Final but unedited version Título: Psicoterapias para TEPT: ¿qué

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Título: Psicoterapias para TEPT: ¿qué tienen en común?/ Psychotherapies for PTSD: what
do they have in common?
Citation: European Journal of Psychotraumatology 2015, 6. http://dx.doi.org/10.3402/ejpt.v6.28186
Autores: Ulrich Schnyder, Anke Ehlers, Thomas Elbert, Edna B. Foa, Berthold P. R. Gersons,
Patricia A. Resick, Francine Shapiro and Marylene Cloitre
Resumen:
Durante las últimas tres décadas, la relación entre la investigación y la práctica clínica en el
campo del estrés postraumático ha crecido enormemente. Paralelo a la acumulación constante del
conocimiento básico, se han desarrollado enfoques terapéuticos para tratar a las personas que
sufren el trastorno de estrés postraumático (TEPT) y otros problemas psicológicos relacionados
con el trauma. Hoy en día, una serie de tratamientos basados en la evidencia están disponibles.
Estos se diferencian de varias maneras; sin embargo, también tienen una serie de características
comunes entre ellos. Ante esta situación, los clínicos pueden preguntarse qué programa de
tratamiento utilizar, o más específicamente, qué componentes del tratamiento son fundamentales
para una terapia exitosa. En este artículo, se pidió a siete pioneros que han desarrollado
psicoterapias con sustento empírico para los trastornos relacionados con el trauma, componer un
ensayo de tres partes: primero, proporcionar un breve resumen del tratamiento que han
desarrollado; segundo, identificar tres elementos claves que son comunes y críticos en el
tratamiento del trastorno de estrés postraumático; y tercero, sugerir temas importantes y
direcciones futuras para la investigación en este campo. Este trabajo finaliza con un resumen
destacando los elementos comunes identificados (psicoeducación, regulación emocional y
habilidades de afrontamiento, exposición imaginaria; procesamiento cognitivo, reestructuración
y / o construcción de significado; emociones y procesos de memoria), apuntando a las
direcciones futuras, como también tratando de entender mejor los mecanismos de acción
subyacentes, y desarrollando tratamientos adaptados a las necesidades de los diferentes grupos
de pacientes.
Palabras clave: Psicotraumatología, trastorno de estrés postraumático, TEPT complejo,
psicoterapia, exposición, reestructuración cognitiva, psicoeducación.
Introducción:
Durante las últimas 3 décadas, el campo del estrés postraumático se ha desarrollado
enormemente con la relación entre la investigación y la práctica clínica. Paralelamente a la
acumulación constante de los conocimientos básicos, se han desarrollado enfoques terapéuticos
para tratar a las personas que sufren el trastorno de estrés postraumático (TEPT) y otros
Traduccion al español: Patricia Bravo, Camila Espinoza, Andres Fresno, Nadia Ramos y Carolina Salgado.
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problemas psicológicos relacionados con el trauma. Hoy en día, una serie de tratamientos
basados en la evidencia están disponibles (Bisson, Roberts, Andrew Cooper, y Lewis, 2013;
Bradley, Greene, Russ, Dutra, y Westen, 2005; Schnyder y Cloitre, 2015; Watts et al, 2013).
Estos se diferencian en varios aspectos como por ejemplo: la duración y el número de sesiones,
así como el número y la diversidad de las intervenciones. Algunos programas de tratamiento se
centran en la exposición in vivo a los estímulos amenazantes, mientras que otros se concentran en
la revalorización del evento sin necesidad de la confrontación directa con los estímulos
amenazantes. Las estrategias para el ''procesamiento'' de la memoria traumática son diferentes,
algunas terapias promueven el relato del trauma a través de un informe verbal, otras prescriben
una narración escrita, e incluso otras, proponen la imaginación continua o intermitente y la
experimentación del evento traumático sin verbalización. Algunas terapias incorporan
habilidades de afrontamiento al inicio del tratamiento, otras las integran en el curso del
tratamiento, y otras no prestan atención explícita al desarrollo de capacidades. Algunas terapias
miran el trauma a lo largo de la vida con el objetivo de crear una narrativa autobiográfica
coherente, mientras que otras se centran exclusivamente en un evento traumático único. Algunas
tratan de integrar los recuerdos traumáticos con otros eventos de la vida más positivos, otras
terapias no lo hacen.
Teniendo en cuenta esta diversidad, los clínicos pueden preguntarse qué programa de
tratamiento utilizar, o más específicamente, que componentes del tratamiento son fundamentales
para una terapia exitosa. En la reunión anual 2014 de la Sociedad Internacional de Estudios sobre
el Estrés Traumático en Miami, los Dres. Schnyder y Cloitre organizaron un panel con los
pioneros que han desarrollado psicoterapias con apoyo empírico, y propusieron una tarea difícil,
identificar y discutir los elementos comunes de los tratamientos. En última instancia, la discusión
llevó a que se le pidiera a cada miembro del panel que identificara los tres elementos más
importantes para una terapia de trauma éxitosa 1.
El propósito de este trabajo es proporcionar una respuesta a esa pregunta. En este
artículo, siete pioneros que han desarrollado psicoterapias con apoyo empírico para los trastornos
relacionados con el trauma, compusieron (en orden alfabético) un ensayo de tres partes: primero,
realizar un breve resumen del tratamiento que han desarrollado; segundo, identificar tres
elementos claves que son comunes y críticos en el tratamiento del trastorno de estrés
postraumático; y tercero, sugerir temas relevantes y direcciones futuras para la investigación en
este tópico. Cada disciplina, como se sabe desde los tiempos de Darwin, tiene sus ''lumpers y
splitters'' (Endersby, 2009). Un ''lumper'' es una persona que organiza los fenómenos de una
manera que considera como un todo o gestalt y asume que las diferencias no son tan importantes
como las similitudes. Un ''splitter'', por el contrario, crea definiciones precisas y hace hincapié en
1
Agracedemos al Dr. Richard Bryant quien, al final del panel, pidió a los miembros que identificaran tres
intervenciones claves en estos tratamientos que son comunes y críticas para el tratamiento del TEPT.
