta, placa
infiltrada), deben hacerse nuevos exámenes parasitológicos.
• Siempre que hable con el paciente, comuníquele que debe estar pendiente de
síntomas o signos de inflamación que pueden presentarse en fosas nasales u
oro faringe, debiendo consultar si se llegan a presentar.
Grafico 5.- Control de Evolución de lesiones cutáneas
LEISHMANIASIS
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V.E.3. Farmacocinética:
La Anfotericina B introducida al cuerpo humano por vía parenteral, se une
inmediatamente a las proteínas plasmáticas que se fijan a la membrana celular, debido
a esta unión su eliminación es lenta; la absorción intestinal de la anfotericina B es
prácticamente nula.
V.E.4. Eficacia:
La anfotericina B, a dosis de 1 mg/kg peso día por medio, presenta un porcentaje
de curación cercano al 100% en lesiones primarias, recidivantes o resistentes a otros
productos. La anfotericina B también a sido utilizada en el tratamiento de enfermos con
lesiones resistentes a los antimoniales, habiendo demostrado una eficacia hasta un 25%
superior que la pentamidina.
V.E.5. Efectos secundarios y complicaciones:
• Medición e milímetros de borde a borde en dos diámetros perpendiculares, se anota en
ficha clínico epidemiologica 72 y 68 mm.
• Área en milimetros: multiplicación de 72 mm x 68 mm = 4.896 mm2
• Los controles (mediciones) se realizan al final del tratamiento, 1º, 3º y 6º mes
• En la segunda foto vemos el control a 3º mes post tratamiento, no se observan lesiones
activas, solo existe una cicatriz, Área en milimetros 0 x 0 = 0
V.E. LA ANFOTERICINA B
V.E.1. Generalidades:
La Anfotericina B, es un antibiótico derivado de una bacteria que se encuentra en
el suelo el Streptomyces nodosus, este producto no tiene actividad contra las bacterias
pero si es muy activo frente a hongos por lo que se lo conoce más como un antimicótico
(micosis profundas o sistémicas) y algunos parásitos (Leishmanias). La anfotericina B es
el medicamento de segunda elección en el tratamiento de las leishmaniasis recidivantes,
reactivadas o en los casos mucosos graves.
V.E.2. Modo de acción:
Después de las primeras perfusiones endovenosas se suelen observar fenómenos
indeseables que difieren en intensidad dependiendo de la dosis, velocidad de perfusión
y tolerancia del paciente:
Locales: Flebitis; Tromboflebitis
Generales: Estas se pueden presentar el momento de la perfusión o horas más
tarde: Anorexia; náuseas que pueden llegar al vómito (20% de los enfermos); fiebre
(50% de los enfermos); escalofríos (30% de los enfermos); Vértigo; artromialgias;
Convulsiones; Hipotensión; parestesias; cefalea. Algunos de estos efectos colaterales
pueden ser prevenibles utilizando antipiréticos y anti-inflamatorios no esteroideos, también
se puede suspender la perfusión por dos horas o hacer que la perfusión ingrese con un
goteo más lento; muy rara vez puede existir un Shock anafiláctico, colapso vascular o
paro cardiaco.
Las alteraciones biológicas que se pueden producir son: elevación de la urea;
elevación de la creatinina; anemia; trombocitopenia; Hipopotasemia; Cilindruría y
albuminuria; Insuficiencia renal; Insuficiencia hepática.
Las Leishmanias tienen el 15% de su peso conformado por lípidos, la anfotericina
B se une a estos lípidos de la membrana celular del parásito, donde provoca alteraciones
en su permeabilidad y produce efecto leishmanicida.
La administración de la anfotericina B con sobrecarga de suero salino disminuye
considerablemente estos efectos, por lo que se recomienda realizar el flujo renal previo
utilizando solo una solución fisiológica 1000cc goteo para 1-2 horas, previo a la
administración de la Anfotericina B, además del consumo vía oral de sales de rehidratación
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LEISHMANIASIS
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LEISHMANIASIS
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oral por el paciente mientras dure el goteo (Anfotericina B) y posterior al mismo de
acuerdo a tolerancia.
Segunda dosis:
Al tercer día idem a la primera dosis
V.E.6. Presentaciones:
Tercera y demás dosis:
Quinto día:
Anfotericina B
Hidrocortisona
O Dexametasona
Dextrosa 5%
Anfotericina B (FUNGIZONE): Frasco (en polvo) de 50 mg., que debe ser diluido
con 10 mL de dextrosa al 5%; luego de agitar vigorosamente, se inyecta esta dilución
al frasco de 500 cc. de dextrosa al 5%; la sustancia activa puede precipitar en caso de
ser disuelta con suero fisiológico o agua destilada.
V.E.7. DOSIFICACIÓN:
Se recomienda administrar el producto en forma gradual, empezando con una
dosis de 0,1 mg Kilo peso que es incrementada hasta llegar a 1 mg /kilo peso en días
alternos, con lo que se pretende alcanzar una concentración hemática de 0,5 a 2 mg/L.
La dosis máxima del producto en un paciente adulto no debe exceder los 3 gramos (60
frascos); para menores de 15 años se recomienda no exceder los 1,5 gramos (30 frascos).
La administración del producto debe estar precedido de una correcta evaluación
clínico laboratorial del paciente para luego seguir las siguientes recomendaciones:
• El paciente debe estar hospitalizado
• La solución se administra de preferencia en horas de la mañana, en forma lenta
en un lapso no menor de 8 horas (a 20 gotas por minuto de perfusión venosa).
