texto completo en PDF - Nestlé Nutrition Institute

Annales Nestlé
Reimpreso con permiso de:
Ann Nutr Metab 2012;61(suppl 1):29–37
DOI: 10.1159/000346185
Patrones dietéticos y dietas globales
en la infancia: implicaciones
para resultados de salud
Lindsay H. Allen
USDA, ARS Western Human Nutrition Research Center, University of California, Davis, Calif. , USA
Resumen
Mensajes clave
• Para el crecimiento y desarrollo normales, se recomienda la lactancia materna exclusiva durante los
primeros 6 meses de vida. Después de los 6 meses,
debe continuarse la lactancia materna durante 2 a 3
años, pero deben agregarse alimentos complementarios de alta calidad hacia los 2 años de edad.
• Es difícil satisfacer los requerimientos infantiles de
micronutrimentos después de los 6 meses de edad
a menos que la dieta contenga alimentos de origen
animal, como leche, huevo, pescado o carne, y/o
se fortifiquen en el hogar o comercialmente. Por lo
general el consumo de alimentos de origen animal
o de alimentos fortificados es bajo, lo que provoca
un conjunto relativamente universal y predecible
de deficiencias de nutrimentos, como vitamina A,
hierro, zinc y vitamina B12.
• Agregar alimentos de origen animal a las dietas de
los niños en los países en desarrollo ha demostrado
mejorar su crecimiento y desarrollo. La ingesta de
leche o productos lácteos se relaciona con crecimiento infantil tanto en poblaciones de altos como
de bajos ingresos.
Palabras clave
Lactancia materna • Niños • Países en desarrollo • Dietas •
Salud • Lactantes • Micronutrimentos
© 2013 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel
Fax +41 61 306 12 34
E-Mail karger@karger.ch
www.karger.com
Este artículo proporciona una revisión sobre las recomendaciones alimentarias infantiles y cómo éstas se relacionan con la práctica actual y la adecuación dietética, principalmente en los países en desarrollo. Desde el nacimiento
hasta los 6 meses de edad, las recomendaciones se enfocan en prácticas óptimas de lactancia materna, aunque
aún sean subóptimas en cerca de una tercera parte de los
lactantes de países en desarrollo. A partir de los 6 meses
de edad, la leche materna ya no puede satisfacer los requerimientos nutricios del niño, de tal modo que desde
dicha edad hasta casi los 24 meses, la recomendación es
continuar la lactancia materna e introducir de manera
gradual alimentos complementarios. En poblaciones más
empobrecidas, los alimentos disponibles para la alimentación complementaria incluyen principalmente cereales y
leguminosas, a las que se agregan pequeñas cantidades
de frutas y verduras, e incluso menos alimentos de origen animal. Con base en datos de ingesta de lactantes y
preescolares, es evidente que, por lo general, las dietas habituales no satisfacen las necesidades de micronutrimentos. Al añadir más frutas, verduras y alimentos de origen
animal puede mejorar la dieta. Estudios de intervención
muestran que el incremento de la ingesta de alimentos
de origen animal mejora el crecimiento, la masa muscular y la función cognitiva de niños escolares. La ingesta de
leche y productos lácteos se correlaciona con un mayor
crecimiento infantil en numerosos estudios, incluso en
países industrializados. Sin embargo, con frecuencia para
muchas familias el hecho de mejorar de manera sustancial
las dietas de los niños con alimentos de mayor calidad es
Lindsay H. Allen
USDA, ARS Western Human Nutrition Research Center, University of California
430 W. Health Sciences Drive
Davis, CA 95616 (USA)
E-Mail Lindsay.allen @ ars.usda.gov
ron, se hizo evidente que la deficiencia proteica en realidad
era poco frecuente, y ocurría sólo donde los alimentos indispensables tenían bajo contenido de proteína o donde había
poco suministro de alimentos, y no podía explicar la prevalencia global de retraso del crecimiento. El enfoque cambió
para enfatizar la importancia de la lactancia materna exclusiva durante los primeros 4 a 6 meses de vida (luego se hizo la
Copyright © 2013 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel
recomendación de que debía ser exclusiva durante los primeros 6 meses de vida) y las mejoras en la calidad de los alimentos complementarios al mezclar los recursos de energía y proIntroducción
La desnutrición infantil aún es un problema global impor- teína disponibles en la localidad, incluidas las leguminosas.
tante de salud pública a pesar de los avances que se han rea- A finales de la década de 1980 y principios de la de 1990, el
lizado en las prácticas de alimentación y atención médica enfoque se modificó de nuevo al reconocer que el retraso del
de los niños. Esto se debe principalmente a que los lactan- crecimiento en numerosos países se relacionaba con dietas de
tes y niños en numerosos ambientes consumen dietas nu- poca calidad, esto es, con poca densidad de micronutrimentricias inadecuadas, las cuales no proporcionan cantidades tos, pues se trataba de dietas basadas en plantas con poca inapropiadas de nutrimentos indispensables. También están gesta de alimentos de origen animal (AOA). Pese a que se ha
reconocido durante varias déimplicados otros factores,
cadas que las deficiencias de
como el estado nutricio maLa mayoría del retraso del crecimiento hierro, vitamina A, zinc, yodo
terno inadecuado durante el
ocurre durante los primeros 2 años de y otros micronutrimentos inembarazo y la lactancia, así
crementan el riesgo de enfercomo las infecciones frecuenvida; el reconocimiento de la causa
medades infantiles y muerte,
tes y crónicas de los niños; no
incrementó la atención hacia los
además de alterar el desarroobstante, los patrones dietéticos inapropiados continúan “primeros mil días” (es decir, la nutrición llo de los niños, la comunidad
científica y de salud pública
como el factor causal central
durante el embarazo y los 2 primeros no notó sino hasta la década
de la desnutrición infantil.
