universidad regional autonoma de los andes

UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE
LOS ANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
TESIS PREVIO A LA OBTENCION DEL TITULO DE
ODONTOLOGO
TEMA:
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS ODONTOLOGICOS PARA LA ATENCIÓN DE
PACIENTES CON CAPACIDADES ESPECIALES EN EL EJE QUERO PELILEO.
AUTOR:
LUIS GEOVANNY SUAREZ GUERRERO
TUTOR:
Dr. FAURI LENIN LLERENA
ASESOR:
Dr. C. FERNANDO DE JESUS CASTRO SÁNCHEZ
AMBATO- ECUADOR
2011
I
CERTIFICACIÓN DEL ASESOR
Dr. C. Fernando De Jesús Castro y Dr. Fauri Llerena Barreno en calidad de Asesores de Tesis
asignado por disposición de la Cancillería de la UNIANDES certifico: que el Sr.: LUIS
GEOVANNY SUÁREZ GUERRERO, alumno de la Carrera de Odontología, ha concluido
con el trabajo de tesis de la carrera, con el tema: “MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
ODONTOLÓGICOS PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES CON CAPACIDADES
ESPECIALES EN EL EJE QUERO PELILEO.”
La mencionada tesis ha sido revisada en todas sus páginas, por
lo tanto autorizo la
presentación para los fines legales pertinentes, ya que es original y cumple con los requisitos
de fondo y forma exigidos por la Universidad.
Dr. Fauri Llerena Barreno
Asesor de Tesis
Dr. C. Fernando De Jesús Castro Sánchez
Asesor de Tesis
Ambato, 2011
II
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA TESIS
Quien suscribe el señor: LUIS GEOVANNY SUÁREZ GUERRERO, hace constar que es
el autor del trabajo de Tesis de Grado, titulado: “MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
ODONTOLÓGICOS PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES CON CAPACIDADES
ESPECIALES EN EL EJE QUERO PELILEO.” El cual constituye una elaboración
personal realizada únicamente con la dirección del Asesor y el Tutor de tesis.
Luis Geovanny Suárez Guerrero.
180366796-1
Ambato, 2011
III
DEDICATORIA
A mis padrespor estar siempre en los
momentos más importantes de mi vida, por
ser el ejemplo para salir adelante y por los
consejos que han sido de gran ayuda para
mi vida. Les quiero mucho.
A mi hijo que desde que llegaste todo lo
que hago lo hago por ti, es que tú me sacas
lo mejor de mí, soy todo lo que soy, porque
tú eres todo lo que quiero.
A mi único hermano por la amistad, cariño
y apoyo incondicional.
IV
AGRADECIMIENTO
A Dios por haberme dado la vida y fuerza
necesaria para terminar la carrera más
hermosa.
A todos los profesores quienes han guiado
a lo largo de toda la carrera.
Un agradecimiento especial a los Asesores
de tesisDr. Fauri Llerena,Dr. Fernando
Castro y
alDirector de Carrera
Dr.
Roberto Cáceres, quienes además de ser
mis guías han sido amigos.
v
INDICE
PORTADA……………………………………………………………..………….……….. I
CERTIFICACIÓN DEL ASESOR…………..……………………………………..……
II
DECLARACIÓN DE AUTORIA DE TESIS……………………………...…………….. III
DEDICATORIA……………………………………………………….…………………. IV
AGRADECIMIENTO………………………………………………….………………… V
ÍNDICE GENERAL……………………………………………………………………… VI
RESUMEN EJECUTIVO………………………………………………….…………….. XI
ABSTRACT………………………………………….………………………………….XII
INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………….XIII
CAPITULO I………………………………………………………………………………..….1
1
EL PROBLEMA ................................................................................................................. 1
1.1.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................... 1
1.1.1.
Formulación del Problema.................................................................................... 4
1.1.2.
Delimitación del Problema ................................................................................... 4
1.2.
1.1.2.1.
Objeto de Estudio .......................................................................................... 4
1.1.2.2.
Campo de Acción .......................................................................................... 4
OBJETIVOS ................................................................................................................ 4
1.2.1.
Objetivo General................................................................................................... 4
1.2.2.
Objetivo específicos ............................................................................................. 5
1.3.
JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................ 5
CAPITULO II ............................................................................................................................. 8
2.
MARCO TEÓRICO ............................................................................................................ 8
VI
2.1.
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION .......................................................... 8
2.1.1.
Tema: Salud bucal en niños discapacitados ......................................................... 8
2.1.2.
Tema: Salud Bucodental de los pacientes internados en el Centro de Atención a
Discapacitados Psíquicos .................................................................................................... 9
2.1.3.
Tema: Estudio epidemiológico de Salud Bucodental en pacientes con Parálisis
Cerebral……. ...................................................................................................................... 9
2.1.4.
Tema: Evaluación preanestésica de discapacitados severos susceptibles de
tratamiento odontológico bajo anestesia general .............................................................. 10
2.1.5.
Tema: Manejo conductual del paciente bebé y pacientes especiales, mediante
técnicas psicológicas y de restricción física ...................................................................... 11
2.1.6.
Tema: Patologías Bucodentales y Alteraciones Asociadas Prevalentes en una
Población de Pacientes con Parálisis Cerebral Infantil ..................................................... 12
2.2.
FUNDAMENTACION TEORICA ........................................................................... 14
2.2.1.
Introducción ........................................................................................................ 14
2.2.2.
Definición de términos ....................................................................................... 15
2.2.3.
Tipos de Discapacidades .................................................................................... 17
2.2.3.1.
Discapacidades Físicas: ............................................................................... 17
2.2.3.2.
Discapacidades sensoriales: ........................................................................ 23
2.2.3.3.
Discapacidades Psíquicas. ........................................................................... 30
2.2.4.
Pacientes especiales en odontología ................................................................... 30
2.2.5.
Estimación del riesgo médico en la clínica odontológica ................................... 32
2.2.6.
Valor semiológico en el paciente odontológico ................................................. 35
VII
2.2.7.
Monitorización en odontología ........................................................................... 37
2.2.8.
Situaciones de urgencia médica .......................................................................... 38
2.2.9.
Tratamiento odontológico................................................................................... 43
2.2.9.1.
Parámetros que condicionan el tratamiento odontológico .......................... 45
2.2.9.2.
Atención odontológica ................................................................................ 48
2.2.10.
2.2.10.1.
2.2.11.
