Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Rev Esp Patol. 2015;48(3):190---194 R E V I S TA E S PA Ñ O L A D E Patología www.elsevier.es/patologia ARTÍCULO BREVE Hiperostosis frontal interna y meningiomas múltiples como hallazgos autópsicos incidentales. Aportación de un caso y revisión de la literatura Sandra Liliana Quijano Moreno ∗ y Francisco Javier Velasco Albendea U.G.C Biotecnología, UF Anatomía Patológica, Complejo Hospitalario Torrecárdenas, Almería, España Recibido el 5 de septiembre de 2014; aceptado el 24 de octubre de 2014 Disponible en Internet el 9 de diciembre de 2014 PALABRAS CLAVE Hiperostosis frontal interna; Enfermedades raras; Meningiomas KEYWORDS Hyperostosis frontalis interna; Rare diseases; Meningiomas ∗ Resumen La hiperostosis frontal interna es una entidad caracterizada por un engrosamiento óseo desmesurado de la tabla interna del hueso frontal, de carácter benigno. A pesar de que fue ampliamente discutida en el pasado, esta entidad rara vez se menciona en la literatura patológica actual. Afecta predominantemente a mujeres posmenopáusicas y suele ser un hallazgo casual durante la realización de pruebas de imagen o de autopsias. Aunque fue descrita hace más 300 años, su prevalencia se ha visto incrementada desde finales del siglo xx, indicando un cambio profundo en la fertilidad humana con la introducción de tratamientos hormonales y nuevos hábitos alimentarios. Presentamos un caso de hiperostosis frontal interna y meningiomas múltiples en una mujer posmenopáusica pluripatológica, que se consideraron hallazgos autópsicos incidentales no relacionados con la causa de su muerte. © 2014 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados. Hyperostosis frontalis interna and multiple meningiomas as incidental autopsy findings. A case report and review of the literature Abstract Hyperostosis frontalis interna is a benign condition characterized by excessive bone thickening of the inner table of the frontal bone. Although it was widely discussed in the past, this entity is now rarely mentioned in the literature. It predominantly affects postmenopausal women and is usually an incidental finding during testing imaging or autopsy. It was described three centuries ago but since the late 20th century it has been more frequent, reflecting a profound change in life style, especially with regards to fertility and the introduction of hormonal Autor para correspondencia. Correo electrónico: sanliqui@hotmail.com (S.L. Quijano Moreno). http://dx.doi.org/10.1016/j.patol.2014.10.004 1699-8855/© 2014 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Hiperostosis frontal interna y meningiomas múltiples 191 treatments, as well as new eating habits. We present a case of hyperostosis frontalis interna and multiple meningiomas, incidental autopsy findings in a postmenopausal woman with multiple disease, and unrelated to the cause of death. © 2014 SEAP y SEC. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved. Introducción La hiperostosis frontal interna (HFI), una entidad de etiología desconocida, se caracteriza por un engrosamiento bilateral y simétrico de la tabla interna del hueso frontal1,2 que ocasionalmente puede extenderse a los huesos temporal, parietal y occipital3 . Dicho engrosamiento se circunscribe a la parte endocraneal del hueso frontal y no suele afectar al díploe o a la porción externa del mismo, y rara vez se extiende más allá de los límites marcados por la sutura coronal o el recorrido de la arteria meníngea media1 . Ocasionalmente se ha visto asociada a meningiomas4,5 , neoplasias originadas a partir de las células meningoteliales y/o aracnoideas, las cuales pueden tener un crecimiento en placa y extenderse a lo largo de la superficie de la duramadre, penetrando insidiosamente el cráneo y provocando una expansión osteoplástica y remodelación ósea conocida como hiperostosis. Caso clínico-patológico Mujer octogenaria de raza caucásica, pluripatológica (HTA, DM2, cardiopatía isquémica, poliartrosis, demencia vascular y obesidad tipo i), que es ingresada por un cuadro clínico de diarrea de pocos días de evolución, disnea y disminución del nivel de conciencia, que fallece horas después de su ingreso. Los hallazgos encontrados en el estudio macro y microscópico configuran el sustrato morfológico de un cuadro clínico de fracaso multiorgánico en una paciente de edad avanzada, polimedicada y con lesión crónica cardiopulmonar con bajo gasto de patología de base. Como hallazgo casual durante el procedimiento de la autopsia se encontró una HFI y meningiomas múltiples de pequeño tamaño. principalmente en la línea media (gránulos de Pacchioni), algunos con crepitación al corte, así como una tumoración meníngea bien delimitada y elástica de 1,5 cm. (fig. 1D) ubicada en la parte izquierda de la tienda del cerebelo y pequeñas lesiones intraóseas/ectópicas también de características meningiomatosas distribuidas irregularmente en la fosa craneal media (fig. 1E). Cerebro ligeramente edematoso con signos atrofia ligera y estructura del Polígono de Willis sin dilataciones aneurismáticas con tramos vasculares de variable calibre, detectando placas ateromatosas, algunas calcificadas, que en segmentos de arterias cerebrales medias y vertebrales estenosaban la luz en un 40%. Estudio microscópico Cráneo: a la observación microscópica del díploe y de las áreas excrecentes óseas, estas se encontraban integradas por hueso compacto laminar exuberante (fig. 2A y B) que albergaba, en áreas, tejido hematopoyético normal en zona medular (fig. 2C). Cerebro y meninges: plexos coroideos con marcada concentración de cuerpos psamomatosos y meninges con granulaciones aracnoideas de Pacchioni prominentes a expensas de refuerzo fibrótico y colágeno, junto a focos de osificación/metaplasia ósea, más concentradas en relación a leptomeninges parasagitales y asociadas a proliferaciones focales meningoteliales típicas. La lesión tumoral meníngea de mayor tamaño estaba constituida por una proliferación meningotelial típica fasciculada, arremolinada y con variable grado de densidad celular, sin mitosis, con núcleos de aspecto poco agresivo sin nucléolo prominente ni áreas de necrosis o pleomorfismo (fig. 2D);el resto de tumores meníngeos, correspondían a pequeños meningiomas intraóseos/ectópicos. Evaluación macroscópica Discusión Cavidad craneal: tras la apertura de la bóveda craneal y retirada del encéfalo, se observan varias formaciones óseas excrecentes simétricas (fig. 1A) en la cara interna de la calota, en relación con la tabla interna del hueso frontal, que le otorgaban una imagen mamelonada de color blanco-nacarado (fig. 1B) a ambos lados de la línea media a la que no llegaba a afectar, conformando la apariencia de «alas de mariposa». Alcanzaba un espesor máximo de 2 cm (fig. 1C), con unas medidas de 6,5 × 4,8 cm en el lado izquierdo y 6,5 × 5,2 cm en el lado derecho. Las meninges estaban deslustradas, con presencia de pequeños gránulos blanquecinos concentrados Las enfermedades raras o huérfanas son aquellas que tienen una baja incidencia en la población2 . Para ser considerada como rara, la enfermedad específica solo puede afectar a un número limitado de personas (menos de 5 de cada 10.000 habitantes)2 . Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), existen cerca de 7.000 enfermedades raras que afectan al 7% de la población mundial2 . La HFI, entidad catalogada como enfermedad rara o huérfana, es una patología caracterizada por engrosamiento del hueso frontal a ambos lados de la línea media, a la cual no llega a afectar1 . Dicha afectación, por lo general, se circunscribe a la parte Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 192 S.L. Quijano Moreno, F.J. Velasco Albendea Figura 1 A) La cara interna del hueso frontal muestra un crecimiento óseo multinodular y simétrico que interesa el 50% de la superficie endocraneal frontal (HFI tipo C). B) Zona de sobrecrecimiento óseo (véase