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ANESTESIA Y ANALGESIA EN LA EMBOLIZACIÓN
VASCULAR UTERINA. UTILIDAD DE LOS BLOQUEOS CENTRALES
Jenaro Mañero Rey
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor.
Corporació Sanitaria Parc Taulí, Sabadell (Barcelona)
La embolización arterial transcatéter ha surgido recientemente como una técnica percutánea altamente efectiva para controlar el sangrado genital agudo y crónico de una amplia variedad de enfermedades ginecológicas y obstétricas. Los beneficios incluyen una baja tasa de
complicaciones, que se eviten los riesgos quirúrgicos, que se preserve la fertilidad, y que hayan
hospitalizaciones breves.
Recientes publicaciones1 han demostrado que la hemorragia genital y pélvica es una causa
mayor de morbimortalidad en la mayoría de las enfermedades del aparato reproductor femenino y su manejo representa un problema de preocupación crítica para los ginecólogos, obstétras
y anestesiólogos. Así, la embolización de las arterias uterinas tiene una vital importancia en entidades que supongan un sangrado uterino, muchas veces difícil de controlar, incluso quirúrgicamente, como en el post-parto inmediato: laceración del canal vaginal durante el parto,
anormalidades placentarias, retención de placenta, atonía uterina y ruptura uterina. El embarazo
ectópico sería una entidad también susceptible de ser tratada mediante la embolización de las
arterias uterinas, sin tener que recurrir a la cirugía. En el postoperatorio de la cirugía ginecológica
se puede producir un sangrado de difícil etiología y mediante la radiología vascular intervencionista es posible, no solo visualizar el vaso responsable del sangrado, sino tratar directamente la
hemorragia mediante la embolización. Una importante indicación de la embolización uterina es
su uso profiláctico en entidades como las malformaciones arterio-venosas congénitas de la pélvis femenina previa a la cirugía, así como paso previo a la cirugía de tumoraciones hipervascularizadas. Los miomas uterinos también son susceptibles de ser tratados únicamente con la
embolización, evitándose así todas las posibles complicaciones que la cirugía conlleva.
La embolización pélvica se ha utilizado desde 1972 en traumatismos, es decir, que cualquier
razonablemente moderna unidad de angiografía debería ser capaz de realizar este tipo de procedimientos. En la situación de hemorragia aguda severa, sin embargo, sobre los beneficios de
la embolización sobre la cirugía de emergencia es más que probables, que tenga más ventajas,
en unidades con imágenes digitales, debido a que este modo de imagen digital reduce en
forma importante el tiempo del examen y la cantidad de material de contraste requerido. Con
el advenimiento de las modernas técnicas digitales, utilizadas en los centros médicos de importancia, se obtienen mayores reducciones en el tiempo de hemostasis.
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Desde el momento en que se realiza la consulta a la unidad, el equipo de Radiología debe
estar dispuesto, y paciente debe ser evaluado rápidamente por el medico radiólogo vascular y
transferido a la mesa y preparado para el procedimiento. Los pasos de un proceso típico de
embolización son resumidos como sigue: se punciona la arteria Femoral Común mediante la
técnica de Seldinguer, se avanza una guía seguida por un catéter en la Aorta distal. Una angiografía pélvica inicial es obtenida seguida por una arteriografía Iliaca interna bilateral selectiva;
en la mayoría de los casos en los cuales el sangrado de un vaso mayor es identificado en la
angiografía inicial, el radiólogo se dirige a la arteria en cuestión y la cateteriza súper selectivamente. Un Road Mapping digital es usado para sub-selectivamente cateterizar el vaso sangrante y unas micropartículas son cuidadosamente inyectadas hasta que el cese del flujo es
confirmado angiográficamente. La angiografía de la arteria Iliaca Interna homolateral (si un
vaso de la contralateral fue el responsable) debe ser repetida para excluir la posibilidad de otros
vasos que alimenten el sangrado, lo cual ocasionalmente puede hacerse aparente solo después
de que el vaso mayor que producía el sangrado es ocluido. La embolización es un procedimiento muy eficaz, lo que también es apoyado por el hecho que la morbi-mortalidad ha sido significativamente reducida con la incorporación de esta técnica en el algoritmo del tratamiento.