Dependiendo de la defini- años posparto) como un periodo crítico de 1990 que el estado marginal de los micronutrimentos
ción utilizada, la desnutrición
para mejorar la nutrición del niño.
ocasionado por dietas de poca
afecta a alrededor de 50 a 150
calidad podría tener efectos
millones de niños menores de
adversos sobre el crecimiento,
5 años de edad, la mayoría de
los cuales vive en África y Asia. La UNICEF informa que la la salud y el funcionamiento, incluso en ausencia de síntomas
mala nutrición ocasiona un tercio de la mortalidad de los manifiestos de deficiencia. Desde entonces, la mayoría de las
niños menores de 5 años de edad.1 La definición de “des- estrategias para mejorar la nutrición infantil se enfocan en
nutrición” por lo general se refiere a bajo peso y/o retraso incrementar la ingesta de micronutrimentos.
del crecimiento, lo cual suele reflejar desnutrición crónica y
Consecuencias para la salud
poca calidad dietética. También incluye la afección menos
frecuente de emaciación, o peso para talla o peso para es- Las consecuencias inmediatas de la desnutrición tempratatura bajos, que por lo común son resultado de la ausencia na sobre la salud del niño incluyen riesgo incrementado de
más grave de alimento, y/o de diarrea u otras enfermeda- morbilidad y mortalidad por enfermedades, así como retrades. La mayoría del retraso del crecimiento ocurre durante so del desarrollo mental y motor. A largo plazo, las deficienlos primeros 2 años de vida; el reconocimiento de la causa cias tempranas de nutrimentos y el retraso del crecimiento se
incrementó la atención hacia los “primeros mil días” (es de- relacionan con muchos más decrementos funcionales, como
cir, la nutrición durante el embarazo y los 2 primeros años desempeño intelectual alterado en niños escolares, riesgo
posparto) como un periodo crítico para mejorar la nutrición incrementado de mujeres con productos con bajo peso al
del niño; la recuperación del retraso del crecimiento es difícil nacer, además de una reducción de la capacidad laboral y,
en consecuencia, de la obtención de ingresos.3,4 Mientras casi
después de esta etapa.2
Inicialmente se pensó que el retraso del crecimiento era toda la atención se ha prestado a la mejora de la nutrición
consecuencia de una ingesta inadecuada de proteína, pero durante los primeros mil días, la adecuación de la ingesta
esta idea cambió en la década de 1960, cuando se pensó que dietética en preescolares, escolares y adolescentes continúa
la causa principal era la desnutrición energético-proteica. siendo importante para que alcancen su máximo potencial
Durante la década de 1970, en parte como resultado de que de crecimiento, masa muscular, función cognitiva y desemlas recomendaciones para la ingesta de proteína disminuye- peño escolar, grado de actividad y función imnunitaria.5
poco realista en el aspecto económico. Las nuevas estrategias para fortificar en el hogar los alimentos infantiles
mediante micronutrimentos en polvo o suplementos nutricios basados en lípidos tienen gran potencial para evitar
deficiencias de micronutrimentos a un costo razonable, y
con ello prevenir las consecuencias adversas de estas deficiencias para el desarrollo de los niños.
30
Reimpreso con permiso de:
Ann Nutr Metab 2012;61(suppl 1):29–37
Allen
Cuadro 1. Problemas encontrados en la alimentación
infantil en países en desarrollo
7
Menos de 50% reciben lactancia materna dentro de la primera
hora del nacimiento
Sólo 36% reciben lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses
de edad
Menos de una tercera parte satisfacen la diversidad dietética
mínima
Sólo 50% reciben la cantidad mínima de alimentos
Por lo general la cobertura de las intervenciones es baja
Cuadro 2. Nutrimentos que deben proporcionarse mediante
los alimentos complementarios12
Nutrimentos
%
Proteína
35
Folato
5
Vitamina A
10 a 30
Zinc
40
Riboflavina
55
Calcio
60
Tiamina
70
Niacina (vitamina B3)
85
Vitamina B6
85
Hierro
95
Alimentación durante los primeros
6 meses de vida
La Organización Mundial de la Salud y otras agencias de
salud pública recomendaron que los lactantes sean alimentados de modo exclusivo al seno materno durante los primeros 6 meses de vida,6 e iniciar la lactancia materna dentro
de las primeras horas después del nacimiento. Mientras que
ha mejorado la conciencia global sobre la importancia de la
lactancia materna, es desafortunado que sea frecuente que
los lactantes que reciben seno materno reciban otros líquidos
y alimentos durante los primeros 6 meses de lactancia. La
lactancia materna exclusiva es relativamente poco frecuente;
sólo 36% de los lactantes de 46 países en desarrollo reciben
lactancia materna exclusiva (Cuadro 1).7 El problema con la
alimentación con otros líquidos y alimentos durante este periodo de vida es que por lo general tienen menor densidad
de energía y otros nutrimentos que la leche materna, y pueden contaminarse con bacterias. La lactancia materna es en
especial importante durante periodos de enfermedad debido
a que es usual que el lactante continúe consumiendo leche
materna cuando rechaza la ingesta de otros alimentos.
Patrones dietéticos y dietas globales
en la infancia
Para asegurar las concentraciones óptimas de nutrimentos
en la leche materna, la madre necesita estar bien nutrida durante la lactancia, y es probable que también durante el embarazo, ya que esto le permitirá comenzar la lactancia con buenas
reservas de nutrimentos. Los nutrimentos en la leche materna
más afectados por la poca ingesta o estado maternos incluyen
todas las vitaminas del complejo B, yodo, selenio, vitamina A
y vitamina D.8,9 Se ha informado que las concentraciones en la
leche son tan bajas como de 6% (para yodo en regiones de deficiencia endémica de yodo) y para varios micronutrimentos
las concentraciones por lo general se encuentran a la mitad de
lo que están en las mujeres bien nutridas.9 En las regiones donde las dietas de las mujeres carecen de estos micronutrimentos, deben proporcionarse suplementos a éstas. Hasta ahora,
no se ha llevado a cabo un análisis de la cantidad óptima de
micronutrimentos suplementarios necesarios para aumentar
la concentración en la leche de mujeres que consumen dietas
de mala calidad en comparación con las mujeres bien nutridas, pero suplementar por lo menos la ingesta diaria recomendada podría ser una estrategia razonable.