• Una vez alcanzada la dosis de 1 mg / Kilo peso, la perfusiones en 500 cc de
Dextrosa al 5% se deben realizar en días alternos.
• Se debe cubrir desde el frasco que contiene la solución (dextrosa + anfotericina
B), el equipo de venoclisis, hasta el lugar mismo del acceso a la vena del
paciente, para evitar la inactivación del producto.
• Algunos profesionales recomiendan dieta hipersódica e hiperpotásica
El tratamiento debe alcanzar una dosis total de 1 a 3 gr.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO: (Servicio de Dermatología, Hospital General, la Paz)
Primera dosis:
Primer día:
Anfotericina B
Hidrocortisona
o Dexametasona
Dextrosa 5%
25 mg (1/2 frasco)
25 mg
1 mg
500 mL
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50 mg (un frasco)
25 mg
1 mg
500 mL
V.E.8. CONTRAINDICACIONES:
• Mujeres embarazadas o que estén dando de lactar
• Enfermedades intercurrentes ejemplo Tuberculosis, donde será necesario tratar
primero la tuberculosis
• Alergia al medicamento
En Pacientes con enfermedades renales, hepáticas y con algún grado de insuficiencia,
se debe remitir a los mismos a centros especializados donde puedan valorar mejor su
situación.
V.E.9. CONTROL DE LA EVOLUCIÓN DE LAS LESIONES MUCOSAS:
La evaluación y control debe realizarse antes de realizar el tratamiento, al final del
tratamiento, a los 2, 4, 8, 12, 16, 20 y 24 meses.
• Debe evaluarse todos los signos y síntomas (eritema, infiltración, perforación,
sangrado, dolor, obstrucción, ronquera), calificando con: 0 = ausente; 1 =
leve; 2 = moderado; y 3 = severo; se suman todos los valores y el total de
cada control se anota en cada control
• Al final del tratamiento el puntaje total debe haber disminuido una tercera parte,
ejemplo si antes del tratamiento tenia 12 puntos, al final de un buen tratamiento
debe tener 8 puntos o menos.
• A los cuatro meses post tratamiento el puntaje total debe haber disminuido dos
terceras partes, ejemplo si antes del tratamiento tenia 12 puntos, a los cuatro
meses post tratamiento debe tener 4 puntos o menos.
• A los 8 meses post tratamiento, el puntaje total debe estar entre 0 y 2 y durante
el resto del seguimiento se debe conservar en ese nivel
• Si en cualquier momento el puntaje vuelve a aumentar, se debe hacer una nueva
evaluación clínico parasitológica para determinar si hay necesidad de un nuevo
tratamiento.
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Pre-trat.
Fin-trat.
2 meses
4 meses 8 meses 12 meses 16 meses 20 meses 24 meses
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Eritema
Infiltración
Perforación
Sangrado
Dolor
Obstrucción
Ronquera
TOTAL
Gráfico tipo de seguimiento y control de las lesiones mucosas. PNCL 2007
V.F. OTROS MEDICAMENTOS:
Se han propuesto otras drogas como el pamoato de cicloguanil, Ketoconazol,
Itraconazol Rifampicina, Alopurinol, que han sido objeto de numerosas ensayos clínicos
para las leishmaniosis viscerales y cutáneas.
En los últimos años se están realizando diversos trabajos a nivel mundial y también
en Bolivia sobre la Miltefosina (actualmente 2006, en ensayo clínico de fase IV),
medicamento que tiene numerosas ventajas (vía de administración oral, posibilidad de
tratamiento ambulatorio, menores efectos secundarios, alta eficacia demostrada contra
Leishmania panamensis), que rápidamente están acumulando una suficiente evidencia
para introducirlo en el esquema oficial de tratamiento no solamente de la LV, también
en las LC y LCM, por el momento solo esta autorizado en Alemania, Colombia e India.
La paromomicina inyectable (actualmente 2006, en ensayo clínico de fase III/IV)
La investigación de una vacuna esta activa, principalmente en Iran, en Vénézuela
y en Brasil, pero todavía es prematuro establecer un resultado.
V.G. CRITERIOS DE CURACIÓN:
Después de finalizado el tratamiento, la evaluación clínica del paciente al 1, 3 y
6 meses, es el criterio más importante de cura, es necesario buscar de signos de actividad
o persistencia a nivel de las lesiones.
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LEISHMANIASIS
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• Lesión Cutánea: En base al Control de la evolución de las lesiones cutáneas
en el pre y post tratamiento, al 1, 3 y 6 meses, el criterio de curación es definido
por la cicatrización y ausencia de infiltración de las lesión, en un proceso de
re-epitelización, regresión de la infiltración y eritema, bordes de la úlcera que
se aplanan y diámetro de la úlcera disminuye hasta cerrarse completamente,
dejando una cicatriz característica.