Manejo Odontológico de los Pacientes con Discapacidad ............................. 52
Odontología en pacientes discapacitados .................................................... 52
Manejo clínico-odontológico del paciente discapacitado ............................... 59
2.2.11.1.
a) Tratamiento odontológico bajo anestesia local: ...................................... 59
2.2.11.2.
b) Tratamiento odontológico bajo anestesia general. .................................. 60
2.2.12.
Sedación y Anestesia en el Paciente con Capacidades Especiales ................ 66
2.2.13.
Definición de términos.................................................................................... 68
2.2.14.
La sedación en los pacientes discapacitados ................................................... 69
2.2.14.1.
Sedación oral o premedicación ................................................................... 69
2.2.14.2.
Sedación sublingual y sedación intranasal .................................................. 76
2.2.14.3.
Sedación intramuscular ............................................................................... 77
2.2.14.4.
Sedación por inhalación .............................................................................. 77
2.2.14.5.
Sedación intravenosa ................................................................................... 78
2.2.15.
La anestesia general para el tratamiento de los pacientes discapacitados ...... 80
2.2.16.
Algunas recomendaciones sobre Anestesia y Sedación: ................................ 82
2.2.17.
Accesibilidad a la clínica odontológica .......................................................... 84
VIII
2.2.18.
2.3.
Manual de Procedimientos Odontológicos. .................................................... 88
2.2.18.1.
Procedimientos Clínicos.............................................................................. 90
2.2.18.2.
Procedimientos Preventivos ........................................................................ 92
2.2.18.3.
Procedimientos Curativos ........................................................................... 92
IDEA A DEFENDER ................................................................................................ 94
CAPITULO III ......................................................................................................................... 95
3.
MARCO METODOLOGICO ........................................................................................... 95
3.1.
MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN .............................................................. 95
3.2.
TIPO DE INVESTIGACIÓN .................................................................................... 95
3.3.
POBLACIÓN Y MUESTRA ..................................................................................... 95
3.4.
MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS ....................................................... 96
3.4.1.
Métodos Teóricos ............................................................................................... 96
3.4.2.
Métodos Empíricos ............................................................................................. 97
3.5.
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS ................................................................ 99
3.5.1.
Interpretación de resultados de guía de observación. ......................................... 99
3.5.2.
Interpretación de encuestas a padres de familia. .............................................. 105
3.5.3.
Interpretación de resultados de entrevista a Estudiantes .................................. 114
3.5.4.
Interpretación de resultados de entrevista a Odontólogo .................................. 121
3.6.
Comprobación de la Idea a Defender....................................................................... 129
3.7.
Conclusiones y Recomendaciones ........................................................................... 129
3.7.1.
Conclusiones..................................................................................................... 129
IX
3.7.2.
Recomendaciones ............................................................................................. 130
CAPITULO IV ....................................................................................................................... 132
4.
MARCO PROPOSITIVO ............................................................................................... 132
4.1.
TEMA: ..................................................................................................................... 132
4.2.
INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 132
4.3.
ESTRUCTURA DEL MANUAL ............................................................................ 132
4.4.
IDENTIFICACION DE LAS PATOLOGIAS MÁS FRECUENTES .................... 133
4.5.
DESARROLLO DE LA PROPUESTA................................................................... 133
4.5.1.
Objetivo general ............................................................................................... 133
4.5.2.
Objetivos específicos ........................................................................................ 134
4.6.
DESCRIPCIÓN DE LA PROPUESTA ................................................................... 134
4.7.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS EN PACIENTES CON
DICAPACIDADES FISICAS ............................................................................................ 134
4.8.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS EN PACIENTES CON
DISCAPACIDADES SENSORIALES .............................................................................. 153
4.9.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ...................................................... 173
4.9.1.
Conclusiones..................................................................................................... 173
4.9.2.
Recomendaciones ............................................................................................. 173
BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………………...175
LINKOGRAFÍA……………………………………………………..…………………….178
ANEXOS……… …………………………………………………………………………179
X
RESUMEN EJECUTIVO
Objetivo:La
tesis
tiene
como
objetivo
principal“Elaborar
un
manual
de
procedimientos con medidas preventivas y terapéuticas de salud oral en pacientes con
capacidades especiales de la fundación UNA LUZ EN TU VIDA del cantón Quero y
CORAZÓN DE MARÍA del cantón Pelileo para evitar problemas bucodentales y
garantizar el estado de salud del aparato estomatognático”.
Se realizó una guía de observación para determinar el índice COP (Caries, Obturadas,
Perdidas) y ver el comportamiento;una encuesta realizada a los padres o
representantes; y una entrevista a odontólogos del eje Quero-Pelileo y a estudiantes de
noveno y décimo semestre de la Carrera de Odontología de la Universidad Regional
Autónoma de Los Andes.
Los resultados obtenidos pueden mostrar la falta de documentos que orienten a la
atención de pacientes con capacidades especiales, por lo cual se realizó la elaboración
de un manual de procedimientos con medidas preventivas, clínicas y terapéuticas de
salud oral a pacientes discapacitados lo que servirá de gran ayuda para el servicio
odontológico de este tipo de pacientes en el eje Quero-Pelileo y con posible extensión
a otros contextos.
Palabras claves: Discapacidad, Tipos de discapacidad, Odontología en paciente
discapacitado, Tratamiento Odontológico, Manual de procedimientos Odontológicos.
XI
ABSTRACT
The thesis main objective is: "To develop a procedures manual with preventive and
therapeutic oral health in patients with special foundation LIGHT IN YOUR LIFE of
Queroand HEART OF MARY of Pelileo, to prevent oral health and ensure health of
the oral cavity"
Was applied anobservation guide todetermine theCOPindex(decayed, filled,, Lost) and
see
the
behavior,
a
survey
ofparents
or
guardians,
and
an
interview
withdentistsPelileoQueroand students ofninth and tenthsemesterof Universidad
RegionalAutónomade Los Andes.
The resultsmay showa lack of documentsto guidethe care of patientswith special
abilities,whichwas
conductedbydevelopinga
procedures
manualwith
preventive
measures, clinical and therapeutic oral health caretodisabledpatientswhatwill be a
greatsupport for thedental serviceof suchpatients in thePelileoQuero-axis andpossible
extension to othercontexts.
Keywords: Disability, types of disability,disabled patientDentistry, Dental Treatment,
DentalProcedures Manual.
XII
INTRODUCCION
Las personas con discapacidad incluyen a aquellas que tengan deficiencias físicas, mentales,
intelectuales o sensoriales a largo plazo que, al interactuar con diversas barreras, pueden
impedir su participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con los
demás (CDPD, 2008).
Según datos de la Organización Mundial de la Salud, dos terceras partes de la población
portadora de deficiencias no recibe atención bucodental alguna y aunque los porcentajes
estimados de población con discapacidad varían de una localidad a otra.