En cuanto a las complicaciones del procedimiento, encontramos los relativos a la angiografía (perforación de la arteria, infección, hematoma, pseudoaneurisma femoral, etc.) y los relativos a la isquemia producida fuera del territorio deseado (totalidad del útero, ovarios, vejiga,
etc), alguna evidencia, sugiere que, como se esperaba, la incidencia de complicaciones isquémicas, esta relacionada al tamaño de las partículas embólicas, debido a que la oclusión de vasos
distales pequeños por agentes embólicos muy pequeños, puede impedir la formación de colaterales y favorecer la formación de un infarto. En relación al embarazo, no hay evidencia que
implique que la embolización pélvica es causa de infertilidad.
En todas las situaciones anteriores el Anestesiólogo tiene un papel crucial en el manejo de
la paciente que va a ser sometida a una embolización uterina, y en cada paciente podemos
Figura 1. Imagen angiográfica de un mioma uterino.
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Figura 2. Localización de miomas uterinos.
encontrar una técnica anestésica concreta en función sobre todo de la urgencia de la actuación y del estado hemodinámico de la paciente. Las ténicas locorregionales centrales, motivo de la presente ponencia, tendrán un papel fundamental en aquellas entidades en que el
estado hemodinamico de la paciente no se vea alterado y que puedan contribuir a la analgesia postoperatoria de la paciente, que en la mayoria de los casos será el factor más importante. La embolización de tumores malignos o benignos previa a la cirugía representan en
algunos casos una indicación de las técnicas locorregionales, debido sobretodo al intenso
dolor que va a representar la isquemia que se va a producir, en el caso de los tumores malignos (en algún caso hipervascularizado), después de la embolización se realizará la cirugía y
disminuirá la morbimortalidad producida por hemorragia intra o postoperatoria. En el caso
de tumores benignos, los más frecuentes los miomas, la embolización representa una alternativa a la cirugía como técnica única para su tratamiento, y es esta entidad la que se va a
desarrollar a continuación.
TRATAMIENTO DE LOS MIOMAS UTERINOS CON EMBOLIZACIÓN UTERINA
Los miomas uterinos constituyen los tumores ginecológicos benignos mas frecuentes.
Afectan al 20-40 % de las mujeres por debajo de los 40 años y son la indicación más frecuente de histerectomía.
Se trata de tumores estrógeno-dependientes que van aumentando en tamaño y número
con la edad, aunque suelen regresar a partir de la menopausia.
Los síntomas de los miomas estan básicamente relacionados con el aumento en cantidad,
duración y frecuencia de las hemorragias menstruales y con el efecto masa provocado sobre
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otras estructuras abdominales, llegando a producir síntomas como dolor pélvico, síntomas
urinarios: polaquiuria, tenesmo y retención urinaria y en raras ocasiones constipación y disquecia.
La histerectomia constituye finalmente el tratamiento de los fibromas uterinos sintomáticos. Aunque la histerectomía ofrece la ventaja de ser un tratamiento radical, constituye una
cirugía mayor que comporta una hospitalización de varios días y una convalescencia de 6 a
12 semanas. De forma adicional puede presentar una amplia gama de complicaciones mayores
a parte de los problemas psicológicos relacionados con la pérdida del órgano más ligado a la
feminidad y a la capacidad reproductora.
