53 POLIMIALGIA REUMATICA ESTUDIO CLINICO DE 18 PACIENTES J. MOLINA La polimíalgia reumática es un síndrome que afecta a las personas de edad avanzada y que se caracteriza por dolor y rigidez de los músculos de la cintura escapular y/o pelviana sin debilidad o atrofia, con evolución mayor de un mes, malestar general, fiebre, anorexia, depresión, anemia moderada, marcada elevación de la sedimentación sanguínea e hipergamaglobulinemia en algunos casos; el pronóstico es bueno y la respuesta a los corticoesteroides dramática. La primera mención de este síndrome en la literatura médica fue la de Bruce (1) quien en 1888 describió 5 pacientes que padecían lo que el llamó "gota reumática senil". Fué Barber (2) quien en 1957 introdujo el nombre de polimialgia reumática, pero con anterioridad otros autores habían informado casos similares bajo diferentes nominaciones. Posteriormente múltiples informes han aparecido en la literatura mundial, pero no fue sino hasta 1963 cuando se reportó el primer caso en los Estados Unidos de América (3). El presente informe tiene como finalidad-, reportar Doctor JAVIER MOLINA L.: Profesor Asistente, Jefe Sección Reumatologia, Dpto. Medicina Interna, Facultad Medicina e I.C.S.S., Medellin. Solicitud de separatas al Dr. Molina, Sección de Reumatologia Hospital Universitario San Vicente de Paul, Medellín. Acta Médica Colombiana, Vol. 1, No. 1 (Enero-Febrero-Marzo 1976) los primeros 18 casos de polimialgia reumática en Colombia, los cuales hemos estudiado durante los últimos 4 años. HALLAZGOS CLINICOS: Dieciseis pacientes correspondían al sexo femenino y 2 al masculino; sus edades oscilaban entre 50 y 92 años, pero solamente 5 eran menores de 60 años. La totalidad de los pacientes tenían dolor y rigidez en los músculos proximales de la cintura escapular y pelviana con duración mayor de un mes. Artralgias ó artritis estuvieron presentes en 11 pacientes, siendo la rodilla la articulación más frecuentemente comprometida. Síntomas constitucionales tales como fiebre, anorexia, pérdida de peso y depresión se encontraron en algunos de nuestros pacientes. Solamente 4 se quejaron de cefalea temporal y en uno de ellos la palpación de la arteria temporal fué muy colorosa, pero los estudios anatomopatológicos en 5 de ellos no mostraron evidencia de arteritis témporal. Ninguno de nuestros casos experimentó mejoría clínica con tratamiento a base de drogas antiinflamatorias no esteroideas, pero si obtuvieron mejoría dramática con el empleo de pequeñas dosis de corticosteroides. HALLAZGOS DE LABORATORIO La eritrosedimentación estuvo elevada en la 54 totalidad de los pacientes, con cifras entre 43 y 120 mm en la primera hora. Cifras de hemoglobina inferiores a 12 gm se encontraron en 11 pacientes. Las células LE fueron negativas en los 18 pacientes; solo uno tenía factor reumatoideo y anticuerpos antinucleares positivos en bajos títulos. La electroforesis de las proteínas mostró elevación de las gamma globulinas, en particular de la globulina alfa 2, en 5 de los 8 pacientes a quienes se les practicó este examen. La biopsia de la arteria temporal fué practicada a 5 pacientes, pero ninguno mostró evidencia de arteritis. EVOLUCION: Seis de los 18 pacientes se encuentran en remisión completa después de haber recibido tratamiento durante 6 a 24 meses, con promedio de 10.8; cuatro se encuentran igualmente en remisión estando recibiendo tratamiento por más de 6 meses; otros cuatro han desaparecido de nuestro control luego de experimentar mejoría durante los 3 primeros meses y los cuatro restantes recién han iniciado el tratamiento, habiendo experimentado magnífica respuesta. Ninguno de los pacientes ha desencadenado artritis reumatoidea, enfermedad del tejido conectivo o arteritis temporal. DISCUSION: La polimialgia reumática es más frecuente en el sexo femenino; el 