Número 3 En e ro - Ju n i o 2 0 1 3 M O N I T O R E S T R A T É G I C O Plan garantizado de salud, camino hacia el acceso, la oportunidad y la calidad en el sistema de salud chileno Luis Gerardo Romero* Palabras clave Sistema de Salud, Supervisión, Vigilancia, Chile. s criben los procesos de fiscalización, recepción y gestión de reclamos, sanciones, el rol de las tecnologías de la información, y, finalmente, se presentan los desafíos para el año 2013 como el Proyecto de Ley que crea el Plan Garantizado de Salud en Isapres. Ver nota del editor1 Resumen e presentan las memorias producto de la conferencia “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Chile” realizada por Luis Gerardo Romero, Superintendente de Salud de Chile, en el marco del V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud realizado en Cartagena de Indias 11 y 12 de octubre de 2012. Se describe la estructura del Sistema de Salud chileno, los seguros de salud: Fondo Nacional de Salud (Fonasa) y las Instituciones de Salud Previsional (Isapres); se da a conocer el Plan Garantizado de Salud GES/Auge y el Sistema Nacional de Acreditación de Calidad de las Instituciones de Salud, se establece el rol de la Superintendencia de Salud en Chile, sus productos estratégicos, las funciones de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, y funciones de la Intendencia de Prestadores de Salud, se des* 28 Superintendente de Salud de Chile. Ingeniero Civil Industrial. Universidad Católica de Santiago de Chile. Máster en Business Administration de la Universidad de San Francisco de California. Memorias del V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud realizado en Cartagena de Indias 11 y 12 de octubre de 2012. Introducción El Sistema de Salud Chileno presenta diversas fuentes de financiamiento, el Estado con el aporte 1 El sistema de salud chileno está compuesto por dos sectores, público y privado. El sector público está formado por todos los organismos que constituyen el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS): el Ministerio de Salud y sus organismos dependientes, el Instituto de Salud Pública, la Central de Abastecimiento, el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) y la Superintendencia de Salud. Este sector cubre aproximadamente el 70% de la población. El sector público se financia con impuestos generales, contribuciones obligatorias y copagos que se reúnen en el Fonasa. La prestación de servicios públicos está a cargo del SNSS, con su red de 29 Servicios de Salud Regionales, y el Sistema Municipal de Atención Primaria. En ocasiones, el Fonasa contrata los servicios de proveedores privados. El sector privado se financia sobre todo con contribuciones obligatorias que se reúnen en las Instituciones de Salud Previsional (Isapre), que cubren aproximadamente el 17.5% de la población perteneciente a los grupos sociales de mayores ingresos. De manera paralela, tres mutuales ofrecen protección a sus afiliados (15% de la población) contra accidentes laborales y enfermedades profesionales. Las mutuales proveen atención en sus propias instalaciones. Los chilenos pueden escoger entre el Fonasa o alguna Isapre. Las Isapre proveen servicios en sus propias instalaciones, en otras del mismo sector privado o incluso en instalaciones del sector público. Tomado de Becerril-Montekio V, Reyes J. D., Manuel A. Sistema de Salud de Chile. Salud Pública Mex. 2011:53 Supl. 2:S132-S143. fiscal financia a las Fuerzas Armadas (FF. AA.) y al Fondo Nacional de Salud (Fonasa), las personas aportan un 7% de renta al Fonasa o a las Instituciones de Salud Previsional (Isapres) y las empresas aportan el 0,9% de la renta son enviadas a las Mutuales. A su vez, los seguros de salud contratan a entidades públicas o privadas, las Fuerzas Armadas normalmente cuentan con hospitales institucionales, el Fonasa contrata con redes de prestadores públicos, las Instituciones de Salud Previsional (Isapres) contratan con clínicas y centros médicos privados. Ver gráfica 1. El Fondo Nacional de Salud (Fonasa) y las Instituciones de Salud Previsional (Isapres) tiene en su base al Plan Auge-GES, el Fonasa, que es la parte pública cuenta con una modalidad de atención institucional (MAI) y una modalidad libre de elección (MLE); por su parte, las Isapres cuentan con un Plan Complementario