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BOLETÍN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE
VOL. 33 Nº1 2008
CASO CLÍNICO:
CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO
Dr. Cristián Cortés V. (1), Nicolás Belmar N. (2), Dr. Francisco Domínguez C. (3),
Dr. Manuel Álvarez Z. (4). Dr. David Oddo B. (5). Enrique Oyarzún E. (6)
INTRODUCCIÓN
El Cáncer de mama es la segunda
enfermedad maligna más frecuente en
mujeres embarazadas. Existe, sin embargo,
escasa experiencia en el tratamiento con
quimioterapia en estas pacientes, y las
recomendaciones se basan en estudios
no randomizados. La evaluación y
tratamiento de ellas debe ser realizada por
un equipo multidisciplinario, con cercana
colaboración, para lograr los mejores
resultados posibles. (1)
Se discutirá y revisará el tema, a propósito
de una paciente que presentó esta
situación clínica:
PRESENTACIÓN DEL CASO
Mujer de 30 años, sin antecedentes
mórbidos de importancia, multípara de
1. Cursando embarazo de 27 semanas, se
palpa nódulo en la unión de cuadrantes
superiores (UCS) en mama izquierda.
Al examen físico se constata nódulo
en la UCS mama izquierda, duro, de
aproximadamente 4 cm. No se palpan
adenopatías axilares.
Se realiza ecografía mamaria que muestra
tumor de 3 cm. de aspecto maligno en la
UCS mama izquierda y tumor de aspecto
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benigno en CII (cuadrante inferior
interno) ipsilateral.
Se hace biopsia por aspiración con aguja
fina, cuya citología muestra carcinoma
lobulillar infiltrante.
Se decide realizar mastectomía parcial
(MP) más linfonodo centinela (LNC)
por linfocintigrafía. Se le practica
evaluación obstétrica previa a la cirugía,
la cual es normal.
Cursando 31 semanas de gestación se
programa cirugía, se realiza marcación
de LNC solo con radioisótopo Tc99m.
Se resecan varios linfonodos con señal
radioactiva y otros palpables. Se realiza
la MP con tumor de aproximadamente 4
cm. con márgenes macroscópicos de tejido
sano, se envía a biopsia rápida que muestra
bordes superior y medial positivos para
tumor, los que se amplían. Se reseca fascia
pectoral y se marca el lecho tumoral con
clips de titanio, para radioterapia posterior.
La biopsia rápida informa presencia de
carcinoma en los linfonodos centinelas
enviados, por lo que se completa disección
axilar izquierda.
La biopsia definitiva (19/dic/2007)
informa extensas metástasis intra y
perinodales de carcinoma en 5 de los 9
linfonodos centinela, tumor de 4,9 x 4,2
x 4,1 cm. correspondiente a carcinoma
ductal invasor poco diferenciado en
tejido mamario resecado. Ampliación de
márgenes negativo para tumor y axila
izquierda con 17 linfonodos, sin evidencia
de células malignas.
Tumor positivo (70%) para receptores
nucleares de estrógeno (REN), positivo
(50%) para receptores nucleares de
progesterona (RPG), c-erbB-2 negativo
(Herceptest)
Se realiza instalación de catéter reservorio
para quimioterapia en región subclavia
derecha, 14 días después de la primera
cirugía.
Se discutió realizar quimioterapia
postparto, pero en evaluación obstétrica y
oncológica se decidió mantener embarazo
hasta término e iniciar quimioterapia
adyuvante precoz, previa al término del
embarazo.
Se inició quimioterapia con AC
(ciclofosfamida + doxorrubicina), se
completaron 3 ciclos y se indujo el
parto, a las 38 semanas de gestación, sin
complicaciones materno – fetales.
La paciente actualmente se mantiene con
quimioterapia, reportándose solo como
complicación, la aparición de mucositis G2,
la que se ha tratado en forma satisfactoria.
(1) Residente Cirugía Oncológica. PUC.
Correspondencia: valdenegro1@yahoo.com
Fax: 639 6395
(2) Interno 7° año Medicina. PUC. (3) Cirujano Oncólogo. PUC. (4) Médico Oncólogo. PUC. (5) Anatomopatólogo. PUC. (6) Gineco-obstetra PUC.
CASO CLÍNICO: CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO - DR. CRISTIÁN CORTÉS V.
Figura 3 : Macroscopía de tumor mamario.