Alimentación complementaria
La lactancia materna debe continuar hasta por lo menos los
24 meses de edad, pero los alimentos complementarios deben
introducirse alrededor de los 6 meses de edad. Estos alimentos
deben ser densos en nutrimentos debido a los requerimientos
nutricios elevados y la pequeña capacidad gástrica de los lactantes y niños pequeños. Deben proporcionarse con suficiente
frecuencia y consistencia correcta. Es importante que el cuidador practique la alimentación receptiva; es decir, sensible a
señales que indican saciedad y hambre, y que utilice técnicas
apropiadas para fomentar la ingesta de alimentos.10 El grado
de compromiso en la alimentación receptiva varía en gran medida a través de contextos culturales, por lo que la educación
del cuidador puede mejorar las prácticas alimentarias infantiles en diversas situaciones.11 La introducción de alimentos
complementarios antes de los 6 meses de edad no mejora el
crecimiento y conlleva un riesgo incrementado de infecciones
microbiológicas e ingesta inadecuada de nutrimentoss.
Después de los 6 meses de edad, la leche materna no tiene la capacidad para proporcionar la cantidad suficiente de
algunos micronutrimentos al lactante en rápido crecimiento,
La introducción de alimentos
complementarios antes de los 6 meses
de edad no mejora el crecimiento y
conlleva un riesgo incrementado de
infecciones microbiológicas e ingesta
inadecuada de nutrimentos.
Reimpreso con permiso de:
Ann Nutr Metab 2012;61(suppl 1):29–37
31
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Nepal
Tanzania
Granos
Raíces, Leguminosas, Leche
tubérculos frutos secos
Vitamina A, Otras frutas,
frutas,
vegetales
vegetales
Figura 1. Porcentaje de lactantes de Nepal y Tanzania de 9 a 11
meses de edad que consumieron categorías alimenticias el día
previo (datos de la encuesta de salud y datos demográficos).
en especial hierro y zinc.6 Esto es importante sobre todo para
los lactantes con bajo peso al nacimiento o los nacidos pretérmino, ya que sus reservas de nutrimentos (incluido el hierro)
son menores desde el momento del nacimiento. De casi los 9
meses a los 2 años de edad, los alimentos complementarios
deben proporcionar aproximadamente los siguientes porcentajes de los nutrimentos requeridos por los lactantes: proteína
35, folato 5, vitamina A 10 a 30, zinc 40, riboflavina 55, calcio
60, tiamina 70, niacina y vitamina B6 85, y hierro 9512 (Cuadro
2). Para los niños con una ingesta promedio de leche materna,
los alimentos complementarios deben proporcionar cantidades adicionales diarias de 200 kcal a los 6 a 8 meses de edad,
300 kcal de los 9 a 11 meses, y 550 kcal de los 12 a 23 meses.12
Esto requiere alimentación complementaria con comida 2 a 3
veces por día de los 6 a 8 meses y 3 a 4 veces después de los 9
meses de edad, además de 1 o 2 refrigerios.
En la Figura 1 se muestran ejemplos de este tipo de alimentos para la edad de 9 y 11 meses en Nepal y Tanzania.
Por lo general, como en estos ejemplos, el alimento complementario principal en la mayoría de los países en desarrollo es una papilla basada en maíz, arroz, sorgo, mijo o
trigo. Durante la cocción, dichas papillas se tornan gelatinosas, por lo que es necesario agregar una cantidad sustancial
de agua para hacer comestible el potaje para el niño. Esto
significa que, con frecuencia, la densidad de nutrimentos
es demasiado baja, el contenido energético con frecuencia es
< 0.5 kcal/g y la ingesta de los demás nutrimentos será inadecuada. La adición de grasa puede incrementar la densidad
energética y proporcionar ácidos grasos indispensables si es
el tipo correcto de aceite (p. ej., soya o canola), pero agregar
demasiada grasa ocasiona una menor ingesta de alimentos
y una menor densidad de otros nutrimentos. Se requiere
agregarse frutas y verduras ricos en micronutrimentos, pero
esto no ocurre con frecuencia. Sin embargo, sin la adición de
32
Reimpreso con permiso de:
Ann Nutr Metab 2012;61(suppl 1):29–37
AOA no es posible satisfacer las necesidades de micronutrimentos de los niños.
En una revisión sobre qué tan bien los alimentos complementarios satisfacen los requerimientos de los niños pequeños en países en desarrollo, Brown y colaboradores13 calcularon la ingesta de nutrimentos de niños de 6 a 11 meses
de edad en Guatemala, Bangladesh y Malawi. Por lo general
las familias fueron capaces de preparar alimentos complementarios con suficiente densidad energética y frecuencia
alimentaria de tal modo que se satisficieron los requerimientos energéticos del lactante, pero en una tercera parte de las
familias esto no fue posible —con frecuencia debido al uso
de papillas y sopas muy caldosas. No obstante, la ingesta de
grasa y proteína fue adecuada en su mayoría. En contraste,
la ingesta de numerosos micronutrimentos fue inadecuada
para satisfacer las ingestas recomendadas, de modo notable
de vitaminas del complejo B, calcio (si la dieta no contenía
leche), hierro, zinc, y en Bangladesh, de vitamina A.