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las diferencias sobre las similitudes. La investigación en psicoterapia puede estar dominada por
esta perspectiva, al menos cuando se procede con el objetivo experimental de identificar y poner
a prueba sistemáticamente "ingredientes activos" potenciales al interior de un tratamiento (por
ejemplo, el análisis de componentes).
Por lo tanto, hemos pedido a los coautores de este artículo que abandonen lo que podría
ser para ellos una manera de pensar más cómoda, y que piensen el campo de la psicoterapia para
el TEPT desde una perspectiva amplia, organizándola en categorías generales que definan los
componentes críticos del tratamiento, y que discutan las implicaciones de esto para
investigaciones importantes en el futuro. La contribución de cada coautor debe mirar hacia los
próximos pasos a dar en este campo, en vez de mirar hacia atrás y criticarlo. Los siguientes
ensayos fueron invitados como ''puntos de vista''. El documento termina con un resumen
destacando los elementos comunes identificados, en la medida que existan, y señalando las
direcciones futuras.
Marylène Cloitre (Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation, STAIR
Narrative Therapy/ Terapia narrativa (EHRIA) de entrenamiento en habilidades para la
regulación interpersonal y del afecto)
La terapia narrativa de entrenamiento en habilidades para la regulación interpersonal y del afecto
(EHRIA) es una terapia basada en la evidencia de dos componentes, que proporciona
entrenamiento en regulación emocional y habilidades sociales, en combinación con el análisis
narrativo del trauma. El impulso para el desarrollo de este tratamiento fue simple, basado tanto
en la observación clínica como en la literatura empírica. Los pacientes a menudo acuden a
tratamiento motivados por problemas en las relaciones interpersonales y por alteraciones
emocionales como sus principales preocupaciones. La introducción en el entrenamiento de
habilidades para hacer frente a estos problemas en el inicio del tratamiento proporciona una
terapia que responde de manera transparente y está en sincronía con las principales
preocupaciones de los pacientes. Este enfoque hace hincapié en la planificación del tratamiento
de acuerdo de los objetivos, valores y preferencias específicas de paciente. No es sorprendente
que el uso de STAIR precedido de la terapia narrativa ayuda a mantenerse en tratamiento, y da
como resultado una mejora importante de la percepción del apoyo socialy de las capacidades de
regulación emocional, junto con una mejoría en la reducción de TEPT en relación con la
exposición al trauma sin un entrenamiento en habilidades (Cloitre et al., 2010). Los tratamientos
centrados en el trauma para el TEPT han sido ampliamente difundidos en la Administración de
Salud de Veteranos de Estados Unidos y han mostrado ser muy eficaces para aquellos que
completan los tratamientos. Sin embargo, varios estudios han demostrado consistentemente que
menos del 10% de los veteranos con TEPT logran hacerlo (Mott, Hundt, Sansgiry, Mignogna, y
Cully, 2014;. Seal et al, 2010; Watts et al, 2014). Aunque los factores relacionados con el sistema
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pueden explicar en parte este lento avance, lo anterior permite planterase si los tratamientos están
satisfaciendo las necesidades del paciente y cómo mejorar la manera de ofrecer tratamientos que
favorezcan la adhesión de los pacientes.
El tratamiento señalado anteriormente, así como muchas otras terapias efectivas en
trauma, comparten varias características en común, y me gustaría proponer que los tres
elementos más importantes son: la mejora en la regulación de las emociones, la construcción de
significado de los eventos traumáticos, y la psicoeducación omnipresente y potente. El beneficio
de la mejoría de la regulación de las emociones es que permite que la persona se sienta tranquila,
se involucre en las actividades dirigidas a una meta y desarrolle mejores relaciones
interpersinales y redes sociales (Hassija y Cloitre, 2013). Aunque las terapias centradas en el
trauma pueden indirectamente mejorar la regulación de las emociones, los cambios en este
dominio son más grandes cuando las prácticas que directamente refuerzan la regulación de la
emoción (ej. formación de habilidades) se incluyen en el tratamiento (Cloitre et al., 2010). La
construcción de significado normalmente implica la reevaluación y adaptación de las creencias
de si mismo y de los otros generadas por el trauma, lo que produce una mejoría en la percepción
de si mismo, estableciendo una base de apoyo para una mayor participación social, así como
esperanza y optimismo sobre el futuro. La psicoeducación es una parte integral del
entrenamiento en habilidades y de la construcción de sentido. Además, esto implica la
transmisión de información básica, como que el trauma es algo común, que sus efectos son bien
conocidos y que existen intervenciones efectivas disponibles. El reconocimiento de la realidad
del trauma, su impacto psicológico, y la identificación de la posibilidad de recuperación
proporciona una sensación de apoyo y esperanza, factores bien conocidos en la recuperación y
protección contra traumas futuros (Hassija y Cloitre, 2013).
Hay un amplio rango de pasos importantes a seguir(Cloitre, 2015). La atención centrada
en el paciente es una prioridad en la investigación y en el servicio clínico. Los profesionales
acompañan a los pacientes para identificar temas o aspectos que son importantes para ellos, así
como estrategias de tratamiento que puedan integrarse fácilmente el la vida cotidiana y modelos
de atención que sean eficientes y respetuosos del tiempo y bienestar de los pacientes. Las
intervenciones que son sensibles al impacto de los efectos acumulativos de la exposición al
trauma repetido y múltiple deben estar mejor articuladas y evaluadas, poniendo especial atención
a las pérdidas de recursos personales y ambientales que ocurren y erosionan la capacidad de
recuperación (Hobfoll, 2002). El hecho de que muchas personas siguan expuestas a factores
estresantes traumáticos (ej. violencia étnica o en su comunidad), incluso si buscan tratamiento,
indica la importancia de los modelos de tratamiento y estrategias que fortalezcan factores de
protección o ''resiliencia'' como el soporte social, los lazos en la comunidad y la familia, y la
percepción de autoeficacia (Southwick, Bonanno, Masten, Panter-Brick, y Yehuda, 2014). Todo
lo anterior indica la importancia de apoyar la innovación en las estrategias y modelos de
tratamiento. La identificación de mecanismos de acción subyacentes (ej. cambios en la
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regulación emocional y la cognición) ayudará a caracterizar los elementos claves de los
tratamientos eficaces a medida que la innovación en estrategias de tratamiento e intervención
continúa.