En este sentido se han propuesto varios tratamientos alternativos:
• El tratamiento con estroprogestágenos, progestágenos y antiprogestágenos pueden
controlar los síntomas clínicos de estos tumores y los análogos de de la hormona liberadora hipotalámica de las gonadotropinas (GnRH) pueden reducir el tamaño de los miomas y los síntomas ligados a estos, aunque estos reaparecen una vez cesado el
tratamiento. Por otro lado estos tratamientos no se recomiendan por largos períodos ya
que están relacionados con la presentación de amenorrea, osteoporosis, y síntomas de
menopausia.
• Otra opción quirúrgica ampliamente aceptada es la miomectomía por vía laparotomía,
laparoscópica, o histeroscópica. Estas técnicas requieren de una experiencia técnica
superior y también están ligadas a complicaciones hemorrágicas y aparición de complicaciones durante el embarazo con una incidencia superior de adherencias y la posibilidad de rotura del útero. Los miomas pediculados submucosos o subserosos serían las
indicaciones más usuales.
• La embolización arterial uterina (EAU) como alternativa no quirúrgica fue descrita por
primera vez por Ravina en el año 1995 para el tratamiento de los miomas. Desde entonces, multitud de series han demostrado sus buenos resultados en el control de los síntomas sin la pérdida de la capacidad de procreación, deseo por otro lado muy frecuente
entre las mujeres en las que la incidencia es más elevada (25-40 años).
En el año 1991 Ravina y colaboradores demuestra el beneficio de la EAU en pacientes que
debían ser sometidos a miomectomía por fibromas disminuyendo el sangrado operatorio.
Posteriormente, en el año 1995, el mismo Ravina publica con éxito el primer caso de EAU en una
paciente afecta de menorragias secundarias a miomas como alternativa a la miomectomía. En
el año 1996 el grupo de Goodwin de la Universidad de California publican 2 casos tratados con
éxito. Desde entonces en Europa y EEUU han sido publicadas múltiples series de EAU en los que
se ha demostrado la eficacia de esta técnica. El grupo de Worthington-Kirsh han tratado con
éxito más de 1.000 pacientes tratadas mediante esta técnica.
El éxito técnico publicado en las series es muy alto situándose entre el 98 y el 100 %.La
mejoría o resolución de los síntomas se consigue en el 85-94 % de las pacientes tanto en lo
referido a las menorragias, como a los síntomas por efecto masa.
Después de la embolización de ambas arterias uterinas, una reducción de entre el 40-50 %
del volumen se puede constatar en los controles practicados entre las 3 semanas y 1 año. A
pesar de no disponer de estudios con seguimientos superiores a los 2 años, no se han publicado casos en los que se objetive una recidiva de los síntomas.
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ANESTESIA Y CONTROL DEL DOLOR
POST-EMBOLIZACIÓN MIOMAS UTERINOS
Uno de los factores que va a determinar el resultado global de la embolización de los miomas uterinos, será el manejo del los síntomas asociados a la isquemia uterina y de los miomas,
que van a producir el síndrome postembolización, que consiste en dolor pélvico severo, fiebre,
malestar general, náuseas, vómitos y leucocitosis.
Durante la técnica radiológica no hay dolor o este es muy bajo, porque el útero y el mioma
aún mantienen suficiente flujo sanguíneo2 , y es al cabo de 1-2 horas cuando empiezan los síntomas asociados al síndrome postembolización. La severidad de los síntomas asociados se va a
correlacionar con el área infartada, aunque la intensidad del dolor y en general del síndrome
postembolización no se va a correlacionar con la posible mejoría a posteriori3. Algunos autores4
refieren que un 30 % de las pacientes empiezan a tener dolor al final del procedimiento.
La información previa a las pacientes de los síntomas que van a presentar al menos durante una semana, sobre todo el dolor, es un punto clave para la posterior tolerancia y comprensión del tratamiento analgésico4.