El desconocimiento de los problemas bucodentales de los pacientes especiales, asociados a
sus propias reacciones emocionales, las de sus familiares, así como las del profesional, crean e
incrementan las barreras en el acceso a los servicios de atención (Acosta López,2005).
El problema radica en que no se ha brindado la debida atención desde el punto de vista
odontológico que conlleve a elevar el nivel de su salud bucal en este tipo de pacientes,
promoviendo y previniendo las enfermedades bucodentales, así como garantizando su
curación y total recuperación. Precisamente, al observar estas limitantes de salud general y de
la actividad del servicio odontológico hacia este grupo poblacional, es que se impulsa la
investigación y propuesta incluida en este trabajo.
Esta tesis tiene importancia y significación en un grupo de aspectos:
Aporte Teórico.- La tesis ofrece una sistematización de conceptos básicos que permiten
elaborar un manual de procedimientos odontológicos preventivos y curativos en pacientes con
capacidades especiales.
Significación Práctica.- Los odontólogos de los cantones Quero y Pelileo pueden contar con
un nuevo instrumento de orientación para la atención odontológica preventiva y terapéutica
XIII
para pacientes con capacidades especiales. Este aporte responde a las exigencias que se
recogen en el Programa Nacional para personas con capacidades especiales que, bajo el
nombre de “Programa Manuela Espejo”, dirige la Vice- presidencia de la República de
Ecuador.
Novedad.- Esta tesis ofrece por primera vez un documento integral con contenido didáctico
para la atención odontológica de pacientes con capacidades especiales.
La Tesis presenta la siguiente estructura:
Una Introducción, donde se subraya la actualidad e importancia del tema, así como sus
aportes y novedad. En un primer capítulo se recogen los elementos principales del diseño
teórico de la Tesis, donde sobresalen el problema real de que se parte y el objetivo general
indicativo del resultado central que se propone. También cuenta con un capítulo de marco
teórico, en el que se ha desplegado toda la fundamentación científica necesaria, incluyendo un
concepto del autor sobre las características de los manuales de procedimientos en
Odontología. El capítulo 3, se orienta a la explicación del diseño metodológico, que incluye el
análisis e interpretación de la investigación de campo realizada. El capítulo 4 muestra la
propuesta del Manual de Procedimientos Odontológicos desde una perspectiva instructivaeducativa. Finalmente se exponen las conclusiones y recomendaciones a que llega el autor
como fruto de todo el trabajo investigativo realizado.
XIV
CAPITULO I
1
EL PROBLEMA
1.1.PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Hablar de discapacidad, en su sentido más amplio, es referirse a limitaciones en el desarrollo
humano. Esta deficiencia física, psíquica o social, no está dada exclusivamente en función del
déficit del sujeto que la padece, sino también por el entorno social de pertenencia 1.
Para los estomatólogos un paciente especial es aquel que presenta signos y síntomas que lo
alejan de la normalidad, sean de orden físico, mental o sensorial, así como de comportamiento y
que, para su atención odontológica exige maniobras, conceptos, equipamiento y personal de
ayuda especial, con capacidad de atender las necesidades que estos generan, escapando de los
programas y rutinas estándares que se llevan a cabo para el mantenimiento de la salud
bucodental de la población 2.
Señala Ravaglia (2000) que la atención de pacientes con discapacidad difiere según la incidencia
que esta tenga en el niño o adolescente y su familia. Esto exige, en lo relacionado con la
asistencia odontológica, que el odontólogo tenga que especializarse no sólo en lo que respecta a
su trabajo clínico sino también en la conducción de situaciones, que si bien están fuera del
ámbito de la ciencia odontológica, tienen importancia significativa en el resultado final de su
actividad. Esto se refiere a los aspectos y alternativas psicológicas que se generan en la entidad
1
Molina AM, Navarro XC (2001) Aspectos básicos para la atención de personas discapacitadas. México.
Disponible en: http://www.libreacceso.org/aten.art.htm (Fc.: Oct. 2002)
2
Pérez Requejo JL. Hematología Tomo II. 3era Edición. Editorial Disinlimed, C.A. Caracas. 2004; 415-73.
15
nosológica, indivisible, formada por el paciente, su familia y la relación con los servicios
disponibles en su medio ambiente social 3.
El tratamiento estomatológico propiamente dicho que se ofrece a estos pacientes es, en
la mayoría de los casos, el mismo que se le brinda a cualquier otra persona pero se pone énfasis
en los métodos preventivos de control de enfermedades, como la caries dental y la enfermedad
periodontal. Es esencial que recordemos que “Siempre es mejor prevenir que lamentar”4.
La discapacidad es un problema de salud pública que afecta no sólo al individuo que la padece
sino también a su grupo familiar y comunidad a la que pertenece. En América latina se estimó
para el año 2000, la existencia de 16 millones de niños con discapacidad, los cuales deben recibir
asistencia integral, incluyendo atención odontológica, y mientras sean considerados "distintos"
jamás podrán tener igualdad de oportunidades. Por consiguiente, identificar la actitud de los
odontólogos hacia la atención odontológica de los niños y adolescentes discapacitados,
contribuirá a develar prejuicios, creencias y motivar en las instancias públicas de salud que
corresponda para que ejecuten actividades tendentes a promover cambios actitudinales que
involucren a los profesionales y sociedad en general, para lograr equidad de oportunidades para
todos estos seres humanos5.
Las Naciones Unidas y la Organización Mundial de la Salud son coincidentes en que las
estadísticas demuestran que el 10% de la población mundial es portadora de discapacidades de
distintos tipos y gravedades, por lo que médicamente se los denomina pacientes
discapacitados6.
3
Ravaglia C (2000). Aspectos psico clínicos para la atención odontológica de los pacientes con discapacidad.
Disponible en: http://www.webodontologica.com/odon_arti_asp_rav.asp (Fc.: Oct. 202).
4
Dr. Leopoldo Lozano, Dentzano, USA
5
Seminario sobre los Niños y Niñas con Discapacidad (2000).Documento de base. Introducción. Panamá, 16 al
20 de diciembre de 2000. Disponible en http://www.worldenabl.net/children/documentodebase1.htm (Fc.:
oct. 2002)
6
Ranaglia C. Odontología y Rehabilitación (documento en línea). Barcelona 2001. Disponible en
http://maxilis.webcindario. com/subpage-50.htm
16
En el mundo se hacen esfuerzos por mejorar la salud bucal de estos pacientes. Por ejemplo, la
sociedad española de Odontoestomatología para el minusválido y pacientes especiales (SEOM),
se creó en 1986 para concienciar a la profesión odontológica de la necesidad de tratar los
problemas de los discapacitados sensoriales o físicos7.