• Lesión mucosa: En base al Control de la evolución de las lesiones mucosas en
el pre y post tratamiento, al 1, 3, 6, 12, 16, 20 y 24 meses, el criterio de cura
es clínico definido por la regresión de todas los signos: eritema, inflamación
(mucosas de coloración normal, mejora de la fonación), sangrado, cicatrización
de lesiones (ausencia de úlceras y puntos hemorrágicos), y síntomas que refiere
el paciente: ausencia de dolor, mejora de ingesta, deglución de alimentos y
ronquera; esta evaluación debe ser comprobada por examen
otorrinolaringológico; en ausencia de especialista el médico general debe
realizar por lo menos la rinoscopia anterior o de ser necesario referir al paciente
a nivel inmediato superior
V.H. CONCEPTOS ADOPTADOS POR EL PNCL
• Tratamiento regular: Paciente que recibió el tratamiento por un tiempo adecuado
(20 días leishmaniasis cutánea y 30 días para las formas mucosas) con una dosis
de 20mg//kg/día de antimonial pentavalente, aplicadas diariamente y sin pausas.
• Tratamiento irregular: En el que el paciente no ha cumplido con el tiempo
indicado de administración del medicamento y ha suspendido por periodos de
más de 3 días.
• Fracaso terapéutico: En caso de que no presente remisión clínica después de
realizada una serie regular del tratamiento con antimonial pentavalente o en
caso de que haya recibido tratamiento completo de Anfotericina B de acuerdo
a normas, pero que no da muestras de cura.
• Abandono del tratamiento: En caso de que no complete las 20 dosis de tratamiento
con antimonial pentavalente en el tiempo pre- establecido, o los pacientes que no
habiendo recibido alta, no comparezcan hasta los 30 días después del cronograma
pre establecido del tratamiento, para la evaluación clínica.
• Recidiva: recrudecimiento de la sintomatología, en hasta 12 meses después de
la cura clínica o caso confirmado que recibió tratamiento completo de acuerdo
a normas, mostrando cicatrización de lesiones durante y después del tratamiento,
pero que en controles posteriores muestra reactivación de lesiones.
•Caso nuevo: Es considerado caso nuevo el reaparecimiento de la signo
sintomatología después de los 12 meses de cura clínica, siempre que no exista
evidencia de inmunodeficiencia.
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LEISHMANIASIS
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V.I. CRITERIOS DE INTERNACIÓN U HOSPITALIZACIÓN:
• En el Primer Nivel de Atención: Se pueden internar a pacientes con LC o LCM
no grave, clínicamente estables, en centros que cuenten con camas y personal
médico las 24 horas, por alguno de los siguientes criterios: 1) presencia de
algún tipo de reacción adversa medicamentosa que requiera observación
permanente, 2) Imposibilidad de cumplir tratamiento ambulatorio por
inaccesibilidad geográfica, entorno familiar adverso u otro 3) otros de acuerdo
a criterio médico
• En el II o III Nivel de atención (Hospitales, Institutos): Se hospitalizan por uno o
más criterios: 1) LCM grave. 2) pacientes con LV. 3) Pacientes con tratamiento
con Anfotericina B, por lo menos los 7 primeros días 4) Menores de un año de
edad 5) desnutrición moderada a severa 5) Presencia de enfermedad crónica
previa o enfermedad subyacente 6) Reacción medicamentosa moderada a
severa 7) Imposibilidad de cumplir tratamiento ambulatorio 8) Para observación
y diagnóstico diferencial.
V.J. CRITERIOS DE ALTA:
Se indicara alta hospitalaria cuando se cumpla los siguientes criterios: 1) mejoría
de la evolución clínica verificada por el médico tratante 2) remisión de signos y síntomas
asociada a la reacción adversa medicamentosa 3) funciones vitales estables 4) Exámenes
auxiliares normales 5) Certeza del cumplimiento de la continuidad del tratamiento
ambulatorio.
V.K. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA:
• De establecimientos de I Nivel a centros de mayor Nivel: 1) Presencia de lesiones
cutáneas o mucosas graves que afecten órganos nobles o funciones fisiológicas
que requieran tratamiento especializado 2) presencia de reacciones adversas
medicamentosa moderada a severa que no respondan al tratamiento sintomático
inicial 3) Para tratamiento con Anfotericina B 4) Paciente con LCM severa 5)
Para realizar cirugía reparadora 6) Presencia de infecciones severas o
complicaciones con órganos nobles 7) Por criterio médico.
• De Nivel superior a primer Nivel: Los pacientes serán enviados al establecimiento
de origen, cuando se encuentren en condiciones de continuar el tratamiento u
observación en el primer nivel una vez que la causa de referencia se haya
resuelto.
52
LEISHMANIASIS
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VI. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
La Vigilancia Epidemiológica es una de las actividades principales que permite
determinar la tendencia, magnitud, extensión y los grupos más vulnerables; las leishmaniasis
son enfermedades de notificación obligatoria mensual a nivel nacional.
VI.A. VIGILANCIA DE CASOS HUMANOS:
Deberá ser realizada a través de la vigilancia de casos humanos que presenten
una o varias lesiones ulcerosas, adquiridas en zona tropical.
VI.A.1. DEFINICIÓN DE CASOS
CASO SOSPECHOSO DE LEISHMANIASIS HUMANA.- Todo paciente proveniente
o habitante de área tropical que es diagnosticado como Leishmaniasis bajo criterio
clínico-epidemiológico, sin confirmación por exámenes de laboratorio.
