Cuidados Paliativos y Manejo Ambulatorio del Dolor

Cuidados Paliativos y
Manejo Ambulatorio del
Dolor
Dra. Alejandra Palma Behnke
Programa de Medicina Paliativa y
Cuidados Continuos UC
DEFINICIÓN DE CUIDADOS
PALIATIVOS
« Cuidado activo e integral, orientado a dar
atención a
pacientes cuya enfermedad no
responde a terapias curativas. Su fundamento es
el alivio del dolor y otros síntomas acompañantes
y la consideración de problemas psicológicos,
sociales y espirituales. El objetivo es alcanzar la
máxima calidad de vida posible para el paciente y
su familia »
Cuidados Paliativos: Principios Generales
 Afirman la vida y consideran la muerte como un
proceso normal, sin intentar acelerarla
 Procuran alivio del dolor y otros síntomas
 Integran aspectos psíquicos, sociales y
espirituales en el cuidado del paciente
 Promueven la optimización de la calidad de vida
 Brindan apoyo a la familia durante el proceso de
enfermedad y después del deceso
 Son complementarios a otras terapias
OMS
Cuidados Paliativos = Cuidados Continuos
Prolongación
de la vida
Cuidados Paliativos
Diagnóstico
Muerte
PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD
NECESIDAD DE CONTINUIDAD ASISTENCIAL
Los pacientes oncológicos y
no oncológicos en fases
avanzadas, pueden presentar
un gran sufrimiento físico,
psicológico, espiritual y/o
social
Frecuencia de síntomas en pacientes oncológicos
y no oncológicos en fases avanzadas.
Servicio Medicina Interna HC-PUC, Nº = 124
Rates of severe symptoms in patients 3 days
before death, as reported by family members
Síntomas de pacientes
incurables
•  MÚLTIPLES
•  SIMULTÁNEOS (5-13)
•  CAUSAS: ENFERMEDAD DE BASE - QMT/RDT INTERCURRENCIAS
Problemas sociales de pacientes
incurables
•  AISLAMIENTO
•  PÉRDIDA LABORAL
•  NECESIDAD DE CUIDADORES, SOBRECARGA DE
FAMILIARES
•  PROBLEMAS FINANCIEROS
Problemas psicológicos- espiritualesexistenciales de pacientes oncológicos
incurables
•  ANSIEDAD, DEPRESIÓN, FALTA DE ADAPTACIÓN
EMOCIONAL
•  PREOCUPACIÓN POR SER UNA CARGA
•  SENTIMIENTOS DE CULPA
•  PÉRDIDA DE SENTIDO, DESESPERANZA
DIMENSIONES DEL SUFRIMIENTO
Física
Espiritual
Cultural
PERSONA
ENFERMA
Social
Psicológica
Evaluación Integral: Equipo Multidisciplinario
Psicólogo
Nutricionista
PERSONA
ENFERMA
Médico
Kinesiólogo
Enfermera
Trabajadora
Social
Sacerdote
Un ejemplo práctico…
DOLOR SOMÁTICO SEVERO 9/10 EN
PACIENTE PORTADOR DE UN
HIPERNEFROMA METASTÁSICO
Fases de la experiencia
sintomática
1.
PRODUCCIÓN
2.
PERCEPCIÓN
ACTIVACIÓN DE LA CORTEZA
SOMATO-SENSORIAL
EXPRESIÓN
EL PACIENTE COMUNICA
EL SÍNTOMA
3.
ESTÍMULO
ACTIVACIÓN DE
RECEPTORES
Fases de la experiencia
sintomática
1.
PRODUCCIÓN
VÍAS INHIBITORIAS
ENDORFINAS
- 2.
PERCEPCIÓN
-/+
3.