Figura 1 : Ecografía mamaria. Mama izquierda. Tumor en Unión de Cuadrantes Superiores
Figura 2 : Ecografía mamaria. Mama izquierda. Tumor en Unión de Cuadrantes Superiores
DISCUSIÓN
La incidencia de esta enfermedad fluctúa entre
1:3000 a 1:10000 mujeres embarazadas, con
consecuencias que pueden ser devastadoras
para el feto y para la madre. (1,2)
La postergación de la maternidad sería un
factor de riesgo atribuible al aumento en la
incidencia de cáncer de mama en mujeres
en edad fértil. (3)
CLÍNICA
El cáncer de mama en embarazadas, se
presenta por lo general como una masa de
consistencia pétrea, no dolorosa, asociada
en ocasiones con telorragia. En mujeres en
período de lactancia se puede observar que
el lactante rechaza el pecho afectado por
el tumor .(4)
El diagnóstico es por lo general retrasado,
dados la rareza de la entidad y los cambios
normales en el tamaño y consistencia de la
mama, durante la gestación. Se ha descrito
retraso entre 1 a 6 meses en el diagnóstico del
cáncer, incluso diagnósticos postparto (5).
DIAGNÓSTICO
Las posibilidades de diagnóstico, incluyen
todo el arsenal imagenológico disponible.
La mamografía tiende a disminuir su
sensibilidad dada la mayor densidad de
la mama durante el embarazo. (6); sin
embargo, sigue siendo un estudio útil en el
diagnóstico del cáncer de mama durante el
embarazo
La dosis de radiación que afectaría al feto
durante un estudio mamográfico se considera
segura y se ha calculado en el orden de
0,004 Gy (7), siendo la dosis teratogénica o
inductora de abortos espontáneos del orden
de los 0,05 – 0,1 Gy (8)
La ecografía mamaria, es segura y es la
primera opción diagnóstica a considerar
durante el embarazo. En varias series
publicadas, la sensibilidad de este examen
está en el rango del 97% a 100%. (9,10)
Respecto a la Resonancia Magnética
(RM) mamaria, no existen estudios de
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su seguridad en mujeres embarazadas, a
pesar de ser un examen que no involucra
radiaciones ionizantes. Sin embargo, el
gadolinio que se utiliza como contraste
es clasificado como droga categoría C en
el embarazo, siendo su uso recomendado
sólo si su beneficio supera a los potenciales
riesgos (11).
BIOPSIA
El
diagnóstico
histopatológico
es
crucial en el manejo de esta entidad.
Tradicionalmente ha existido el temor a
puncionar una mama durante el embarazo
o la lactancia; sin embargo, la formación
de fístulas lácteas parece ser menor de lo
sospechado. Se recomienda preparar la
mama con compresas frías y suspensión de
la lactancia al menos 1 semana antes del
procedimiento. Post punción, ya sea con
aguja fina o biopsia core, se recomienda
una curación compresiva, para evitar el
hematoma, dada la mayor vascularización
de la mama grávida o lactante (4).
La sensibilidad del estudio histopatológico
en el embarazo no ha sido evaluada,
pero se ha estudiado la sensibilidad de la
punción con aguja fina, la que demuestra
ser cercana al 100%, dependiendo, por
supuesto, de la experiencia del citopatólogo
que la informe. (12)
CARACTERÍSTICAS
PATOLÓGICAS
El cáncer de mama en mujeres embarazadas
es, al igual que en mujeres no embarazadas,
mayoritariamente ductal (80%) (13).
En poblaciones de mujeres embarazadas
con cáncer de mama, se ha sugerido
una mayor agresividad del cáncer, con
mayor número de metástasis linfáticas y a
distancia que en mujeres no embarazadas
(14). Sin embargo, existen otros estudios que
atribuyen estos hallazgos a la demora en el
diagnóstico del cáncer, más que a una mayor
agresividad intrínseca del tumor. (15)
La expresión de receptores de estrógenos
en tumores de mujeres embarazadas,
tiende a ser mayor que en la población no
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embarazada. (16)
La sobreexpresión del HER2/neu, no ha
sido evaluada en mujeres embarazadas,
sólo hay descritas pequeñas series de casos
de no más de 12 pacientes reclutadas.
TRATAMIENTO
La cirugía es el tratamiento primario
del cáncer de mama y esto no cambia
en las mujeres embarazadas. El riesgo de
abortos o partos prematuros en mujeres
que se someten a algún tipo de cirugía no
obstétrica, expresado en riesgo relativo
(RR), va de un 1,5 a 2, y se considera que
el riesgo es menor en el segundo trimestre
de la gestación (17).