Caso sospechosos de Leishmaniasis cutánea (LC):
• Toda persona de procedencia o residencia en zona tropical, con cuadro clínico
caracterizado por presentar una o más úlceras cutáneas de preferencia en zonas
descubiertas del cuerpo, de forma redondeada, con fondo granuloso y bordes
infiltrados bien definidos, con fondo vivo sangrante, con tiempo de evolución
no menor de cuatro semanas y falta de respuesta al tratamiento anti microbiano
convencional
Caso sospechoso de leishmaniasis cutáneo mucosa (LCM):
• Toda persona de procedencia o residencia en zonas endémicas, con cuadro
clínico caracterizado por la presencia de lesiones ulcerosas o granulosas en
región naso oro faringea, con perforación o perdida del septum nasal, pudiendo
alcanzar a los labios y la boca (paladar y nasofaringe), con antecedente de
lesiones ulcerativas o cicatrízales previas.
CASO PROBABLE:
• Criterio epidemiológico: Paciente que vive o a estado en zona tropical endémica,
donde existen casos confirmados de Leishmaniasis.
• Criterio clínico: Paciente con lesiones clínicas típicas de Leishmaniasis, con forma
y evolución característica, con resultados de laboratorio (frotis) reiteradamente
negativo, que NO puede realizar otros exámenes confirmatorios (cultivo, PCR,
histopatología, serología) por algún impedimento geográfico, económico u otro
53
LEISHMANIASIS
Guía operativa para el control en Bolivia
LEISHMANIASIS
Guía operativa para el control en Bolivia
contemplen las partidas presupuestarias para la adquisición de medicamentos e insumos
para la lucha contra las Leishmaniasis y otras ETVs.
CASO CONFIRMADO:
• Caso sospechoso confirmado por examen de laboratorio (examen directo u
otro) o criterio clínico - epidemiológico.
VI.C. VIGILANCIA DE LOS HUESPEDES
Los huéspedes de las Leishmaniasis en general son diferentes animales silvestres
en los cuales no se puede implementar una vigilancia.
BROTE EPIDEMICO:
Aumento súbito e inusual del número de casos autóctonos de un tipo de Leishmaniasis
en un zona geográfica y tiempo determinado en el área endémica o en nuevas zonas
ecológicamente adecuadas para la existencia del insecto vector; "más casos de Leishmaniasis
que lo habitual, en una determinada zona geográfica, en la temporada actual"
VI.A.2. CONDUCTA SOBRE CASOS SOSPECHOSOS:
La persona con lesiones sospechosas deberá ser sometida a la investigación
mediante el llenado de una ficha clínico epidemiológica y realización de exámenes de
diagnóstico.
VI.B. VIGILANCIA COMUNITARIA:
Es responsabilidad de los trabajadores de salud el motivar y promover la participación
activa de las comunidades originarias, colonizadores y movimientos territoriales y sociales
organizados para que en conjunto con la participación de los líderes locales, regionales
y gobiernos municipales podamos obtener un cambio conductual frente a las Leishmaniasis.
Las principales acciones de Vigilancia Comunitaria son:
1. Colaborar en las actividades de programación de su Municipio (inserción de
actividades de prevención y control en los POAs Municipales).
2. Actividades de organización y movilización de la comunidad.
3. Actividades de coordinación con el servicio de salud
4. Actividades de Información en salud.
5. Las comunidades deben estar en capacidad de hacer la identificación de "caso
sospechoso" y su denuncia en un tiempo oportuno al centro de salud más
cercano.
6. Apoyo a la detección oportuna de pacientes sospechosos de tener enfermedades
7. Reporte de aumento inusual de población de vectores.
En las zonas de colonización antigua parece que pueden tener un rol importante
como nuevos reservorios del parásito los roedores, perros y equinos, siendo discutible
la posibilidad de adaptación de vectores y parásitos a los ambientes modificados y a
estos presuntos reservorios, en estos animales se puede implementar una vigilancia (en
los Yugas de La Paz y Bermejo Tarija, los perros tienen lesiones evidentes de la enfermedad)
y también acciones que permitan preventivamente el control y la eliminación de estos
potenciales reservorios junto a los gobiernos municipales correspondientes.
VI.D. VIGILANCIA DEL VECTOR:
La Vigilancia entomológica esta dirigida a conocer la distribución de las especies,
hábitos, variación estacional, densidades poblacionales, Índice de picadura hombre
hora, y índice de picadura hombre noche.
La erradicación del vector no es posible realizarla en nuestro país, pero si es
posible realizar la Vigilancia Entomológica y el control de las poblaciones de Lutzomyia
a través del control vectorial integrado, que incluye el control físico y químico para
disminuir la población de adultos; estas actividades deben ser realizadas en coordinación
con los otros programas de ETVs, en conjunto con los movimientos sociales y comunidad
organizada, autoridades nacionales, regionales, locales y con la participación de
organismos públicos y privados.
La infestación por flebótomos de los Municipios es general en todo el área tropical
del país y las densidades entomológicas reales son poco conocidas. Los mosquitos del
género Lutzomyia (Lutzomyia longipalpis, Lutzomyia nuneztovari anglesi, Lutzomyia shawi,
Lutzomyia neivai) son en apariencia los vectores peri domiciliarios o domiciliarios de la
Leishmaniasis en algunas zonas del territorio nacional; estas especies y otras tienen
hábitos antropofilicos, endofagos, por lo anotado es fundamental su vigilancia para el
control de la dinámica vectorial.
Los trabajadores del sistema de salud deben participar en las decisiones de los
gobiernos municipales en lo que ha salud se refiere, pedir que los POAs municipales
El control físico en el domicilio y peri domicilio humano esta dirigido a reordenar
el medio para eliminar los potenciales criaderos y lugares de reposo de las Lutzomyias,
54
55
LEISHMANIASIS
Guía operativa para el control en Bolivia
ejemplo: eliminación de matorrales (deschumar, chaquear, desmalezar), eliminar
materiales orgánicos en descomposición (basuras), taponamiento de pircas, mejoramiento
de la vivienda con la colocación de mallas metálicas en puertas y ventanas, construcción
de corrales de animales lejos de las viviendas.