Anke Elhers (Cognitive Therapy for PTSD/Terapia Cognitiva para el TEPT)
La terapia cognitiva para el TEPT incluye cinco procedimientos centrales . Primero, el terapeuta
y el paciente colaborativamente desarrollan una formulación individualizada del caso, es decir,
la versión individualizada de modelo cognitivo para el TEPT de Ehlers y Clark’s (Ehlers &
Clark, 2000), el cual sirve como un marco de referencia para la terapia. Los procedimientos del
tratamiento se adaptan a la formulación. En segundo lugar, la actualización de los recuerdos del
trauma es un procedimiento de tres pasos que incluye (1) el acceso a los recuerdos de los peores
momentos durante el trauma y sus correspondientes significados amenazantes, (2) la
identificación de la información que actualiza estos significados (ya sea información del curso de
los acontecimientos durante el trauma o de la reestructuración cognitiva y puesta a prueba de las
predicciones), y (3) la vinculación de los nuevos significados con los peores momentos evocados
en los recuerdos En tercer lugar, el entrenamiento de discriminación de disparadores de
reexperimentación implica la detección sistemática de disparadores ideosincráticos
(generalmente claves sensoriales sutiles) y aprender a discriminar entre el AHORA (clave en un
nuevo contexto seguro) y el DESPUÉS (claves en la situación traumática). En cuarto lugar,
abandonar comportamientos inútiles y procesos cognitivos generalmente implica experimentos
comportamentales donde el paciente experimenta con la reducción de estrategias inservibles tales
como la rumiación, la hipervigilancia de la amenaza, supresión de pensamientos y precauciones
excesivas (comportamientos de seguridad) (Ehring, Ehlers, y Glucksman, 2008). En quinto lugar,
la recuperación de sus tareas de la vida está diseñada para dirigir la percepción de cambio
permanente de los pacientes después de un trauma e incluye la recuperación o reconstrucción de
las actividades y los contactos sociales. El tratamiento incluye elementos de los procedimientos
mencionados en la introducción con la excepción de la enseñanza de estrategias de afrontamiento
para reducir la activación y angustia cuando un recuerdo del trauma es activado. Esto no es un
procedimiento de rutina y sólo se utiliza para ciertos casos, pacientes con un alto grado de
disociación (técnicas de grounding 2) ayudan al paciente permanecer consciente de la '' aquí y
ahora '') o en pacientes con un alto grado de ira.
Desde mi punto de vista, los elementos comunes claves de los tratamientos psicológicos basados
en la evidencia para el TEPT son mejor conceptualizados en términos de los mecanismos por los
cuales pueden promover el cambio. Técnicas de tratamiento particulares pueden tener varias
funciones en la terapia. La psicoeducación, por ejemplo, se puede utilizar para motivar a los
pacientes, crear esperanza, y ayudar a abordar interpretaciones negativas como interpretaciones
erróneas de los síntomas. Del mismo modo, diferentes técnicas pueden conducir a cambios
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Nota del traductor: Tecnicas utilizadas en psicoterapia que ayudan al paciente a que se oriente en el aquí y ahora.
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similares en los mecanismos escogidos (por ejemplo, las evaluaciones problemáticas pueden ser
desplazadas por la exposición prolongada o por reestructuración cognitiva).
En primer lugar, los tratamientos tienen en común que cambian los significados
problemáticos (evaluaciones) del trauma sobre el si mismo y el mundo. La evidencia emergente
indica que el cambio en las evaluaciones mediatiza el cambio en los síntomas de TEPT en una
amplia gama de tratamientos basados en la evidencia (ej, Kleim et al., 2013). Una nueva
perspectiva sobre los significados problemáticos puede generarse de varias maneras: (1)
Considerando el trauma y su contexto en detalle, (2) reestructuración cognitiva y puesta a prueba
de predicciones en experimentos de comportamiento, o (3) trayendo simultáneamente a la mente
significados antiguos y nuevos.
En segundo lugar, el acceso a tratamiento y cambio del recuerdo del evento traumático.
El grado de exposición varía ampliamente, así como también lo hace el focalizarse en todo el
recuerdo del trauma versus el focalizarse en momentos particulares. Lograr el acceso a los
momentos que son reexperimentados es especialmente importante, ya que estos suelen estar
vinculados a significados problemáticos y puede ser difícil acceder a ellos de manera suficiente
con sólo hablar sobre el trauma, a causa de, por ejemplo, la evitación y la desarticulación de los
recuerdos del trauma. Es interesante observar que en el TEPT, estos momentos parecen retener
significados amenazantes a pesar de la evidencia de lo contrario. Los tratamientos parecen
integrar esta evidencia en la memoria.
En tercer lugar, los tratamientos facilitan el aprender a discriminar entre el trauma y el
presente, a menudo llevando a la vez ambos elementos a la mente. Esto puede incluir la
distinción entre el trauma y otras partes de la vida, y la reorientación de la atención en la vida
fuera del trauma. Puede incluir que los pacientes aprendan que los factores desencadenantes de
reexperimentación y las emociones fuertes no son perjudiciales en el contexto actual, o que los
aspectos negativos del si mismo que se perciben durante el trauma no se aplican a la vida en
general.
Algunos desafíos futuros incluyen una mejor comprensión de los efectos acumulativos de
los traumas repetidos o múltiples y la mejor manera de abordarlos en el tratamiento. También es
necesario trabajar sobre la manera más eficiente de tratar la comorbilidad. Aunque se han
logrado avances en la predicción de quién va a desarrollar TEPT crónico después de un trauma y
como las intervenciones tempranas con los los tratamientos basados en la evidencia han
demostrado ser eficaces, no queda aun claro si el TEPT puede ser prevenido. Esta pregunta
parece especialmente importante para las poblaciones de alto riesgo, como el personal militar o
de emergencia.