89% de nuestros casos correspondían a dicho sexo, lo cual está por encima de lo informado en un estudio en 1971 (4) donde se menciona una incidencia del 70% en favor del sexo femenino. Compromete por lo general a personas mayores de los 60 años; en nuestro estudio 5 pacientes fueron menores de los 60, pero la mayoría estaba entre 60 y 10 años como ha sido reportado en casi todas las series (5). Bruck (6) ha sugerido que la enfermedad es más severa y que existe mayor evidencia de arteritis en las personas mayores de 60 años. Dixon (7) informa una incidencia de 1.3% en una consulta de enfermedades reumáticas, pero otros (8) la han encontrado de 4.5%. Los síntomas típicos son dolor y rigidez en los músculos de la espalda, del cuello, hombros, brazos, caderas y muslos. Característicamente la sintomatología se localiza en áreas por encima de las rodillas y de los codos; el dolor puede MOLINA empezar en una o más de esas áreas y generalizarse más tarde, pero también puede iniciarse en todas ellas al mismo tiempo por lo general en forma simétrica. Los síntomas son más acentuados en la mañana y mejoran con la actividad; algunos pacientes pueden quejarse de "debilidad", pero ello es debido al dolor más que a verdadera disminución de la fuerza muscular. La movilidad articular de las caderas y de los hombros puede estar limitada por el dolor y no por daño articular. El compromiso propiamente articular no es infrecuente; artralgias y artritis causando una verdadera sinovitis particularmente en las rodillas y articulaciones esternoclaviculares han sido reportadas (6,9). En 11 de nuestros pacientes encontramos artralgias o artritis con preferencia de las rodillas y en algunos casos de la esternoclavicular. Síntomas constitucionales en particular anorexia, pérdida de peso, sudoración nocturna y fiebre pueden sugerir la presencia de una enfermedad neoplásica, debiéndose excluir esta posibilidad mediante exámenes complementarios. La fiebre puede ser alta y en uno de nuestros pacientes subió hasta los 40°C. Por lo tanto la polimialgia reumática debe ser incluida en el diagnóstico diferencial de los síndromes febriles de causa desconocida. La cefalea temporal con frecuencia bilateral no es rara; estuvo presente en 4 de nuestros pacientes. Dolor en áreas distantes de la arteria temporal puede estar presente aún con arterias clínicamente normales (10). En raras ocasiones se ha reportado gangrena del cuero cabelludo (10, 11). La ceguera como manifestación de arteritis temporal (12) es la complicación más temible de esta enfermedad y ha sido informada en el 42% en la serie de Hollenhorst (13). Rara vez ocurre la recuperación de la visión y aunque los esteroides ofrecen protección, no tienen efecto sobre el daño ya ocasionado. La generalización de la vasculitis ha sido bien documentada; el compromiso de la aorta (14), de los grandes vasos de las piernas y de los brazos (15, 16) ha sido demostrado por estudios anatomopatológicos; los vasos cerebrales, renales y pulmonares no están comprometidos (17), lo cual puede ser de gran utilidad en el diagnóstico diferencial con la poliarteritis nodosa. Los soplos arteriales son frecuentes, principalmente en las arterías subclavias, carótidas y aorta abdominal. POLIMIALGIA REUMATICA Bruk (�) encontró soplos en �� de sus �� pacientes estudiados, Eventualmente se puede desencadenar una artritis reumatoídea o un lupus eretematoso sistémico particularmente en aquellos pacientes con: verdadero compromiso articular, Generalmente no se presentan recurrencias de la enfermedad, pero un caso sugestivo ha sido reportado (�). El principio de la enfermedad puede ser agudo o insidioso; algunos de nuestros pacientes pueden referir el día y la hora de la iniciación de sus síntomas. El desconocimiento de esta entidad puede llevar a tardanza en el diagnóstico; en