En Cuba, se conoce de un estudio descriptivo de corte transversal en 24 niños discapacitados
para determinar el estado de salud bucal en el Centro Médico Psicopedagógico Modesto
Fornaris Ochoa de Holguín, en el período comprendido de marzo a octubre de 2007 con el
objetivo de evaluar la salud bucal del discapacitado, con la búsqueda de los factores riesgos,
identificar las principales enfermedades bucales, y proponer un plan de acción para mejorar el
estado de salud bucal encontrado. Las edades evaluadas fueron de 7 a 18 años, de ambos sexos,
que cooperaron con el examen, el factor de riesgo más frecuente fue la dieta cariogénica, las
enfermedades de mayor ocurrencia fueron las periodontopatías y la caries dental , lo antes
expuesto demuestra la necesidad de implementar y ejecutar acciones de salud que desde la
prevención del Médico General Integral y Estomatólogo General Integral permitan dar solución
a las principales brechas encontradas en el Programa de Atención Estomatológica al paciente
discapacitado8.
Las personas con capacidades especiales presentan más susceptibilidad a desarrollar
enfermedades de su aparato estomatognático por sus afecciones psico-somática y motrices. No
obstante hasta el presente no se ha brindado la debida atención desde el punto de vista
odontológico que conlleve al logro o restablecimiento de su salud oral.Contradicción esta que
conduce a la definición de los siguientes componentes del diseño teórico de la investigación.
7
Acosta López C. Niños con síndrome de Down: la realidad en su cuidado odontológico-2005.
Centro Médico Psicopedagógico “Modesto Fornaris Ochoa”. Forum Científico Estudiantil. Facultad de Ciencias
Médicas. “Mariana Grajales Coello”. Holguín.
8
17
1.1.1. Formulación del Problema
¿Cómo contribuir a la salud del aparato estomatognático de pacientes discapacitados de
las fundaciones una LUZ EN TU VIDA pertenecientes al cantón Quero y CORAZÓN DE
MARÍA del cantón Pelileo?
1.1.2. Delimitación del Problema
La presente investigación se realizó en los cantones de Pelileo y Quero, en personas con
capacidades especiales que integran las fundaciones CORAZÓN DE MARIA y UNA LUZ EN
TU VIDA respectivamente.
1.1.2.1. Objeto de Estudio
Odontología en paciente con capacidades especiales.
1.1.2.2. Campo de Acción
Manual de procedimientos odontológicos para la prevención o restablecimiento
de la salud oral de pacientes con capacidades especiales.
1.2. OBJETIVOS
1.2.1. Objetivo General
Elaborar en manual de procedimientos con medidas preventivas y terapéuticas de salud
oral en pacientes con capacidades especiales de la fundación UNA LUZ EN TU VIDA del
cantón Quero y CORAZÓN DE MARÍA del cantón Pelileo para evitar problemas
bucodentales y garantizar el estado de salud del aparato estomatognático.
1.2.2. Objetivo específicos
-. Determinar los fundamentos teóricos para la atención y el tratamiento odontológico en
pacientes con capacidades especiales.
18
-. Caracterizar la situación actual de la atención a la salud bucodental en pacientes con
capacidades especiales que integran lasfundaciones UNA LUZ EN TU VIDA del cantón Quero
y CORAZÓN DE MARÍA del cantón Pelileo.
-. Diseñar los componentes de un manual de procedimientos odontológicos con medidas
preventivas y terapéuticas para mejorar
la salud bucodental de los pacientes con
capacidades especiales de lasfundaciones UNA LUZ EN TU VIDA del cantón Quero y
CORAZÓN DE MARÍA del cantón Pelileo.
1.3. JUSTIFICACIÓN
La Misión Solidaria Manuela Espejo es una cruzada sin precedentes en la historia del Ecuador; es
un estudio científico - médico para determinar las causas de las discapacidades y conocer la
realidad biopsico social de esta población desde los puntos de vista biológico, psicológico, social,
clínico y genético, con el fin de delinear políticas de Estado reales, que abarquen múltiples áreas
9
como salud, educación y bienestar social .
Esta investigación multidisciplinaria surge ante la falta de estadísticas serias que le permitan a la
administración pública tomar decisiones o planificar programas dirigidos a prevenir o atender
eficientemente a las personas con discapacidad.
Por primera vez en la historia del país, cientos de médicos y especialistas se desplazan a los
lugares más apartados y recónditos de las diferentes provincias del Ecuador con el fin de
registrar y prestar atención médica a una población que ha permanecido marginada durante
muchas décadas.
La identificación geo-referencial de los casos que identifique el primer estudio biopsico social
Misión Solidaria “Manuela Espejo” permitirá al gobierno llegar con ayudas técnicas (sillas de
9
http://www.vicepresidencia.gob.ec/programas/manuelaespejo/mision
19
ruedas, bastones, prótesis, órtesis y demás implementos) y emprender en programas de
atención y prevención para la discapacidad, que antes nunca existieron.
La atención de los pacientes discapacitados requieren que el odontólogo deba capacitarse, no
solo en lo que respecta a la técnica odontológica sino también al manejo de situaciones clínicas
inherentes a estos pacientes, aspectos y alternativas psicológicas que se generan en la entidad
nosológica, indivisible, formada por el paciente, su familia, y la relación con los medios de
10
cobertura social de que ésta disponga .
En algunos casos se ha visto que para darles el debido tratamiento, se comienza a manejar la
posibilidad del uso de Anestesia General como solución milagrosa, olvidando los problemas que
conllevan asociados cuando no se estudian a fondo las posibilidades o conveniencia de su
aplicación, en función de necesidad para el paciente y no como comodidad del profesional
odontólogo o servicio que representa o de los padres del niño.
Es así como con paciencia, el deseo de atenderlos y los elementos técnicos, recursos humanos
necesarios y maniobras y conocimientos clínicos adecuados, todo Odontólogo debiera estar
capacitado para realizar los procedimientos correspondientes a cada tipo de estos pacientes.
El " no se puede atender " denota por parte del odontólogo en forma inequívoca, la ignorancia
de cómo hacerlo o el temor a improvisar por lo menos un camino de solución al problema. De
ahí que cuando se reciba a un paciente portador de una discapacidad, cualquiera que sea ésta,
es necesario tener como premisa que debe intentarse algo, que siempre va ser mucho frente a
lo poco o nada que habitualmente se le hace. Luego, mediante la correspondiente derivación o
deseo de profundizar el tema se completará la tarea sin olvidar que “prevenir es mejor que
curar” y que atendemos personas y no solo dientes.
