Ficha, Informe y Evaluación (Doc. PDF=246 Kb)

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Unidad de Farmacología Clínica
Hospital General Universitario de Alicante
Dirección General para la Prestación Farmacéutica
MEDICAMENTOS
INFORMACIÓN Y EVALUACIÓN DE NOVEDADES TERAPÉUTICAS
INFORME
Nº: 27
Principio activo: Manidipino
Especialidades: Artedil®
Fecha de la última revisión: noviembre 2003
Revisores: Horga JF, Más P, Peiró AM, Zapater P.
CONTENIDO
Ficha informativa
Informe y Evaluación
Ficha Técnica remitida por el laboratorio:
•
Artedil®
ELABORADO POR:
Unidad de Farmacología Clínica
Hospital General Universitario de Alicante
Dirección General para la Prestación Farmacéutica
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Unidad de Farmacología Clínica
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Dirección General para la Prestación Farmacéutica
FICHA
IN
MEDICAMENTOS
FICHA INFORMATIVA
ORMATIVA
FICHA Nº: 27
MANIDIPINO (DCI); Artedil
®
Ultima Actualización: noviembre de 2003
EFICACIA
Efecto antihipertensivo frente a placebo no diferente de otros fármacos hipotensores con los
que se ha comparado (amlodipino, felodipino, lacidipino, nicardipino, nifedipino, delaprilo,
enalaprilo)
TOXICIDAD MÁS RELEVANTE
Efectos secundarios con frecuencia >1%: palpitaciones, sofocos, edema, cefalea, mareos y
vértigo. Son dependientes de la dosis y suelen remitir a lo largo del tratamiento. Otros efectos
secundarios con una frecuencia <1%: taquicardia, hipotensión, astenia, náuseas, vómitos,
parestesias, alteraciones gastrointestinales, constipación, boca seca, urticaria y alteraciones
analíticas (SGPT, SGOT, LDH, gamma-GT, fosfatasa alcalina, BUN, creatinina sérica), las
cuales normalmente no tuvieron importancia clínica.
COSTE / EFICACIA
No hay pruebas ni datos indicadores de que esta relación sea igual o más favorable que la que
muestran las tiazidas o los beta-bloqueantes.
INDICACIONES AUTORIZADAS
Hipertensión arterial esencial leve a moderada
APORTACIONES PRINCIPALES
Ninguna clínicamente relevante que le diferencie del resto de fármacos de su grupo o de otros
hipotensores. No se conoce su eficacia respecto a objetivos terapéuticos primarios de
reducción de la mortalidad y/o morbilidad asociada a la hipertensión arterial.
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hipertensión arterial (Andreucci y cols. Cardiologia
1996; 41 Suppl. 1: 25-9).
Mecanismo de Acción y Farmacocinética
Manidipino es un fármaco antagonista del calcio
de naturaleza dihidropiridínica. Su mecanismo de
acción, similar al resto de dihidropiridinas, se basa
en la inhibición de las corrientes de entrada de
calcio dependientes de voltaje en las células
musculares lisas y la consiguiente vasodilatación
periférica. En modelos animales, manidipino
incrementa el flujo sanguíneo renal, la tasa de
filtración glomerular y vasodilata las arteriolas
glomerulares aferente y eferente reduciendo la
presión intraglomerular (Rodicio. Blood Press
Suppl. 1996;5:10-5). Manidipino administrado por
vía oral sufre un importante metabolismo de
primer paso hepático. El 63% del fármaco
administrado por vía oral se elimina en las heces
y un 31% en la orina en forma de metabolitos. Su
ingesta con la comida incrementa la Cmáx. La
Tmáx es de 1,5 horas. Se une a proteínas
plasmáticas en más del 99%. Se elimina sin
cambios en orina, aunque una cantidad pequeña
del fármaco es transformada en un metabolito
inactivo (CV 15959) por el citocromo P4502C9 en
los microsomas hepáticos humanos. Su vida
media de eliminación es de 3,75-8 h. El
aclaramiento de manidipino se enlentece en
pacientes con alteración de la función hepática
(Cheer y McClellan. Drugs 2001; 61: 1777-99).
Seguridad
Efectos secundarios que aparecen en >1% de los
pacientes: palpitaciones, sofocos, edema, dolor
de cabeza, mareos y vértigo. Estos síntomas son
dependientes de la dosis y suelen remitir a lo
largo del tratamiento. En un estudio la frecuencia
de aparición de edemas maleolares fue
significativamente menor con manidipino (8,2%)
que con amlodipino (21,2%) (Zanchetti A y cols. J
Cardiovasc Pharmacol. 2001; 38: 642-50). Otros
efectos secundarios que aparecen con una
frecuencia <1%: taquicardia, hipotensión, astenia,
náuseas, vómitos, parestesias, alteraciones
gastrointestinales, constipación, boca seca,
urticaria y alteraciones analíticas (SGPT, SGOT,
LDH, gamma-GT, fosfatasa alcalina, BUN,
creatinina sérica), las cuales normalmente no
tuvieron importancia clínica. Raramente, algunas
dihidropiridinas pueden producir dolor precordial o
angina de pecho. Podrían observarse casos
aislados de infarto de miocardio (Ficha Técnica
del producto). Su uso no es recomendable
durante el embarazo y la lactancia.
Pauta terapéutica e indicaciones
Manidipino está indicado en el tratamiento de la
hipertensión arterial esencial leve a moderada. La
dosis inicial recomendada es de 10 mg una vez al
día. Los comprimidos deben tomarse por la
mañana después del desayuno, tragándose sin
masticar junto con un poco de líquido. Si después
de 2-4 semanas de tratamiento el efecto
antihipertensivo
fuera
insuficiente,
es
recomendable aumentar la dosificación a la dosis
habitual de mantenimiento de 20 mg una vez al
día. Se recomienda no pasar de 10 mg en
insuficiencia renal y hepática leve-moderada y en
ancianos. No se ha establecido la seguridad ni la
eficacia de este fármaco en niños ni
adolescentes.
Eficacia
No se han publicado estudios en los que se
estudie la eficacia de manidipino sobre la
morbimortalidad, sino que en todos se analizan
variables subrogadas (eficacia reductora de la
presión arterial). En 2 ensayos clínicos
aleatorizados y doble ciego, la reducción de la
presión arterial diastólica/sistólica lograda con
manidipino (dosis 10-40 mg/día) fue superior a
placebo (reducción media de 15, 26 y 27 mm de
Hg en las cifras de TA sistólica y de 11, 15 y 18
mm de Hg en las cifras de TA diastólica con las
dosis de 10, 20 y 40 mg, respectivamente)(Fogari
y cols. Blood Press Suppl 1996; 5: 16-23; Fogari
y cols. Cardiovasc Drugs Ther 1999; 13: 243-8).
En 4 estudios comparativos se observó un efecto
hipotensor similar de manidipino y diferentes
calcio antagonistas: amlodipino, felodipino,
lacidipino y nicardipino (Fogari y cols. J Hypertens
2000; 18: 1871-5; Zanchetti y cols. J Cardiovasc
Pharmacol 2001; 38: 642-50; Cheer y McClellan.