de Salud (PCS) y unos Beneficios Adicionales (BA). Ver gráfica 2. Plan Garantizado de Salud GES/AUGE AU: Acceso Universal, porque beneficia a toda la población afiliada al Fonasa y las Isapres. GE: Garantías Explícitas, porque están escritas y son exigibles por todos los afiliados con diagnósticos garantizados. Las garantías son: Acceso: Obligación del Fonasa y las Isapres de asegurar la entre- Su pe rin te n de n c ia N ac ion al de Salu d Número 3 I N S T I T U C I O N A L Gráfica 1. Sistema de Salud Chileno-Actores del Sistema Fuentes de Financiamiento Seguros de Salud Prestadores de Salud FFAA Hospitales Institucionales FONASA Redes de Prestadores Públicos ISAPRES Cínicas y Centros Médicos Privados Aporte Fiscal Estado 7% de la renta Sector Público Personas Empresas 0,9% de la renta Prestadores Propios MUTUALES Sector Privado Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Chile”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud. Gráfica 2. Estructura de los seguros de salud Fondo Nacional de Salud (Fonasa) Instituciones de Salud Previsional (Isapres) Modalidad Libre Elección MLE Beneficios Adicionales BA Modalidad de Atención Institucional MAI Plan Complementario de Salud PCS Plan Auge GES Plan Auge GES Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Chile”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud. ga de las prestaciones garantizadas a todos sus beneficiarios. Oportunidad: Plazo máximo para la entrega de las prestaciones de salud garantizadas. Plazo fijado en horas, días o meses, según la prestación. Calidad: Las prestaciones garantizadas deben ser entregadas por un prestador de salud registrado y acreditado en la Superintendencia de Salud. Protección financiera: El pago que debe efectuar el afiliado por las prestaciones garantizadas está indexado a un arancel fijado por Decreto Supremo (0% a 20%). Sistema Nacional de Acreditación de Calidad de las Instituciones de Salud Garantiza a los pacientes que todas las atenciones que se otorguen en un centro de salud acreditado cuenten con protocolos y procedimientos que ofrezcan una mayor calidad y seguridad en la atención de salud. La Superintendencia de Salud tiene presencia en todo el país, a través de 14 agencias, ubicadas en cada una de las capitales regionales. Roles de las instituciones en el Sistema de Acreditación de Prestadores Institucionales Ministerio de Salud Regula el sistema de salud. Dicta los estándares de calidad para los distintos tipos de prestadores. Dicta los estándares específicos según problemas GES. Define la fecha de inicio para la garantía explícita de calidad. Actualiza periódicamente los estándares de calidad. Superintendencia de Salud Funciones en Acreditación de la Superintendencia de Salud Interpreta normas sobre el sistema de acreditación. Autoriza y fiscaliza a las entidades acreditadoras. Registra los establecimientos acreditados y los fiscaliza. Registra prestadores individuales y sus especialidades. Rol de la Superintendencia de Salud en Chile La Superintendencia de Salud es la sucesora legal de la Superintendencia de Isapres e inició sus actividades el 1° de enero de 2005. La Superintendencia de Salud tiene presencia en todo el país, a través de 14 agencias, ubicadas en cada una de las capitales regionales. Ver gráfica 3. 29 Número 3 En e ro - Ju n i o 2 0 1 3 M O N I T O R E S T R A T É G I C O Definiciones estratégicas Misión: Regular y fiscalizar a los seguros y prestadores de salud del ámbito público y privado, resguardando los derechos de las personas, promoviendo la calidad y seguridad en las atenciones de salud, a través de: Gráfica 3. Transformación en Superintendencia de Salud 1990 2005 SUPERINTENDENCIA DE SALUD Superintendencia de Isapres, SISP. derechos de los beneficiarios. • Supervigilar y controlar a las Isapres Productos estratégicos Fiscalización. Regulación. Resoluciones de reclamos. Acreditación de prestadores / Registro de profesionales de la salud. • Fiscalizar a las Isapres y Fonasa en relación al cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud, GES. • Fiscalizar a los prestadores de salud públicos y privados en cuanto a su acreditación y certificación. Fiscalizar Ley de Derechos y Deberes de los pacientes. 