El control químico esta dirigido a controlar la población adulta endófila de
Lutzomyias cuando esta se incrementa, siempre en el ámbito domiciliario y peri domiciliario
mediante la aplicación de insecticidas espaciales o de acción residual (piretroides), no
siendo posible el control larvario debido a que es casi imposible ubicar los sitios de
puesta de huevos de estos vectores.
LEISHMANIASIS
Guía operativa para el control en Bolivia
VI.E. MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL
Las estrategias de prevención y control deben ser adecuadas a cada región o foco
en de Leishmaniasis en particular, tomando en cuenta que estos son dinámicos y dependen
de múltiples factores como: el tipo de agente infeccioso, la capacidad de adaptación
del vector y reservorio, situación epidemiológica dada, actividad desarrollada por el
humano, uso de medidas de lucha anti vectorial en la zona.
VI.E.1. Actividades preventivas para evitar la transmisión:
Orientadas a evitar el contacto hombre-vector y proteger a la población humana
en el entorno de su peri e intra domicilio a través de acciones de control vectorial
integrado, tomando en cuenta además la prevención mediante educación sanitaria,
gestión ambiental inmediata y tratamiento de los casos localizados.
Gráfico 6.- Vigilancia Entomológica en Bolivia
m&mm
6000
Cordillera
Oriental
2000/1400m
900 m.
Altiplano
4000m
Yungas 5000
3000m
2600
Alto Beni
250 m.
Beni y
Pando
2000m
1000m
1300
900
Especies
Antropofílicas
3/1
18
21
Picaduras
Hombre/hora
2,6/12
34
40
El número de especies agresivas para el humano desinuye a medida que incrementa la altitud,
las 21 especies de la amazonia, pasan a 18 en Alto Beni y 11 en el fondo de los valles y 3
en la cima de los montes de los Yungas. La densidad de las especies sigue la misma tendencia
y respectivamente las picaduras por hombre por hora son 40 a 250 m., 34 a 900 m., 12 a
1400 m., y 2.6 a 2000m. (Fuente; Le Pont F., Leishmaniasis y Flebótomos en Bolivia, 1991).
- Detección activa de pacientes: La búsqueda de casos probables de Leishmaniasis en
el foco problema se realiza a través de la identificación de pacientes con lesiones
ulcerativas recientes o cicatrices características; en los pacientes con lesiones activas
se tomara muestras de las lesiones ulcerativas para su procesamiento, además de
aplicar la prueba de IDR de Montenegro (Leishmanina); también se establecerá la
extensión geográfica aparente del foco, población comprometida e identificación de
los probables factores de riesgo que desencadenaron el brote.
- Profilaxis individual. Las medidas de prevención para reducir la transmisión en la
población por medio de la disminución del contacto hombre-vector, tales como el uso
de pantalón y camisas de manga larga, uso de repelentes, mosquiteros (impregnados
o no), mallas milimétricas en puertas y ventanas, evitar los corrales cerca de la vivienda,
evitar actividades nocturnas que exponen a la picadura del insecto, serán recomendadas.
- Educación para la Salud. Las medidas de prevención deberán ser difundidas por todos
los medios al alcance local, la educación sanitaria a la comunidad reduce el riesgo
de adquirir la enfermedad, permite la captación temprana de los pacientes, situación
que permite un tratamiento precoz de los enfermos.
Medidas preventivas para evitar el agravamiento de la lesión:
Son escasos los estudios sobre la variación estacional y la densidad de flebótomos;
en general se ha detectado que en el periodo seco existe una disminución de densidad
y agresividad de numerosas especies; las densidades más importantes el la zona de los
Yungas y Alto Beni son observadas en periodos inter estacionales entre abril - mayo y
octubre - noviembre.
56
• Cuidar la lesión, evitando exponer a productos tales como: Ácido de batería,
material sólido de las pilas, substancias cáusticas y otros productos que maceren
la herida.
• Evite la sobre infección bacteriana, lavando la herida con agua y jabón, cubrir
la misma con un pedazo de tela limpia.
57
LEISHMANIASIS
Guía operativa para el control en Bolivia
• Acudir al servicio de salud lo más antes posible para el diagnóstico y tratamiento
necesario.
ACCIONES SOBRE LOS VECTORES
La eco biología de los Phlebotominos es compleja y esta sujeta a diversos factores
que influyen sobre la dinámica y comportamiento vectorial, las acciones a realizar
pretenden reducir la transmisión actuando sobre los vectores que actúan en el domicilio
o peri domicilio, para este fin, de inicio es necesario identificar las especies de Lutzomyias
incriminadas en la transmisión al igual que sus hábitos, criaderos, relación con el humano
y actividad en peri e intra domicilio.
- Eliminación de criaderos: Debido a que las Lutzomyias se desarrollan en lugares con
desechos sólidos u orgánicos, maleza, troncos, corteza de árboles, anfractuosidades
de las paredes, se pretenderá identificar estos, para eliminarlos o tratarlos por medio
de limpieza (deschume del área próxima a la vivienda).