EXPRESIÓN
FACTORES PSICO
SOCIALES
ESTADO MENTAL
Delirio, Ansiedad,
Depresión…
PRESENCIA DE
OTROS SÍNTOMAS
Dolor: Intensidad 9/10
Componentes
Paciente #1
Nocicepción
Somatización
Adicción
90%
10%
0%
10%
60%
30%
100%
100%
TOTAL
MORFINA ?
Paciente #2
APOYO PSICOLÓGICO?
DOLOR ONCOLÓGICO
Definición de Dolor
« Experiencia sensorial y emocional
desagradable, asociada a un daño tisular real o
potencial, o descrita en términos que evoquen
dicho daño »
International Association for the Study of Pain
Prevalencia de Dolor
en pacientes oncológicos
30% al momento del diagnóstico
80 - 90 % en fases avanzadas
 25% pacientes mueren con dolor
Dolor:
Fisiopatología
Percepción
ADAPTACIÓN
AL MEDIO
DOLOR ONCOLÓGICO
Modulación
Transmisión
Transducción
Clasificación Fisiopatológica del Dolor
Dolor Nociceptivo
Dolor Neuropático
Fisiopatología
Dolor Nociceptivo:
 SOMÁTICO
 VISCERAL
DOLOR
VISCERAL
:
DOLOR
SOMÁTICO
:
Difícil
de localizar,
irradiado o referido
Localizado
, profundo
Síntomas
neurovegetativos
asociados
Compromiso
óseo y de partes
blandas
Fisiopatología
DOLOR NEUROPÁTICO
Ramalazo-quemadura-electricidad
Difícil de localizar
(utilidad examen neurológico)
Difícil de tratar
Según la intensidad y el tipo de dolor
identificado, podemos
definir la causa y elaborar un plan
terapéutico
EVALUACION DEL DOLOR
Cuantificar Intensidad !!!
EVA
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
• 0 = nada de dolor
• 10 = peor dolor que
se pueda imaginar
que existe
EJEMPLO: DOLOR SOMÁTICO SEVERO 9/10
EN PACIENTE PORTADOR DE UN
HIPERNEFROMA METASTÁSICO
¿ TX
ENFERMEDAD
DE
RADIOTERAPIA
BASE?
TX
MORFINA
SINTOMÁTICO
DOLOR ONCOLÓGICO
MANEJO FARMACOLÓGICO
AMBULATORIO
Escalera analgésica OMS
Ginebra 1984
III.
Opioides Fuertes
II.
Opioides Débiles
I.
Analgésicos NO
Opioides
+ Coadyuvantes
+ Coadyuvantes
+ Coadyuvantes
En Casos de dolor oncológico
neuropático o mixto, se recomienda el
uso precoz de coadjuvantes, junto con
otros fármacos de Escala analgésica
•  Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina)
•  Gabapentina
•  Pregabalina
*
MONITORIZAR SEDACIÓN
Escalón I OMS: Analgésicos NO opioides
Antiinflamatorios no esteroidales (AINES)
Acetaminofeno (paracetamol)
AINES
Son Efectivos
AINE
Dosis inicio
Ketorolaco (Syndol)
10 mg c/4-6 hrs
30 mg bolo+ 10 mg c/4-6h ev
Dosis máx/día
40 mg vo
120 mg ev
Aspirina
325-1000 mg
Ibuprofeno
400 mgc/4-6h vo
Ketoprofeno
50-100 mg
6 g vo
Celecoxib (celebra)
200 mg/12 h vo
Parecoxib (pro-bextra)
40-80 mg/día ev
Su uso está limitado por riesgo de
Piroxicam 20-40 mg/
efectos adversosdía vo
c/4-6 h vo
(Profenid)
c/6-8 h vo
100 mg ev (infusión 20 min)
Naproxeno
250 mgc/6-8 hvo
Diclofenaco
25-75 mg c/8hvo
3.2 g vo
300 mg vo
300 mg ev
1500 mg vo
Rofecoxib 12,5-50 mg/
día vo
Tenoxicam 20-40 mg/
Evitar su uso por períodos
día vo
prolongados
Metamizol
(Dipirona)
75 mg (infusión 30 min)