Drugs 2001; 61: 1777-99). Igualmente se ha visto
un efecto hipotensor similar al de delaprilo en
pacientes hipertensos (Saku y cols. Clin Ther
1992;14: 813-20), y a los de delaprilo, enalaprilo y
amlodipino en pacientes hipertensos con diabetes
mellitus tipo 2 o intolerancia a la glucosa (Cheer y
McClellan. Drugs 2001; 61: 1777-99), y al
nifedipino en pacientes con insuficiencia renal e
Coste del tratamiento
El coste diario de un tratamiento hipotensor con
manidipino es de 0,57-0,92 euros (10-20 mg/día),
9 veces superior a atenolol y tiazidas.
Lugar en la terapéutica
Manidipino
es
similar
en
su
eficacia
antihipertensora a otros fármacos calcio
antagonistas e IECAS. Faltan evidencias que
demuestren si manidipino reduce la morbilidad y
mortalidad asociada a la hipertensión arterial.
Mientras no se disponga de esta información,
manidipino no puede considerarse un fármaco de
primera línea en el tratamiento de la hipertensión
arterial.
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INFORME Y EVALUACIÓN
Informe Nº: 27
Fármaco: MANIDIPINO HIDROCLORURO
Denominación química: (±)-1,4-dihidro-2,6-dimetil-4-(m-nitrofenil)-3,5-pridinodicarboxilato de 2[4-(difenilmetil)-1-piperazinil] etilo metilo.
Composición cuantitativa: H 6.27% C 68.83% N 9.17% O 15.72%
Fórmula empírica: C35H38N4O6
Peso molecular: 610.70
Fuente: http://www.cof.es/bot/farma.htm
Especialidades que contienen MANIDIPINO en España:
Clase
Código
Nombre
ESPEC.
847863
ARTEDIL 10 MG 28 COMPRIMIDOS
ESPEC.
848416
ARTEDIL 20 MG 28 COMPRIMIDOS
Fuente: http://www.cof.es/bot/farma.htm
Indicaciones autorizadas en España:
Hipertensión arterial esencial leve a moderada (Fuente: ficha técnica del producto)
Grupo Terapéutico: C08CA: BLOQUEANTE DE LOS CANALES DE CALCIO:
DERIVADOS DE DIHIDROPIR
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Coste de las especialidades de Manidipino en España:
Especialidad
Laboratorio
PVP (IVA incl.):
Fecha de alta
ARTEDIL 10 MG 28 COMPRIMIDOS
609: CHIESI ESPAÑA
16,08 EUR
01/03/2002
ARTEDIL 20 MG 28 COMPRIMIDOS
609: CHIESI ESPAÑA
25,74 EUR
01/03/2002
Fuente: http://www.cof.es/bot/farma.htm
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INDICE
INDICE...................................................................................................................................... 6
A) INTRODUCCIÓN ................................................................................................................. 7
1.- Mecanismo de Acción y Grupo Farmacológico.......................................................... 7
2.- Farmacocinética ......................................................................................................... 8
2.1.- Absorción .......................................................................................................................................... 8
2.2.- Distribución ....................................................................................................................................... 9
2.3.- Metabolismo y excreción................................................................................................................... 9
2.4.- Farmacocinética: potenciales factores modificadores........................................................................ 9
B) EFICACIA .......................................................................................................................... 10
1 – Estudio de la eficacia hipotensora de manidipino comparada con la de placebo:.. 10
1 – Estudio de la eficacia antihipertensiva de manidipino comparado con otros fármacos
antagonistas del calcio:............................................................................................... 12
2 – Estudio de la eficacia hipotensora de manidipino comparado con otros fármacos
hipotensores diferentes de los antagonistas del calcio: ............................................. 16
3 – Estudio de la eficacia hipotensora de manidipino a largo plazo:............................. 16
4 – Estudio de la eficacia hipotensora de manidipino en poblaciones especiales: ....... 18
4.1. – Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 o intolerancia a la glucosa.................................................. 18
4.2. – Pacientes ancianos ......................................................................................................................... 19
4.3. – Pacientes con insuficiencia renal ................................................................................................... 20
C) SEGURIDAD ..................................................................................................................... 21
1.- Descripción ............................................................................................................... 21
2.- Contraindicaciones y precauciones.......................................................................... 24
3.- Interacciones ............................................................................................................ 25
D) PAUTA TERAPÉUTICA E INDICACIONES ..................................................................... 26
E) FARMACOECONOMÍA..................................................................................................... 27
F) CONCLUSIONES .............................................................................................................. 28
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................................................... 29
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A) Introducción
1.- Mecanismo de Acción y Grupo Farmacológico
Manidipino
es
un
fármaco
antagonista
del
calcio
de
naturaleza
dihidropiridínica de segunda generación. Su mecanismo de acción, similar al resto
de dihidropiridinas, se basa en la inhibición de las corrientes de entrada de calcio
dependientes de voltaje en las células musculares lisas y la consiguiente
vasodilatación periférica. En el caso concreto de manidipino se ha estudiado este
efecto inhibidor in vitro en células musculares lisas aisladas de la arteria pulmonar
principal de conejos observándose que la inhibición de las corrientes de calcio
aparece con lentitud a lo largo de 15 minutos, es de duración prolongada y el lavado
posterior no neutraliza el efecto inhibidor de manidipino sugiriendo la existencia de
una unión firme al receptor (Shibouta y cols, 1988; Okabe y cols, 1987). Manidipino
fue más potente que nifedipino a la hora de inhibir la vasoconstricción inducida por
potasio en riñones aislados perfundidos y en lechos vasculares mesentéricos de
ratas con hipertensión espontánea (Shibouta y cols, 1988). A diferencia de
nitrendipino y nisoldipino, manidipino tuvo un efecto inhibidor de la contracción
inducida por potasio más pronunciado en la arteria renal que en aorta (Cheer y
McClellan, 2001). Manidipino fue más eficaz que nifedipino y nisoldipino a la hora de
inhibir la vasoconstricción inducida por serotonina en arterias renales aisladas de
rata (Cheer y McClellan, 2001).
Takanashi y colaboradores (1993) estudiaron mediante técnicas de punción
en animales de experimentación las acciones de manidipino intravenoso sobre la
hemodinámica sistémica y la microcirculación renal, así como su eficacia en
antagonizar los efectos vasculares de la endotelina-1. En este estudio manidipino se
mostró como un potente vasodilatador con efecto preferente a nivel de los vasos
renales. Su administración producía una disminución de las presiones arteriales
sistémicas junto a un aumento en la tasa de filtración y perfusión renal. El fármaco
ejerció sus efectos renales actuando tanto sobre las arteriolas pre- como sobre las
post-glomerulares. Manidipino revirtió prácticamente en su totalidad la elevación
sostenida de la presión arterial y la reducción progresiva del flujo sanguíneo renal y
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de la tasa de filtración glomerular que ocurren tras la administración intravenosa de
endotelina-1.