nuestro estudio transcurrieron en promedio �� meses antes de establecer el diagnóstico correcto. LABORATORIO Los análisis de laboratorio muestran pocas anormalidades; la más característica es la marcada elevación de la eritrosedimentación, la cual se encuentra amenudo por encima de ��� mm en la primera hora (método de Westergren). Se ha sugerido que una cifra mayor de �� mm es requisito para establecer el diagnóstico de polimialgia reumática (��), aunque otros autores (�, ��, ��) han reportado cifras normales en pacientes con esta entidad con biopsia positiva de arteritis temporal. De nuestros pacientes solo cuatro tenían cifras inferiores a los �� mm, pero todas estaban por encima de ��. La mayoría de los pacientes tienen una anemia discreta de tipo hipocrómico (��, ��) o normocítica normocrónica (�); en ocasiones se presenta anemia marcada de tipo normoblástico, lo cual puede ser la primera manifestación de la polimialgia reumática (��). Once de nuestros pacientes tenían cifras de hemoglobina inferiores a los �� gr%. Los leucocitos y el recuento diferencial se encuentran dentro de los límites normales, pero algunos pacientes pueden presentar eosinofilia discreta (�, ��). La determinación de los factores reumatoideos ha sido generalmente negativa aunque Hunder (��) reportó una incidencia de positividad del �.�% en ��� pacientes estudiados, pero ella no es mayor que la encontrada en personas normales de edad avanzada; uno de nuestros pacientes tenía factor reumatoideo positivo en bajo título. Algo similar ocurre con la presencia de células LE y de los anticuerpos 55 antinucleares. Fernández Heilihi (�) encontró �% de positividad de anticuerpos antinucleares en sus pacientes estudiados; solamente uno de los nuestros tenía anticuerpos positivos en bajo título. En un informe de �� pacientes todos tenían elevación de las fosfatasas alcalinas, sugiriendo que ello se podría considerar como una prueba diagnóstica (��), pero estudios posteriores reportan que solamente el ��% de los pacientes tenían cifras verdaderamente elevadas (��,��). Se ha encontrado elevación de las globulinas alfa � en muchos pacientes principalmente en aquellos con evidencia de arteritis (��). Las cifras de complemento sérico se encuentran dentro de los límites normales (��). La dosificación de enzimas musculares y los estudios electromiográficos han sido igualmente normales (�, ��). En las biopsias de músculo se han encontrado cambios atróficos discretos similares a los descritos en la artritis reumatoidea leve (��, ��). El análisis del líquido sinovial generalmente muestra las características de un exudado inflamatorio (��) y esto es importante en el diagnóstico diferencial con los procesos degenerativos tan frecuentes en pacientes de edad avanzada, en quienes se encuentra un líquido de características no inflamatorias. En cuatro de nuestros pacientes el sinovioanálisis mostró características claramente inflamatorias. Los estudios anatomopatológicos de la membrana sinovial revelan cambios inflamatorios no específicos (�). Los estudios radiológicos no son de mucha utilidad en el diagnóstico de la polimialgia reumática; suelen mostrar diferentes cambios degenerativos de acuerdo con la edad de los pacientes; se han descrito lesiones erosivas en las articulaciones esternoclaviculares y esclerosis de la sínfisis del pubis y de las articulaciones sacroiliacas (�). En pacientes con soplos la angiografía ha revelado el sitio de la estenosis (��); se ha sugerido también que la arteriografía temporal puede demostrar el sitio adecuado para practicar la biopsia (��). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Las infecciones,generalmente de origen viral, pueden originar síntomas similares a los de la 56 polimialgia reumática, pero usualmente tienen una evolución menor de un mes (17) y la eritrosedimentación no es tan acelerada. Las enfermedades neoplásicas, generalmente los linfomas remedan ocasionalmente a la polimialgia reumática, pero producen más anemia y anormalidades en los leucocitos. La artritis reumatoidea en sus primeras fases puede simular la polimialgia reumática, (22, 33, 34) pero la aparición de artritis definida, nódulos subcutáneos y el factor reumatoideo suelen aclarar el diagnóstico. Mediante la determinación de las células LE y de los anticuerpos antinucleares se puede aclarar el diagnóstico diferencial con el lupus eritematoso sistémico. En la esclerosis sistémica la apariencia de la piel es característica, el fenómeno de Raynaud se encuentra con frecuencia y la eritrosedimentación generalmente no es tan elevada como en la polimialgia. La polimiositis puede confundirse fácilmente con la polimialgia reumática, pero la debilidad, más que el dolor y la rigidez es el síntoma predominante en la polimiositis; por otra parte la determinación de las enzimas musculares, los estudios electromiográficos e histológicos de músculo suelen esclarecer el diagnóstico correcto. La polimialgia reumática simula igualmente al llamado síndrome fibrosítico o reumatismo no articular (��). Se ha sugerido que la polimialgia reumática es un síndrome fibrosítico con eritrosedimentación acelerada limitado a pacientes ancianos. Se considera igualmente que los síntomas de la fibrositis son más generalizados. La polimialgia reumática se puede confundir también con el reumatismo sicógeno, pero usualmente los pacientes se quejan de fatiga matinal que aumenta con el transcurso del día al contrario de lo que sucede en los pacientes con polimialgia reumática. Lo más importante en el diagnóstico de la polimialgia reumática es su posible relación con la arteritis de células gigantes, la que compromete preferencialmente a las arterias temporales produciendo la arteritis craneal o temporal. Puede comprometer también a la aorta, a sus ramas o a las arterias periféricas. Se presentan similitudes entre la polimialgia reumática y la arteritis temporal tales como edad, sexo, duración de la en- MOLINA fermedad y desencadenamiento eventual de arteritis temporal en algunos pacientes con polimialgia reumática. Igualmente ocurren síntomas similares a los de la polimialgia reumática en pacientes con arteritis temporal. Lo más importante en su identificación es su relación con la ceguera, la cual puede presentarse en el ��% de los pacientes. El riesgo de la ceguera en pacientes con polimialgia reumática sin evidencia de arteritis es mucho menor. La arteritis es una pan-arteritis con formación de un granuloma de células gigantes, fragmentación de las fibras elásticas, engrosamiento de la íntima y formación de trombos; el compromiso es segmentario, lo cual puede conducir a resultados anatomopatológicos normales en pacientes con síntomas bien definidos, aunque también se pueden reportar resultados positivos en pacientes totalmente asintomáticos. Por estudios in vitro se ha demostrado linfoblastotransformacíón con antígenos de músculo humano (��). Otros investigadores empleando antígenos de arteria humana demostraron linfoblastotransformación con dichos antígenos. Estos hallazgos sugieren que los antígenos presentes en las paredes arteriales pueden causar la sensibilización de los linfocitos. También se ha sugerido que la arteritis es una reacción alérgica aguda a la lámina elástica interna, la cual ha sido lesionada previamente por la edad del paciente, lo que explicaría la presencia de la enfermedad en pacientes de edad avanzada. Sin embargo se requieren más investigaciones en relación con la búsqueda de un antígeno arterial como agente etiológico de la polimialgia reumática. TRATAMIENTO Aunque se ha sugerido que muchos síntomas de la polimialgia reumática pueden ser controlados con