500-1000 mg vo o600mgevc/6-8h
200 mg vo
150 mg ev
4g
ACETAMINOFENO O PARACETAMOL
•  EFECTIVO
•  SEGURO EN DOSIS RECOMENDADAS: 500 –
1 G cada 6 hrs, dosis máxima = 4 G 24 hrs.
•  Potencia efecto otros analgésicos
Escalón II OMS: Opioides Débiles
Clásicamente se han considerado transición a
Escalón III
Tramadol
Acción dual
Dosis máxima 400 mg/día
Formulaciones de liberación
inmediata y retardada (long).
Codeína
Acción en R opioides
Dosis máxima 360 mg/día
Formulaciones de liberación
inmediata.
Escalón III OMS: Opioides Fuertes
MOLÉCULA DE MORFINA
Escalón III
OMS
Morfina
Fentanyl
Oxicodona
Metadona
Buprenorfina
Escalón III OMS: Opioides Fuertes
  Agonistas de R de opioides localizados en
todos los niveles SN: mu, delta, kappa, sigma
  Gran variabilidad intra- e inter-individual tanto en
efectividad analgésica como en efectos adversos
  Analgesia dosis dependiente
  Sin dosis techo, dosis limitada por efectos
colaterales
Formulaciones de “Opioides Fuertes”
disponibles en Chile
Liberación inmediata
Liberación prolongada
Morfina: ampollas y
Inicio
de oral
tratamiento
solución
Dolor
intenso,
crisis
Metadona:
ampollas
de
dolor
y comprimidos
Como fármaco de
Fentanyl: ampollas
rescate
Morfina: comprimidos
M-Eslón
hrs
Dolor
levec/12
a moderado
Oxicodona:
Dolor estable,comprimidos
controlado
Oxycontin
c/12con
hrs
Usar
en conjunto
Fentanyl
parche:
formulaciones
de
liberación
Durogesic inmediata
c/72 hrs para
dosis de rescateparche:
Buprenorfina
Transtec c/72hrs
Escalón III OMS: Opioides Fuertes
  Los parches pueden ser especialmente
atractivos en pacientes con trastornos de la
deglución
Escalón III OMS: Opioides Fuertes
  La Metadona es efectiva, sin embargo tiene una
vida media prolongada e impredecible lo que
implica riesgo de acumulación
  Precaución en uso por no especialistas
Escalón III OMS: Opioides Fuertes
  En casos de Insuficiencia Renal hay riesgo de
toxicidad por acumulación de Morfina y sus
metabolitos
 En caso de Cl < 30 se recomiendan dosis bajas
de: Metadona, Fentanyl o Buprenorfina
Escalón III OMS: Opioides Fuertes
  Elegir un opioide y luego titular las dosis
requeridas según analgesia lograda y aparición de
efectos secundarios
Titulación de opioides
EFECTO
ANALGÉSICO
EFECTOS
ADVERSOS
Titulación de opioides
•  Iniciar dosis fijas recomendadas (la < dosis)
•  Siempre utilizar dosis de rescate de
liberación inmediata, sobre las dosis fijas
•  Dosis de recate = 6-10% dosis total diaria
•  Si ≥ 3 dosis de rescate en 24 hrs,
considerar aumentar dosis fijas de fondo y
volver a calcular dosis de rescate
Opioides Fuertes: Efectos adversos
 
Náuseas: 40%, usar
antieméticos
(metoclopramida) de
manera profiláctica
  Efectos en SNC:
  Sedación: Metilfenidato
  Hiperexcitabilidad
(alucinaciones,
mioclonías, delirium):
  Constipación: 80%, usar
laxantes profilácticos
reducción de dosis o
rotación
Opioides Fuertes: Efectos adversos
 
Prurito
  Xerostomía
  Retención urinaria
 Depresión respiratoria: evitarla siguiendo
titulación cuidadosa de dosis y monitorizando
conciencia y FR.