Siskin et al2, en 2002, hacen una extensa revisión del manejo del dolor en la embolización
de los miomas uterinos y en un foro de discusión varios autores analizan sus protocolos de
actuación, la mayoría opta por la realización de una sedación consciente con midazolan y fentanilo para el procedimiento radiológico y una pauta inmediata de morfina en régimen de PCA
con AINES (ketorolaco, ibuprofeno, paracetamol) o una pauta de Meperidina y ketorolaco y
algún autor realiza una técnica espinal para el control del dolor, ya sea analgesia intradural o
Figura 3. Sala de radiología vascular intervencionista.
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peridural. Donde coinciden la mayoría es en la pauta para ambulatoria a domicilio, esta consiste en la combinación de ketoralaco y paracetamol o ibuprofeno con paracetamol. En cuanto al
tratamiento de las náuseas y vómitos se utilizan indistintamente ondansetrón y droperidol.
Siskin et al publicaron en 20006 su experiencia con 49 pacientes, cabe destacar que 47 de
ellas fueron dadas de alta el mismo día del procedimiento, y dos se quedaron 24 horas, una por
un cuadro hipertensivo y la otra para completar las 8 horas completas postprocedimiento. A las
24 del alta se les hacia un control por teléfono, y 41 de las 49 (83,7 %) manisfestaron haber presentado dolor pélvico, un 75,5 % malestar general y un 46,9 % náuseas y/o vómitos. Aunque el
93,9 % expresaron su satisfacción por la realización de la técnica en régimen ambulatorio. La
técnica se realizó con una sedación con midazolan, fentanilo y ketorolaco, a continuación se
continuó con ketorolaco y Meperidina, y la pauta domiciliaria de nuevo incluye el ketorolaco e
ibuprofeno.
Klein et al5 presentaron 35 casos, durante el procedimiento radiológico realizaron una sedación con midazolan y fentanilo y una pauta posterior con ketorolaco y meperidina. La pauta
domiciliaria incluyó ibuprofeno y paracetamol. Cabe destacar que el 17 % de los pacientes no
se fueron de alta el mismo día (una por retención urinaria, dos por náuseas y vómitos y cuatro
por dolor). En cuanto al postoperatorio inmediato 21 de 29 requirieron morfina (2-30 mg), y 20
de 29 precisaron tratamiento antiemético.
Rabina7 publicó en 1995 la primera serie de 16 pacientes sometidas a la técnica, y recomendaba el ingreso mínimo de una noche, ya que el tratamiento agresivo de narcóticos, AINES y
antieméticos, hacia tambalear el uso ambulatorio de estos pacientes.
Pron et al4 presentaron en 2003 un estudio multicéntrico que englobó 555 casos, en los cuales la estancia hospitalaria fue de 1,3 noches, y el principal problema fue el dolor (73 %). En la
mayoría de centros que participaron en el estudio, la técnica se realizó con sedación con midazolan y fentanilo + AINES y una pauta de morfina en régimen PCA.
Bruno et al8, en 2004, presentaron 99 pacientes, durante el procedimiento realizan una sedación consciente con midazolan y fentanilo y a continuación instauraban una bomba de PCA
con morfina, con un bolus previo de 4 mg, además de ketorolaco y ondansetrón, y un ingreso
mínimo de 24 horas. Para el domicilio pautaban ibuprofeno y paracetamol. Cabe destacar que
el consumo medio de morfina durante el ingreso hospitalario fue de 46,7 mg y el EVA (escala
visual analógica, de dolor (0-10)) intrahospitalario fue de 3,05 y 4,85 en domicilio.
Recientemente Rasuli et al9 propone el bloqueo del plexo hipogástrico superior para el control del dolor, con buenos resultados.Tiene las limitaciones de la duración del bloqueo y el riesgo de perforacion de vísceras huecas.
Una vez revisado los estudios existentes en la literatura, en nuestro centro, desde el inicio
del procedimiento hemos optado por la analgesia peridural para el control del dolor que pueda
aparecer durante la técnica, así como el dolor postprocedimiento, y marcamos el alta de las
pacientes a las 24 horas de la técnica. En la página adyacente presentamos a modo de algoritmo, nuestro protocolo, que ha ido sufriendo modificaciones hasta llegar al estado actual.