Dichas dietas explican la elevada prevalencia de deficiencias de micronutrimentos en preescolares en países en desarrollo; alrededor de 50% tiene anemia, la mitad de los casos
atribuidos a deficiencia de hierro; un tercio tiene deficiencia
de vitamina A, y 5 a 79% puede tener deficiencia de zinc con
base en estimaciones de zinc dietético absorbible y retraso
del crecimiento. La deficiencia de vitamina B12 también es
muy frecuente entre neonatos y lactantes pequeños que consumen dietas con poco contenido de AOA.14
En países como Estados Unidos, los neonatos y lactantes
pequeños obtienen la mayoría de sus nutrimentos de la leche
materna y/o de fórmulas para lactantes, seguidas de leche de
vaca y jugos de fruta, así como de bebidas con sabor a frutas.15 La ingesta de nutrimentos es adecuada para la mayoría
excepto para una proporción “pequeña pero importante” de
lactantes con poca ingesta de hierro y zinc. Los cereales fortificados y otros alimentos fortificados proveen una proporción sustancial de los requerimientos de micronutrimentos,
en especial de vitamina A, folato y hierro. De hecho, se ha
comunicado la preocupación de que hay una confianza excesiva en los alimentos fortificados y cierto riesgo de ingesta
excesiva de hierro preformado, zinc, sodio y ácido fólico, de
tal modo que en este caso debe asesorarse a los cuidadores
para que proporcionen una amplia variedad de frutas, verduras y granos enteros, buenas fuentes de hierro y fibra, y
fuentes más saludables de grasa.15 El sobrepeso y la obesidad
entre niños se han convertido en una preocupación importante, y las dietas de muchos exceden lineamientos dietéticos
para grasa, colesterol, azúcar agregada, ácidos grasos saturados y sodio, además de tener un bajo contenido de fibra.16 La
transición nutricia —el cambio de desnutrición a nutrición
excesiva— ocurre en la mayoría de los países y la tendencia
hacia ingestas infantiles mayores de azúcar, sal y grasa saturada ocurre incluso en poblaciones empobrecidas.17
Allen
Cuadro 3. Indicadores de diversidad dietética en niños
de 6 a 24 meses de edad
22
Grupo alimenticio
Alimentos indispensables almidonados —granos, raíces o tubérculos
Leguminosas y frutos secos
Productos lácteos
Carnes, aves, pescado, huevo
Frutas y verduras ricas en vitamina A
Otras frutas y verduras
Alimentos elaborados con aceite, mantequilla u otra grasa
Alimentos de origen animal
específica para lactantes de 6 meses a 2 años de edad.10 La
diversidad dietética (Cuadro 3) es un factor predictivo significativo de crecimiento, ilustrado por un análisis de datos de
la Demographic and Health Survey de niños de 6 a 24 meses
de edad en 11 países de África y América Latina.22 Esta relación permaneció significativa al controlar para diferencias en
la edad de los niños, la estatura de la madre, e índice de masa
corporal, la cantidad de niños < 5 años de edad en el hogar, y la
salud y bienestar de los integrantes de la familia. La diversidad
se midió como la frecuencia del consumo de cada grupo alimenticio. Al ilustrar el intervalo de la diversidad dietética, una
gran proporción de niños en Mali, Etiopía y Malawi consumió
sólo 0 a 2 grupos de alimentos en 3 o más días en la semana
previa, mientras más de la mitad de aquellos en Perú y Colombia habían consumido entre 5 y 7 grupos de alimentos en por
lo menos 3 días de la semana previa. Entre los grupos de alimentos estudiados, la ingesta de leche fue el factor predictivo
más fuerte de la talla de los niños. Es posible que esto se deba
a los efectos promotores del crecimiento de la leche (ver más
adelante), aunque también es cierto que la leche tiene mayor
probabilidad de ser consumida por los niños en comparación
con otros AOA. Una advertencia de medir la calidad dietética como una puntuación de diversidad es que la cantidad de
alimento consumida en cada categoría también es importante
—una muy pequeña cantidad de un alimento de alta calidad
tendrá poco impacto sobre el estado nutricio.
En regiones donde los recursos son limitados, una mayor proporción de la energía dietética se consume como cereales de
bajo costo (p. ej., arroz, maíz, trigo, sorgo) o cosechas de raíces,
como la yuca o la mandioca. A estos alimentos indispensables,
los cuidadores por lo general agregan verduras y leguminosas
como alimento del hogar, cuando son asequibles o se encuentran disponibles en temporada, para incrementar la diversidad
dietética. Entonces, cuando los recursos lo permiten, se agregan menores cantidades de AOA. Es frecuente que los AOA no
se encuentren disponibles debido a factores como el costo (el
cual prohíbe la compra por los gastos del hogar) y la carencia
de refrigeración. En algunas poblaciones, los AOA se evitan
por razones religiosas y/o culturales. Desafortunadamente, el
principal factor determinante de la calidad de la dieta en la
mayoría de las poblaciones de pocos ingresos es la proporción
de la ingesta energética diaria que se consume como AOA.
Esta proporción varía desde < 5% en África subsahariana hasta 5 a 10% en otros países africanos y del sur de Asia, 10 a 15%
en regiones orientales y nórdicas de Asia, > 20% en regiones
más prósperas, y > 30% en Estados Unidos. Ejemplos específicos muestran el porcentaje de energía de AOA consumido
por preescolares como 1% para Bangladesh [Yakes, datos sin
publicar], 8% para Kenia,18 y 11% para Camboya.19
En comparación con las dietas basadas en plantas, los
AOA contienen más vitamina A preformada (retinol), vitaminas D y E, riboflavina, calcio, y hierro y zinc en formas mejor
absorbidas de la dieta.18,20 Son la única fuente alimenticia natural de vitamina B12, de tal manera que en años recientes se ha
tornado evidente que esta deficiencia vitamínica tiene una alta
prevalencia en poblaciones que consumen pocas cantidades
de AOA, en todas las edades, incluidos los neonatos y lactantes.14 La carne y los productos lácteos difieren en su contenido
de micronutrimentos, ya que la carne aporta más hierro hem
bien absorbido y zinc, y la leche proporciona más calcio, vitamina B12, riboflavina y folato, pero poco hierro.18,21
Una dieta diversa con alimentos de todos los grupos alimenticios es necesaria para que los grupos poblacionales satisfagan sus requerimientos de nutrimentos indispensables.
Incrementar la diversidad dietética es una recomendación
La importancia de los AOA en las dietas de los niños también se reveló por medio del Nutrition Collaborative Research
Support Program (CRSP) llevado a cabo en Egipto, Kenia y
México en la década de 1980. El objetivo del Nutrition CRSP
fue determinar las causas dietéticas del retraso del crecimiento y otras deficiencias relacionadas con la nutrición inadecuada en el desarrollo del niño, la evolución del embarazo
y la capacidad laboral, que en general se asumió en su momento que era la escasez de alimento y de modo específico
la carencia de energía dietética.23 No obstante, en el Nutrition
CRSP, que fue un estudio observacional longitudinal en lactantes, preescolares, escolares y sus madres y padres en cada
país, los investigadores informaron que la ingesta de energía por lo general fue adecuada, excepto en Kenia, donde
se padeció sequía y hambruna durante el estudio. Algo que
Patrones dietéticos y dietas globales
en la infancia
Reimpreso con permiso de:
Ann Nutr Metab 2012;61(suppl 1):29–37
En comparación con las dietas basadas
en plantas, los AOA contienen más
vitamina A preformada (retinol),
vitaminas D y E, riboflavina, calcio,
y hierro y zinc en formas mejor
absorbidas de la dieta.