10
http://xa.yimg.com/kq/groups/20628098/456228556/name/SEMINARIO+3+OP4%C2%BA+a%C3%B1o.doc.
20
Precisamente la investigación que se realiza mediante esta tesis de grado responde a la falta de
estadísticas serias que permitan tomar decisiones o planificar programas dirigidos a prevenir o
atender eficientemente a las personas con discapacidad, ya que el aparato estomatognático
juega un rol fundamental en nuestra salud y bienestar general. Es el primer órgano del aparato
digestivo y gracias a ella podemos recibir, triturar y tragar los alimentos. Además participa
activamente en la percepción del sabor en el sentido del gusto, así como en la respiración y
fonación.
Se ha contado con las condiciones para poder realizar este manual de atención para asegurar
prevención de su salud oral en pacientes discapacitados.
CAPITULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION
Después de una exhaustiva búsqueda realizada en las diferentes bibliotecas, podemos afirmar
que no existen trabajos investigativos sobre el tema en el CDIC, por lo que la presente
investigación es de carácter original y pertinente.
2.1.1. Tema: Salud bucal en niños discapacitados
Autores:
21
Yanetsy Caballero Hernández
Ketbia María Vega García
YoelvisAvila Leyva*
Dra. Marisol L. Pérez Ferrás
Dra. Ivonne Santiesteban Pérez
Dra. Caridad Aurora Lora Quesada
Lugar:
Centro Médico Psicopedagógico “Modesto Fornaris Ochoa”. Forum Científico
Estudiantil. Facultad de Ciencias Médicas. “Mariana Grajales Coello”. Holguín.
Año: Marzo a octubre de 2007
Conclusiones:
 El factor de riesgo más frecuente fue la dieta cariogénica.
 Las enfermedades bucales de mayor ocurrencia fueron las periodontopatías y la
caries dental.
 Se demostró la necesidad de proponer acciones de salud que desde la
prevención el Médico General Integral y Estomatólogo General Integral puedan
dar solución a las principales brechas encontradas en el Programa de Atención
Estomatológica al paciente discapacitado.
2.1.2. Tema: Salud Bucodental de los pacientes internados en el Centro de Atención
a Discapacitados Psíquicos
Autores:
Ursula Sáez Cuesta
Isabel Castejón Navas
Antonia Molina Escribano
Manuel Roncero Goig
22
M. Angeles Martínez Collado
Lugar:
Unidad de Salud Bucodental de Discapacitados de Albacete. Centro de Salud Zona VI.
Año: Aceptado para su publicación el 13 de enero de 2010
Conclusión.
 Los pacientes estudiados son grandes discapacitados y con altas necesidades
odontológicas. El tratamiento dental más utilizado en ellos es la exodoncia dental.
2.1.3. Tema: Estudio epidemiológico de Salud Bucodental en pacientes con
Parálisis Cerebral
Autores:
Ursula Sáez Cuesta
Isabel Castejón Navas
Antonia Molina Escribano
Manuel Roncero Goig
M. Angeles Martínez Collado
Lugar:
Unidad de Salud Bucodental de Discapacitados de Albacete. Centro de Salud Zona VI.
Año: Aceptado para su publicación el 26 de julio de 2008.
Conclusión:
 Observamos que los valores de índices de caries son superiores a los que cita la
literatura para los niños sanos. Por otra parte, el bajo índice de restauración indica
la necesidad de realizar tratamientos restaurativos y más prevención.
23
2.1.4.
Tema: Evaluación preanestésica de discapacitados severos susceptibles de
tratamiento odontológico bajo anestesia general
Autores:
Jacobo LimeresPosse (1), Emma Vázquez García (1), Juan Medina Henríquez (2),
Inmaculada Tomás Carmona (1), Javier Fernández Feijoo (3), Pedro Diz Dios (4)
Lugar: Universidad de Santiago de Compostela
Año: 12-01-2003
Conclusión:
 La aplicación sistemática de criterios de selección para efectuar tratamientos
odontológicos bajo AG a discapacitados severos reduce el uso indiscriminado de
esta técnica de control conductual, minimizando las complicaciones y la necesidad
de reintervenciones.
2.1.5. Tema: Manejo conductual del paciente bebé y pacientes especiales, mediante
técnicas psicológicas y de restricción física
Autores:
Amambal Altamirano, Jesenia
Barrios Lambruschini, David
ChinchayMestanza, Laura
ChirriTrevejos, William
CuzcanoDiaz, Marcial
Sosa Alcides, Luis
Sánchez Paucará, Aracelly
Vargas Quispe, Hugo
VasquézTokuchi, César Akira
ASESOR
24
Quintana del Solar, Carmen
Lugar: LIMA – PERÚ
Año: 2009
Conclusiones:
 Buscar la manera adecuada para cada paciente que llega a nuestra consulta, y
más si son pacientes especiales o bebes, es necesario tener cuidado, mucha
paciencia y sobretodo cariño.
 Aplicar en primera instancia métodos de manejo conductual, utilizando como
último recurso la restricción física, previo consentimiento de los padres.
 Debemos tener en cuenta las diferentes formas en que el paciente puede
reaccionar ante nuestra presencia y saber elegir la técnica de manejo de conducto
más adecuada para cada paciente.
 Desarrollar una buena relación con la madre o padre del niño, ya que ellos se
mostraran más colaboradores si demostramos que somos dignos de confianza.
 Una buena técnica de diagnóstico es esencial ya que se debe tener
principalmente la precisión y velocidad a la hora del examen, ya que el tiempo en el
que el niño abre la boca es corto.
 Es importante todas las variables que influyen en el manejo del niño como
edad, sexo, si es colaborador, introvertido, o si ha tenido malas experiencias previas
a nuestra consulta.
2.1.6. Tema: Patologías Bucodentales y Alteraciones Asociadas Prevalentes en una
Población de Pacientes con Parálisis Cerebral Infantil
Autor: Dra. Mariana C. Morales Chávez
Lugar: Cruz Roja en la ciudad de Valencia, España
Año: 07/05/2007
25
Resultados:
 La población de estudio de 30 pacientes con PCI consistió en 18 varones y 12
mujeres; presentando un rango de edades entre los 3 y los 12 años con una media de
6,5 años. De los 30 pacientes que representaba la muestra, 12 niños (40%) tenía
antecedentes de haber presentado algún cuadro convulsivo asociadas a la PCI y
estaba recibiendo medicación anticonvulsivante.