- Rociamientos. La realización de rociamientos con insecticidas residuales o espaciales
con el fin de reducir la población de vectores adultos es onerosa y de resultados
limitados, por lo que esta acción es necesario realizarla previa evaluación y en el
contexto del control vectorial integrado
Actividades contra el Reservorio:
• Reservorios silvestres: No permite su control.
• Reservorios domésticos: El único animal identificado que más que reservorio es
una víctima de la enfermedad, es el perro; es necesario detectar la infección
del perro en las comunidades Bolivianas y prever que este cumple roles diferentes
para bien de la familia, por lo que se aconseja prudencia y mucha comunicación
con la comunidad antes de tomar medidas contra los mismos.
RESUMEN DE ACCIONES PRÁCTICAS A REALIZAR EN CASO DE BROTES.
• Tamizaje clínico y de laboratorio en la población (examen clínico dirigido, frotis
e IDR)
• Control vectorial integrado, evaluación de dinámica entomológica para definir
pertinencia de rociado espacial
• Evaluación de las acciones inmediatas tomadas.
• Clasificación de áreas de riesgo de acuerdo a la Tasa de incidencia
• Vigilancia Comunal, coordinación intersectorial.
• Motivación y Capacitación a las Autoridades Locales y Comunales.
58
LEISHMANIASIS
Guía operativa para el control en Bolivia
VI.E.2. Actividades preventivas para evitar la transmisión peri doméstica
Actividades de IEC: La Comunidad, las autoridades del Municipio, la familia, el
trabajador y su empleador, deben ser informados sobre el riesgo de infección que hay
a nivel de la vivienda y sus alrededores:
• Se debe usar camisa de manga larga, pantalón largo.
• No se debe tener cerca de la vivienda los corrales de los animales
• Se debe limpiar y desyerbar toda la periferia de la casa y mantenerla limpia.
• Los cultivos (cacao, coca, caña de azúcar) no deben estar cerca de la vivienda.
• Las porciones de selva residual deben estar lejos de la vivienda
• Los lugares de almacenaje de alimentos y semillas deben estar lejos de la
vivienda
• En presencia de cualquier lesión en piel, acudir a centro de salud más cercano
para el estudio y descarte de leishmaniasis cutánea.
• Algunos animales (perros) pueden estar infectados por lo que se requiere Vigilar
a estos potenciales reservorios.
VI.E.3. ACTIVIDADES DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA
- Notificación de todo caso sospechoso
- Alerta epidemiológica a los municipios y servicios de salud.
- Identificación de casos adicionales a través de búsqueda activa de todas las
personas con enfermedad compatible con la definición de caso sospechoso y
personas con lesión ulcerosa en las zonas donde han ocurrido casos, municipios
aledaños.
- Estandarización de la Ficha Epidemiológica a nivel nacional
- Informatización de la ficha epidemiológica de Leishmaniasis dentro del SNIS
para el análisis y toma oportuna de decisiones.
- Toma y envió de muestras de laboratorio.
- Divulgación de las definiciones de casos sospechosos y confirmados en todos
los servicios de salud
- Determinar la incidencia de la enfermedad por área geográfica y por grupos
59
LEISHMANIASIS
Guía operativa para el control en Bolivia
de edad para identificar grupos de riesgo.
- Divulgación de toda información por niveles
INDICADORES EMPLEO
VI.E.4. ACTIVIDADES DE COMUNICACION SOCIAL
- Desarrollar y promover medidas educativas y participación de la comunidad
para la prevención y control de las Leishmaniasis.
- Difusión de micro programas sectoriales con el enfoque de prevención, haciendo
conocer las medidas de protección, mejoramiento de la vivienda y lucha integral
contra las Enfermedades Transmitidas por Vectores
- Validación de tripticos, bipticos, láminas reflexivas y su reproducción
DE
PROCESO
En el estado adulto
- Rociado intra y peri domicilio
- En las viviendas uso de malla milimétrica, mosquiteros impregnados de insecticida
- Otras actividades son la educación, información y comunicación por medios
masivos e interpersonales.