Thomas Elbert, Maggie Schauer, Frank Neunert (Narrative Exposure Therapy
(NET)/Terapia de Exposición Narrativa (TEN))
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De la exclusión social al tormento emocional, al desgaste y deterioro constante de vivir con la
adversidad, los factores de estrés no sólo exigen respuestas inmediatas, sino también dejan
huellas que remodelan el funcionamiento sistemático a del cuerpo, la mente y la conducta. Cada
nuevo episodio de amenaza a la vida e integridad encontrado no llega a un lienzo en blanco, sino
que es procesado por un individuo que se ha formado por las experiencias: Por lo tanto, la
percepción de cualquier evento que active emocionalmente se interpretará y será categorizado en
base a los recuerdos de experiencias estresantes previas. Con cada experiencia traumatizante
adicional, el sobreviviente incrementa su percepción de amenazas a la vida y a la integridad
como si fueran omnipresentes. Para el individuo, el contexto que envuelve cada señal desaparece
lentamente (Elbert, Schauer, y Neuner, 2015), y sin esta orientación del contexto, el individuo
experimenta la amenaza sin entender de donde viene: esta es la puerta de entrada a los síntomas
del TEPT.En medio del contexto de los efectos de la exposición acumulativa al estrés, la terapia
de exposición narrativa (NET), desarrollado por Schauer, Neuner y Elbert (2011), se centra en las
experiencias con las respuestas de activación más fuertes, especialmente las que evocan el miedo
y el desamparo, que conducen a respuestas de alarma o disociativas. Por otra parte, en la NET, se
fomenta a los sobrevivientes de trauma a recordar las experiencias positivas relevantes, como los
recuerdos de una persona cariñosa o el éxito social y la recompensa. La intervención calibra las
redes cognitivas y desarrolla recursos para el sobreviviente.
Procedimentalmente en la NET, el sobreviviente construye cronológicamente una historia
de vida. La comprensión empática, la escucha activa, la congruencia y la consideración positiva
incondicional son componentes clave de la conducta del terapeuta. Para las experiencias de estrés
traumático, el terapeuta pide en detalle recuerdos sensoriales, cogniciones, emociones y
respuestas fisiológicas. Mientras va narrando, el sobreviviente es alentado a revivir las
experiencias traumáticas con todas las diversas respuestas emocionales, manteniendo al mismo
tiempo la conexión con el ''aquí y ahora''. Recordandole al sobreviviente que los sentimientos
actuales y las respuestas fisiológicas son el resultado de la evocación de recuerdos, el terapeuta
vincula éstos al contexto autobiográfico, es decir, dónde y cuándo se produjo el evento. El
terapeuta apoya, aunque siendo directivo, en la elicitación de la narrativa con el fin de
contrarrestar la evitación y recuperar la información implícita completa del trauma.
La biografía testimonial documentada ofrecida al sobreviviente luego del tratamiento ha
demostrado ser un importante incentivo para completar el tratamiento, lo que ha implicado que la
deserción sea algo raro La eficacia de la NET se ha demostrado con notables mejorías en la
sintomatología relacionada con el trauma, el funcionamiento psicosocial y la salud física
(Stenmark, Catani, Neuner, Elbert, y Holen, 2013).
Esta evidencia apoya la relevancia de la exposición incluyendo el revivir emocional para
el éxito del tratamiento. La exposición direcciona los desafíos de separar el “aquí y ahora” del
“ahí y entonces”. Además, la NET de forma natural da significado a los eventos altamente
estresantes que se hayan producido durante el ciclo de vida. El respectivo trabajo cognitivo hacer significado dentro de la NET- proporciona un ingrediente esencial para la mejoría. Por
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último, el procesamiento de las experiencias positivas moviliza los recursos que un sobreviviente
pueda tener e incentiva la continuación de la terapia.
La evidencia reciente arroja luces sobre los roles del reconocimiento social, el estatus
social, y las emociones sociales en la falta de respuesta a los tratamientos. Por lo tanto, los actos
violentos cometidos durante la vida civil o en el servicio militar necesitan ser procesados durante
la terapia, prestando especial atención a los actos perpetrados que rompen las normas sociales.
Los delitos cometidos, la culpa y la vergüenza deben ser abordados antes que los ex
combatientes o delincuentes puedan iniciar el proceso de reintegración a la sociedad. En la NET,
los acontecimientos positivos y los eventos negativos potencialmente traumatizantes se exploran
y pueden ir acompañados de eventos de combate, que incluyen no sólo experiencias aversivas,
sino también momentos positivos como la victoria, la satisfacción del apetito agresivo, o incluso
la exitación del combate(Elbert, Weierstall , y Schauer, 2010). Hemos demostrado la capacidad
de difusión de esta versión de la NET y su eficacia para reducir simultáneamente los actos
delictivos y los síntomas de trauma (Crombach y Elbert, 2015), pero se necesita más trabajo para
reintegrar a los ex miembros de grupos armados en una sociedad pacífica (Hermenau, Hecker,
Maedl, Schauer, y Elbert, 2013). Especialmente, el apoyo social y las interacciones sociales
negativas pueden promover o prevenir el desarrollo de TEPT y la conducta delictiva. Por lo
tanto, el reconocimiento social y el reconocimiento de las experiencias traumáticas y también de
los sentimientos positivos experimentados durante el combate pueden ofrecer una pista para
futuras intervenciones.
Edna Foa (Prolonged Exposure Therapy (PE)/Terapia de Exposición Prolongada (EP))
La Terapia de Exposición Prolongada (EP) consiste en cuatro componentes, dos de los cuales son
principales. El primero es re-visitar y re-contar los recuerdos angustiantes del trauma (exposición
por imaginería), los que son evitados porque producen dolor y para muchas personas que sufren
TEPT son percibidos como que los llevarán a "perder el control". La exposición por imaginería
es seguida de unos 15-20 minutos de procesamiento (discusión de la experiencia de exposición
por imaginería, cambio en las percepciones que podrían ocurrir como resultado de la experiencia
y otras emociones y percepciones relacionadas). Las discusiones durante el procesamiento se
focalizan no solo en el miedo y la ansiedad, si no también en la verguenza (responsabilización),
la culpa y la rabia. Un estudio de componentes (Bryant y cols., 2008) mostró que excluir el
procesamiento post exposición de la EP lleva a resultados más pobres, lo que sugiere que realizar
el procesamiento es importante. El segundo componente principal es la aproximación gradual de
lo evitado, es decir, “exposición in vivo” a situaciones seguras relacionadas con el trauma. Los
estudios de componentes indican que ambos elementos contribuyen a la eficacia de la EP. La
contribución de la educación y la respiración es aún desconocida.