2,6 millones de usuarios/as Más 15 millones de usuarios/as Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Chile”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud. Gráfica 4. Organigrama de la Superintendencia de Salud de Chile Organigrama de la Superintendencia de Salud Organigrama de la Superintendencia de Salud El organigrama de la Superintendencia de Salud cuenta con un área de fiscalía, departamento de estudios y desarrollo, desarrollo corporativo y asesoría médica; con dos intendencias, la de prestadores de salud y la de Fondos y Seguros Previsionales de Salud. Ver gráfica 4. DFL 1 del Ministerio de Salud (2005) • Supervigilar y controlar a las Isapres. • Supervigilar y controlar al Fonasa en relación a los SUPERINTENDENTE DE SALUD Fiscalía Auditoría Interna Intendencia de Prestadores de Salud Unidad de Unidad de Coordinación Regional y Gestión de Usuarios Departamento de Estudios y Desarrollo Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud Departamento de Administración y Finanzas Desarrollo Corporativo Asesoría Médica Funciones de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud 30 Supervigilar y controlar a las Isapres, velando por el cumplimiento de los contratos de salud, las leyes y reglamentos que las rigen. Supervigilar y controlar al Fonasa en todas aquellas materias que tengan estricta relación con los derechos de los beneficiarios. Fiscalizar y regular a las Isapres y al Fonasa. Velar por el cumplimiento de las Garantías Explícitas en Salud (Auge-GES). Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Chile”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud. Tramitar y resolver los conflictos entre las personas y las Isapres y Fonasa. Instruir las Sanciones en contra de las personas (agentes de venta y mediadores) y entidades infractoras (Isapres, Fonasa y Prestadores de Salud). Funciones de la Intendencia de Prestadores de Salud Gestionar el Sistema de Acreditación de Prestadores Institucionales (autorización de enti- dades acreditadoras; solicitudes de acreditación; registro de entidades acreditadoras; registro de prestadores acreditados). Gestionar el Registro de Prestadores Individuales de Salud (incorporación de profesionales, técnicos y auxiliares de la salud y de las especialidades y subespecialidades de la medicina y la odontología). Gestión del proceso de mediación con prestadores privados de salud, establecido en la Ley 19.966. Fiscaliza a los prestadores institucionales acreditados res- Su pe rin te n de n c ia N ac ion al de Salu d Número 3 I N S T I T U C I O N A L Gráfica 5. Proceso de Fiscalización Regulación Regulación Reclamos Proyectos de Ley Fiscalización Sanciones Plan de Fiscalización Anual Input Ciudadano Resultados de años anteriores Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Chile”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud. Gráfica 6. Actividades en el proceso de fiscalización Planificación Análisis de reclamos ingresados y resueltos por la Superintendencia Análisis de resultados de Fiscalizaciones anteriores Consulta a unidades internas Diálogos Participativos con personas usuarias Encuesta a personas usuarias (portal web) Ejecución Análisis Preliminar de la materia a fiscalizar Coordinación con Entidades a Fiscalizar Recopilación y análisis de antecedentes Emisión de instrucciones y/o formulación de cargos Evaluación Elaboración de informes consolidados Seguimiento del avance del plan de fiscalización anual Monitoreo de tiempos de ejecución Publicación de Resultados Informes consolidados por materia fiscalizada Informe de Gestión Anual Notificación Electrónica a Entidades Reguladas* (con Firma Electrónica Avanzada) Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Chile”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud. pecto del mantenimiento de las condiciones por las que obtuvieron la acreditación. Fiscaliza a las entidades acreditadoras autorizadas. Gestión de Reclamos Administrativos y Procedimientos de Control (fiscalización) en relación a los derechos consagrados en la Ley de Derechos y Deberes de los Pacientes. Proceso de fiscalización El proceso de fiscalización tiene básicamente dos tiempos, el Plan de Fiscalización Anual que se basa tanto en los resultados de los años anteriores como el input ciudadano, la fiscalización también se ve modificada por los reclamos que surgen, los productos de la fiscalización son la