La cirugía mamaria en particular parece
ser más segura aún. Se postula que la
mastectomía total y disección axilar serían
las técnicas estándar para el manejo del
cáncer de mama en mujeres embarazadas
(10). La razón para esta recomendación
sería la menor necesidad de radioterapia
adyuvante y la no claridad de la seguridad
del azul patente (clasificado como droga
tipo C) en la técnica del linfonodo centinela
(2). Hay publicaciones que sugieren la
seguridad de utilizar solo linfocintigrafía
con Tc99m doblemente filtrado, lo que
daría una dosis de radiación de 500 a
600uCi, pero esto no ha sido evaluado en
estudios prospectivos (5).
La posibilidad de hacer cirugía
conservadora de la mama y del uso de la
técnica del linfonodo centinela dependerá
del trimestre de embarazo que se curse,
dado que la posibilidad teratogénica, si
bien no está demostrada, se considera baja
en el 2° y 3° trimestre del embarazo.
Durante la cirugía se recomienda para
el manejo anestésico, tomar en cuenta la
menor capacidad vital pulmonar, la menor
actividad de la colinesterasa, la mayor
volemia, el vaciamiento gástrico retardado
y un gasto cardíaco mayor, así como tener
la precaución de colocar un cojín o resalte
bajo la cadera derecha, para evitar la
compresión de la vena cava inferior. (18)
La radioterapia convencional para el
cáncer de mama entrega dosis de radiación
del orden de los 50 Gy, con un posterior
boost de 15 Gy, lo que para el feto se
traduce en una irradiación de alrededor
0,04 a 0,15 Gy en el 1° trimestre hasta 2
Gy en el tercer trimestre (19).
Existen publicaciones de casos, en que no
ha habido problemas con radioterapia
durante el embarazo, siempre y cuando se
utilicen bloques de protección adecuados
(20), pero esto dista mucho de ser una
recomendación. Por esta razón se sugiere
esperar hasta después del parto para iniciar
radioterapia adyuvante.
En cuanto a la quimioterapia, la que estaría
indicada para pacientes con axila positiva
o con tumores mayores a 1 cm., se sabe
que todas las drogas quimioterapéuticas,
son clase D; sin embargo, los casos de
teratogénesis inducida por estas drogas
han ocurrido en el 1° trimestre. Con
posterioridad al primer trimestre los reportes
han sido sorprendentemente buenos, con
tasas de 1,3% de malformaciones en el tercer
trimestre asociado a quimioterapia (21).
De los quimioterápicos utilizados en cáncer
de mama, el metrotrexato está claramente
contraindicado dado que los reportes de
abortos y malformaciones fetales están
relacionados con el uso de ésta droga. (22)
El resto de los quimioterápicos se consideran
seguros, tomando en cuenta que durante
el embarazo existe un mayor volumen
circulante, menor albuminemia, mayor
función hepatorenal y, dado que todos
atraviesan la barrera placentaria, el líquido
amniótico se comportaría como un tercer
espacio. Todo esto supone un desafío a la
hora de dosificar las drogas a entregar. (21)
Todas las drogas quimioterápicas son
excretadas en la leche materna, por lo que
se contraindica la lactancia.
Por último, la hormonoterapia con
tamoxifeno no está recomendada,
basado en los reportes de casos, en los
que se ha indicado tamoxifeno a mujeres
embarazadas, en las cuales la mayoría
de sus hijos nacen con malformaciones
congénitas. (21) Además, es probable que
CASO CLÍNICO: CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO - DR. CRISTIÁN CORTÉS V.
éste tipo de cáncer de mama, sea REN (-),
por lo que la manipulación hormonal no
otorgaría beneficio.
Es muy importante destacar que la
recomendación tradicional de interrumpir
el embarazo no encuentra apoyo en los
series de casos publicadas (23,24). Incluso
un estudio encuentra peor pronóstico en
los casos en que se ha interrumpido la
gestación (24).
En el caso de nuestra paciente, el
diagnóstico se retrasó por las razones
expuestas en nuestra revisión; se trata de
un cáncer de mama localmente avanzado
(pT2,pN2a, Mx), etapa IIIa, que recibió el
tratamiento más adecuado posible, ceñido
a las recomendaciones publicadas hasta el
momento, con buenos resultados hasta la
actualidad. Sin embargo permanece en
observación estrecha, dado el pronóstico
de su enfermedad, independientemente
de que haya sido diagnosticada durante su
embarazo.
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