formulario de inscripcion de trabajador y grupo familiar

ESPACIO PARA TIMBRE DE RADICACIÓN
Nit 860.045.904-7
FORMULARIO DE INSCRIPCION DE TRABAJADOR Y GRUPO FAMILIAR
CLASE DE FORMULARIO
Afiliación para Servicios
Afiliación para Subsidio en Dinero
Adición de Personas a Cargo
1. DATOS DEL APORTANTE (Empleador-Independiente-Colombiano Residente en el Exterior)
Tipo de Documento de Identificación
C.C.
C.E.
PA
C.D
Razon Social del Empleador o Nombres y Apellidos del Aportante
NIT
Número de Identificación del Aportante
Dirección
Número Telefónico
2. DATOS DEL COTIZANTE (Trabajador-Independiente-Colombiano Residente en el Exterior)
Número del Documento de Identificación
Tipo Documento Identificación
T.I.
Primer Apellido
C.C.
C.E.
PA.
Primer Nombre
Municipio
Número Telefónico Domicilio
MES
DIARIAS
Ciudad de Nacimiento
Valor Sueldo Contratado
SI
NO
$
Nit de la Otra Empresa
Razón Social
Total Sueldo Mes Otra Empresa
$
Estado Civil
F
Soltero(a)
Propia
Casado(a)
Viudo(a)
Tipo de Contrato
Separado(a)
Vendedor
Dependiente
Independiente
Fecha de Inicio Trabajo
NO
Unión Libre
DIA
MES
Madre Comunitaria
Nivel Educativo
Indefinido
Colombiano en el Exterior
Cargo Desempeñado
SI
3.
Primaria
Bachillerato
Técnico
Tipo Documento Identificación
Primer Apellido
C.C.
C.E.
PA.
Lugar de Expedición
MES
Dirección Domicilio
AÑO
Estado Civil
Casado(a)
Genero
Viudo(a)
Correo Electrónico
Separado(a)
Unión Libre
Nivel Educativo
Primaria
Bachillerato
Ocupación
Técnico
Nombre de la Empresa Donde Labora
Universitario
Postgrado
Nit
Hogar
Empleado
Salario
Independiente
Recibe Subsidio
SI
NO
DATOS DE LAS PERSONAS A CARGO DEL TRABAJADOR
Personas a Cargo que Dependen Económicamente del Trabajador
Primer Apellido
Desempleado
Caja de Compensación
$
4.
NO
Segundo Nombre
Fecha de Nacimiento
DIA
Ciudad Domicilio
SI
Primer Nombre
Ciudad de Nacimiento
Soltero(a)
Postgrado
Compañero Permanente
C.D.
Segundo Apellido
Número Telefónico Domicilio
Universitario
NO
DATOS DEL CÓNYUGE O COMPAÑERO(A) PERMANENTE
T.I.
Ninguno
Ninguno
Es socio de la Empresa
AÑO
Número del Documento de Identificación
F
Fijo
Tipo de Cotizante
Arriendo
SI
TIPO DISCAPACIDAD
Total Sueldo Mes
NO
Tipo de Vivienda
M
Trabajador con Discapacidad
NO
$
Genero
M
País
Sueldo en Especie y/o Comisión Venta
$
Trabaja en Otra Empresa
SI
Localidad Alcaldía / Zona
Trabajador Sector Agropecuario
SI
MES
AÑO
Correo Electrónico
AÑO
Horas Contratadas
MES
Segundo Nombre
Numero Celular
Fecha de Nacimiento
Fecha de Expedición
DIA
Segundo Apellido
Dirección de Domicilio
DIA
Lugar de Expedición
C.D.
Segundo Apellido
Numero de identificación
Nombres
5.
FIRMA Y NUMERO DE CEDULA DEL TRABAJADOR
Tipo Identificación
RC TI
CC
CE
Sexo
Fecha Nacimiento
PA M F Día
Mes
Año
Parentesco
HJ
HM PA
D
OBSERVACIONES
FIRMA DEL EMPLEADOR
CIUDAD Y FECHA
Código: FO-AS-008, Versión: 03, Fecha: 27/May/2015
Autorización Tratamiento de la Información: Autorizo expresamente de manera libre, previa, voluntaria y debidamente informada, a la Caja de Compensación Familiar de Cundinamarca COMFACUNDI Nit 860.045.904-7, actualizar, almacenar, usar, circular,
suprimir, procesar, compilar, intercambiar, actualizar y disponer de los datos que sean suministrados por mi o por la empresa, así como para transferir dichos datos de manera total o parcial a sus filiales y aliados estratégicos con fines administrativos,
comerciales y de mercadeo, para el envío de información sobre diferentes programas y servicios y en especial para el envío de campañas publicitarias o comerciales, invitaciones a eventos, evaluar la calidad del servicio, realizar estudios o investigaciones de
mercado, comercialización de servicios y productos a través de los diferentes canales de información, los cuales serán sometidos a los fines establecidos anteriormente conforme a Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013. Por consiguiente autorizo el envío de
comunicaciones usando mis siguientes datos de contacto, entre otros: Número de teléfono móvil, Correo Electrónico, Dirección de correspondencia, Teléfonos fijos, o cualquier otro medio de contacto físico o electrónico que lo permita y que tenga registrado en
COMFACUNDI.
SI
NO
Firma y cedula