Nagaoka y Shibota (1989) observaron un incremento significativo de la
excreción renal de sodio y agua en ratas espontáneamente hipertensas tratadas por
vía oral con dosis de manidipino de 3 mg/kg. Esta acción natriurética fue más
prominente que las acciones de nifedipino y nicardipino a la misma dosis. En el
mismo sentido, Takabatake y colaboradores (1993a) también observaron el efecto
diurético y natriurético de manidipino en ratas espontáneamente hipertensas y en
ratas normotensas, así como un aumento en la excreción fraccional de sodio que
apoyaría la existencia de un efecto a nivel tubular de manidipino.
Por otro lado, los efectos inotropos negativos en músculos papilares con
polarización normal y los efectos cronotropos negativos en la aurícula derecha de
cobayas fueron menores con manidipino que con nisoldipino, nifedipino, nicardipino,
diltiazem y verapamilo (Nakaya y cols, 1988).
Grupo farmacológico: Manidipino pertenece al grupo farmacológico de los
bloqueantes de los canales de calcio derivados de la dihidropiridina en el que
también se incluyen: amlodipino, barnidipino, felodipino, isradipino, lacidipino,
lercanidipino, nicardipino, nifedipino, nimodipino, nisoldipino y nitrendipino.
2.- Farmacocinética
2.1.- Absorción
En el estudio de Rosillon y colaboradores (1998) se observó que tras
administrar una dosis oral de 20 mg de manidipino a 12 voluntarios sanos se
alcanzaba en una mediana de tiempo de 1,5 horas (Tmax) una concentración
plasmática máxima del fármaco (Cmax) de 7,2 µg/L. El área bajo la curva
media de concentración plasmática-tiempo extrapolada hasta el infinito (AUC)
fue de 20,8 µg/L * h. En otro estudio realizado en 6 voluntarios sanos se
observó que el AUC tras una dosis oral de 20 mg se incrementaba a 29,1
µg/L * h tras un desayuno estándar de 300 Kcal, aumentando la Cmax a 8,6
µg/L sin variaciones en la Tmax (Cheer y McClellan, 2001).
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Diferentes revisiones sugieren que manidipino no se acumula en
sangre tras su administración repetida, pero no se han publicado los
resultados de estos estudios (Cheer y McClellan, 2001).
2.2.- Distribución
Manidipino se une a proteínas plasmáticas en más del 99% (Cheer y
McClellan, 2001).
2.3.- Metabolismo y excreción
Manidipino administrado por vía oral sufre un importante metabolismo
de primer paso hepático (Cheer y McClellan, 2001). El 63% del fármaco
administrado por vía oral se elimina en las heces y un 31% en la orina en
forma de metabolitos (Ficha Técnica del producto). Los metabolitos que
aparecen en orina tras una dosis oral a voluntarios sanos son un 4-7% de la
dosis como metabolitos derivados piridínicos y un 22-24% como derivados
del difenilmetano (Cheer y McClellan, 2001). En uno de los estudios de
farmacocinética de manidipino en voluntarios sanos (n=6) la eliminación de
manidipino fue dependiente de la dosis con semividas de eliminación terminal
de 3,94, 5,02 y 7,95 horas tras dosis de 5, 10 y 20 mg, respectivamente
(Cheer y McClellan, 2001). Sin embargo, en el estudio de Rosillon y
colaboradores (1998) se observó una semivida de eliminación de 4,5 horas
tras la dosis de 20 mg.
2.4.- Farmacocinética: potenciales factores modificadores
Los valores de AUC y semivida de eliminación de manidipino (dosis
única de 20 mg) aumentan en pacientes con enfermedad hepática cuando se
compara con los valores en voluntarios sanos. En el estudio de Deroubaix y
cols (1998) se evaluó la farmacocinética y la seguridad de una dosis oral de
20 mg de manidipino en 8 pacientes con alteración hepática leve-moderada
(grados A o B en la clasificación de Child o una puntuación < o = 7 en la
modificación de Pugh de la clasificación de Child), y en 12 voluntarios sanos.
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En los pacientes Child A la farmacocinética fue similar a los voluntarios
sanos, sin embargo, en los pacientes Child B los valores de AUC y tiempo
medio de residencia (MRT) eran significativamente mayores con una
reducción simultánea de la velocidad de absorción.
En forma de comunicación a un congreso se han publicado los
resultados de un estudio en el que se evaluó la farmacocinética de 20 mg de
manidipino oral en 10 pacientes sometidos a 3 sesiones de hemodiálisis
semanal. No se observaron diferencias significativas en los parámetros
farmacocinéticos de manidipino en los mismos pacientes en los días en que
eran sometidos a hemodiálisis y en los días en que no eran hemodializados
(semivida de eliminación de 2,2 ± 0,4 h y Cmax de 6 ± 2 µg/L en ambos
casos) (Uchida y cols, 1995).
B) Eficacia
1 – Estudio de la eficacia hipotensora de manidipino comparada con la de placebo:
La eficacia de manidipino para tratar en monoterapia la hipertensión arterial
se ha evaluado en dos ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo.
El primero de los estudios fue un ensayo clínico doble ciego, aleatorizado,
controlado con placebo y paralelo en el que se monitorizó mediante cambios en
la presión arterial ambulatoria la respuesta de pacientes con hipertensión arterial
esencial leve-moderada a diferentes dosis de manidipino o placebo (Fogari y
cols, 1996(a)). Las dosis de manidipino que se compararon fueron 10, 20 y 40 mg
diarios. Un total de 52 pacientes (32 hombres y 20 mujeres con edades
comprendidas entre 40 y 63 años) fueron tratados durante un período de lavado
inicial de 2 semanas con placebo para posteriormente ser asignados al azar a
recibir manidipino 10 mg (n=13), manidipino 20 mg (n=13), manidipino 40 mg
(n=13), o placebo (n=13) durante 4 semanas. Se observó una reducción
significativa de la presión arterial media ambulatoria dependiente de la dosis
comparada con placebo. Concretamente, los pacientes tratados con placebo
durante 4 semanas apenas vieron modificadas sus presiones arteriales medias
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sistólica/diastólica desde unos valores basales medios de 150/89 a unas cifras de
148/87 al final de dicho período, mientras que las reducciones con manidipino
fueron de 144/94 a 132/86 con la dosis de 10 mg (p<0,05 comparado con
placebo), de 145/93 a 127/81 con la dosis de 20 mg (p<0,05 comparado con
placebo) y de 148/93 a 127/79 con la dosis de 40 mg (p<0,05 comparado con
placebo). El descenso de la presión arterial comenzó 1-2 horas después de la
administración del fármaco y se mantuvo durante las 24 horas sin alteraciones
del ritmo circadiano. Las oscilaciones entre la presión arterial mínima y máxima
variaron entre 0,62 y 0,79 para la presión arterial sistólica y entre 0,54 y 0,67 para
la presión arterial diastólica. Cuando se midieron las presiones arteriales en la
consulta en sedestación se observó una reducción significativa a las 4 semanas
con respecto a los valores basales con las 3 dosis de manidipino estudiadas
(reducción media de 15, 26 y 27 mm de Hg en las cifras de TA sistólica y de 11,
15 y 18 mm de Hg en las cifras de TA diastólica con las dosis de 10, 20 y 40 mg,
respectivamente). La reducción en sedestación lograda con cada una de las tres
dosis de manidipino estudiadas fue significativamente mayor que la lograda con
placebo (reducción media de 4 mm de Hg en las cifras de TA sistólica y de 6 mm
de Hg en las cifras de TA diastólica; p<0,05). No se observaron cambios
significativos en la frecuencia cardiaca.