la coloración blanquecino-nacarada del hueso de nueva formación). C) Detalle del engrosamiento irregular de la zona interna de la calota, sin compromiso del díploe. D) Tumoración meníngea ubicada en la parte izquierda de la tienda del cerebelo. E) Meningiomas intraóseos. endocraneal del hueso frontal, no suele afectar a la díploe o la porción externa de este, y rara vez se extiende más allá de los límites marcados por la sutura coronal o el recorrido de la arteria meníngea media1 . Posee múltiples epónimos: endostosis craneal, hiperostosis calvaria interna/mielorreostosis, síndrome de Morgagni-Stewart-Morel (este último fue descrito por primera vez en una mujer obesa, con hirsutismo y crecimiento óseo desmesurado del hueso frontal6,7 ; algunos signos y síntomas que se asocian a esta entidad pueden incluir convulsiones, cefalea, diabetes insípida y trastornos Figura 2 A) Sección histológica del ectocráneo con hueso denso y compacto (H&E ×100). B) Detalle del sistema haversiano con laminación concéntrica ósea alrededor del conducto (H&E ×200). C) Corte decalcificado de hueso frontal con cavidades irregulares de médula ósea y hueso trabecular con extensa remodelación (H&E ×50). D) Neoplasia meningotelial de patrón fibroblástico, arremolinado y fascicular, integrado por células de núcleos redondos u ovales, cromatina delicada, y nucléolos pequeños poco llamativos con aisladas invaginaciones nucleares-citoplasmáticas (H&E ×200). Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Hiperostosis frontal interna y meningiomas múltiples de las glándulas sexuales)6 . Estudios más actuales tienden a considerarla como una entidad independiente1,8 , que en la mayoría de casos no induce ningún tipo de síntomas8 . Aunque su etiología es desconocida, se postula una base genética2,3 . Se han descrito casos de herencia dominante (se desconoce si autosómica o ligada al cromosoma X)2 . Otros la atribuyen a alteraciones endocrinas, envejecimiento, dieta y diversos tratamientos hormonales3,9 . Se la ha relacionado con la existencia de un desequilibrio hormonal, en relación con una estimulación estrogénica prolongada (mujeres posmenopáusicas1,7,8 o varones con atrofia testicular)1,3,7,8 , lo que conllevaría a reactivar los centros de osificación ubicados en el hueso frontal8 . El impacto de los esteroides sexuales sobre el crecimiento óseo osteoblástico es ampliamente reconocido7 . La predilección por la zona frontal puede estar en relación con una alteración del aporte sanguíneo o una elongación vascular1 . Hipótesis médicas recientes implican a la leptina en la patogénesis de la enfermedad7,8 . La leptina es un péptido de 167 aminoácidos codificada por el gen ob y expresado principalmente en los adipocitos que actúa sobre el hipotálamo produciendo sensación de saciedad. Sus niveles en suero se correlacionan con el índice de masa corporal y tiene efectos en diversos niveles hormonales, aunque su influencia sobre el crecimiento y el metabolismo óseo aún se debaten. El aumento del metabolismo implicaría un incremento de los niveles de leptina, lo que favorecería un aumento del crecimiento óseo. Los valores de este péptido se encuentran incrementados en la HFI y en el sexo femenino7 . La prevalencia de la HFI oscila entre el 1 y el 12%1,3,8,9 de la población general, prevalencia que se ha incrementado durante el último siglo, especialmente entre individuos jóvenes, indicando la posibilidad de un profundo cambio en los patrones de fertilidad humana, probablemente atribuibles a la introducción de diferentes tratamientos hormonales, prolongando de esta manera el estímulo estrogénico10,11 . La HFI es un hallazgo más común en poblaciones modernas3,8 ; raramente ha sido documentada en registros arqueológicos1,3 . Afecta predominantemente al sexo femenino1,2,8 (mujeres mayores de 35 años o de edad media avanzada)9 en una proporción de 9:11 . En la población masculina (varones ancianos) se ha asociado a casos de atrofia testicular (hipogonadismo)1,10 . En esta línea, uno de los pocos casos descrito fue en un varón con diagnóstico de síndrome de Klinefelter3 . El estudio del esqueleto del famoso cantante Farinelli (1705-1782), cuyos restos fueron exhumados en 2006 para ser estudiados y quien fue castrado antes de la pubertad, mostraba una prominente HFI que afectó al hueso frontal, y la deficiencia de andrógenos fue acusada como la causante de esta anormalidad10 . Aunque la HFI es una entidad rara en individuos jóvenes, estudios arqueológicos recientes describen hallazgos de HFI en un varón egipcio de 25-26 años de edad de la segunda dinastía de Tarkan (2890-2650 aC) en el sur de Dahshur, Egipto3 . Histológicamente es característico un ensanchamiento irregular del hueso laminar, y en dicha zona puede haber remodelación de la placa endocraneal1 . Hershkowitz propuso una clasificación en cuatro niveles (A, B, C y D)3,8,11 según la extensión de la lesión a lo largo del hueso frontal. Publicaciones posteriores sobre el tema confirman dicha clasificación9 . 193 Tipo A: protuberancia ósea aislada, única o múltiple, uni o bilateral, no superior a 1 cm de diámetro en el lado endocraneal del hueso frontal. Tipo B: elevaciones óseas sin márgenes claros que por lo general interesan menos del 25% de la superficie del hueso frontal. Tipo C: crecimiento óseo nodular más extenso, asociado a engrosamiento regular de hasta el 50% de la superficie endocraneana frontal, tal y como encontramos en el caso que describimos. Tipo D: crecimiento óseo elevado excesivo, con participación de más del 50% de la superficie frontal endocraneal. El meningioma es una neoplasia originada a partir de las células meningoteliales y/o aracnoideas. Puede aparecer en la infancia o en la adolescencia12 , pero usualmente ocurre en la etapa adulta media o tardía de la vida13 . Aunque en la mayoría de los casos su etiología es desconocida, ocasionalmente surge después de radiación craneal12 , y algunos se han asociado con tumores estrógeno-dependientes (incluidos cáncer de mama y endometrio)13 . La mayoría surgen dentro de la cavidad craneal (meningiomas intracraneales), pero también se reconocen variantes localizadas fuera de los límites craneales: meningiomas intraespinales, intraóseos o meningiomas ectópicos13 . Algunos meningiomas pueden crecer en placa, extendiéndose a lo largo de la superficie de la duramadre, y al penetrar insidiosamente el hueso craneal de vecindad pueden provocar una forma muy característica de la expansión osteoplástica y remodelación ósea conocida como hiperostosis12 . Se han planteado varias hipótesis que podrían explicar la ocurrencia de ambos procesos como una alteración vascular del hueso como consecuencia del propio meningioma o una formación osteoblástica del tejido óseo regulado por factores secretores (PDGF, IGF-1, IGF-2,TGF beta 1 y 2), como sucede en la enfermedad de Camurati-Engelmann. Ciertos autores han sugerido que la hiperostosis podría ser consecuencia de la actividad enzimática de la fosfatasa alcalina que tendría propiedades de osificación en los meningiomas con hiperostosis4,5 . En el caso que aportamos, la HFI fue un hallazgo autópsico incidental en una mujer octogenaria, posmenopáusica y obesa; la lesión se encontraba en la topografía habitual con una distribución en alas de mariposa característica, y en una extensión que la catalogaba en un tipo C. Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 194 Bibliografía 1. Hershkovitz I, Greenwald C, Rothschild BM, Latimer B, Dutour O, Jellema LM, et al. Hyperostosis frontalis interna: An anthropological perspective. Am J Phys Antropol. 1999;109:303---25. 2. FEDER, Federacion Española de Enfermedades Raras [consultado 20 Mar 2014]. Disponible en: http://www.enfermedadesraras.org/index.php/component/content/article?id=864, http://www.enfermedades-raras.org/index.php/lasenfermedades-raras 3. Shahin AA, Alhoseiny S, Aldali M. 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