33
Leche = proteína de alta calidad
• Calcio
• Fósforo
• Magnesio
• Zinc
• Yodo
• Potasio
• Vitaminas A, D, B12 y riboflavina
Niños < 9 años de edad
9 a 15 años de edad
2 a 3 raciones de leche
3 a 5 raciones de leche
Mejor crecimiento lineal + desarrollo óseo
Figura 2. Importancia de la leche para la nutrición infantil.
también fue claro fue que dentro y a través de las naciones,
los niños que consumieron una proporción más elevada de
energía como AOA eran más altos, más pesados y tenían un
mejor desempeño cognitivo y escolar que aquellos con ingestas menores. Además, su peso al nacimiento fue mayor y
se correlacionó con la ingesta de AOA de sus madres durante su embarazo. Los niños tuvieron un mejor crecimiento y
mejores resultados de manera consistente en Egipto, seguido
por México y luego Kenia, lo cual correspondió con el hecho
de que los egipcios tienen la mayor proporción de AOA; los
mexicanos, intermedia; y los kenianos la más baja.
En Kenia, un estudio controlado de asignación aleatoria de
seguimiento confirmó de manera subsecuente la importancia
de los AOA.5 Con base en las observaciones en el Nutrition
CRSP previo, el estudio proveyó a 554 niños escolares con suplementos de carne (60 a 80 g/día), leche (200 a 250 mL/día),
o una cantidad equivalente de energía (250 kcal) como aceite,
agregado a una comida al día de alimentos de la localidad, ya
sea maíz, frijol o hojas verdes, esta la última conocida como
githeri. Estas comidas se administraron durante el ciclo escolar
(alrededor de 6 meses a 1 año) durante 2 años. Un grupo control no recibió alimentos adicionales, pero sus familias sí recibieron una cabra al final del estudio. En comparación con los
controles, la leche suplementaria incrementó la ganancia estatural en 15% en los niños con mayor retraso de crecimiento, el
área muscular media del brazo en 50%, y la circunferencia media superior del brazo en 40%. La carne suplementaria previno
la pérdida del peso para la talla en 50%, e incrementó el área
muscular media del brazo en 50% y la circunferencia media superior del brazo en 80%. El suplemento de carne incrementó de
manera significativa la masa corporal magra, las puntuaciones
de las pruebas cognitivas y las calificaciones de los exámenes
finales escolares, posiblemente debido a sus efectos sobre la actividad y estatus del hierro u otros micronutrimentos.
El estatus de micronutrimentos de los niños kenianos al
inicio era muy malo, lo cual refleja el poco consumo de AOA
en la población.24 Alrededor de dos terceras partes de los niños tenían concentraciones séricas bajas de zinc, 40% tenía
cifras séricas bajas de retinol, 30% presentaban deficiencia de
34
Reimpreso con permiso de:
Ann Nutr Metab 2012;61(suppl 1):29–37
riboflavina, y la deficiencia de vitamina B12 era grave en 30%
y marginal en 40%. El cociente de probabilidades de las concentraciones séricas bajas de vitamina B12 (< 148 pmol/L) fue
de 6.28 en niños que consumían el tercil más bajo de AOA al
inicio en comparación con el tercil más alto, aunque la ingesta
de dichos alimentos era muy bajo.25 Sólo el folato sérico fue
normal en casi todos los niños, una situación encontrada con
frecuencia en los países en desarrollo. El estatus del hierro fue
incierto debido a la gran prevalencia de malaria. El estatus de
vitamina B12 demostró la mejoría más elevada, ya que la prevalencia de la deficiencia grave disminuyó de 20 a 40% en los
grupos control y de energía suplementaria, y a 8 y 5% en
los niños con suplementos de leche y carne, respectivamente.
La importancia de la leche
para lactantes y niños
Los nutrimentos encontrados en la leche incluyen aquellos de
los que carecen con mayor frecuencia las dietas de los niños
en las regiones más pobres del mundo. Es un alimento de importancia particular en los niños, y para muchos, es una fuente
primordial de calcio, fósforo, magnesio, zinc, yodo, potasio y
vitaminas A, D, B12 y riboflavina. También proporciona proteína de alta calidad. En países más prósperos, es usual que las
recomendaciones señalen que los niños menores de 9 años de
Una revisión reciente sobre la
importancia de la leche en las dietas
de niños concluyó que la ingesta de
productos lácteos se relaciona con un
mejor crecimiento lineal y desarrollo
óseo durante la infancia, incluso en
países más prósperos con una ingesta
habitual elevada de leche.