 En el examen clínico se determinó que el 60% de la muestra estudiada,
presentó caries dental, El 30% de los niños presentó alteraciones en el esmalte, de
tipo hipoplasia, descalcificaciones y amelogénesis imperfecta. Al estudiar el factor
correspondiente a la presencia de enfermedad periodontal, se observó que el 73%
de la muestra presenta alteraciones periodontales, acotándose además que el 33%
de ellos estaba recibiendo medicación anticonvulsivante.
 El IMO medio obtenido fue de 1.5. El 60% de los pacientes examinados
presentó algún tipo de maloclusión, siendo la más prevalente la mordida abierta
anterior (12 pacientes), siguiendo por orden de frecuencia se observaron dos
pacientes con clase II de Angle, uno con mordida cruzada, uno con overjet
aumentado y uno con Clase III de Angle. Referente al bruxismo, el 16.6% de los
pacientes lo padecía, así como el 20% presentaba candidiasis al momento de
realizar el examen clínico, lo cual fue confirmado con un cultivo para
Candidaalbicans.
 El 60% de los niños presentaba babeo, 38,88% mostraba un babeo leve,
mientras que el restante 61,11% padecían una forma moderada o severa.
 Como último dato evaluado, se determinó que el 23,33% de los pacientes
mostraba lesiones intra y extrabucales asociadas a autoagresiones, observadas
26
durante el examen clínico y corroborado con la encuesta previa realizada a los
padres y cuidadores de los niños.
 Se concluye comparando los resultados con los previamente descritos por la
literatura y recomendando algunas acciones para contribuir a la mejora de la salud
bucal de estos pacientes.
2.2. FUNDAMENTACION TEORICA
2.2.1. Introducción
La atención odontológica al paciente discapacitado va cobrando cada día más interés en
los profesionales de la salud, principalmente en aquellos que tienen una concepción
integral de la misma. (Pereira Saúl, 2003).
En odontología existen profesionales interesados de manera individual, pero aún a nivel
institucional dista mucho de lo deseado pues no se ha captado el problema que
representa la atención a personas con discapacidad.
Para los estomatólogos un paciente especial es aquel que presenta signos y síntomas
que lo alejan de la normalidad, sean de orden físico, mental o sensorial, así como de
comportamiento y que, para su atención odontológica exige maniobras, conceptos,
equipamiento y personal de ayuda especial, con capacidad de atender las necesidades
que estos generan, escapando de los programas y rutinas estándares que se llevan a
27
cabo para el mantenimiento de la salud bucodental de la población. (Pérez Requejo,
2004).
Según datos de la Organización Mundial de la Salud, dos terceras partes de la población
portadora de deficiencias no recibe atención bucodental alguna y aunque los
porcentajes estimados de población con discapacidad varían de una localidad a otra, los
aspectos de salud integral para este grupo poblacional no incluyen su rehabilitación
bucodental.
El desconocimiento de los problemas bucodentales de los pacientes especiales,
asociados a sus propias reacciones emocionales, las de sus familiares, así como las del
profesional, crean e incrementan las barreras en el acceso a los servicios de
atención.(Cutando A, 2000).
Estos planteamientos hacen explícita la gran necesidad de mayor participación a nivel
individual, de asociaciones profesionales, instituciones gubernamentales, y demás
instituciones representativas interesadas en la problemática de los pacientes especiales,
a fin de lograr la meta de que las personas con discapacidad puedan tener acceso
adecuado a la atención odontológica.
Su objetivo está dirigido a elevar el nivel de su salud bucal, promoviendo y previniendo
las enfermedades bucodentales, así como garantizando su curación y total recuperación.
Para ello es necesario que los odontólogos formen parte activa del equipo
multidisciplinario que brinda atención a estas personas en cada área de salud,
institución educativa o de salud pública, o en los servicios creados para su atención en
hospitales. (Fauci, Braunwald, Isselbacher, Wilson, Martin, Kasper, Hauser, Longo, 2003).
Se hace necesaria también la vinculación de la comunidad con las diferentes
organizaciones sociales que agrupan a las personas discapacitadas, para garantizar su
atención y satisfacción, aprovechando sus espacios y actividades para las acciones
28
educativas y preventivas y concretar la atención curativa y rehabilitadora. (TadaakiKirita,
Masato Okamoto, KatsuhiroHoriuchi, and MasahitoSugimura, 2005).
2.2.2. Definición de términos
La enfermedad es una situación intrínseca que abarca cualquier tipo de enfermedad,
trastorno o accidente. La enfermedad está clasificada por la OMS en su Clasificación
Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (CIE).
La deficiencia es la exteriorización directa de las consecuencias de la enfermedad y se
manifiesta tanto en los órganos del cuerpo como en sus funciones (incluidas las
psicológicas).
La deficiencia supone un trastorno orgánico, que se produce una limitación funcional
que se manifiesta objetivamente en la vida diaria. Se puede hablar de deficiencias
físicas, sensoriales, psíquicas.
• Físicas: afectan a personas con problemas como amputaciones, malformaciones,
parálisis, pérdidas de movilidad o enfermedades crónicas, que impiden llevar una vida
normal o hacen necesario el uso de determinadas ayudas técnicas.
• Sensoriales: afectan a personas con problemas de visión, audición o lenguaje.
• Psíquicas: afectan a personas con enfermedades o trastornos mentales, como quienes
padecen Síndrome de Down.
En ocasiones la misma persona padece simultáneamente dos o más deficiencias.
La discapacidad es la objetivación de la deficiencia en el sujeto y con una repercusión
directa en su capacidad de realizar actividades en los términos considerados normales
para cualquier sujeto de sus características (edad, género).
La minusvalía es la socialización de la problemática causada en un sujeto por las
consecuencias de una enfermedad, manifestada a través de la deficiencia y/o la
discapacidad, y que afecta al desempeño del rol social que le es propio.
29
2.2.3. Tipos de Discapacidades
Existen diversas clasificaciones la discapacidad. A continuación mencionaremos las más
comunes:
2.2.3.1. Discapacidades Físicas:
Existen diversas causas por las cuales se presenta la discapacidad física; factores
congénitos, hereditarios, cromosómicos, por accidentes o enfermedades
degenerativas, neuromusculares, infecciosas o metabólicas entre muchas.
Ejemplos de discapacidad física: Lesión medular, Esclerosis múltiple, Parálisis
cerebral, Mal de Parkinson, Espina bífida, etc.