El segundo de los estudios fue publicado en 1999 por el mismo grupo de
autores (Fogari y cols, 1999) y en el mismo lo que se evaluó fue el efecto de una
dosis de 10 mg de manidipino sobre la presión sanguínea ambulatoria
monitorizada durante 24 horas y la frecuencia cardíaca en 54 pacientes
hipertensos de edad muy avanzada (76-89 años; edad media de 81,8 años) con
presiones arteriales sistólicas mayores de 160 mmHg y diastólicas de más de 90
mmHg. Tras un período de lavado de 4 semanas con placebo, los pacientes
fueron asignados al azar a recibir manidipino (10 mg) o placebo, ambos una vez
al día durante 8 semanas. Al igual que en la población más joven, manidipino
redujo significativamente más que placebo los valores medios de presión arterial
sistólica y diastólica medidos durante 24 horas (P < 0.001) y disminuyó las
presiones sistólica y diastólica en sedestación y bipedestación medidas en la
consulta en un momento valle del tratamiento (P < 0.001). Las relaciones
pico/valle de presiones arteriales fueron 0.67 para la presión sistólica y 0.59 para
la diastólica. No se observaron cambios significativos en la frecuencia cardíaca.
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Takabatake y cols (1993b) estudiaron los efectos renales de manidipino en
10 pacientes con hipertensión arterial esencial leve-moderada. En este estudio
administraron a los 10 pacientes tras 1 semana de placebo, una dosis de 5 mg de
manidipino que se elevó hasta 20 mg para normalizar la presión arterial
sanguínea medida a las 2 horas de la ingesta y observaron que manidipino
disminuía la resistencia vascular renal y el flujo sanguíneo renal aumentando la
tasa de filtración glomerular renal. Manidipino redujo la fracción de filtración de
0,260 a 0,243 lo que sugiere una reducción preferencial de la resistencia de la
arteriola eferente. La excreción fraccional de sodio y potasio, la actividad de
renina y las concentraciones plasmáticas de aldosterona no sufrieron
modificaciones.
1 – Estudio de la eficacia antihipertensiva de manidipino comparado con otros
fármacos antagonistas del calcio:
Se ha comparado la eficacia antihipertensiva relativa de manidipino y otros 4
calcio-antagonistas
en
4
estudios
comparativos
aleatorizados
cuyas
características principales se resumen en la tabla 1. Los resultados de estos 4
estudios se han publicado dos de ellos en revistas accesibles a través de Medline
y los otros dos en revistas no accesibles.
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Tabla 1: ensayos clínicos controlados y aleatorizados que evaluaron el efecto hipotensor
de manidipino comparado con otros calcio-antagonistas.
Referencia
Duración del
tratamiento
(semanas)
Dosis (mg/día)
N
TAS/TAD
basal
(mmHg)
24
M 10 ó 20 mg
15
160/101
A 5 ó 10 mg
15
160/102
F 5 ó 10 mg
15
159/101
L 4 ó 6 mg
15
161/102
M 10-20 mg
6
168/90
A 2,5-5 mg
13
163/96
M 10 ó 20 mg
241
158/102
A 5 ó 10 mg
240
158/101
M 5-20 mg
151
170/104
N 30 ó 60 mg
152
172/103
Fogari y cols, 2000
Hama, 1999 (artículo
citado por Cheer y
McClellan, 2001).
12
Zanchetti
2001
48
y
cols,
Kaneko y cols, 1989
(artículo citado por
Cheer y McClellan,
2001).
12
N = número de pacientes aleatorizado. TAS = tensión arterial sistólica. TAD = tensión arterial
diastólica. M = manidipino. A = amlodipino. F = felodipino. L = lacidipino. N = nicardipino. (Tabla
modificada de Cheer y McClellan, 2001).
Centrando el análisis de la eficacia de manidipino en los dos estudios, el de
Fogari y cols, 2000 y el de Zanchetti y cols, 2001, de los que se dispone de
información publicada fácilmente accesible, destacan las siguientes características:
a)
los pacientes que se incluyeron en ambos casos fueron pacientes con
hipertensión arterial leve-moderada, con edades comprendidas entre 30
y 65 años en el estudio de Fogari y entre 35 y 70 años en el de Zanchetti,
y en ambos estudios se excluyeron a pacientes con hipertensión
secundaria,
obesidad,
diabetes
y
antecedentes
de
enfermedad
cardiovascular, renal o hepática.
b) Los dos estudios fueron aleatorizados y los dos tuvieron un período de
lavado con placebo previo a la aleatorización, 4 semanas en el estudio
de Fogari y de 3 en el de Zanchetti. El estudio de Zanchetti fue un
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estudio doble ciego de 48 semanas de duración diseñado para evaluar
los cambios en la presión arterial mientras que el estudio de Fogari es un
estudio también doble ciego de 24 semanas de duración diseñado para
valorar como variable principal los cambios en las concentraciones
plasmáticas de noradrenalina.
En la figura 1 se resume el resultado del estudio de Zanchetti y
colaboradores (2001) apreciándose claramente que el efecto hipotensor de
los dos fármacos estudiados, manidipino y amlodipino, es muy parecido.
Figura 1 – Valores de presión arterial de los pacientes incluídos en el ensayo clínico
realizado por Zanchetti y cols (2001) antes y después del tratamiento con manidipino o
amlodipino.
Manidipino
Amlodipino
200
160
120
80
40
0
TAS
TAD
BASAL
TAS
TAD
FINAL DEL TRATAMIENTO
Barras son medias +/- DS. TAS = tensión arterial sistólica.
TAD = tensión arterial diastólica.
En el estudio realizado por Fogari y cols (2000), la administración de los
cuatro fármacos calcio-antagonistas durante 24 semanas redujo la presión arterial al
mismo nivel, mientras que la frecuencia cardíaca aumentó sólo con felodipino (+ 3,1
lpm; p < 0,05). Tras 24 semanas de tratamiento, se apreciaron incrementos
significativos respecto a los valores basales en las concentraciones plasmáticas
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pico y valle de noradrenalina con amlodipino (+ 34,9%; p<0,01) y con felodipino (+
39,4%; p<0,01) pero no con lacidipino (+ 7,1%; NS) ni con manidipino (+ 2,9%; NS).