regulación y las sanciones. Ver gráfica 5. Ámbitos de regulación y fiscalización en seguros Régimen de garantías en salud Régimen complementario de salud Beneficios mínimos legales Derechos de las personas Cotizaciones de salud Situación financiera de Isapres Ámbitos de regulación y fiscalización en prestadores El proceso de fiscalización tiene básicamente dos tiempos, el Plan de Fiscalización Anual que se basa tanto en los resultados de los años anteriores como el input ciudadano, la fiscalización también se ve modificada por los reclamos que surgen, los productos de la fiscalización son la regulación y las sanciones. acreditadoras y prestadores Institucionales acreditados). Ley de Derechos y Deberes de los pacientes. Proceso de fiscalizaciónseguros privados, seguro público y prestadores de salud La fiscalización comprende un conjunto de actividades destinadas a resguardar los derechos de las personas beneficiarias del sistema de salud público y privado. Planificación Análisis de reclamos ingresados y resueltos por la Superintendencia Análisis de resultados de fiscalizaciones anteriores Consulta a unidades internas Diálogos participativos con personas usuarias Encuesta a personas usuarias (portal web) Ejecución Régimen de Garantías en Salud, GES. Cumplimiento de Estándares de Acreditación (entidades Análisis preliminar de la materia a fiscalizar 31 Número 3 En e ro - Ju n i o 2 0 1 3 M O N I T O R E S T R A T É G I C O El papel de la tecnología de la información ha sido fundamental en el proceso de la fiscalización. Se han formulado indicadores de desempeño y de procesos para una eficiente toma de decisiones. Gráfica 7. Rol de las tecnologías de información Indicadores de desempeño y de procesos para una eficiente toma de decisiones Business intelligence Herramientas de consulta DataWarehouse Coordinación con entidades a fiscalizar Recopilación y análisis de antecedentes Emisión de instrucciones y/o formulación de cargos Notificación electrónica a entidades reguladas (con firma electrónica avanzada). Evaluación Elaboración de informes consolidados Seguimiento del avance del plan de fiscalización anual Monitoreo de tiempos de ejecución. Publicación de resultados Informes consolidados por materia fiscalizada Informe de Gestión Anual.Ver gráfica 6. Sistemas de información Procesos Definidos Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Chile”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud. Procesamiento de cotizaciones de salud Fiscalización extraordinaria Procesos operacionales, en general Verificación de situaciones contingentes Estados financieros y cumplimiento de indicadores legales (solo Isapres). Análisis de reclamos de usuarios Revisión de situaciones particulares (internas, externas). Cumplimiento de Estándares de Acreditación (Entidades Acreditadoras y Prestadores Institucionales Acreditados). Fiscalización SBR (piloto) Ley de Derechos y Deberes de los pacientes. Verificación de gestión de riesgos (para Isapres): Gráfica 8. Recepción y gestión de reclamos Tipos de fiscalizaciones Fiscalización regular Verificación de cumplimiento 32 Otorgamiento de beneficios y de garantías explícitas AUGEGES Tramitación de contratos de salud Primera Instancia X Isapre X Fonasa X Prestadores Segunda Instancia X Superintendencia de Salud Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sis tema de Salud en Chile”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud. Su pe rin te n de n c ia N ac ion al de Salu d Número 3 I N S T I T U C I O N A L Gráfica 9. Proceso de tramitación de reclamos Análisis y Solicitud de información complementaria Análisis de Admisibilidad Definición de Tipo de Tramitación Recepción y análisis de Recurso Resolución y Comunicación de resultados a las partes (ReclamanteAseguradora) Comunicación de aceptación o rechazo del recurso a las partes (ReclamanteAseguradora) Notificación Electrónica (con Firma Electrónica Avanzada) Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Chile”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud. Gráfica 10. Proceso de sanciones Análisis extra situ (evaluación de indicadores de alerta temprana, pruebas de stress y gobierno corporativo). Fiscalización in situ (evaluación en terreno de la gestión según perfil de riesgo de la entidad). Rol de las tecnologías de la