Seguimiento al riesgo y el evento adverso

SEGUIMIENTO AL RIESGO Y EL
EVENTO ADVERSO
CLSI GP 33
Alba C Garzón G
Evaluadora GRUPO ELITE Ministerio de la Protecciòn
Social- Icontec Acreditacion en Salud.
Miembro ONAC (organismo Nacional de Acreditaciòn)
Consultora RANDOX REINO UNIDO CONTROL DE CALIDAD
Miembro Sociedad Española de Quìmica Clìnica SEQC
Consultora Organización Nacional de Acreditaciòn
Hondureña
Asesora LSP Distrital Acreditacion 17025
Directora Cientìfica ACG Auditorias y Asesoria
SEGUIMIENTO AL RIESGO DEL RIESGO
Y EVENTO ADVERSO
• Ser proactivo, no es suficiente lo minimo
de la norma !!F:\Tenemos que
adelantarnos.mpg
SEGUIMIENTO AL EVENTO ADVERSO
P
•POLITICA
•POLITICA
SEGURIDAD
SEGURIDADDEL
DELPACIENTE
PACIENTE
PLANEACION ESTRATEGICA
H
Implementacion
de Proceso estandarizado
PROCESO
PROCESOGESTION
GESTIONDEL
DELRIESGO
RIESGO
V
Monitorear, medir
Controlar
EVENTO
EVENTOADVERSO
ADVERSO
A
PMMC
PMMC
Que es un evento adverso ??
Que es un riesgo ??
COMPONENTE DE UN RIESGO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Fuente de riesgo o peligro
Evento o incidente
Consecuencia
Causa( Qué y porqué)
Controles y su eficacia
Cuando y donde
ETAPAS DELPROCESO DE GESTION DEL
RIESGO
NTC 5254
Clasificación del riesgo:
• Durante el proceso de identificación se
sugiere realizar clasificación el riesgo:
1. Riesgo estratégico
2. RIESGOS
OPERATIVOS
Se asocia con la forma en que se administra la Entidad. El
manejo del riesgo estratégico se enfoca a asuntos globales
relacionados con la misión y el cumplimiento de los objetivos
estratégicos, definición de políticas, diseño y conceptualización
de la entidad por parte de la alta gerencia.
Comprende los riesgos relacionados tanto con la
parte operativa como técnica de la entidad, incluye riesgos provenientes
de deficiencias en los sistemas de información, en la definición de los
procesos, en la estructura de la entidad, La desarticulación entre
dependencias.
3.RIESGOS
FINANCIEROS
4. RIESGOS DE
CUMPLIMIENTO
5.RIESGO DE
TECNOLOGIA
Se relacionan con el manejo de los recursos de la entidad que
incluye, la ejecución presupuestal, la elaboración de los estados
financieros, los pagos, manejos de excedentes de tesorería y el
manejo sobre los bienes de cada entidad
Se asocian con la capacidad de la entidad para cumplir con los
requisitos legales, contractuales, de ética pública y en general
con su compromiso ante la comunidad.
Se asocian con la capacidad de la Entidad para que la tecnología
disponible satisfaga las necesidades actuales y futuras de la entidad
y soporte el cumplimiento de la misión.
CULTURA DE LA
SEGURIDAD
GESTION RRHH
TECNOVIGILANCIA
REACTIVOVIGILANCIA
GESTION DEL
AMBIENTE FISICO
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN SIETE PASOS
PASO 1: CONSTRUIR UNA
CULTURA DE SEGURIDAD
PASO 2: LIDERAZGO DEL
EQUIPO DE PERSONAS
PASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS
DE GESTIÓN DE RIESGOS
PASO 4: PROMOVER QUE SE
INFORME…
PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE
CON PACIENTES Y PÚBLICO
PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR
LECCIONES DE SEGURIDAD
PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES
PARA PREVENIR DAÑOS
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN SIETE PASOS
PASO 1: CONSTRUIR UNA
CULTURA DE SEGURIDAD
Actuar para mejorar las cosas.
QUÉ ES UNA CULTURA DE LA
SEGURIDAD?
Conciencia de que las cosas pueden ir
mal.
— CAPAZ de reconocer errores !
Aprender de ellos !
— ABIERTA E IMPARCIAL (Justa)
— Basada en un enfoque al SISTEMA:
— Abordar qué fue mal en el SISTEMA
— Está PRESENTE cuando: atiende a
paciente + fija objetivos + desempeña
procedimientos / procesos + compra
productos + rediseña...
Afecta a MISIÓN, VISIÓN Y
OBJETIVOS de la organización.
para COMPARTIR información abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es
crítico tanto para paciente como para quien le cuida o
trata).
las cosas no están sólo ligadas al individuo, sino también al sistema en el
que trabaja.
ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia.
EVENTO
ADVERSO
EVENTOS ADVERSOS
Examenes No realizados por factores atribuibles al desempeño de la organización
Flebotomia traumática
Entrega de resultados a paciente equivocado
Solicitud de Nueva muestra por baja confiabilidad o incosisitencia clínica
Robo intrainstitucional
Eventos
adversos??