A continuación, se mencionan y explican aquellas discapacidades de mayor
frecuencia entre los pacientes que constituyen la población- muestra de esta
investigación:
El paciente con parálisis cerebral
La parálisis cerebral (PC) es un grupo de alteraciones adquiridas de localización
encefálica acaecidas durante un período de desarrollo del sistema nervioso
central. Sobre todo tienen un carácter de afectación motriz causada por malformaciones o lesiones cerebrales durante una etapa de maduración anterior a los
5 años de edad; en períodos posteriores se habla de trauma o daño cerebral.
(Silvestre y Plaza, 2007: pág. 269).
El concepto de PC aglutina un conjunto heterogéneo de individuos con etiología,
clínica y pronóstico muy variable, aunque en general se manifiesta por parálisis,
debilidad muscular y disfunción motora. Se estima una tasa de 1 a 4 niños de
30
cada 1.000 nacidos vivos, aunque uno de cada siete pacientes con PC muere
durante el primer año de vida.
La mitad de los casos con PC tiene una causa de tipo prenatal con factores
maternos implicados, como edad avanzada, historia repetitiva de abortos, infecciones tipo rubéola, citomegalovirus o toxoplasmosis, y también por diversas
embriopatías. Aproximadamente, las causas perinatales suponen una tercera
parte de los casos; éstas se relacionan con traumatismos durante el parto o con
el síndrome hipoxi-isquémico. Las infecciones como meningitis o encefalitis,
ciertas anemias, las metabolopatías como hipoglucemias y encefalopatías
bilirrubínicas pueden ser también la causa de PC. Únicamente un 5% de las PC
son de origen desconocido.
La interacción entre estos factores desencadenantes y un encéfalo en pleno
desarrollo provoca lesiones importantes y difusas que, según la localización en el
sistema nervioso (área cortical, subcortical, ganglios básales o cerebelo), se
manifiestan en distintos cuadros clínicos. Se denominarán, según la clínica predominante, parálisis cerebral espástica, discinética, atáxica o mixta. El cuadro
clínico más frecuente corresponde a la PC espástica, que supone un 60% aproximado de casos, y estará producida por una lesión a nivel de la corteza cerebral
que afecta a numerosas neuronas de tipo motor. Se manifiesta con una
hipertonicidad muscular, con el desarrollo de posturas anómalas y con la
posibilidad de realizar movimientos voluntarios pero con dificultad. (Silvestre y
Plaza, 2007: pág. 270).
Existe una hiperactividad en el reflejo de estiramiento producida por un
incremento en el tono muscular, con lo que aparecen los músculos tensos o
contraídos. Se manifiesta con espasticidad, por lo que ciertos movimientos se
realizan con dificultad. Esta hipertonía afecta especialmente a los músculos
31
antigravitatorios, lo que favorece la hiperextensión de los miembros inferiores y
la flexión de los brazos. Esta situación postura mantenida favorece la aparición
de deformidades, que pueden evolucionar con contracturas cuando son
estimulados en situaciones de miedo o ansiedad, lo que produce cambios en la
tonicidad muscular e hiperirritabilidad.
Cuando se emplea clínicamente el sufijoparesiaindica situación de debilidad y
plejíaparálisis. La diplejía es un cuadro frecuente que afecta produciendo
espasticidad bilateral, y es más frecuente en las extremidades inferiores. Suele
acompañarse de ciertas deformidades, epilepsia, estrabismo, alteraciones del
lenguaje y retraso mental moderado. Estos pacientes presentan la llamada
marcha de pájaro, deambulando mediante pequeños saltos con las piernas
dobladas en X o en tijera.
La hemiparesia es la forma más frecuente de PC. La espasticidad unilateral
afecta más al brazo, por lo que se observan trastornos tróficos como
adelgazamiento, contractura, rigidez, reflejos anómalos, cianosis o frialdad.
También puede haber disminución de la sensibilidad táctil con la imposibilidad
de reconocer objetos. Estos pacientes deambulan en marcha de segador y no
suelen retraso mental.
Una forma poco frecuente de PC espástica, pero de mayor gravedad, es la
llamada tetraparesia asociada a retraso mental severo, microcefalia, epilepsia,
estrabismo y cifoescoliosis. (Silvestre y Plaza, 2007: pág. 271).
La PC discinética o atetoide se asienta en el sistema nervioso extrapiramidal,
especialmente en los núcleos básales. Supone entre un 15 y 20% de los
pacientes. Existe una hipotonía generalizada que, ante estímulos, puede derivar
hacia atetosis, movimientos coreicos o distonía. Es decir, alteraciones
cualitativas del movimiento.
32
La atetosis implica movimientos suaves vermiformes en distal de las
extremidades, mientras que los movimientos coreicos son más amplios. La
distonía se refiere a mantener durante segundos o minutos actitudes anómalas.
Estas alteraciones de los movimientos aumentan ante estímulos como
situaciones de ansiedad, y se inhiben durante el reposo o el sueño.
Una forma muy invalidante es la llamada tetraplejía distónica, en la que los
pacientes no tienen capacidad de desplazarse por sí mismos, ni tampoco control
de la cabeza, mientras que el coeficiente intelectual suele estar conservado. La
forma de hemiplejía atetósica no limita la marcha y no suele presentar retraso
mental.
Otra forma de PC es la ataxia, que implica una afectación cerebelosa con alteración del equilibrio o postura y una deficiente coordinación de los
movimientos voluntarios. Representa entre un 5 y un 10% del total de PC.
Clínicamente se observa hipotonía junto a hipertonicidad de los miembros
inferiores. Los pacientes de este grupo andan con los pies separados y
mostrando indecisión (marcha de borracho), suelen presentar disartria, ataxia
estática que no les permite mantener la cabeza erguida y unos reflejos
acentuados.
En la PC mixta la lesión acontece en varias áreas del encéfalo. Las formas
combinadas son las más frecuentes, y destaca el cuadro espástico con movimientos atetoides. Junto a las alteraciones en el control del movimiento, tono y
postura, aparecen otros trastornos asociados, como son los sensitivos y
sensoriales. Estos trastornos abarcan desde sorderas parciales ante sonidos
agudos hasta alteraciones de la visión. Una cuarta parte de estos pacientes
padece amaurosis, estrabismo o defectos de la refracción. También puede
33
presentarse disartria y sordomudez. Al igual que la mayoría de hemipléjicos,
sufren alteraciones de la sensibilidad táctil.
Un 50% de paralíticos cerebrales padece convulsiones y también puede
asociarse cualquier tipo de epilepsia, lo que resulta más frecuente en pacientes
con tetraplejías y hemiplejías. En algunos casos las reacciones psicopáticas como
agresividad, autismo, tics, perversiones o negativismo pueden condicionar su
interrelación social. Sin embargo, la mitad de estos pacientes presenta un coeficiente intelectual superior a 60; tan sólo un 25% tiene retraso mental profundo,
el resto carece de deficiencia cognitiva alguna. (Silvestre y Plaza, 2007: pág.