edad deben consumir 2 a 3 raciones de leche por día, y aquellos entre 9 y 15 años de edad deben consumir de 3 a 5 raciones
por día,26 aunque la ingesta tiende a disminuir a lo largo de la
infancia (Figura 2). La leche proporciona cerca de 50% de la ingesta de calcio en Estados Unidos, con 20% adicional proveniente de productos lácteos utilizados como ingredientes de
otros alimentos. El consumo no se relaciona con un riesgo incrementado de sobrepeso u obesidad.26 En años recientes, la
evidencia se ha acumulado para demostrar que el raquitismo
en niños en países en desarrollo puede ser consecuencia de
deficiencia de vitamina D o de calcio, pero con frecuencia se
encuentran ambas condiciones, en especial en África.27 Una
revisión reciente sobre la importancia de la leche en las dietas
de niños concluyó que la ingesta de productos lácteos se relaciona con un mejor crecimiento lineal y desarrollo óseo du-
Allen
Cuadro 4. Indicadores para evaluar las prácticas
alimentarias de lactantes y niños pequeños
37
Inicio temprano de la lactancia materna (dentro de la primera
hora después del nacimiento)
Lactancia materna exclusiva en menores de 6 meses de edad
Continuación de la lactancia materna entre los 12 y 15 meses
de edad
Administración de alimentos sólidos, semisólidos o blandos
durante el día previo, entre los 6 y 8 meses de edad
Recepción de ≥ 4 grupos alimenticios el día previo, entre los 6
y 23 meses de edad
Recepción de la cantidad mínima de raciones de alimentos
sólidos, semisólidos o blandos el día previo, entre los 6 y 23
meses de edad; cambios cuantitativos mínimos por edad a lo
largo del periodo
Consumo de alimentos ricos en hierro o fortificados (comerciales o fortificados en el hogar) el día previo
para el niño consumir alimentos sólidos ingeridos por el resto
de la familia, los cuales deben incluir carne, pescado y huevo
con tanta frecuencia como sea posible. Se ha hecho la sugerencia de que los niños pequeños en países en desarrollo pueden
alimentarse de modo adecuado con alimentos de consumo
familiar, y evitar la necesidad de alimentos complementarios
procesados y de preparación especial. Para examinar la viabilidad de nutrir a los lactantes y niños pequeños con alimentos
de consumo familiar, Vossenaar y Solomons30 utilizaron datos
sobre los patrones dietéticos de adultos guatemaltecos con las
dietas de mejor calidad. Con base en estimaciones previas sobre la ingesta de leche materna a lo largo de los primeros 2
años de vida, en la comunidad guatemalteca (donde la lactancia materna continúa como el factor contribuyente más importante para las ingestas de nutrimentos de lactantes y niños
pequeños durante varios años), los autores asumieron que la
leche materna proporcionaba 75% de las necesidades energéticas totales de los lactantes entre los 7 y 9 meses de edad, 50%
de aquellos entre los 10 y 12 meses, y 40% de los niños entre 13
y 24 meses de edad. De nuevo, al utilizar una estrategia antes
documentada y asumir que la composición de la leche era semejante a la de las mujeres bien nutridas, fue posible calcular
la “brecha” entre cuáles nutrimentos podrían proporcionarse
por medio de la leche materna y las ingestas de alimentos recomendadas. Al utilizar esta estrategia fue evidente que si los
niños se alimentaban con la comida habitual que se consume
en los hogares mejor alimentados podrían tener ingestas inadecuadas de calcio, zinc, vitamina A, vitamina C y folato. Esta
conclusión no es sorprendente debido a que la proporción de
estos nutrimentos debe provenir de los alimentos complementarios, como ya se ha señalado, y de la típica poca ingesta
de AOA en esta población empobrecida.
rante la infancia,26 incluso en países más prósperos con ingesta
habitual elevada de leche.28 La leche contiene factores bioactivos y estimula al factor de crecimiento tipo insulina I (IGF-1) y
la síntesis de insulina, así como pépticos que pueden estimular
el crecimiento.29 La leche también es un buen vehículo para la
fortificación con micronutrimentos26 Agregar polvo de leche
a los alimentos complementarios mejora la cantidad proteica,
y permite una disminución de la cantidad total de proteína,
lo cual podría tener una ventaja metabólica potencial. También permite la reducción del contenido de soya y cereales, lo
cual provoca una disminución de antinutrimentos potenciales
como el fitato. Es probable que agregar leche ayude a mejorar
la ganancia ponderal, el crecimiento lineal y la recuperación
de la desnutrición];28 esto ha sido probado en estudios en proEstrategias para mejorar las dietas de
ceso. Los factores bioactivos en el suero de leche podrían telactantes y niños pequeños
ner efectos benéficos sobre el sistema inmune y la síntesis de
Además
de recibir uno (p. ej., suplementos de dosis elevamúsculo, pero no se cuenta con evidencia de grupos vulneradas
de
vitamina
A proporcionados de manera rutinaria 2 o 3
bles. Las proteínas de la leche mejoran el sabor, que es imporveces
por
año
hasta
los 5 años de edad en numerosos países
tante para la aceptación en grupos vulnerables. La desventaja
en desarrollo, o hierro) o más
principal es un aumento considerable del precio. Agregar
(p. ej., múltiples suplementos
Al primer año de edad, es posible para el de micronutrimentos formupolvo de leche al 10 a 15% podría duplicar el precio, lo cual niño consumir alimentos sólidos ingeridos lados para niños) micronutrisignifica que dicho producto
mentos como suplemento, se
debería utilizarse sólo en gru- por el resto de la familia, los cuales deben utilizan las siguientes estrapos vulnerables bien definidos
incluir carne, pescado y huevo con tanta tegias para mejorar la ingescon necesidades especiales.
ta de micronutrimentos por
frecuencia como sea posible.
medio de los alimentos.
Alimentos familiares
contra alimentos complementarios especiales
Incremento de la diversidad dietética e ingesta de AOA
Después de la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida, la Organización Mundial de la Salud establece que los lactantes pueden consumir alimentos semisólidos, machacados o en puré. Al primer año de edad, es posible
Por lo general, una estrategia reconocida y fomentada
para llenar la brecha de nutrimentos en lactantes y niños pequeños es incrementar su ingesta de AOA, frutas y
verduras. Por supuesto, esto no siempre es viable debido
Patrones dietéticos y dietas globales
en la infancia
Reimpreso con permiso de:
Ann Nutr Metab 2012;61(suppl 1):29–37
35
al costo, la disponibilidad y
las estrategias de mercadeo
Con frecuencia, los lactantes y
las restricciones culturales.
pueden fomentar su uso a
Mediante el uso de técnicas
muy temprana edad y/o de
niños pequeños reciben alimentos
y estimaciones de prograque pueden desplazar a la
o refrigerios azucarados, que
mación lineal de las brechas
leche materna. No es sorde micronutrimentos en las proporcionan energía, pero carecen de prendente que se perciban
ingestas de lactantes alimencomo convenientes por los
otros nutrimentos indispensables.