Con amlodipino el incremento significativo en las concentraciones de noradrenalina
plasmática no se produce hasta las 24 semanas de tratamiento mientras que con
felodipino se aprecia un incremento significativo a partir de las 4 semanas de
tratamiento. Curiosamente, con lacidipino y manidipino se produce un incremento
significativo de las concentraciones de noradrenalina a las 4 semanas volviendo a
las 8 y 24 semanas a valores no diferentes de los basales. Todos estos datos son
sugerentes de diferencias en el patrón de activación simpática tras el tratamiento
con cada uno de los fármacos. El significado clínico de estos hallazgos está por
definir.
Cheer y McClellan (2001) citan los resultados de un estudio doble ciego de
12 semanas de duración (citado en la tabla 1 como Kaneko y cols, 1989) en el que
se observó un efecto reductor de la presión arterial respecto a los valores basales
similar con manidipino (reducción media de 28/16 mmHg de las cifras basales de
TAS/TAD) y con nicardipino (reducción media de 28/15 mmHg de las cifras basales
de TAS/TAD). Datos de un estudio no aleatorizado que incluyó a 20 pacientes
tratados con manidipino y 22 tratados con nifedipino de liberación controlada
sugieren un efecto hipotensor similar para los dos tratamientos (Cheer y McClellan,
2001).
Zanchetti y colaboradores (2001) realizaron en su estudio, como objetivo
secundario, un análisis de calidad de vida tras 8 semanas de tratamiento con
manidipino o amlodipino. La calidad de vida se midió mediante dos escalas: la
escala de evaluación de síntomas subjetivos o SSA-P (Subjective Symptoms
Assessment Profile) y la escala del bienestar general del paciente o GWBS (General
Well-Being Schedule). Las puntuaciones de la escala SSA-P mejoraron con
manidipino pero no con amlodipino. La puntuación total y las puntuaciones parciales
de la escala GWBS aumentaron significativamente más con manidipino que con
amlodipino. Estas mejorías en la calidad de vida se produjeron especialmente en los
items referentes a la angustia emocional, la función digestiva y cardíaca y la vida
sexual.
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2 – Estudio de la eficacia hipotensora de manidipino comparado con otros fármacos
hipotensores diferentes de los antagonistas del calcio:
Cuarenta y cinco pacientes con hipertensión arterial leve-moderada se
asignaron al azar a recibir 10 a 40 mg de manidipino o 15 a 60 mg de delaprilo
diariamente durante 12 meses en un estudio cuyos resultados se publicaron en
1992 (Saku y cols, 1992). En el grupo tratado con manidipino se incluyeron 13
mujeres y 5 hombres (edad media de 48,2 años) y en el grupo tratado con delaprilo
11 mujeres y 11 hombres (edad media de 53,7 años). Se tomaron muestras de
sangre a los pacientes al inicio del tratamiento, a los 6 y 12 meses de tratamiento y
2 meses después de acabado el tratamiento. A los 12 meses de tratamiento, el
grupo tratado con delaprilo había visto reducidas sus cifras medias de TAS/TAD de
unos valores basales de 159/103 a 141/93 mmHg y el grupo tratado con manidipino
desde valores basales de 161/104 a valores de 133/84 mmHg. La disminución
respecto a las cifras basales tanto de las cifras de TAS como de TAD fue
significativa en ambos grupos. El descenso de la TAD, pero no el de la TAS, fue
significativamente mayor con manidipino que con delaprilo (p<0,01). La frecuencia
cardíaca aumentó significativamente en el grupo de manidipino. No se observaron
durante ni tras el tratamiento cambios en las concentraciones séricas de colesterol
total, trigliceridos o colesterol-LDL.
3 – Estudio de la eficacia hipotensora de manidipino a largo plazo:
El único estudio comparativo y aleatorizado en el que se ha evaluado la
eficacia antihipertensiva de manidipino a largo plazo es el estudio de Zanchetti y
colaboradores (2001) que efectuó dicho análisis a las 48 semanas y que mostró,
como ya se ha indicado, que manidipino reducía la presión arterial en un grado
similar a amlodipino y aumentaba la calidad de vida. No hay estudios comparativos
sobre la eficacia de manidipino a mas largo plazo. Existen, eso sí, varios estudios
no comparativos en los que se ha seguido por períodos prolongados de tiempo a
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pacientes tratados con manidipino. En la tabla 2 se resumen las características de
estos estudios.
Tabla 2: estudios no comparativos que evaluaron el efecto antihipertensivo de manidipino
a largo plazo.
Referencia
Duración
del
tratamiento
Dosis
(mg/día)
N
TAS/TAD a la inclusión
Celentano y cols, 1996
1 año
10-20 mg
36
TAD>90
Fogari y cols, 1996(b)
1 año
10-20 mg
183
TAS<210; TAD>95 y <115
Okuda y cols, 1993
(artículo en japones
citado por Cheer y
McClellan, 2001).
1 año
10-20 mg
151
161,5/100,5
6 meses
10-20 mg
166
3 años
10-20 mg
108
Ogihara y cols, 1992
Nagasawa y cols, 1997
172/95
N = número de pacientes aleatorizado. TAS = tensión arterial sistólica. TAD = tensión arterial
diastólica.
Los tres estudios que evaluaron el efecto hipotensor de manidipino durante 1
año (Celentano y cols, 1996; Fogari y cols, 1996(b); Okuda y cols, 1993)
encontraron que las reducciones en las cifras de la presión arterial se mantenían a
lo largo de todo este período de tiempo y que un 86-95% de los pacientes
alcanzaban cifras de TAD en decúbito supino inferiores a 90 mmHg. El estudio de
Nagasawa y cols. (1997) evaluó este efecto a más largo plazo, aunque de un total
de 108 pacientes que empezaron el seguimiento sólo alcanzaron los 3 años de
tratamiento 70 (seguimiento de hasta 4 años en 43 pacientes y de hasta 5 años en
15 pacientes). En este estudio, se logró y se mantuvo una reducción significativa de
las presiones arteriales en el 94,3% de los pacientes seguidos durante 3 años, en el
93% de los seguidos 4 años y en el 93,3% a los 5 años. Estas proporciones fueron
las mismas en el subgrupo de personas de edad avanzada (mayores de 70 años).
El problema principal de este estudio es la elevada tasa de abandonos (35%), de los
que desconocemos si fueron abandonos consecuencia de la ineficacia del
tratamiento, por problemas de seguridad o por otras razones, lo que dificulta
enormemente la interpretación de estos datos.
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En ninguno de los estudios a largo plazo hay una evaluación de la mortalidad,
aunque de haberlas, sería difícil de interpretar al no existir grupos control. La falta
de un grupo control en todos estos estudios en una patología como la hipertensión
arterial que en reiteradas ocasiones se ha mostrado susceptible a cambios en los
estilos de vida, en la edad, peso, patología concomitante y otros factores relativiza
cualquier conclusión que se pretenda obtener a partir de estos estudios.
4 – Estudio de la eficacia hipotensora de manidipino en poblaciones especiales:
4.1. – Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 o intolerancia a la glucosa
Se han publicado los resultados de diversos estudios no comparativos en los
que se observó que manidipino a dosis de 10 o 20 mg diarios disminuía
significativamente las cifras de presión arterial respecto a los valores basales en
pacientes con hipertensión y diabetes mellitus tipo 2 o intolerancia a la glucosa
(Cheer y McClellan, 2001). Se dispone hasta el momento de los resultados de 5
ensayos clínicos aleatorizados en los que se compararon los efectos de manidipino
en hipertensos diabéticos con los de otro calcio-antagonista (amlodipino) y dos
inhibidores de la ECA (enalaprilo y delaprilo).