Consumo de sustancia sicoactivas por el personal de salud.
Caidas desde su propia altura
Uso insadecuado de los elementos desechables en al atencion de paciente o de reuso
Accidentes post- tranfusionales
Incidentes
Asalto sexual dentro de la institución
asociados a
eventos adversos
Violacion de la confidencialidad
Perdida de la privacidad.
Suplantación de paciente
Servicio Negado por inadecuada autorizacion de derechos
Tutelas
Paciente que muere en la sala de espera
GERENCIA EL RIESGO !!!!!
PRIORIZACION
EVENTOS ASOCIADOS A RIESGO
Pruebas de Laboratorio
asociadas
Mecanismos de control para
asegurar la confiabilidad
VOLUMEN
Pacientes con trombosis venosa profunda a quienes no se realiza
pruebas de coagulación
PT , PTT.
Shok Hipovolemico post parto
HB Hto Plaquetas
Pacientes con infarto en las siguientes 72 Horas de un post quirurgico
CK CK MB Troponina
Pacientes con diagnostico de apendicitis que no son atendidos
despues de 12 horas de realizado el diagnostico
CH, VSG, Uroanalisi
Maternas con convulsion intrahospitalaria
CH, Acido urico, Proteinas en
orina
Selección de metodologia asociadas al riesgo del paciente
Rubeola, Toxoplasma, HIV
Perfil de urgencias vitales
CH, glicemia, Bun,
creatinina, electrolitos
Reacciones Post Transfusionales
Fenotipificacion ABO, Anti D,
rastreo de Acs irregulares ,
Pruebas cruzadas
RESOLUCION No. 3442 DE 2006 por el cual se adoptan las Guías
de Práctica Clínica basadas en la evidencia para la prevención,.
Diagnóstico. Tto de pacientes con VIH/SIDA, enfermedad renal
crónica,
Revision de parametros
asociados a la guía
PACIENTES DE UNIDAD RENAL
Revision de parametros
asociados a la guía
RIESGO
NPR
Joint Commission
•
Mejorar la identificación
de los pacientes
Mejorar la comunicación
efectiva entre los que brindan
atención sanitaria
Las organizaciones
deben
Identificar los riesgos
a la seguridad del
Paciente inherente
a la atencion
Alentar del compromiso
activo de los pacientes
en su propia atención
como estrategia
de
seguridad del paciente
Mejorar el reconocimiento
Y la respuesta a los cambios
en las condiciones de los paciente
Joint Commission
• Objetivo: Identificar los pacientes
correctamente
Requisito 1: Use al menos dos (2)
maneras de identificar a un paciente;
tomando muestras de sangre y otros
especímenes para los ensayos clínicos,
MEDIDAS
SUGERIDAS
a.
Realice énfasis en la correcta
identificación del paciente por parte
del personal del salud.
b.
Fomenten el uso de al menos dos
identificadores (por ej. nombre y
fecha de nacimiento).
c.
Estandaricen los enfoques para la
identificación del paciente entre los
distintos establecimientos o
tecnologías biométricas.
d.
Proporcionen protocolos claros para
identificar pacientes identificación y
1.Asegurar que las organizaciones
de atención sanitaria cuenten
:
con sistemas implementados que
.
homónimos
e. Fomentar la participación de pacientes en
el proceso.
f.
Fomentar el marcaje de recipientes de
muestras en frente del paciente.
g. Protocolos claros de cómo conservar al
identificación del paciente durante todo el
proceso pre-analítico, analítico, post
analítico.
h. Protocolos claros sobre que hacer
cuando los resultados de para clínicos
no coinciden con la historia clínica del
.
paciente
2. Incorporar una capacitación
sobre procedimientos de control
y
verificación de la identidad
de un paciente
3. Educación al
paciente sobre la
importancia de su
correcta
identificación
•
•
EXPECTATIVAS:
Tener en cuenta la implementación de sistemas
automatizados (por ej., ingreso de órdenes electrónico,
códigos de barras, identificación por radiofrecuencia,
biometría) para disminuir el potencial de errores de
identificación, donde fuera viable.
EJEMPLO DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Aunque
Intervención
el prestador de atención
Este familiarizado con ellos,
Revisar los detalles de identificación
De un paciente, para asegurarse de que el
Paciente correcto obtenga
La atención debida
GP 33 - P Precisión en la
identificación de pacientes
• Esta guía describe los elementos
esenciales de los sistemas y los procesos
implementados para garantizar la
exactitud de identificación de pacientes.
Los principios en este documento pueden
ser aplicadas a los sistemas manuales o
electrónicos.
La solicitud de prueba es normalmente necesario para iniciar la recogida de
una muestra. Según la CLIA reglamentos
..
•
(A) El laboratorio debe tener una solicitud por escrito o electrónica del
paciente para las pruebas de una persona autorizada.
•
(B) El laboratorio podrá aceptar peticiones verbales de las pruebas de
laboratorio si lo solicita por escrito o electrónico de autorización dentro de
los 30 días siguientes a la solicitud oral y mantiene la autorización o
documentación de sus esfuerzos por obtener la autorización.