tados al seno materno de los
cuidadores.33
6 a 8 y 9 a 11 meses de edad
en Bangladesh, Etiopía y Vietnam, los investigadores conIncremento de la ingesta de micronutrimentos
cluyeron que los alimentos sin fortificar podrían satisfacer
mediante suplementos de micronutrimentos
los requerimientos de nutrimentos.31 Sin embargo, esto po- Los alimentos preparados en el hogar para lactantes y niños
dría requerir una ingesta irrealmente elevada de hígado y pueden fortificarse por el cuidador mediante polvos de microun nivel de ingesta de otros AOA que incrementan el costo nutrimentos formulados especialmente34 o suplementos ya sea
de la dieta en gran medida. Sin embargo, numerosas mu- proporcionados a través de programas o comprados por la fajeres no comprenden la importancia de estos alimentos en milia. Los suplementos nutricios basados en lípidos (SNL) son
la dieta de sus hijos y pueden educarse para incluir huevo, una estrategia relativamente nueva para proporcionar múltiples
productos lácteos, frutas y verduras en su dieta habitual. micronutrimentos. Por lo general estos suplementos están preEn la actualidad se cuenta con una cantidad considerable parados con cacahuate (aunque pueden utilizarse otros frutos
de investigaciones sobre cómo incrementar la ingesta de secos), con azúcar y leche deshidratada añadidos, y son ricos en
frutas y verduras con alta densidad de nutrimentos y AOS lípidos (energía) y ácidos grasos indispensables. Pueden consua través de prácticas mejoradas de agricultura, en especial mirse solos sin modificar, pero con frecuencia se mezclan con
para los pequeños agricultores.
los alimentos complementarios. La composición y la dosis pueCon frecuencia, los lactantes y niños pequeños reci- den variarse de tal modo que los productos resulten adecuados
ben alimentos o refrigerios azucarados, que proporcio- para lactantes pequeños, así como para mujeres embarazadas
nan energía, pero carecen de otros nutrimentos indis- y lactantes. Los SNL se desarrollaron inicialmente como una
pensables. En Camboya, los datos de la encuesta de salud fuente de energía y otros nutrimentos para tratar niños con desy datos demográficos revelaron que alrededor de la mi- nutrición grave.35 Ahora, el interés se ha incrementado respecto
tad de los niños había consumido un alimento azucarado a su uso para prevenir las deficiencias de micronutrimentos, el
el día previo. Los refrigerios brindados proporcionaron retraso del crecimiento y los retrasos del desarrollo relacionados
42% de la ingesta energética total para los niños camboya- en niños pequeños.36 Varios estudios están en proceso para conos de entre 12 y 24 meses de edad,19 y el arroz aportó 20% nocer la eficacia de los SNL en comparación con los micronutriadicional. En KwaZulu-Natal, 50% de los lactantes de 6 a mentos solos proporcionados en tableta o polvo.
12 meses de edad consumían azúcar por lo menos cuatro
veces por semana, 42% consumía refrigerios salados, 27%
Resumen de las medidas para evaluar
comía pastelillos, 12% tomaba refrescos carbonatados, y
el estado alimenticio de lactantes
8% consumía dulces.32
y niños pequeños
El conocimiento de que las influencias dietéticas más imporIncremento de la ingesta de micronutrimentos median- tantes sobre el estado nutricio de los lactantes y los niños pequeños descritas antes ha permitido el desarrollo de indicate alimentos complementarios procesados fortificados
Alrededor del mundo se cuenta con numerosos tipos de dores del éxito de la alimentación de los lactantes y los niños
alimentos complementarios fortificados comercialmente pequeños (Cuadro 4).37 Al mismo tiempo que éstas van enen el mercado. No obstante, el consumo de dichos “ali- caminadas a la evaluación del éxito en grupos poblacionales,
mentos para bebé” fortificados es un tanto bajo en muchas también pueden ser útiles para los profesionales en la salud
poblaciones más empobrecidas. A través de la encuesta de que evalúan la diada individual de madre-hijo.
salud y datos demográficos para lactantes de 9 a 11 meses
de edad, se estimó que éstos se consumen por 3 a 4% en
Declaración de conflictos de interés
Camboya y Malawi, 5 a 6% en Tanzania y Burkina Faso, En la actualidad el autor recibe fondos de Bill and Melinda
y de 12 a 15% en Nepal y Senegal [Huffman, en prepara- Gates Foundation como investigador en estudios de eficacia
ción]. El contenido de nutrimentos y la calidad de estos de los SNL. Con anterioridad, ha recibido fondos de Small
alimentos puede variar en gran medida según el fabri- Livestock CRSP (USAID) para evaluar los efectos de los
cante y el precio del alimento, y hay preocupación de que AOA sobre el estado nutricio.
36
Reimpreso con permiso de:
Ann Nutr Metab 2012;61(suppl 1):29–37
Allen
Referencias
1 UNICEF: The State of the World’s Children.
New York, 2012.
2 Martorell R, Khan LK, Schroeder DG: Reversibility of stunting: epidemiological findings in
children from developing countries. Eur J
Clin Nutr 1994; 48(suppl 1):S45–S57.
3 Mendez MA, Adair LS: Severity and timing of
stunting in the first two years of life affect
performance on cognitive tests in late childhood. J Nutr 1999; 129: 1555–1562.
4 Victora CG, Adair L, Fall C, Hallal PC, Martorell
R, Richter L, Sachdev HS: Maternal and child
undernutrition: consequences for adult health
and human capital. Lancet 2008; 371: 340.
5 Neumann CG, Bwibo NO, Murphy SP, Sigman
M, Whaley S, Allen LH, Guthrie D, Weiss RE,
Demment MW: Animal source foods improve
dietary quality, micronutrient status, growth
and cognitive function in Kenyan school children: background, study design and baseline
findings. J Nutr 2003; 133: 3941S–3949S.
6 WHO: The Optimal Duration of Exclusive
Breastfeeding. Report of an Expert Consultation. Geneva, World Health Organization, 2001.
7 Lutter CK, Daelmans BM, de Onis M, Kothari
MT, Ruel MT, Arimond M, Deitchler M, Dewey KG, Blossner M, Borghi E: Undernutrition,
poor feeding practices, and low coverage of
key nutrition interventions. Pediatrics 2011;
128:e1418–e1427.
8 Allen LH: B vitamins in breast milk: relative
importance of maternal status and intake,
and effects on infant status and function. Adv
Nutr 2012; 3: 362–369.
9 Allen LH, Graham J: Assuring micronutrient
adequacy in the diets of young infants; in
Delange FM, West KPJ (eds): Micronutrient
Deficiencies in the First Months of Life. Basel,
Karger, 2003, pp 55–88.
10 PAHO: Guiding Principles for Complementary Feeding of the Breastfed Child. Washington, DC, PAHO, 2003.
11 Penny ME, Creed-Kanashiro HM, Robert RC,
Narro MR, Caulfield LE, Black RE: Effectiveness of an educational intervention delivered
through the health services to improve nutrition in young children: a clusterrandomised
controlled trial. Lancet 2005; 365: 1863–1872.