La EP se basa en la teoría del procesamiento emocional (TPE; Foa & Kozak, 1986) y su
adaptación al TEPT (Foa & Cahill, 2001) la cual postula que las cogniciones erróneas de que "el
mundo es extremadamente peligroso" y "yo soy extremadamente incompetente" median el
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desarrollo y mantenimiento del TEPT promoviendo la evitación lo cual no permite al individuo
desconfirmar estas cogniciones. En la EP, la desconfirmación de las cogniciones negativas
sucede vía exposición por imaginería, procesamiento y exposición "in vivo". Varios estudios
apoyan esta aseveración (Foa, Tolin, Ehlers, Clark, & Orsillo, 1999; Kleim y col., 2013). Más
aún, la reducción en las cogniciones negativas precede a la disminución de los síntomas de TEPT
(Zalta y col., 2014), lo que sugiere que tales reducciones constituyen el mecanismo que subyace
a la reducción de los síntomas de TEPT durante la EP y otras terapias cognitivo conductuales. La
EP postula que se requieren dos condiciones para el tratamiento exitoso, ambas empíricamente
validadas: (1) activación (enganche emocional) del recuerdo traumático y (2) la presencia de
información que desconfirme la expectativa de daño (temor al daño) durante la exposición (ej.
desconfirmación de las expectativas negativas). Como se dijo anteriormente, muchos expertos
comparten la visión que la reducción en las cogniciones negativas es un mecanismo activo en el
tratamiento del TEPT. La EP enfatiza la activación (enganche emocional) del recuerdo
traumático durante el tratamiento como un mecanismo adicional activo del tratamiento.
Información de estudios con animales apoyan la activación como mecanismo de tratamiento; de
hecho, la falta de la activación del miedo impide la extinción del miedo (Gillihan & Foa, 2011).
¿Desde aquí a dónde vamos? Come se indicó claramente en este artículo, tenemos varios
tratamientos basados en la evidencia para el TEPT con eficacia similar. Sin embargo, los
tratamientos difieren en la fuerza de la evidencia respecto a sus eficacias. También, los
tratamientos difieren en términos del conocimiento acerca de cuáles componentes del tratamiento
son activos y cuáles no. Se necesitan más estudios para examinar la contribución relativa de los
distintos componentes en la eficacia del tratamiento y de esta manera alinear el tratamiento. Un
problema importante en este campo es: ¿son las intervenciones que mejoran la regulación
emocional las que se necesitan para perfecionar el tratamiento diseñado para disminuir el TEPT?
(Minnen, Harned, Zoellner, & Mills, 2012). Los estudios muestran que la regulación emocional
mejora a través del entrenamiento de destrezas (Cloitre, Cohen, Koenen, & Han, 2002). Sin
embargo, Cloitre y colegas presentaron información que sugiere que la exposición prolongada,
en y por sí sola, lleva a una mejora en la regulación emocional (Cloitre y cols., 2010). Se necesita
más investigación para explorar la regulación emocional como un mecanismo de acción en el
tratamiento. El impacto causal de la re-educación en el cambio en las cogniciones negativas en el
TEPT también debe ser mejor estudiado, usando otras mediciones además del auto-reporte. Otra
línea de investigación que requiere mayor examen es el uso de los potenciadores de extinción
para aumentar los tratamientos de exposición con el objetivo de incrementar la eficacia y
eficiencia del tratamiento (Hendriks, De Kleine, & Van Minnen, 2015). Finalmente y más
importante aún, es el estudio de las vías efectivas para diseminar e implementar nuestros
tratamientos basados en la evidencia en las comunidades clínicas alrededor del mundo.
Berthold P. R. Gersons (Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD (BEPP)/ Psicoterapia
Ecléctica Breve para TEPT (PEBT))
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La Psicoterapia Ecléctica Breve para TEPT (PEBT) es uno de los tratamientos basados en la
evidencia efectivos focalizados en el trauma (Gersons, Meewisse, & Nijdam, 2015; Nijdam,
Gersons, Reitsma, De Jongh, & Olff, 2012). Combina cinco módulos con diferentes orígenes.
Comienza con la psicoeducación junto a la pareja o a una persona de confianza para el paciente.
Se explica y se comprende la conexión entre los síntomas de TEPT y el (los) evento(s)
traumático(s). Luego, se explica en qué consiste el tratamiento. Las siguientes cuatro a seis
sesiones, de un total de 16, están destinadas a la exposición por imaginería. En la PEBT, la
exposición por imaginería es un proceso muy lento y detallado, comenzando con ejercicios de
relajación, luego focalizándose en el período inmediato previo al evento traumático, el evento en
sí y lo que sigue después del evento. Se focaliza en la expresión de las emociones durante los
momento de mayor intensidad emocional (Nijdam, Baas, Olff, & Gersons, 2013) y no en la
habituación de la respuesta de miedo. Por ejemplo, cuando alguien sobrevive a un accidente
aéreo, se comienza con el temblor del avión, luego el accidente, la destrucción de la cabina, la
muerte de las personas en la cabina, el escalar para salir desde un agujero, estar herido y luego
tratando de alcanzar un lugar seguro en el exterior, etc. Otras herramientas que se usan son los
“recordadores” (memorabilias) es decir, objetos conectados a los eventos traumáticos y la
escritura de una carta para expresar las emociones de rabia o también de profunda pena. Las
últimas nueve sesiones están dedicadas a dar un significado y lograr un aprendizaje del evento
traumático (Gersons & Schnyder, 2013). El tratamiento finaliza con el ritual de despedida. El
protocolo PEBT está ahora disponible en ocho idiomas (holandés, inglés, alemán, georgiano,
italiano, lituano, polaco y español) y está siendo adaptado para niños y duelo traumático.
Para un tratamiento exitoso en TEPT hay elementos claves que deben ser identificados.
