La gestió de casos en l’Atenció Primària de Salut Begoña Martí Cañiz Infermera Adjunta a Direcciò CAP Adrià SAP Litoral- Esquerra Un passeig pel passat, present i futur de la nostra professió ..... 2 .... I de la nostra societat ........ http://esa.un.org/unpd/wpp/population-pyramids/population-pyramids_absolute.htm 3 En quin lloc del rànquing ens trobem ....... Fuente: N.U.: World Population Prospects: The 2004 Revision. N.U., consulta en junio de 2006. 4 Proyección de Población Española a Corto Plazo.... 1,4 mil·lions 410.000 3,7 mil·lions 5 La proporció de malalts crònics augmenta amb l'edat 6 Les primeres cinc malalties per mortalitat són cròniques 7 Estratificar ? 8 Piràmide definida pel King’s Fund en el Regne Unit 9 Morbiditat de la població segons estat de CRG (grups de risc clínic) Estado 9 Enfermos con necesidades asistenciales mayores Estado 8: Tumores graves i/o metástasis Estado 7: Enfermedad crónica en tres o más órganos afectados Estado 6: : Enfermedad crónica en dos órganos afectados Estado 5: Enfermedad crónica Estado 4: Múltiples enfermedades crónicas menores Estado 3: Enfermedad crónica mayor Estado 2: Patología aguda Estado 1: Población sana 10 L’atenció del pacient és molt més que la suma d’actuacions professionals dispensades pels membres de l’equip sanitari. Les persones amb situació de complexitat reuneixen situacions clíniques, socioeconòmiques, emocionals, cognitives i ambientals que requereixen una actuació integral. L’ atenció integral (AI) és un mitjà per millorar els serveis en relació a l’accessibilitat, qualitat, satisfacció de l’usuari i eficiència. 11 Circuit assistencial 12 Organitzem-nos de nou 13 PROCES DE CURA pla de cures persona objectius específics PERSONA temps INSTITUCIONS SANITÀRIES equip multidisciplinari ESTRUCTURA SANITÀRIA 15 El perfil professional Práctica profesional basada en los modelos y teorías enfermeras Planes de cuidados individualizados , integrales e integrados Desarrollar programas de prevención y promoción de la salud Cuidados de enfermería Conocimientos en practica clínica avanzada Prevención y promoción de la salud Detección precoz y proactividad Asesorar a enfermeras en potenciar el papel de educadoras para la salud Líder competente y experta Participación en la elaboración de rutas asistenciales territoriales Habilidades comunicativas y motivacionales Rutas Asistenciales Actualización de GPC Capacidad asesora y pedagógica Conductora y facilitadora de interacciones personales Trabajo en equipo 16 i a qui beneficia Els pacients i les seves famílies Els professionals de la salut Els diferents proveïdors de la comunitat Les organitzacions sanitàries 17 Persones i families Ofereix experiència experta clínica en un procés complex Manté i millora la qualitat de vida dels pacients i els seus cuidadors fomentant l'autonomia de les persones i la seva capacitat per l'autocura Facilita la integració de recursos i serveis a les persones, minimitzant els efectes de la inevitable fragmentació. Facilita el final de vida en el lloc més adequat d'acord amb la voluntat de la persona i / o cuidadors. 18 Professionals de la salut Dóna suport als professionals de referència dels equips en relació a processos assistencials, les transicions pel sistema sanitari i social i els circuits de derivació. Incorpora l'evidència en la pràctica infermera Vetlla per a la seguretat en l'aplicació dels processos terapèutics. Contribueix a elaborar indicadors de la qualitat de les cures infermeres. 19 A la comunitat i els seus proveïdors Ajuda a identificar de manera proactiva persones en situació de complexitat i fer seguiment i / o vigilància del seu estat de salut Activa i mobilitza recursos per a aquesta població. Ajuda a millorar la coordinació de cures, proves diagnòstiques, altres serveis 20 A les organitzacions sanitàries Optimitza i gestiona adequadament la utilització de serveis i recursos per prevenir ingressos per reaguditzacions de processos crònics, evitant els trasllats innecessaris als serveis d'urgències i hospitalitzacions. Facilita el disseny de les estructures i la dimensió dels sistemes de proporcionar cures Aporta una millora en la relació cost-efectivitat. 21 Generant evidència RESEARCH SYNTHESIS REPORT NO. 19 | THE ROBERT WOOD JOHNSON FOUNDATION | Care management of patients with complex health care needs 22 Proposant recomanacions Services for Long Term conditions. University Birmingham, 2009. 23 we are on the right way 25 26 27 28 29 30 La infermeria del segle XXI treballarà mà a mà amb els altres professionals de la salut en una posició interdependent Si volem garantir el futur dels serveis públics de salut hem de fer-ho de la mà de més de 200.000 infermeres motivades El nostre missatge per a la societat i per als nostres pacients: Les infermeres volem que prengueu consciència de que volem i sabem fer compatibles la ciència i la humanitat, els nostres coneixements amb la nostra dedicació 31 The hidden inequity in health care.Barbara Starfield. International Journal for Equity in Health 2011, 10:15 doi:10.1186/1475-9276-10-15 Osei-Anto A, Joshi M, Audet AM, Berman A, Jencks S, Health Care Leader Action Guide to Reduce Avoidable Readmissions. Health Research & Educational Trust, Chicago, IL. January 2010. Dades demogràfiques :Idescat .Estadística bàsica de Catalunya .Demografia i qualitat de vida López-Aguilà S, Rajmil L. Reingressos hospitalaris no programats a Catalunya. Barcelona: Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut. Servei Català de la Salut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2011. INE proyección de la población española (2020-2030): los mayores E, Begiristain J M, Larrañaga I, Baixas D, Gurruchaga M I, Aranegi P, Arriola E, Aiartza A, Clavé E, Goñi Mª J, Orbegozo A. La gestión del paciente mayor con patología crónica. Investigación Comisionada. Vitoria-Gasteiz. Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco, 2008. Informe nº. Osteba D-08-05 Margarita Peya Gascóns. Liderazgo clínico: la respuesta para proporcionar los mejores cuidados y lograr óptimos resultados 6 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 4 United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2011): World Population Prospects: The 2010 Revision. New York Morales Asencio, JM Investigación en implementación de servicios enfermeros de atención a pacientes crónicos y dependientes. Revista Index Enfermeria v.18 n.4 Granada oct.-dic. 2009 http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1132-12962009000400008&script=sci_arttext Foro de la profesion enfermera : http://www.foroenfermeria.es/wordpress2/manifiesto/ Evidence for transforming community services. Services for long term conditions . University Birmingham, 2009. http://www.birmingham.ac.uk/Documents/college-social-sciences/social-policy/HSMC/publications/2009/Evidencefor-transforming-Services-for-long-term-conditions.pdf 32 33