12 WHO/UNICEF, Brown K, Allen L, Dewey K
(eds): Complementary Feeding of Young Children in Developing Countries: A Review of
Current Scientific Knowledge. Geneva, World
Health Organization, 1998.
13 Brown K, Peerson J, Kimmons J, Hotz C: Options for achieving adequate intake from
home-prepared complementary foods in lowincome countries; in Black R, Michaelsen KF
Patrones dietéticos y dietas globales
en la infancia
(eds): Public Health Issues in Infant and Child
Nutrition. Nestle Nutrition Workshop Series,
Pediatric Program. Philadelphia, Vevey, Lippincott Williams & Wilkins, 2002.
14 Allen LH: How common is vitamin B-12 deficiency? Am J Clin Nutr 2009; 89: 693S– 696S.
15 Fox MK, Reidy K, Novak T, Ziegler P: Sources of energy and nutrients in the diets of infants and toddlers. J Am Diet Assoc 2006;
106:S28–S42.
16 Wilson TA, Adolph AL, Butte NF: Nutrient
adequacy and diet quality in non-overweight
and overweight Hispanic children of low socioeconomic status: the Viva la Familia Study.
J Am Diet Assoc 2009; 109: 1012–1021.
17 Popkin BM, Adair LS, Ng SW: Global nutrition transition and the pandemic of obesity in
developing countries. Nutr Rev 2012; 70: 3–21.
18 Murphy SP, Gewa C, Liang LJ, Grillenberger
M, Bwibo NO, Neumann CG: School snacks
containing animal source foods improve dietary quality for children in rural Kenya. J
Nutr 2003; 133: 3950S–3956S.
19 Anderson VP, Cornwall J, Jack S, Gibson RS:
Intakes from non-breastmilk foods for stunted toddlers living in poor urban villages of
Phnom Penh, Cambodia, are inadequate. Matern Child Nutr 2008; 4: 146–159.
20 Murphy SP, Allen LH: Nutritional importanceof animal source foods. J Nutr 2003; 133:
3932S–3935S.
21 Allen LH, Dror DK: Effects of animal source
foods, with emphasis on milk, in the diet of children in low-income countries. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program 2011; 67: 113–130.
22 Arimond M, Ruel MT: Dietary diversity is
associated with child nutritional status: evidence from 11 demographic and health surveys. J Nutr 2004; 134: 2579–2585.
23 Allen LH: The nutrition CRSP: what is marginal malnutrition, and does it affect humanfunction? Nutr Rev 1993; 51: 255–267.
24 Siekmann JH, Allen LH, Bwibo NO, Demment
MW, Murphy SP, Neumann CG: Kenyan
school children have multiple micronutrient
deficiencies, but increased plasma vitamin
B-12 is the only detectable micronutrient response to meat or milk supplementation. J
Nutr 2003; 133: 3972S–3980S.
25 McLean ED, Allen LH, Neumann CG, Peerson
JM, Siekmann JH, Murphy SP, Bwibo NO,
Demment MW: Low plasma vitamin B-12 in
Kenyan school children is highly prevalent
and improved by supplemental animal source
foods. J Nutr 2007; 137: 676–682.
26 Dror DK, Allen LH: The importance of milk
and other animal-source foods for children in
low-income countries. Food Nutr Bull 2011;
32: 227–243.
27 Pettifor JM: Vitamin D and/or calcium deficiency rickets in infants and children: a global perspective. Indian J Med Res 2008; 127: 245–249.
28 Hoppe C, Andersen GS, Jacobsen S, Molgaard
C, Friis H, Sangild PT, Michaelsen KF: The
use of whey or skimmed milk powder in fortified blended foods for vulnerable groups. J
Nutr 2008; 138: 145S–161S.
29 Molgaard C, Larnkjaer A, Arnberg K, Michaelsen KF: Milk and growth in children:
effects of whey and casein. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program 2011; 67: 67–78.
30 Vossenaar M, Solomons NW: The concept of
‘critical nutrient density’ in complementary
feeding: the demands on the ‘family foods’ for
the nutrient adequacy of young Guatemalan
children with continued breastfeeding. Am J
Clin Nutr 2012; 95: 859–866.
31 Binetti V, Dewey K: Identifying Micronutrient
Gaps in the Diets of Breastfed 6- to 11-Month
Old Infants in Bangladesh, Ethiopia and Viet
Nam Using Linear Programming. Washington, DC, Alive & Thrive, 2012.
32 Faber M, Spinnler Benade A: Breastfeeding,
complementary feeding and nutritional status
of 6–12 month old infants in rural Kwa- Zulu
Natal. S Afr J Clin Nutr 2007; 20.
33 Pelto GH, Armar-Klemesu M: Balancing nurturance, cost and time: complementary feeding in Accra, Ghana. Matern Child Nutr 2011;
7(suppl 3):66–81.
34 Christofides A, Asante KP, Schauer C, Sharieff
W, Owusu-Agyei S, Zlotkin S: Multi-micronutrient Sprinkles including a low dose of iron
provided as microencapsulated ferrous fumarate improves haematologic indices in anaemic children: a randomized clinical trial. Matern Child Nutr 2006; 2: 169–180.
35 Ciliberto MA, Sandige H, Ndekha MJ, Ashorn
P, Briend A, Ciliberto HM, Manary MJ: Comparison of home-based therapy with ready-touse therapeutic food with standard therapy in
the treatment of malnourished Malawian
children: a controlled, clinical effectiveness
trial. Am J Clin Nutr 2005; 81: 864–870.
36 Phuka JC, Maleta K, Thakwalakwa C, Cheung
YB, Briend A, Manary MJ, Ashorn P: Postintervention growth of Malawian children who
received 12-mo dietary complementation with
a lipid-based nutrient supplement or maizesoy flour. Am J Clin Nutr 2009; 89: 382–390.
37 Daelmans B, Dewey K, Arimond M: New and
updated indicators for assessing infant and
young child feeding. Food Nutr Bull 2009;
30:S256–S262.
Reimpreso con permiso de:
Ann Nutr Metab 2012;61(suppl 1):29–37
37