El primero es que el paciente pueda confiar que el terapeuta no emitirá juicios sobre la
experiencia, será un escuchador empático de las horribles experiencias del pasado. Segundo, esto
debe ayudar al paciente a revivir en la exposición los eventos en un ambiente seguro, donde se
pueda conectar con las emociones de dolor, pena y rabia, pudiendo expresarlas libremente.
Tercero, sin embargo, diferentes palabras pueden ser usadas para ésto, es el aprender de la
experiencia de cómo la vida puede estar en peligro y ser peligrosa, lo que hace que valga la pena
disfrutar de nuevo de la vida.
Es bueno darse cuenta que aún estamos en los inicios de un tratamiento efectivo para el
TEPT. Un tema importante de poner atención es visualizar cuáles síntomas han desaparecido
totalmente y cuáles se han mantenido después del tratamiento. Pareciera como si para siempre
quedara una "cierta" vulnerabilidad para un nuevo evento traumático a pesar del tratamiento
(Gersons & Olff, 2005). Una evaluación reciente del departamento ambulatorio de policía
holandés reportó que el 96% de 566 policías, después del tratamiento con PEBT ya no tenían el
diagnóstico de TEPT (Smit y cols., 2013). Sin embargo, 60% aún mostraba síntomas menores de
problemas de concentración después del tratamiento. Un segundo tema es el hecho que mientras
los tratamientos basados en la evidencia para el TEPT tienen el mismo tamaño del efecto, cada
modalidad de tratamiento, incluso usando las mismas palabras claves, tiene diferentes formas
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protocolizadas para alcanzar resultados positivos. Existe la necesidad de optimizar el desarrollo
de un protocolo abarcador para tratar el TEPT. Mientras tanto, un tercer tema emergente debería
reconocerse, las distintas necesidades de los distintos grupos de pacientes relacionados con la
edad, la cultura, el sexo, y las diferentes experiencias. Un ejemplo, es focalizarse más en duelo
traumático en el tratamiento del TEPT en vez de limitarse a disminuir el miedo. También, la
formación de competencias es un ejemplo de reconocer otras necesidades en el tratamiento para
nuestros pacientes.
Patricia Resick (Cognitive Processing Therapy (CPT)/Terapia de Procesamiento Cognitivo
(TPC))
Mi primer pensamiento acerca de los factores en común fue que todos ellos son tratamientos para
el TEPT basados en la evidencia incluyendo psicoeducación y el foco en los eventos traumáticos
para el cambio en las emociones, las cogniciones y la evitación. Cuando desarrollé inicialmente
la Terapia de Procesamiento Cognitivo (TPC) (Resick & Schnicke, 1992), pensé que los
elementos claves del tratamiento incluían educación, terapia cognitiva acerca de las creencias
erróneas relacionadas con el trauma, y el relato del trauma para favorecer la expresión emocional
y la necesidad del terapeuta para comprender los detalles del trauma. Sin embargo, cuando
conduje un estudio de componentes del TPC, con y sin el relato escrito, no solamente encontré
que los relatos detallados no agregaban nada al protocolo, si no que también enlentecían el
progreso de la terapia. La TPC en su versión sólo cognitiva (TPC-C) muestra mejoría
clínicamente significativa a la cuarta sesión a través del diálogo Socrático. La TPC con relato
pospone la mejoría hasta después de que el relato ha terminado completamente (Resick y cols.,
2008). Desde entonces, mi propia investigación ha sido conducida con TPC-C. Algunos pueden
argumentar que cualquier discusión acerca del trauma constituye exposición a los recuerdos
evitados. Sin embargo, existe una diferencia acerca de "hablar acerca de" por qué ocurrió algo y
re-experimentar los recuerdos del trauma con lujo de detalles.
Entonces, pensé acerca de terapias tales como aquellas centradas en el presente (TCP)
que se suponían ser condiciones de control para otros estudios que no se focalizan en los eventos
traumáticos en absoluto, pero educan acerca del TEPT y entonces se focalizan en resolver
problemas de los síntomas actuales y sus consecuencias. Un reciente meta-análisis de cinco
estudios que incluyó TPC como condición de control (Frost, Alaska, & Wampold, 2014)
encontró diferencias de tamaño de efecto pequeño entre TPC y tratamiento activo para TEPT y
diferencias de gran tamaño entre TPC y lista de espera (0,74-1,27). La TPC también tiene
menores tasas de abandono que los tratamientos focalizados en el trauma. Por supuesto, uno debe
considerar que algunas personas abandonan el tratamiento porque están bien y algunas personas
permanecen en tratamiento porque no han mejorado, de modo que el abandono no es tan
importante como se pensó en algún momento (Szafranski, Smith, Gros, & Resick, en
preparación). El meta-análisis no examinó los efectos de la TPC en el tiempo, pero por los
hallazgos iniciales encontrados tenemos que considerar los mecanismos de cambio cuando no
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hay discusión de los recuerdos traumáticos y el foco está en los síntomas y los problemas
actuales.
Una cosa que todos los tratamientos tienen en común es la educación a los clientes acerca
del TEPT y de las diferentes maneras de pensar acerca de sus problemas, ya sean pasados o
presentes. Cualquier intervención que involucre activamente la corteza prefrontal del cliente, por
su relación recíproca con la amígdala, va a enseñar a regular los afectos y va a calmar. Tampoco
deberíamos subestimar los efectos inespecíficos de la terapia. Con esto no me refiero al efecto
placebo, pero sí al efecto real de entrar en terapia, el tomarse un tiempo para uno y los costos
involucrados, centrándose en los problemas de uno, discutiéndolos con un terapeuta empático,
hábil y siguiendo un plan de acción. Los clientes que se involucran en la terapia han hecho una
inversión en su bienestar. La mayoría de las terapias estén o no basadas en la evidencia, de
alguna manera probablemente, van a mejorar el funcionamiento de nuestros clientes con TEPT.
Debe haber alguna razón del por qué existe cierta reticencia en muchos terapeutas en aplicar
protocolos de tratamientos basados en la evidencia. Ellos piensan, y probablemente con razón,
que sus clientes se mejoran. El punto es si podemos hacerlo mejor que esos efectos inespecíficos
y educación. Para eso necesitamos estudios suficientemente grandes que cuenten con el poder
para evidenciar tamaños del efecto que vayan de mediano a pequeño y seguir trabajando en
refinar nuestras terapias hasta que ellas entreguen mejores resultados que las terapias genéricas y,
específicamente, en condiciones de comorbilidad.