Inicio y titulación de opioides
•  Dosis iniciales bajas
de opioides fuertes
•  Titulación cuidadosa
hasta control del dolor
( Intensidad ≤ 4 )
•  Monitorización
rigurosa de efectos
secundarios
Escalón III OMS “ Opioides Fuertes ”
Dosis correcta = la necesaria
para lograr alivio con un mínimo de efectos secundarios
Entonces…¿ qué le dejo a mi
paciente ?
Escalera analgésica OMS
Ginebra 1984
DOLOR SEVERO
DOLOR
MODERADO
DOLOR MODERADO
III.
A SEVERO
DOLOR
Opioides Fuertes
LEVE A
II.
MODERADO
DOLOR LEVE
Opioides Débiles
I.
Analgésicos NO
Opioides
+ Coadyuvantes
+ Coadyuvantes
+ Coadyuvantes
Recomendaciones EAPC
The Lancet Oncology febrero 2012
•  Utilizar precozmente Opioides Nivel II o
Nivel III en dosis bajas, si dolor leve a
moderado
•  Utilizar precozmente Opioides Nivel III si
dolor moderado a severo
Recomendaciones de dosis
Dosis iniciales dolor moderado
sin opioides previos
•  Codeína 90-120 mg/día (c/4 a 6 hrs vo)
•  Tramadol 150-200 mg/día (c/6 a 12 hrs vo,
sc o ev)
•  Morfina 15 mg/día (c/4 a 12 hrs vo, sc o
ev)
•  Oxicodona 10 mg/día (c/12 hrs vo)
Dosis iniciales dolor moderado
con opioides escalón II previos
•  Morfina 60 mg vo día (liberación
inmediata)
•  Se podrían usar opioides de liberación
prolongada junto con rescates de
liberación inmediata para titular
¿ Qué pasa si no es posible
lograrlo con un opioide ?
Rotación de opioides
•  Cambio de un opioide fuerte por otro,
cuando no se logra un balance
satisfactorio entre analgesia y efectos
adversos, después de una titulación
adecuada
•  Tolerancia cruzada incompleta
•  Efectividad: 40-80%
Rotación de opioides
1.  Determinar dosis total de opioide actual
utilizada en 24 hrs
2.  Elegir 2º opioide
3.  Calcular dosis equianalgésica (Tabla)
4.  Disminuir 50% dosis total calculada
5.  Suspender opioide actual e iniciar
titulación con 2º opioide (dosis fijas
horarias + rescates)
Rotación de opioides: cálculo equianalgesia
(Recomendaciones EAPC 2012)
* * Morfina / Metadona: 1:5
a
1:20
Precaución por riesgo acumulación
¿ CUIDADOS
PALIATIVOS EN CHILE ?
CUIDADOS PALIATIVOS EN CHILE
1987 Programa Nacional de Cáncer
1994 Programa Nacional de Alivio del
Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos
2003 Incorporación Programa de
Cuidados Paliativos al AUGE
(pacientes oncológicos incurables)
N° de Personas Ingresadas por Año
Programa Nacional de Cuidados Paliativos 1995
- 2007
AUGE/GES
N°
24000
21033
20000
15899
16000
16899
13900
11600
12000
6800
8000
8020
8492
8737
8809
1999
2000
2001
2002
4004
4000
3000
1500
0
1995
1996
1997
1998
AÑOS
2003
2004
2005
2006
2009
CUIDADOS PALIATIVOS EN CHILE
CENTROS ASISTENCIALES
MODELO ASISTENCIAL UC
CUIDADO
PA L I AT I V O S
Atención Ambulatoria CONTINUOS
Atención Domiciliaria PUC
Atención Hospitalaria INTEGRACIÓN CON REDES
LOCALES Y EXTERNAS
GRACIAS !