Manidipino se ha comparado con amlodipino en un estudio no publicado
hasta el momento aunque citado en la revisión de Cheer y McClellan publicada en el
año 2001. Según estos autores, manidipino administrado a pacientes hipertensos
con diabetes tipo 2 (dosis de 10 ó 20 mg diarios) disminuyó la presión arterial tras
24 semanas en el mismo grado que amlodipino. En este estudio, realizado por
Mancia y colaboradores en un total de 212 pacientes, la proporción de tratados con
manidipino que habían normalizado su presión arterial a las 24 semanas (TAS<150
mmHg y TAD<90 mmHg) fue del 76% frente al 82% con amlodipino (p=NS).
En dos ensayos clínicos se comparó la eficacia hipotensora de manidipino y
enalaprilo en pacientes diabéticos tipo 2 e hipertensos tratados durante 24 semanas
no encontrandose diferencias significativas. El primero de estos estudios no se ha
publicado y tenemos información del mismo por referencias de otros autores (Cheer
y McClellan, 2001). Se trata de un estudio en el que 53 pacientes fueron tratados
durante 24 semanas con manidipino 10 ó 20 mg y otros 58 pacientes recibieron
enalaprilo 10 ó 20 mg. Los pacientes, que partían de unas presiones arteriales
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basales de 164/98 vieron reducidas sus cifras de TAS en 17 y 15 mmHg y las de
TAD en 13 y 12 mmHg con manidipino y enalaprilo, respectivamente. El segundo de
los estudios sí se ha publicado por el grupo de Mancia y colaboradores (2000).
Estos autores trataron a 101 pacientes diabéticos tipo 2 e hipertensos (62 hombres;
rango de edades, 34-72 años) durante 3 semanas con placebo (período de lavado)
y posteriormente los asignaron aleatoriamente a recibir diariamente manidipino 1020 mg o enalaprilo 10-20 mg durante 24 semanas. A su inclusión los pacientes
tenían cifras medias de TAS y TAD de 160/100. Las cifras de TAS y TAD medidas
en la consulta se redujeron de forma similar con manidipino (16 +/- 10 y 13 +/- 6 mm
Hg, n = 49) y con enalaprilo (15 +/- 10 and 13 +/- 6 mm Hg, n = 45). El porcentaje de
pacientes que vieron reducida su TAD por debajo de 85 mmHg fue similar en ambos
grupos (37% y 40%). La reducción de la presión sanguínea de 24 horas (medida
mediante monitorización ambulatoria) fue también similar con manidipino (n = 38) y
enalaprilo (n = 38) con reducciones de la TAS de 6 +/- 11 y 8 +/- 10 mm Hg y de la
TAD de 5 +/- 8 y 5 +/- 7 (p=NS), respectivamente. Las relaciones entre TA mínima y
máxima o índices valle/pico fueron similares con los dos fármacos (manidipino, 0,6
+/- 1,2 para TAS y 0,6 +/- 0,9 para TAD; enalaprilo, 0,6 +/- 0,8 para TAS y 0,5 +/0,7 para TAD; p=NS). En ninguno de los grupos se modificaron significativamente
los indicadores de metabolismo de la glucosa y de los lipidos ni la función renal.
4.2. – Pacientes ancianos
El único estudio publicado que ha evaluado la eficacia de manidipino en
población anciana es el de Fogari y colaboradores (1999), ya citado en los estudios
de eficacia comparativos con placebo. Estos autores evaluaron el efecto de 10 mg
diarios de manidipino sobre la presión arterial ambulatoria medida durante 24 horas
y la frecuencia cardíaca en pacientes hipertensos de edad avanzada. Para ello,
estudiaron a 54 pacientes con edades comprendidas entre los 76 y los 89 años
(edad media 81,8 años) con presiones sistólicas > 160 mmHg y diastólicas > 90
mmHg. Estos pacientes tras un período de lavado con placebo de 4 semanas se
asignaron aleatoriamente a recibir una dosis diaria de 10 mg de manidipino o
placebo durante 8 semanas. A las 8 semanas, manidipino causó una reducción
significativa de las cifras de presión arterial sistólica (disminución media de 16 mm
de Hg) y diastólica (disminución media de 7 mm de Hg) respecto a los valores
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basales de las mismas (P < 0.001 en ambos casos) y respecto a la disminución
observada en los 27 pacientes tratados con placebo (p<0,001). Asimismo, la presión
arterial se redujo por debajo de 90 mm de Hg en mas pacientes tratados con
manidipino (63%) que con placebo (4%). La monitorización ambulatoria de la
presión arterial durante 24 horas mostró una reducción significativamente mayor de
la presión arterial sin modificar el perfil circadiano con manidipino que con placebo
(P < 0.001). No se observaron cambios estadísticamente significativos en la
frecuencia cardíaca.
Estudios de seguimiento no publicados en revistas sometidas a proceso de
revisión en los que se trató a pacientes ancianos con manidipino o con otros
fármacos como delaprilo y se les siguió durante 3 años sugieren que las cifras de
presión arterial se mantienen significativamente reducidas respecto a los valores
basales en este tipo de pacientes. Estos estudios adolecen de importantes defectos
metodológicos como el hecho de no ser aleatorizados ni doble ciego, lo que obliga a
considerar con precaución las conclusiones de los mismos (Cheer y McClellan,
2001).
4.3. – Pacientes con insuficiencia renal
Manidipino se ha estudiado en pacientes con disfunción renal en tres
ensayos clínicos (Andreucci y cols, 1996; Saruta y cols, 1993; Mizuno y cols, 1992).
Sólo el estudio de Andreucci y colaboradores (1996) realizado y publicado en Italia
fue comparativo con asignación aleatoria del tratamiento aunque no fue doble ciego.
Los otros dos estudios fueron no controlados.
En el estudio de Andreucci y colaboradores se administró durante 12
semanas manidipino 10 ó 20 mg/día o nifedipino de liberación retardada 30 ó 60
mg/día a 83 pacientes con insuficiencia renal crónica que tenían en el momento de
incorporarse al estudio tensiones arteriales sistólicas de 160-164 mmHg y
diastólicas de 100-102 mmHg. Manidipino redujo por término medio las cifras de
presión arterial sistólica 14 mmHg y las de diastólica 11 mmHg y nifedipino las
redujo en 20 mmHg y en 16 mmHg, respectivamente (diferencias no significativas).
Los otros dos estudios fueron no controlados, realizados en un número pequeño de
pacientes (16 y 32 pacientes, respectivamente) durante 12 y 48 semanas de
tratamiento. En los dos estudios se observó una reducción significativa respecto a
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los valores basales de las cifras de tensión arterial sistólicas y diastólicas con
manidipino.