Francine Shapiro (EMDR Therapy / Terapia EMDR)
La terapia de desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) es un
enfoque comprensivo de ocho fases que enfatiza el rol de la memoria y del sistema de
procesamiento de la información en el origen y tratamiento de la psicopatología (Shapiro, 2001,
2014b). Se plantea que los recuerdos no procesados de experiencias de vida adversas, que
incluyen emociones, creencias y sensaciones físicas experimentadas al momento del evento, son
almacenadas inapropiadamente en la memoria episódica y subyacen a las respuestas
disfuncionales actuales.El procesamiento EMDR del evento facilita conexiones a redes de
memoria semántica integradas que proveen de información correctiva, resultando en la
generación interna de insights, cambios a emociones apropiadas y la emergencia de una narrativa
coherente. La educación acerca de la naturaleza de la patología y las técnicas específicas de
cambio de afecto son entregadas para reforzar un sentido de empoderamiento durante y entre las
sesiones. A los clientes no se les pide describir el recuerdo en detalle, sino focalizarse
inicialmente en una imagen del evento, la creencia negativa actualmente sostenida y la ubicación
de las sensaciones corporales perturbadoras. El procesamiento involucra breves exposiciones de
aproximadamente 30 segundos emparejados con tandas secuenciales de movimientos oculares
bilaterales que causan disminuciones significativas de la activación, el afecto negativo y la
vividez de la imagen (Lee & Cuijpers, 2013). A los clientes se les da la instrucción de “dejar que
pase lo que tenga que pasar” a medida que los nuevos pensamientos, emociones, sensaciones o
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recuerdos generalmente emergen. Luego de cada tanda, se les pide que reporten brevemente lo
que viene a la mente y el clínico guía el foco de atención a la siguiente tanda de acuerdo a
protocolos estandarizados. Los procedimientos de procesamiento facilitan y evalúan cambios en
las respuestas afectivas, cognitivas y somáticas, hasta que el recuerdo es resuelto. El
procesamiento del recuerdo generalmente es completado entre una y tres sesiones. En general, el
tratamiento incluye el procesamiento de recuerdos pasados, disparadores presentes y desafíos
futuros.
Tres elementos son esenciales para el tratamiento: (1) proveer de experiencias y técnicas
clínicas para asegurar la estabilización y un sentido de auto-control, (2) procesar recuerdos y
disparadores y (3) enseñar habilidades necesarias para el logro de interacciones sociales
apropiadas. Los clientes tratados exitosamente son capaces de modular sus respuestas y
demostrar un funcionamiento adaptativo en situaciones desafiantes. Los clientes que fueron
abusados de manera múltiple en la infancia pueden beneficiarse de una educación más extensa y
experiencias que incrementen el acceso a redes de memoria positivas (Korn & Leeds, 2002;
Shapiro, 2001). Las interacciones dentro de la relación terapéutica pueden entregar a los clientes
su primera oportunidad para descubrir que son valiosos y merecedores de aprecio incondicional.
Los efectos clínicos duraderos se derivan del procesamiento de recuerdos de experiencias
adversas y actuales disparadores (Shapiro, 2014b; Solomon & Shapiro, 2012). Aunque el
tratamiento efectivo de un recuerdo individual puede generalizarse a eventos asociados, las
situaciones actuales deberían evaluarse por los efectos de condicionamiento de segundo orden y
procesarse adecuadamente. La evaluación comprensiva y la incorporación de destrezas
necesarias para el futuro son vitales. El tiempo necesario para la adquisición de habilidades
depende de si es necesario hacer frente a deficiencias del desarrollo debido a la falta de
experiencias de socialización adecuadas durante la infancia. La meta para todos los clientes es el
funcionamiento adaptativo, tanto individual como relacional.
Los futuros desarrollos deberían tomar en cuenta temas emergentes importantes,
incluyendo el “daño moral” y el impacto de eventos vitales adversos acumulativos. El
procesamiento con terapia EMDR transforma la culpa y la vergüenza en aceptación, la cual es a
menudo verbalizada como “yo hice lo que tenía que hacer” (Russell & Figley, 2012). Las
exposiciones breves usadas se plantean para que resulten en reconsolidación, por lo cual el
recuerdo original es almacenado en una forma diferente como una fuente de resiliencia (Shapiro,
2014b; Solomon & Shapiro, 2012). La evaluación comprensiva del escenario clínico completo
debería identificar cualquier área continua de perturbación, y de recuerdos asociados a
experiencias adversas, que deban ser procesadas para la resolución (Shapiro, 2001, 2014b).
Algunas preguntas no respondidas incluyen la investigación de diversas condiciones asociadas al
trauma. La investigación rigurosa debería explorar en adelante la utilidad del procesamiento de la
memoria del trauma como un tratamiento para condiciones tradicionalmente consideradas
intratables. Ejemplos incluyen el dolor crónico del miembro fantasma (De Roos et al., 2010),
activación anormal (Ricci, Clayton, & Shapiro, 2006) y los síntomas psicóticos (Van den Berg &
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Van den Gaag, 2012). Además, los efectos negativos psicológicos, físicos y sociales del trauma y
otras experiencias adversas han sido claramente demostrados (Shapiro, 2014a), incluso señalados
como “múltiples factores de riesgo para varias de las causas principales de muerte en adultos”
(Felitti et al., 1998). Estos hallazgos resaltan la necesidad de futura investigación para determinar
las mejores formas de desestigmatizar los tratamientos de salud mental e incrementar la
utilización de programas de intervención efectivos en el mundo.
Conclusiones
Las psicoterapias para sobrevivientes de trauma actualmente disponibles y empíricamente
sustentadas tienen mucho en común. Los aspectos comunes identificados por los contribuyentes
de este trabajo incluyen:
1)
La Psicoeducación, que ofrece información acerca de la naturaleza y el curso de las
reacciones de estrés postraumático, identifica maneras de afrontar los recordatorios del trauma y
discute estrategias para manejar el estrés. En la psicoterapia enfocada en el trauma, la
psicoeducación apunta a facilitar intervenciones, optimizar la cooperación del paciente y
prevenir recaídas.