información El papel de la tecnología de la información ha sido fundamental en el proceso de la fiscalización. Se han formulado indicadores de desempeño y de procesos para una eficiente toma de decisiones. Ver gráfica 7. Formulación de Cargos Recepción y gestión de reclamos Análisis de Descargos Sesión de Comité Asesor en materia de Sanciones La resolución del proceso sancionatorio es de resorte del Intendente, previo análisis de la propuesta del Comité Asesor. Resolución del Proceso Análisis de Recurso de Reposición y/o Jerárquico Recurso de reposición Intendente Resolución del Recurso Recurso jerárquico Superintendente Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Chile”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud. Gráfica 11. Judicialización por alza de precios Recursos 40000 35.000 35000 30000 25000 Las personas interponen reclamos frente a los seguros privados y públicos así como frente a los prestadores de servicios de salud. Ver gráficas 8 y 9. El procedimiento que siguen las personas tiene dos instancias: Sanciones En el proceso de sanciones a los seguros privados, seguros públicos y prestadores de servicios de salud, la Intendencia cuenta con facultades para fiscalizar y sancionar el incumplimiento de las obligaciones que impone la ley a las Isapres y Prestadores de Salud. 21.497 20000 Desafíos para el año 2013 15000 10000 6.244 7.368 5000 0 2009 2010 2011 2012* Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Chile”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud. Desafío Social: Reforma al Sistema Isapres– Financiamiento de la Salud en Chile En los últimos años se produce gran presión social para 33 Número 3 En e ro - Ju n i o 2 0 1 3 M O N I T O R E S T R A T É G I C O establecer un sistema de financiamiento más equitativo en el sistema privado de salud, que se manifiesta en un incremento sostenido de la judicialización de las adecuaciones de precios notificadas por las Isapres. Así, en agosto de 2010, el Tribunal Constitucional determina que debe existir mayor solidaridad etaria y de género en el financiamiento de los planes de salud privados y declara inconstitucional la aplicación de las tablas de factores de riesgo para la determinación de los precios de los planes de las Isapres. Gráfica 12. Proyecto de ley Situación Propuesta Situación Actual Beneficios Complementarios Beneficios Adicionales CGC CAEC Plan Complementario de Salud NO AUGE Plan Garantizado de Salud Cobertura Mínima FONASA - MLE AUGE Plan Mínimo Actual AUGE Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Chile”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud. Judicialización por alza de precios Los recursos de protección presentados ante la Corte de Apelaciones en contra de las Isapres han aumentado considerablemente. Proyecto de ley que crea el Plan Garantizado de Salud en Isapres Ver gráfica 11. Principales elementos del proyecto ley 34 PGS: Incorporación de un Plan Garantizado de Salud común para todos los beneficiarios del sistema Isapre. Prima plana para el PGS: la misma para todos los beneficiarios de una Isapre, independientemente de su sexo, edad o estado de salud. Fondo de compensación para el PGS: compensará las diferencias de costos derivadas de los diferentes perfiles de riesgo de los beneficiarios. Más amplio que el actual Fondo del AUGE. Financiamiento separado para el SIL: solo para quienes tengan derecho a él. Será igual para todos los cotizantes de una misma Isapre y estará expresado como un porcentaje de la renta imponible. Patrones de referencia para las alzas de precios: los precios del PGS y SIL se ajustarán sobre la base de índices de referencia fijados por un Panel de Expertos a partir de indicadores calculados por el INE. Eliminación de la cautividad: en el contexto del PGS, los actuales beneficiarios de Isapres no tendrán limitaciones de acceso o cobertura que les impidan cambiarse de Isapre. Beneficios complementarios: las Isapres podrán ofrecer beneficios adicionales al PGS cuyos requisitos serán fijados por un reglamento. Estos beneficios podrán ser adquiridos con los excedentes de cotización o cotizaciones voluntarias. Cuenta de excedentes: los cotizantes también podrán destinar sus excedentes de cotización a una cuenta individual de excedentes, similar a la actual, pero, sin restricción de montos.