DE
RESULTAD
O
(morbilidad)
VI.E.6. INDICADORES DE PROCESO
Un programa de control con recursos limitados puede ser vigilado adecuadamente
usando solo indicadores de proceso., si se cuenta con más recursos se puede recolectar
indicadores de morbilidad y parasitológicos
60
METAS
Participación de más del 90% de
los centros de salud
Evaluar el acceso oportuno al
diagnóstico de laboratorio
Estimar la cantidad de casos por
tipo de Leishmaniasis
Evaluar el acceso oportuno al
diagnóstico de laboratorio
Por lo menos 1 funcionario con
conocimiento por centro
Participación de más del 90% de
los centros de salud
Determinar actividades de capacitación necesarias por zonas
Determinar la tendencia secular
y seleccionar medidas de lucha y
control
• Tasas de incidencia y prevalencia
de las Leishmaniasis en todas sus
formas clínicas
• Tasa estratificada de morbilidad
por sexo, edad y grupos de riesgo
• Prevalencia de Leishmaniasis
en niños menores de 5 años
• Número de pacientes con
lesiones mucosas
• Número de pacientes con
tratamiento finalizado
• Número de pacientes con
fracaso de tratamiento
• Tasa incidencia estacional según
fecha de primeros signos/sintomas
• Número de pacientes con
seguimiento post tratamiento
(12m)
• Número de intervenciones
entomológicas en el área de
influencia del centro de salud
(insecticidas)
Determinar los niveles de riesgo
por Municipio y departamento
Determinar áreas de infección
domiciliaria o peri domiciliaria
Detección de casos e intervención
farmacológica oportuna
Detección de casos e intervención
farmacológica oportuna
Detección de determinantes para
el fracaso
Definir periódo estacional con
mayor transmisión enfermedad
Medir la eficacia de las medidas
de control post tratamiento
Medir la eficacia de las medidas
integrales de control vectorial
• Prevalencia globales de
Leishmaniasis por Municipios
• Definir factores de riesgo por
zonas geográficas
• Número de casos notificados por
Municipio
• Detectar debilidades del
programa y de los DILOS
• Proporción de varones en edad
económicamente activa con la
enfermedad
Medir la eficacia de las medidas
de diagnost. y tratam oportuno
Medir la eficacia de las medidas
de control para reducir la
prevalencia
Definir y priorizar Municipios de
alto riesgo de transmisión
Definir medidas de solución o
intervención
Definir alcances de Enfermedad
laboral de esta endemia
Referente al control de estos vectores se realiza mediante programas integrales
con el municipio y las otras instituciones de la comunidad:
DE
IMPACTO
(parasitológi
cos)
TIPO
• Proporción de fichas clínico
epidemiológicas confeccionadas
a casos atendidos por centro de
salud
• Proporción de casos confirmados
por laboratorio
Vigilar los
• Proporción de casos de LC, LCM
aspectos de y LV por centro de salud
organización • Número de pacientes con control
del programa de laboratorio pre tratamiento
• Grado de conocimiento de
personal médico sobre
Leishmaniasis
• Número y porcentaje de centros
supervisados por año
• Proporción de actividades IEC
realizadas en la comunidad
VI.E.5. ACTIVIDADES DE CONTROL INTEGRAL DE VECTORES
En el estado larvario;
- Saneamiento básico en el domicilio y peri domicilio, además de la destrucción
de criaderos.
- Utilización de larvicidas (no se tiene experiencia al respecto)
- Control biológico (no se tiene experiencia al respecto)
LEISHMANIASIS
Guía operativa para el control en Bolivia
Evaluar los
efectos del
programa
controlar o
reducir la
enfermedad
61
LEISHMANIASIS
Guía operativa para el control en Bolivia
VII. BIBLIOGRAFIA:
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LEISHMANIASIS
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64
65
31
66
FIRMA
X. SITUACION FINAL
19
18
17
16
Tamaño de la Lesión en mm
23 24
22
21
20
CARGO
FALLECIDO
FRACASO
ABANDONO
PENTOSTAIN
SI
CONDICION DE EGRESO
67
ORDENADO POR
g) OTROS
C - Cicatrizado EC - En cicatrización E- Estacionario
R - *reactivado
b) CULTIVO
RESULTADO
CONTROL CLINICO - POST TRATAMIENTO
EXAMEN POST. TRATAMIENTO
FECHA
2M
6M
1A
OTROS
FECHA TOMA MUESTRA
c)IDR de Montenegro
TTO TERMINADO
TRANSFERIDO
RESULTADO
IX. EVOLUCION
FECHA TOMA MUESTRA
a) FROTIS
Registrar iniciales nombres y apellidos de la persona que administra el tratamiento
V. DATOS CLINICOS
VII. TRATAMIENTO PREVIO:
DESCRIPCION DE LA LESION
TUBERCULOSIS
Localización
EMBARAZO
Total de lesiones
VI. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
NO
CARDIOPATIA
Dibuje y dimensione la lesion en su estado inicial
15
MUCOSA
14
CUTANEA
13
TIPO DE LESION
2
IV. DATOS CLINICOS
MUNICIPIO
1
COMUNIDAD
OBSERVACIONES
FECHA
NEFROPATIA
FECHA Y LUGAR POSIBLE DE INFECCION - PICADURA MOSQUITO
III. DATOS EPIDEMIOLOGICOS
ANFORETICINA - B
RESIDENCIA ANTERIOR
GLUCANTIME
RESIDENCIA ACTUAL
VIII. TRATAMIENTO ACTUAL
OCUPACION
12
F
SEXO
OTROS
EDAD
MES
M
NOMBRE Y APELLIDO
11
II. IDENTIFCACION DEL PACIENTE
CONTROL DIARIO DE TRATAMIENTO
EST. DE SALUD
25 26
FECHA INICIO TRATAMIENTO
FECHA:
TOTAL AMPOLLAS
MUNICIPIO
DOSIS TOTAL (mg)
RED DE SERVICIO
PESO(Kg)
SEDES
Dibuje y dimensione la lesión en su estado Final
30
27 28 29
FICHA CLINICA EPIDEMIOLOGICA DE LEISHMANIASIS
I. IDENTIFCACION DE SERVICIO DE SALUD
10
(Iniciales)
9
(Fecha Nacimiento)
8
AP.AM.NO
7
DIA
6
MES
H.C.