salicilatos y otros agentes anti-inflamatorios no esteroides (��), ellos no suprimen la arteritis u otras complicaciones vasculares. Los corticosteroides por el contrario alivian los síntomas miálgicos en forma dramática y suprimen la arteritis. Debido a lo difícil que resulta definir la presencia de vasculitis se cree que es más razonable prescribir esteroides en todos los casos (��). Algunos de nuestros pacientes recibieron drogas anti-inflamatorias como medida terapéutica inicial, pero fue necesario el empleo de los esteroides para aliviar la sintomatología. Los �� pacientes POLIMIALGIA REUMATICA experimentaron respuesta dramática con dosis que fluctuaron entre los 7.5 y los 20 mg. de prednisona al día. Se ha sugerido el empleo de unos 10 mg. de prednisona al día en aquellos pacientes sin evidencia de arteritis y de 40 a 60 mg. en aquellos en quienes se sospecha o se ha comprobado la vasculitis. Se considera que la mayoría de los casos de polimialgia reumática requieren tratamiento por 1 a 2 años. RESUMEN: Se presentan los primeros 18 pacientes con diagnóstico de polimialgia reumática informados en Colombia, estudiados durante los últimos cuatro años. Se hizo el diagnóstico de acuerdo a los criterios clínicos y de laboratorio ya establecidos. El 89% de nuestros pacientes correspondían al sexo femenino, la mayoría eran mayores de 60 años. Once pacientes tenían claras manifestaciones articulares primordialmente en la rodilla y en la articulación esternoclavicular. En ninguno se pudo demostrar arteritis temporal, todos los pacientes tenían elevación de la eritrosedimentación, con cifras superiores a los 40 mm en la primera hora. Algunos tenían anemia moderada e hipergamaglobulinemia. Seis pacientes se encuentran en remisión total después de haber recibido tratamiento con esteroides durante 6 a 24 meses. Todos los 18 pacientes han experimentado respuesta dramática con dosis de prednisona que han fluctuado entre 5 y 20 mg al día. SUMMARY We present the first report in Colombia of Polymyalgia Rheumatica in 18 patients studied during the last four years. The diagnosis had been made according to the established clinical and laboratory criteria; 89% of our patients were woman, and most of them older than 60. Eleven patients had clear articular manifestations principally in the knee and sternoclavicular joint. Temporal arteritis could not be demonstrated and all patients had a high erythrosedimentation rate: more than 40 mm in the first hour. Few of them had a moderate anemia and hypergammaglobulinemia. Six patients had a total remission following a treatment of 6 to 24 months with Steroids. All 18 patients showed a dramatic response to prednisone in dosis between 5 to 20 mgs per day. BIBLIOGRAFIA: 1.- Bruce, W.: Senile rheumatic gout. Brit. Med. J. 2: 811, 1888. 2.- Barber, H.S.: Myalgic syndrome with constitutional effects; polymyalgia rheumatica. Ann. Rheum. Dis. 16: 230, 1957. 3.- Levey G. S., Carey, J. P. and Calabro J. J.: Polymyalgia rheumatica: A separate rheumatic entity? Arthritis Rheum. 6: 75; 1963. 4 . - Fernández - Herlihy L.: Polymyalgia Rheumatica. Seminar Arthritis Rheum. 1: 236-245, 1972. 5.- Alastair, G. M. and Brian, L. H.: Polymyalgia Rheumatica - a clinical study with particular reference to arterial disease. The journal of rheumatology 1: 2, 1974. 6.- Bruk, M. I.: Articular and vascular manifestation of Polymyalgia rheumatica. Ann. Rheum. Dis. 26: 103-113, 1967. 7.- Dixon, A. St J., Beadwell,C, Kay, A., Wanka,J., Wong Y. T.: Polymyalgia rheumatica and temporal arteritis. Ann rheum dis 25: 203-208, 1966. 8. - Mo wat A. G., Camp A. V.: Polymyalgia rheumatica. J. Bone Joint Surg 53B: 701-710, 1971. 9.- Bell W. R. and Klinefelter H. F.: Polymyalgia rheumatica. Johns Hopkins Med. J. 121: 175, 1967. 10.- Ross Russell R. W.: Giant cell arteritis. A review of 35 cases. Quat J. Med 28: 471-489, 1959. 