PROGRAMA DE DETECCIÓN DE ALTERACIONES DE LA PRESIÓN OCULAR EN POBLACIÓN EN EDAD LABORAL Día Año Mes Horas Día: Minutos Hora: Nombre explorador: Provincia donde realiza el estudio: DATOS DE FILIACIÓN TRABAJADOR/A Nombre: Día Mes Año Hombre. Fecha de Nacimiento: DNI/NIE: Sexo: Mujer. Edad: Tfno de contacto: Provincia de nacimiento: Lugar de residencia durante la infancia: Medio Rural Medio Urbano ¿Cuál es su puesto o función en este puesto de trabajo? Fuerzas armadas. Dirección de las empresas y de las Administraciones Públicas. Técnicos y profesionales científicos e intelectuales. Técnicos y profesionales de apoyo. Empleados de tipo administrativo. Trabajadores de los servicios de restauración, personales, protección y vendedores. Trabajadores cualificados en agricultura y pesca. Artesanos y trabajadores cualificados de la industria manufacturera, construcción y minería. Operadores de instalaciones y maquinaria y montadores. Trabajadores no cualificados. Nacionalidad: Española. Otra: Empresa: Nº de condición particular: 19691 DATOS DEL TEST 1. Uso de lentes de contacto: (Quitarlas para tonometría de aire). Sí. No. 2. Presión intraocular (mm Hg): Primer valor: OD: OI: Segundo valor: OD: OI: Media: OD: , OI: , 3. Por favor, díganos si usa actualmente: Gafas de cerca. Gafas de lejos. Gafas de cerca y lejos. Lentes de contacto. Otras. No usa ninguno. 4. Ha acudido en alguna ocasión al oftalmólogo: No Sí ¿Cúal ha sido el motivo?: 5. Por favor, señale si tiene actualmente o ha sufrido alguna de las siguientes enfermedades oculares: Conjuntivitis Orzuelo Elevación de la presión del ojo ¿Tiene tratamiento?: No Sí Otras Ninguna de las anteriores 6. Por favor, díganos si sufre actualmente o alguna vez le han detectado: Tensión arterial alta Dolor de cabeza (más de 1 episodio al mes) Colesterol elevado Migraña Triglicéridoselevado Problemas para dormir Azucar en sangre elevado Apnea del sueño Ácido úrico aumentado o gota Ronquidos Angina de pecho o infarto Ninguno de los anteriores 19691 7. Si usa gafas o lentes de contacto, díganos si su adaptación a las mismas es: Buena. Mala. No recuerda. 8. Por favor, díganos si alguno de sus familiares de primer grado (padre, madre ó hermanos) padece: Tensión arterial alta Dolor de cabeza (más de 1 episodio al mes) Colesterol elevado Migraña Triglicéridoselevado Problemas para dormir Azucar en sangre elevado Apnea del sueño Ácido úrico aumentado o gota Ronquidos Angina de pecho o infarto Antecedentes de presión intraocular elevada o glaucoma Ninguno de los anteriores 9. Por favor,señale si es usted consumidor de hachís, con qué frecuencia lo hace?: Ocasional. Fines de semana. Diario. No fuma. Ninguno de los anteriores. 19691 CUESTIONARIO A RELLENAR SÓLO POR USUARIOS DE PATALLAS DE VISUALIZACIÓN DE DATOS (PVD) RECONOCIMIENTO OFTALMOLÓGICO EN TRABJOS CON PVD A. Díganos el tiempo que lleva trabajando con ordenador (PC, portátil ó pantallas de visualización de datos). Años. B. En los últimos 5 años, ¿Cuántas horas en total trabaja con el ordenador o PVD? En su trabajo En su domicilio Horas. Horas. C. En su domicilio, utiliza el ordenador (PVD) para: Trabajar desde casa Juegos Realizar cursos (formación a distancia...) Chat y otros En casa no lo usa D. En general, utiliza el ordenador los 7 días de la semana: Sí No E. En la actualidad, díganos qué tareas realiza en su trabajo con ordenador (PVD): Progamación Diálogo Recogida y grabación de datos Tratamiento de texto Tareas de tipo mixto Otras No sabría definir F. En el último año, siente que su visión: Ha mejorado. Ha empeorado. Está igual. No sabe. 19691 G. Durante el trabajo díganos si se siente molesto/a