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PROTOCOLO MANEJO ANALGÉSICO EN LA EMBOLIZACIÓN DE MIOMAS UTERINOS
VISITA PREOPERATORIA:
Analítica (hemograma, ionograma y coagulación)
Anamnesis
Exploración física.
ECG y RX si palogía cardíaca o pulmonar.
PRE-PROCEDIMIENTO (Recovery)
Colocación vía periférica (18G).
Monitorización (ECG, SatO2, PNI).
Administración antibiótico.
Administración de 1 mg de Midazolan.
Realiazación ANALGESIA PERIDURAL (espacio L2-L3, dosis inicial de 10 ml de
Ropivacaína 0,2 %+50mgr Fentanilo.).
Sondaje urinario
DURANTE EL PROCEDIMIENTO (Sala)
Monitorización (ECG, SatO2, PNI).
Administración de O2 con gafas nasales 4lx’.
Administración de 1-3 mg de Midazolan según precise.
A 15-30’ para la finalización de la técnica radiológica, administración bolo peridural
con 10 ml de Lidocaína 1 %/Ropivacaina 0,2 %, independientemente de la aparición o no de dolor.
POST-EMBOLIZACIÓN (Recovery)
Monitorización (ECG, SatO2, PNI).
Instalación de Bomba de Ropivacaina 0,2 %+2mg fentanilo en infusión contínua a 4
ml/h + PCA 4 ml/30’.
Pauta de Paracetamol 1 gr/6 horas ev.
Alta a planta de hospitalización a las 2 horas. Iniciar ingesta a las 4 horas de la técnica.
PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN
Pauta anterior hasta el día posterior a las 8 horas.
A las 8 horas: Retirada Bomba de infusión+PCA.
Pauta endovenosa de Paracetamol 1 gr/6 horas, Diclofenaco 75 mg/12 h im. y
Meperidina 1 mg/kg/4-6 h sc.
Retirar sonda urinaria.
Mantener esta pauta hasta las 15 horas, y ALTA a domicilio
PAUTA DOMILICIARIA
Paracetamol-codeína 1 comp/8 horas.
Desketoprofeno 25 mg/8 horas
Ranitidina 150 mg/ 24 horas.
Diazepan 5-10 mg/ noche, si precisa
CONTROL TELEFONICO 7º DIA
369
}
Alternos cada 4 horas (sin respetar la
noche durante 4 primeros días)
CONCLUSIONES
La embolización arterial trans-catéter es un método de tratamiento efectivo y seguro para
el sangrado genital en diversas situaciones clínicas. Sus ventajas incluye la facilidad de detección de vasos sangrantes, la capacidad de obtener un rápido control de la hemorragia con o sin
identificación del sitio sangrante, capacidad de evaluar fácilmente el éxito o fracaso del tratamiento y de reinstituir un tratamiento de embolización en el mismo vaso o en vasos colaterales. La posibilidad de evitar los riesgos quirúrgicos, preservar la fertilidad y tener
hospitalizaciones más cortas son beneficios importantes para el paciente y para los sistemas de
salud. En los pacientes con hemorragía ginecológica benigna y obstétrica el objetivo primario
del tratamiento es rápidamente identificar los vasos sangrantes y ocluirlos, dando una oportunidad a los mecanismos hemostáticos normales para ponerse en funcionamiento.
El anestesiólogo debe conocer perfectamente la técnica radiológica y adaptar la técnica
anestésica a las necesidades del paciente, siendo la técnica locorregional central, concretamente la anestesia peridural una técnica válida para el tratamiento de tumores uterinos que se van
a beneficiar de la embolización previa a la cirugía y para el tratamiento de la embolización en
los miomas uterinos.
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