11.- Grahame R., Bluestone R., Holt PJC. Recurrent blanching of the tongue due to giant cell arteritis. Ann. Int. Med. 69: 781-782, 1968. 12.- Jennings G. H.: Arteritis of the temporal vessels. Lancet 1: 424-428, 1938. 13.- Hollenhorst R. W., Brown J. R., Wagenr H. P., Shick R. M. Neurological aspects of temporal arteritis. Neurology 10: 490-498, 1960. 14.- Hamrin B., Jonsson N., Hellsten S. Polymyalgia arteritica further clinical and histopathological studies with a report of six autopsy cases: Ann. Rheum. Dis. 27: 397-405, 1968. 15.- Hunder GG., Sheps S.G.: Intermittent claudication and Polymyalgia rheumatica association with panarteritis Arch. Inter Med 119: 638-643, 1967. 16.- Royster T.S., Dire J. J.: Polymialgia rheumatica and giant cell arteritis with bilateral axilary artery occlusion. Ann. Surg.37: 421-426, 1971. 17.- Healey L. A., Parker F, Wilske K. R.:Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. Arthritis Rheum. 14: 138-141, 1971. 18.- Dick G. F., Freeman G.: Temporal arteritis, jama 114: 645-647, 1940. 19.- Roux J. L. La syndrome de l'arterite temporale. Helv Med Acta Suppl 34, 21: 1-82, 1954. MOLINA 20.- Gordon I; Polymyalgia rheumatica: A clinical study of 21 cases. Quat J Med 2Q: 473, 1960. 21 - Kattwinkel N,, Fernández - H. L.: Polymyalgia rheumatica and temporal arteritis. Lahey clin Found Bull. 19: 41, 1970. 22.- Hunder G. G., Disney T. F., Whard L. E.:polymyalgia rheumatica. Mayo Clin Proc 44: 849-875, 1969. 23.- Hall G. H., Hargreaves T. Giant cell arteritis and raised serum alkaline phosphatase levels. Lancet 2: 48, 1972. 24.- Glick E. N.: Raised serum alkaline phosphatase levels. In Polymyalgia Rheumatica: Lancet 2: 238, 1972. 25.- Buerk K. M., Smith M. E. Polymyalgia rheumatica. Lancet 2: 715, 1972. 26.- Fauchald P., Rygvold Q., Oystese B.: Temporal arteritis and Polymyalgia rheumatica. Clinical and biopsy findings. Ann. Inter. Med. 77: 845-852, 1972. 27.- Chalmers T. M., Alexander W. R. M., Duthie J. J. R.: Polymyalgia: Problems of differential diagnosis. Ann Rheum Dis. 23: 123-130, 1964. 28.- Hamilton C R., Shelley W. M., Tumulty P. A.: Giant cell arteritis including temporal arteritis and polymyalgia rheumatica. Medicine 50: 127, 1971. 29.- Brooke, M. H., Kaplan H.: Muscle pathology in rheumatoid arthritis, Polymyalgia rheumatica and polymyositis. A histochemical stdy. Arch Path 94: 101-118, 1972. 30.- Wilske K. R., Healey L.A.: polymyalgia rheumatica. A manifestation of sistemic giant cell arteritis. Ann Intern Med 66: 77-85, 1967. 31.- Hamrin B., Johnsson L., and Landberg T.: Arteritis in "Polymyalgia rheumatica". Lancet 1: 397, 1964. 32.- Gillanders L.A. Strachan R. W., and Blair D. W.: Temporal arteriography. A new technique for the investigation of giant cell arteritis and Polymyalgia rheumatica. Ann. Rheum. Dis. 28: 267, 1969. 33.- Bagratuni L.: Prognosis in the anarthritic rheumatoid syndrome. Brit. Med. J. 1: 513, 1963. 34.- Kogstad O.A.: Polymyalgia rheumatica and its relation to arteritis temporalis. Acta Med. Scand. 178-591, 1965. 35.- Copeman, W.S.C. (Ed): Textbook of the Rheumatic Diseases (ed. 4). Edinburg E. & S. Livingstone Ltd, 1969. 36.- Smythe, H.: The fibrositis syndrome (non-articular rheumatism). In Hollander. J.L. (Ed): Arthritis and Allied conditions (Ed. 7). Philadelphia. Lea & Febiger, 1966. 37.- Esiri M.M., Mac Leannan I.C.M., Hazleman B. L.: Lymphocyte sensitivity to skeletal muscle in patients with polymyositis and other disorders. Clin Exp Immol 14: 25-35, 1973. 38.— Bagratuni L.: Prognosis in the anarthitic rheumatoid syndrome. Brit. Med. J. 1: 513-518, 1963. 39.- Simkin, P.A., Healey L.A.: Giant cell arteritis with polymyalgia rheumatica, loss of vision and abdominal symptoms occurring during a four year course. Arthritis Rheum 12: 147-151, 1969.