por: La falta de nitidez de los caracteres: Sí. No. El centello de los caracteres o del fondo: Sí. No. Los reflejos de la pantalla: Sí. No. La iluminación artificial: Sí. No. La iluminación natural: Sí. No. Aire acondicionado o calefacción: Sí. No. Otras causas: H. Durante el trabajo, siente usted: Picor en los ojos: A menudo. A veces. Raramente. Nunca. Quemazón en los ojos: A menudo. A veces. Raramente. Nunca. Sensación de ver peor: A menudo. A veces. Raramente. Nunca. Sensación de visión borrosa: A menudo. A veces. Raramente. Nunca. Dolor de cabeza: A menudo. A veces. Raramente. Nunca. Deslumbramientos, estrellitas, luces: A menudo. A veces. Raramente. Nunca. Otras sensaciones: I. Marque la opción que corresponda: ¿Percibe el centelleo de los caracteres en su pantalla? Sí. No. Si lo percibe, ¿Le resulta molesto? Sí. No. ¿Tiene posibilidad de regular la altura del monitor?: Sí. No. ¿Tiene posibilidad de regular la altura de la silla?: Sí. No. ¿Tiene posibilidad de regular la inclinación del monitor?: Sí. No. En su trabajo, el fondo de la pantalla es: De color claro con los caracteres oscuros. De color oscuro con los caracteres claros. Otros: No sabe. 19691 J. Por favor, conteste a las siguientes preguntas: 1-Su tipo de contrato es: Fijo. Eventual. Indefinido. Por obra y servicio. Otras: 2-La duración de su jornada laboral es: 3-¿Trabaja el fin de semana?: Horas/semana. Sí. No. 4-¿Tiene usted pausas durante la jornada diaria de trabajo? Sí. No. a-Número de pausas al día: b-Duración de cada pausa en minutos: c-Tipo de pausa: Programadas. Libres. 5-¿Algunos de los factores que se señalan a continuación le resulta especialmente molesto en su lugar de trabajo? Frío Calor Sequedad ambiental Corrientes de aire Ruido molesto Mala iluminación o reflejos molestos Ninguno de los anteriores Otros 6-¿Alguna de estas causas le produce nerviosismo o estrés en el trabajo? Frío Calor Sequedad ambiental Corrientes de aire Ruido molesto Mala iluminación o reflejos molestos Ninguno de los anteriores Otros N o ta re la tiv a a la p ro te c c ió n d e d a to s : L a S o c i e d a d d e P r e v e n c i ó n d e I b e r m u t u a m u r S . L . U n ip e r s o n a l , c o n S e d e S o c i a l C / A r g o s , 4 - 6 / 2 8 0 3 7 , l e i n f o r m a q u e l o s d a t o s d e e s t e c u e s t i o n a r io s e r á n i n c o r p o r a d o s , m e d i a n t e u n p r o g r a m a d e t r a t a m i e n t o e s t a d í s t i c o , a s u H i s t o r i a C lí n ic a L a b o r a l y s e r á n s o m e t i d o s a p r o t e c c i ó n s e g ú n l o e s t i p u la d o e n l a L e y O r g á n i c a 1 5 / 1 9 9 9 m d e 1 3 d e D i c i e m b r e , d e P r o t e c c i ó n d e d a t o s d e C a r á c t e r P e r s o n a l , d e la m is m a m a n e r a q u e s e ll e v a r á a c a b o la c u s t o d ia d e l a in f o r m a c i ó n r e c a b a d a d e s u s f a m il i a r e s q u e a c u d a n a l a r e a l i z a c i ó n d e l c u e s t i o n a r i o e s p e c í f ic o y d e la p r u e b a d e l a m e d i d a d e l a p r e s i ó n i n t r a o c u l a r m e d i a n t e t o n ó m e t r o d e a ir e . A s im i s m o l e i n f o r m a m o s q u e e s to s d a to s s e rá n tr a ta d o s e s t a d ís t ic a m e n t e c o n f i n e s e p i d e m i o l ó g ic o s y d e f o r m a d is o c i a d a o a n ó n im a . S i lo d e s e a p u e d e e j e r c i t a r s u s d e r e c h o s d e a c c e s o , r e c t if i c a c i ó n , c a n c e l a c i ó n y o p o s ic i ó n m e d i a n t e e s c r it o d ir i g i d o a la d i r e c c i ó n a r r i b a i n d i c a d a . 19691 F e c h a y firm a Imprimir formulario Borrar formulario Enviar FDF