C) Seguridad
1.- Descripción
Datos preclínicos de seguridad
Los resultados de los estudios de toxicidad a dosis repetidas muestran
que el margen de seguridad de manidipino es satisfactorio, ya que la dosis
recomendada para el uso terapéutico en humanos es más de 10 veces
inferior a la dosis a la cual aparece toxicidad en ratas y perros. Las
manifestaciones tóxicas se atribuyeron a la exacerbación de los efectos
farmacológicos. Los estudios preclínicos no revelaron efectos nocivos para
los humanos en términos de teratogenicidad, embriotoxicidad, mutagenicidad,
carcinogenicidad, antigenicidad o efectos adversos sobre la fertilidad (Ficha
Técnica del producto).
No existe experiencia clínica sobre el efecto en el embarazo. Los
estudios realizados en animales no muestran efectos nocivos directos o
indirectos sobre el embarazo, desarrollo embrional/fetal, parto o desarrollo
postnatal. Se desconoce el riesgo potencial en humanos. Por todo ello,
manidipino no debe administrarse durante el embarazo. Dado que manidipino
se excreta por la leche materna, debe evitarse su uso durante la lactancia
(Ficha Técnica del producto).
Eventos adversos
En el estudio no controlado de Fogari y colaboradores (1996(b)) en el
que se realizó un seguimiento durante 12 meses de 183 pacientes con
hipertensión leve o moderada tratados con manidipino 10 ó 20 mg diarios, los
acontecimientos adversos notificados más frecuentes fueron edema maleolar
(6%), cefalea (3,8%), palpitaciones (2,7%), sofocos (2,2%), mareo (1,6%),
exantema (0,5%) y astenia (0,5%). La incidencia de acontecimientos
adversos con 20 mg de manidipino fue mayor que con 10 mg (18,8% frente al
11,8%; p<0,01).
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En el ensayo clínico aleatorizado, controlado y doble ciego realizado
por los mismos autores (Fogari y cols, 1996(a)) en el que se comparó en 52
pacientes durante 4 semanas manidipino a dosis de 10, 20 y 40 mg con
placebo se observó una incidencia de acontecimientos adversos similar con
las dosis de 10 (15%) y 20 mg (23%) y placebo (15%) y superior en el caso
de la dosis de 40 mg (62%), aunque los tamaños muestrales reducidos no
permiten extraer conclusiones estadísticas.
En el estudio no controlado de Saruta y cols (1993) se observó un
deterioro renal en 8 de 16 pacientes con concentraciones plasmáticas de
creatinina > 30 mg/L aunque no se ha comunicado la relación con el
tratamiento con manidipino ni datos cuantitativos (Cheer y McClellan, 2001).
En un ensayo clínico controlado, aleatorizado y doble ciego, realizado
en ancianos hipertensos con edades entre 76 y 89 años tratados durante 8
semanas con manidipino 10 mg o placebo se observó una incidencia similar
de acontecimientos adversos (18,5 y 14,8%, respectivamente). Los
acontecimientos mas frecuentes fueron cefalea y edema maleolar (Fogari y
cols, 1999).
En los diferentes ensayos y estudios comparativos de manidipino y
otros agentes hipotensores se apreció globalmente una incidencia similar de
acontecimientos adversos, siempre entendiendo que la mayoría de estos
estudios tenían un número reducido de pacientes lo que no permitió en
muchos casos extraer conclusiones estadísticamente significativas, excepto
en
la
frecuencia
de
aparición
de
edemas
maleolares
que
fue
significativamente menor con manidipino (8,2%) que con amlodipino (21,2%)
en uno de los estudios (Zanchetti y cols, 2001). Un resúmen de estos datos
se puede ver en la tabla 3:
22
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Tabla 3: número de pacientes que presentaron acontecimientos adversos (AA) en los
ensayos clínicos aleatorizados y comparativos de manidipino con otros fármacos
hipotensores
Referencia
Tipo de
pacientes
Fogari y cols, 2000
HTA esencial
Zanchetti y cols, 2001
HTA esencial
Duración
del
tratamiento
Fármaco Dosis
Nº pacientes con
AA/N de tratados (%)
24 semanas Amlodipino 5-10 mg
Felodipino 5-10 mg
3/15 (20%)
Lacidipino 4-6 mg
2/15 (13%)
Manidipino 10-20 mg
2/15 (13%)
48 semanas Amlodipino 5-10 mg
Manidipino 10-20 mg
Mancia y cols, 2000**
HTA + DM II
3/15 (20%)
24 semanas Enalapril 10-20 mg
95/244 (40%)
99/245 (41%)*
3/47 (6,4%)
Manidipino 10-20 mg
3/54 (5,5%)
N = número de pacientes. HTA = hipertensión arterial. DM II = diabetes mellitus tipo II.* En este
estudio se observó una incidencia significativamente menor de edema maleolar con manidipino
(8,2%) que con amlodipino (21,2%; p=0,0001). ** NO se indican acontecimientos adversos sino
eventos adversos relacionados con el tratamiento.
En la ficha técnica del producto en nuestro país se recogen los siguientes
efectos secundarios de manidipino:
a)
efectos
secundarios
frecuentes
(>1%)
atribuibles
a
las
propiedades vasodilatadoras de manidipino:
-Trastornos cardiovasculares: palpitaciones, sofocos, edema.
-Trastornos del sistema nervioso: dolor de cabeza, mareos,
vértigo.
Estos síntomas son dependientes de la dosis y suelen
desaparecer espontáneamente a lo largo del tratamiento.
b)
efectos secundarios poco frecuentes (<1%):
- Trastornos cardiovasculares: taquicardia, hipotensión.
- Trastornos del sistema nervioso: astenia, parestesias.
- Trastornos gastrointestinales: náuseas, vómitos, constipación,
alteraciones gastrointestinales, sequedad de boca.
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- Trastornos de la piel: urticaria.
- Incrementos reversibles en los análisis de laboratorio de la
función hepática (SGPT, SGOT, LDH, gamma-GT, fosfatasa
alcalina) y de la función renal (BUN, creatinina sérica), los
cuales normalmente no tuvieron importancia clínica.
Raramente, algunas dihidropiridinas pueden producir dolor precordial o
angina de pecho. Muy raramente, pacientes con angina de pecho
preexistente pueden experimentar un aumento en la frecuencia,
duración o gravedad de estos ataques. Podrían observarse casos
aislados de infarto de miocardio (Ficha Técnica del producto).
2.- Contraindicaciones y precauciones
Contraindicaciones (Ficha Técnica del Producto)
•
Hipersensibilidad a manidipino o a otros fármacos semejantes con
estructura de dihidropiridina.
•
Hipersensibilidad a los demás componentes del producto.
•
Niños.
•
Angina de pecho inestable o durante las primeras 4 semanas
posteriores a un infarto de miocardio.
•
Insuficiencia cardiaca congestiva no tratada.
•
Insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina <10 ml/min.).
•
Insuficiencia hepática de moderada a severa.