•
(C) El laboratorio de ensayo debe garantizar la siguiente información:
I. El nombre y la dirección u otros identificadores de la persona autorizada
que solicita la prueba y, en su caso, la persona responsable de la utilización
de los resultados de la prueba, o el nombre y la dirección del laboratorio de
si remite la muestra, incluyendo, en su caso, una persona de contacto
Permitir la Notificacion critica de resultados .
Información básica y clinica pertinente del paciente
•
•
• Si el paciente no está en condiciones de estado de palabra su
nombre y fecha de nacimiento, alguna forma de identificación que
contiene esta información debe ser solicitada por ejemplo, De la
licencia de conducir, tarjeta de identificación. Alternativamente un
acompañante o cuidador puede ser capaz de confirmar la identidad
del paciente.
Los errores o las diferencias deben ser resueltas antes de recoger
las muestras de la paciente Si la identidad no se puede confirmar o
existe alguna duda, las muestras no deben ser recogidas
• EN PEDIATRIA Los pacientes con menos de dos años de edad
puede tener una banda de identificación en la parte inferior de la
pierna en lugar de en el brazo. Haga una enfermera o de la madre
al estado del bebé nombre y fecha de nacimiento.
RFID
• Una identificación electrónica de las muestras mediante
etiquetas de radiofrecuencia, como alternativa a la
identificación positiva con códigos de barra.
•
Aunque la bondad de estros sistemas no está
totalmente establecida, parecen ser más fiables y
posiblemente serán implementadas en los próximos
años para usos comerciales generales.
•Las denominaciones más comunes son:
• Rojo para la Alerta de Alergias ;
•Amarillo riesgo de caída de los pacientes
• Púrpura para los pacientes con un fin NO
RESUCITAR .
•CODIGOS DE COLOR PARA TUBOS QUE VIENE
DE SALAS DE CIRUGIA, DE SERVICIOS
CRITICOS PARA DEFINIR CRITICIDAD
• Biometría
La biometría se refiere al uso exclusivo de las
características físicas mensurables para
autenticar la identidad.
• Tecnologías de identificación biométrica ahora
están fácilmente disponibles, huella digital
• reconocimiento de la cara
• voz de impresión
• Iris patrón
• patrón vascular retiniana
• verificación de la firma digital
Joint Commission
• Objetivo: mejorar la comunicación eficaz
Requisito 2: Aplicar un proceso o procedimiento
para la toma verbal o por teléfono órdenes, o
para la presentación de informes críticos de los
resultados de las pruebas que requiere una
verificación "read-back" de completar la orden o
resultado de la prueba de la persona que recibe
la información.
NOTA: No todos los países permiso verbal o por
teléfono órdenes.
EJEMPLO DE COMUNICACIÓN DURANTE LA ENTREGA
DE TURNOS
Proporcionar al paciente y a quien recibe el turno
la información importante Sobre diagnósticos planes de tratamiento,
Medicamentos y resultados De pruebas
Se presenta en su organización alguna de estas
situaciones
Confusion en la toma de las muestras: Al paciente errado, la muestra que no
es, No se toma la muestra,
Se toman y no se procesan !!, se procesa otro test no el requerido
Corro los controles pero no los analizo !! Corro controles solo un nivel o
mezclo los niveles aleatoriamente
Montaje de los reactivos Bireactivos?? Cuento con tecnologias de analisis sin
plataforma refrigeradas ,
con un solo brazo dispensador Muestra reactivo !
La Evaluación externa llega un mes despues del envio !!!
Llega a los cinco dias pero no la revisamos !!!
No identifico fuera de control ,calibro con los controles, calibradores de matriz
animal
Lista de chequeo aspecto Fisico de reactivos
El SCP no tiene la sesnibilidad que requiere el sistema
Repetir hasta entrar !!!
Exceso de confianza,
Uso de reactivos vencidos porque los controles reproducen
Indicadores
•
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•
•
% ERRORES EN IDENTIFICACION DE PACIENTES /MUESTRAS
FALSOS POSITIVOS EN CULTIVOS O % DE CONTAMINACION
(NEONATAL)
OPORTUNIDAD EN ANALITOS TRAZADORESS DE RIESGO CLINICO :
POTASIO. GASES ARTERIALES Y ELECTROLITOS,
TROPONINA,DROGAS DE ABUSO
NIVEL DE DESEMPEÑO EN EXACITUD DE ESTOS ANALITOS : %
FALLOS EN EED
ERRORES DETECTADOS EN PREANALITICA
ENCUESTAS DE SATISFACCION DEL USUARIO
% DE NOTIFICACION DE VALORES CRITICOS
%REPETICIONES POR INOCOSiTENCIAS CLINICAS
% DE ERRORES EN INGRESO DE SOLICITUD
% DE ERRORES DE TRANSCRIPCION Y O ENTREGA INCORRECTA
%DE SOLICITUDES DE EXAMENES CON INFORMACION INCOMPLETA
En definitiva frente al riesgo
• Solo hay uan posisicion !!!CONGRESO
OCTUBRE PEREIRA\FRENTE AL
ERROR.avi.mpg