2)
La regulación emocional y las habilidades de afrontamiento son frecuentemente
enseñadas y entrenadas en muchos enfoques terapéuticos. En algunas instancias, se hace de
manera más implícita y en otras como un elemento explícito del tratamiento.
3)
La exposición imaginaria es fuertemente enfatizada en la PE y la NET. Sin embargo,
algunas formas de exposición a los recuerdos de las experiencias traumáticas del paciente pueden
ser encontradas virtualmente en todas las psicoterapias basadas en la evidencia para trastornos
relacionados con trauma.
4)
El procesamiento cognitivo, la reestructuración y la construcción de significado es otro
elemento que puede encontrarse en casi todos los tratamientos psicológicos empíricamente
sustentados para el TEPT. Aunque en el enfoque cognitivo éstos son los componentes más
importantes del tratamiento, en otros protocolos son conceptualizados como parte de la
integración que ocurre después o durante la exposición.
5)
Las emociones son un blanco en todas las psicoterapias. Algunas predominantemente
abordan la red de trauma o miedo del paciente, otras se enfocan más o igualmente en la culpa y
vergüenza, rabia, o en duelo y tristeza.
6)
Los procesos de memoria también juegan un rol importante en el tratamiento de
trastornos relacionados con trauma. Sin importar cuáles términos técnicos se usen, la
reorganización de las funciones de memoria y la creación de una narrativa de trauma parecen ser
metas centrales de todos los tratamientos enfocados en trauma.
En relación a las direcciones futuras para la investigación, muchos de nosotros hemos propuesto
que la atención debiera darse al tema de los síntomas residuales post-tratamiento y la
vulnerabilidad a nuevos eventos traumáticos.
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Se necesita claramente un mejor entendimiento de los mecanismos de acción
subyacentes. Dicha investigación sistemática puede ayudar a identificar los elementos de
tratamiento más efectivos, de modo que las terapias se puedan volver más poderosas y óptimas.
Además, estudiar los mecanismos puede ayudar a identificar procesos o mecanismos que han
sido pasados por alto y que pueden afectar significativamente el resultado. Candidatos a estudio
incluyen: cambios en la cognición y procesos cognitivos (ej., aumento de la habilidad para
discriminar recuerdos viejos de nuevos), y en la regulación emocional (ej., habilidad para
autocalmarse, tolerar el estrés, reconocer y aceptar la presencia de emociones opuestas o en
conflicto). Nuevos mecanismos a considerar pueden incluir: el rol de emociones, cogniciones y
conductas más sociales tales como los procesos de apego y vínculo social, empatía y compasión
(alianza terapéutica), así como las experiencias opuestas de distancia social y rechazo social (ej.
ser un marginado) y experiencias asociadas de daño moral.
Recomendaríamos además desarrollar tratamientos que estén adaptados a las
necesidades de diferentes grupos de pacientes en relación a factores como edad, sexo, cultura,
comorbilidades y tipo de experiencia traumática. Lo último incluye, por ejemplo, entender los
efectos neurobiológicos y psicosociales de traumas crónicos y múltiples, particularmente
aquellos acontecidos durante las distintas etapas del desarrollo, y experiencias de perpetrar actos
de violencia o actos inconsistentes con los propios estándares morales (ej. daño moral).
Reconocemos la necesidad de pensar más ampliamente sobre el continuo de atención en
trauma, que oscila de la prevención primaria a las estrategias para la reintegración post trauma.
Esto incluye la creación de programas de prevención para poblaciones de alto riesgo (ej. personal
de emergencia o militar) que fortalezcan la resiliencia y programas que faciliten el
reconocimiento social de las experiencias de las poblaciones de trauma, a medida que vuelven a
entrar al flujo de la vida cotidiana. Algunos de nosotros abogamos por direcciones futuras en las
que las intervenciones se hagan breves y más cortas aún, mientras que otros avalan terapias más
largas y multifacéticas que introduzcan el contexto social como una parte integral del tratamiento
(por ejemplo, intervenciones de sistemas).
Si bien es probable que exista un reconocimiento uniforme de la historia social y política como
parte del proceso de trauma y recuperación, las implicaciones para la organización de la
estructura de la psicoterapia (por ejemplo, ¿tratamos a la persona, la familia, o comunidad?) y
cómo podría variar según la historia y la cultura siguen siendo desconocidos y merecen atención.
Por último, como una advertencia, reflexionamos sobre el hecho de que todos
provenimos de diferentes países y que nuestros pacientes también varían mucho en relación con
el origen étnico, la cultura y la historia personal (Schnyder, 2013). Tratamos pacientes, no
diagnósticos, por lo tanto, mientras compartamos un lenguaje y términos comunes, se puede
identificar lagunas y desajustes en lo que queremos decir cuando hablamos del fenómeno clínico
(por ejemplo, cogniciones negativas o compromiso emocional), las intervenciones y la naturaleza
de la respuesta del paciente. Nos puede faltar todavía identificar diferencias importantes en los
detalles de los contenidos y la entrega de las intervenciones, así como las respuestas del paciente
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que están impulsadas por la cultura y los valores específicos del contexto y las historias que
tienen que contar.
Aun con estas limitaciones en mente, las terapias revisadas en este artículo -cada una con
su diferente enfoque- han demostrado ser todas eficaces, proporcionando a los clínicos una serie
de opciones de tratamiento con apoyo empírico para el beneficio de sus pacientes. Esperamos
que los elementos comunes identificados en este artículo, como críticos en el tratamiento de
trastorno de estrés postraumático, servirán como guía para el desarrollo futuro, apoyando a los
clínicos en sus intentos de proporcionar a sus pacientes la mejor psicoterapia posible centrada en
el trauma.
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Conflicto de Intereses
Ninguno de los autores del presente studio presenta conflicto de intereses.
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Change in negative cognitions associated with PTSD predicts symptom reduction in
prolonged exposure. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 82(1), 171175. doi:
10.1037/a0034735.
Traduccion al español: Patricia Bravo, Camila Espinoza, Andres Fresno, Nadia Ramos y Carolina Salgado.
Universidad de Talca
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