•
Administración simultánea de inhibidores del enzima CYP 3A4 (como
antiproteasas, cimetidina, ketoconazol, itraconazol, eritromicina y
claritromicina)
o
inductores
de
CYP
3A4
(como
fenitoína,
carbamacepina, fenobarbital y rifampicina).
Precauciones (Ficha Técnica del Producto)
•
En pacientes con disfunción hepática moderada puede incrementarse
el efecto antihipertensivo.
•
En personas ancianas se requiere una reducción de la dosis debido al
enlentecimiento de los procesos metabólicos.
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•
Manidipino
puede
incrementar
el
riesgo
de
problemas
cardiovasculares en pacientes con disfunción ventricular izquierda, en
pacientes que sufran de obstrucción de salida del ventrículo izquierdo,
en pacientes con insuficiencia cardiaca derecha aislada y en pacientes
con síndrome de disfunción sinusal (en caso de que no esté
implantado un marcapasos).
•
Al no poseer resultados de estudios en pacientes con enfermedad
coronaria estable, no puede descartarse la posibilidad de un
incremento del riesgo coronario.
•
Conducción de vehículos – Como la disminución de la presión puede
provocar mareos, los pacientes deben tener presente esta posibilidad
al conducir y en el manejo de maquinaria (Ficha Técnica del Producto).
3.- Interacciones
•
El efecto antihipertensivo de manidipino puede potenciarse al ser
administrado conjuntamente con diuréticos, beta-bloqueantes y, en
general, con otros fármacos antihipertensivos.
•
Estudios in-vitro han demostrado que el potencial efecto inhibidor de
manidipino sobre el citocromo P450 puede considerarse clínicamente
insignificante.
•
Como sucede con otras dihidropiridinas bloqueadoras del canal del calcio,
es probable que el metabolismo de manidipino sea catalizado por el
citocromo P450 3A4. No se poseen estudios de interacción in vivo sobre
el efecto de los fármacos que inhiben o inducen el enzima CYP 3A4 sobre
la
farmacocinética
de
manidipino,
por
lo
que
manidipino
está
contraindicado con inhibidores del enzima CYP 3A4, como antiproteasas,
cimetidina, ketoconazol, itraconazol, eritromicina y claritromicina, así como
con inductores de CYP 3A4, como fenitoína, carbamacepina, fenobarbital
y rifampicina. Además, la administración simultánea de bloqueadores del
canal del calcio con digoxina puede producir un aumento de los niveles de
glucósido.
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•
Alcohol: igual que sucede con todos los agentes antihipertensivos
vasodilatadores cuando se toma alcohol simultáneamente se puede
potenciar el efecto de aquéllos.
•
Zumo de pomelo: el zumo de pomelo parece inhibir el metabolismo de las
dihidropiridinas, con el consecuente aumento de su biodisponibilidad
sistémica y de su efecto hipotensor.
•
No se han observado fenómenos de interacción con fármacos
hipoglucémantes orales.
D) Pauta terapéutica e indicaciones
D.1 Indicaciones terapéuticas:
Hipertensión arterial esencial leve a moderada.
D.2 Posología y forma de administración:
La dosis inicial recomendada es de 10 mg una vez al día. Los
comprimidos deben tomarse por la mañana después del desayuno,
tragándose sin masticar junto con un poco de líquido. Si después de 2-4
semanas de tratamiento el efecto antihipertensivo fuera insuficiente, es
recomendable aumentar la dosificación a la dosis habitual de mantenimiento
de 20 mg una vez al día.
Uso en ancianos
Teniendo en cuenta el enlentecimiento de los procesos metabólicos en
personas ancianas, la dosis recomendada es de 10 mg una vez al día. Esta
dosificación
es
suficiente
para
la
mayoría
de
pacientes
ancianos;
dependiendo de la respuesta individual de cada paciente, deberán sopesarse
los potenciales beneficios frente a los posibles riesgos a la hora de aumentar
cualquier dosificación.
Uso en pacientes con disfunción renal o hepática
En pacientes con disfunción renal leve a moderada, se deberá vigilar al
paciente más estrechamente al aumentar la dosis de 10 a 20 mg una vez al
día.
Dada la amplia metabolización hepática de manidipino, los pacientes
con disfunción hepática moderada no deben superar los 10 mg una vez al
día.
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E) Farmacoeconomía
Estudios de Farmacoeconomía
Hasta el momento no se han publicado estudios coste-efectividad
comparativos con manidipino.
Precios comparativos
En la tabla 4 se indica el coste diario de un tratamiento hipotensor con
manidipino comparado con el de algunos de los fármacos hipotensores
disponibles en el mercado español.
Tabla 4 - coste diario de un tratamiento hipotensor calculado con las dosis iniciales establecidas para
algunos de los fármacos hipotensores mas utilizados en nuestro país.
Fármaco
Especialidad
(Laboratorio)
Dosis diaria
total
Manidipino
Artedil (Chiesi)
10-20 mg
Comp 10 mg (env 28). 16,08.
Comp 20 mg (env 28). 25,74.
0,57-0,92
Amlodipino
Norvas (Pfizer)
2,5-10 mg
Comp 5 mg (env 30). 17,58.
Comp 10 mg (env 30). 26,38.
0,59-0,88
Diltiazem
Dinisor Retard
(Pfizer)
120-540 mg
Comp 120 mg (env 40). 26,74.
Comp 180 mg (env 30). 30,01.
0,67-3,00
Verapamilo
Manidon Retard
(Abbottl)
120-360 mg
Comp 120 mg (env 60). 7,80.
Comp 240 mg (env 30). 11,15.
0,13-0,37
Captoprilo
Capoten (Bristol
Myers Squibb)
25-100 mg
Comp 25 mg (env 60). 11,52.
Comp 50 mg (env 30). 11,09.
Comp 100 mg (env 15). 13,24.
0,19-0,88
Enalaprilo
Renitec
(Merck S&D)
2,5-40 mg
Comp 5 mg (env 60). 8,27.
Comp 20 mg (env 28). 12,99.
0,07-0,93
Tenormin (Astra
Zeneca)
25-100 mg
Comp 50 mg (env 60). 6,54.
Comp 100 mg (env 30). 5,07.
0,05-0,17
Ameride 5/50
(Bristol Myers
Squibb)
12,5-50 mg
Comp 5 mg amiloride y 50 mg de
hidroclorotiazida (env 60). 4,61.
Atenolol
Hidroclorotiazida
Envase. Precio (Euros).
Coste (Euros)
tratamiento/día
0,08
Las dosis para cada especialidad se tomaron de las recomendaciones del Joint National Committee on
prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure (2003). Precios (PVP IVA incluido)
tomados de la Base de datos del medicamento del Consejo General de Colegios Farmacéuticos de España:
http://www.cof.es/bot/farma.htm.
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F) Conclusiones
Manidipino es similar en su eficacia antihipertensora a otros fármacos calcio
antagonistas e IECAS. Faltan evidencias que demuestren si manidipino reduce la
morbilidad y mortalidad asociada a la hipertensión arterial. Mientras no se disponga
de esta información, manidipino no puede considerarse un fármaco de primera línea
en el tratamiento de la hipertensión arterial.
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