5
AÑO
ANEXO I
4
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA
PROGRAMA NACIONAL DE LEISHMANIASIS
LEISHMANIASIS
Guía operativa para el control en Bolivia
3
Guía operativa para el control en Bolivia
AÑO
LEISHMANIASIS
LEISHMANIASIS
LEISHMANIASIS
F
A
L
L
E
C
I
D
O
Guía operativa para el control en Bolivia
A
B
A
N
D
O
N
O
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
UNIDAD DE EPIDEMIOLOGÍA
ANEXO III
P
E
N
T
O
S
T
A
N
T
R
A
N
S
F
E
R
I
D
O
FORMULARIO DE SUPERVISIÓN - PROGRAMA NAL. LEISHMANIASIS
G
L
U
C
A
N
T
I
M
E
A
N
F
O
T
E
R
I
C
I
N
A
B
ACTUAL
SI NO
O
T
R
O
S
I
O
R
SEDES:
POB. TOTAL:
RED DE SALUD:
POB. MEN. 15 AÑOS:
AREA:
POB. MEF:
MUNICIPIO:
POB. 15 A 55 AÑOS:
F
R
O
T
I
S
C
U
L
T
I
V
O
ESTABLECIMIENTO:
C
U
T
A
N
E
A
1. FICHA, CLINICO
EPIDEMIOLOGICA
(FCE)
M
U
C
U
O
S
A
C
U
T
A
N
E
A
MUNICIPIO
Nº
NOMBRE COMPLETO
3. TRATAMIENTO
M F OCUPACION
ACTUAL
2. DIAGNOSTICO DE
LABORATORIO
ANTERIOR FECHA COMUNIDAD
TRATAMIENTO PREVIO
PREVIO
DATOS DE
LABORATORIO
M
U
C
.
DATOS
CLINICOS
DATOS EPIDEMIOLOGICOS
LUGAR PROBABLE DE INFECCION (PICADURA DEL MOSQUITO)
RESIDENCIA
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
EDAD Y
SEXO
FECHA
ESTABLECIMINETO DE SALUD
MUNICIPIO
RED DE SALUD
FORMULARIO DE REGISTRO DE NOTIFICACION DE CASOS DE LEIHMANIASIS
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
UNIDAD DE EPIDEMIOLOGÍA
PROGRAMA NAL. LEISHMANIASIS
ANEXO II
L-2
EVOLUCION
Guía operativa para el control en Bolivia
68
FUENTE:
DETALLE
a) Tiene disponible los formularios de la F.C.E.
b) Conoce el correcto llenado
c) Reporta esta información a nivel superior
d) En la FCE esta anotado el diagnóstico de
laboratorio
e) Cuantos menos de 5 años tiene FCE
f) Cuantos mujeres en edad fertil tiene en FCE
g) Cuantos varones en edad economicamente
activa tiene FCE
h) Tiene alguna observación o problema en el llenado
de la FCE
a) Del total de las FCE, cuantas tienen diagnostico de
laboratorio (nº total / %)
b) Ha recibido capacitación en diagnóstico
c) Se dispone de ambientes adecuados para la toma
(1 ambiente) y procesamiento lab. (1 ambiente)
d) Tiene el número y perfil de los RRHH es adecuado
(1 bioquimíco, 1 técnico y/o auxiliar de laboratorio)
e) La dotación de insumos es sostenible (incluida
en el POA Municipal)
f) Hace Control de Calidad
g) Cual es principal problema en el diagnóstico de
leishmaniasis que tiene su servicio
h) Número pacientes en los cuales se realizo pruebas
de función hepatica y renal pre y/o intra tratamiento
a) Ha recibido capacitación en tratamiento
b) Tiene disponibilidad de medicamentos
c) La dotación de medicamentos es sostenible (incluida
en el POA Municipal)
d) DATOS
Tratamientos
Tratamientos realizados
ANTERIOR
realizados con
con Estibogluconato
GESTION
Glucantime
de Sodio
Nº Pacientes
tratados
abandonos
al tratamiento
fracasos
al tratamiento
Con control
a 3 m.
Con control
a 6 m.
Con control
a 12 m.
69
SI
NO
OBSERVACIONES
Verifique
Verifique
Nº total
Con Diag. de Lab.
última gestión
Trat. con
Anfotericina B
Tratamientos
con otros
(Cual......................)
Guía operativa para el control en Bolivia
e) En la FCE esta reportado el seguimiento post trat
f) En la FCE esta reportado el seguimiento post trat
g) Que posrcentaje de pacientes en tratamiento tienen
su control de laboratorio a los 10 días
h) Cuantos pacientes se internaron los 10 primeros días
para recibir medicación según criterio médico
i) Cite el número y porcentaje de pacientes tratados
VIM y VEV despues de los 10 dias
j) Número de pacientes que completaron los 20
dias de tratamiento de LC
k) Número de pacientes que completaron sus 30
dias de tratamiento para LM
i) Conoce las reacciones adversas y conducta a seguir
a) Realiza notificación mensual de casos
b) Conoce la definición de caso sospechoso de LC
LCM y LV
c) Realizan busqueda activa
d) Realizan campañas de IEC en la comunidad
e) Coordina acciones con ONGs
f) Fue capacitado sobre normas y procedimientos
del programa
g) Existe croquis del área de influencia
h) Existe mapeo de los casos
i) Cuenta con la Guia del programa
j) Dispone de material educativo (cartillas, trípticos, videos,
franelografos, Rota folios, spots, etc.)
a) Cuantas veces recibio visitas del programa este
año
b) Fecha de la última supervisión del programa
c) Dejaron copia de la supervisión (verificar)
7. COMPROMISOS
ADQUIRIDOS
6. COMENTARIOS
5. RESULTADOS
4. VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA
3. TRATAMIENTO
LEISHMANIASIS
• Por el supervisor:
• Por el establecimiento:
Nombre del supervisor:
Firma:
Nombre del entrevistado:
Firma:
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