271).
La PC puede ir acompañada de malformaciones congénitas y de síndromes;
mórficos con anomalías craneales y algunos rasgos morfológicos menores. Así
mismo, pueden presentarse síndromes endocrinometabólicos que potencian la
obesidad, el retraso del crecimiento, malnutrición o trastornos sexuales.
Además, pueden aparecer alteraciones de tipo funcional como el babeo o la
falta de control de esfínteres.
Frecuentemente, en la cavidad oral podemos encontrar con gran frecuencia
maloclusiones relacionadas con los síndromes asociados, y con las alteraciones
de la musculatura orofacial. Entre éstas destacan las mordidas abiertas
anteroposteriores, mordidas cruzadas posteriores, paladar ojival y falta del
sellado labial. La dentición permanente se observa labializada, sobre todo en el
sector antero superior, debido a un patrón deglutorio anómalo. La hipotonía
labial existente impide un correcto sellado labial, de modo que la lengua se
interpone entre ambas arcadas dentarias, a la altura de los dientes anteriores,
para conseguir así el sellado de la cavidad oral durante la deglución. Ésta es la
llamada deglución infantil, persistente en estos pacientes. La saliva se acumula
34
en los espacios bucales anteriores, lo que provoca la aparición de cálculo
abundante en localizaciones atípicas como es el sector vestibular ínferoanterior.
La autoclisis está disminuida, por lo que se observa un aumento del acumulo de
placa.
Pueden presentar hábitos nocivos como bruxismo o babeo. Esto último ocurre
por una dificultad deglutoria e implica un problema de interacción social.
La administración de fármacos anticonvulsionantes, especialmente las
hidantoínas, junto a la respiración bucal favorecen los sobrecrecimientos
gingivales en áreas anteriores.
El aumento de placa y el acumulo de restos alimenticios en ciertas áreas de la
boca favorecen las infecciones bucales. Las candidiasis pueden observarse en
forma eritematosa crónica sobre la cara dorsal de la lengua y en el paladar
suelen ser resistentes al tratamiento con antifúngicos habituales.
Debido al retraso del crecimiento en general, se observará también un retraso
en la erupción dental. Se aprecian índices de caries superiores a los de la población general, que implican necesidades de cuidados preventivos y restauradora.
(Silvestre y Plaza, 2007: pág. 272).
El paciente con Retraso Psicomotor
El retardo psicomotor en los niños está generalmente relacionado con daños o
anomalías significativas en el sistema nervioso central. Este término hace
referencia específicamente al retraso en el desarrollo de las destrezas cognitivas
(como el lenguaje) y en el desarrollo de las destrezas motoras (como caminar).
Los niños pueden nacer con afecciones que causan retardo psicomotor. Dicho
retardo puede también aparecer después del nacimiento, cuando el deterioro
tanto de la función mental como de la función motora está relacionado con una
enfermedad o accidente.
35
El paciente con Hemiplejía
Hemiplejía o hemiplejia es un trastorno del cuerpo del paciente en el que la
mitad lateral de su cuerpo está paralizada; Es normalmente el resultado de un
accidente cerebrovascular, aunque también pueden provocarla patologías que
afecten la espina dorsal o los hemisferios cerebrales. (Patten C, 2004).
2.2.3.2. Discapacidades sensoriales:
Dentro de la categoría de las discapacidades sensoriales, encontramos la
discapacidad visual, la discapacidad auditiva y otros tipos de discapacidades
relacionadas con disminución de algunos de los sentidos.
Discapacidad visual.
La discapacidad visual es la carencia, deficiencia o disminución de la visión. Para
muchas personas la palabra ciego significa carencia total de la visión, como la
ONCE (1979) considera como ciego quien no consiga con ninguno de sus dos
ojos 1/10 de visión con carácter permanente e incurable sin embargo la
discapacidad visual se divide en ceguera total o amaurosis, ceguera legal.
Discapacidad auditiva.
La OMS la define como la falta de percepción de los sonidos con ayuda de
aparatos amplificadores.
Discapacidad Cognitiva. O Intelectual.
Denominada discapacidad cognitiva y es una disminución en las habilidades
cognitivas e intelectuales del individuo. Como hay una disminución de las
funciones mentales superiores se puede ver afectada la inteligencia, el lenguaje,
el aprendizaje, entre otros; así como las funciones motoras. Esta discapacidad
36
abarca toda una serie de enfermedades y trastornos entre los más conocidos
están: El Autismo, El síndrome Down, Síndrome de Asperger y el Retraso Mental.
A continuación, se describen las más frecuentes:
o El paciente con síndrome de Down
El síndrome de Down (SD) es una de las causas más frecuentes de RM y de
cardiopatía congénita. Aproximadamente uno de cada 800 niños nace con esta
patología y se espera un aumento en el número de personas con SD en un
futuro. (Silvestre y Plaza, 2007: pág. 277).
Se produce en la mayoría de los casos por la presencia de una trisomía en el
cromosoma 21, que en el 95% procede de la madre. Aunque algunos pacientes
con SD tienen 46 cromosomas, realmente tienen el material genético de 47, por
lo que este material genético adicional del cromosoma 21 está translocado o
unido a otro cromosoma. Pueden existir trisomías parciales con fenotipos de SD
causados por duplicación de pequeñas regiones de este cromosoma. De estas
áreas del cromosoma 21 derivarán las características fenotípicas respecto al RM,
microencefalopatía, talla corta, hipotonía generalizada, dermatoglifos y características orofaciales. También puede ser debido a un mosaicismo, que acontece
cuando un individuo tiene dos líneas celulares distintas. En el SD es probable
que el mosaicismo se deba a un error en la separación de los cromosomas en la
división celular en el embrión durante el desarrollo, de lo que deriva la aparición
de dos líneas celulares, una normal y otra con 47 cromosomas. El pronóstico en
cuanto al funcionalismo intelectual dependerá de la proporción de células con
trisomía 21 presentes en el cerebro. Existen algunas personas con SD de tipo
mosaicismo con signos clínicos apenas reconocibles y con un coeficiente de
inteligencia normal.
37
El paciente con SD ha sido muy estudiado; está asociado a una serie de factores
físicos y faciales, así como a defectos del sistema inmunológico y endocrino.
Tienen una mayor incidencia de leucemias y una estrecha relación con la
demencia tipo Alzheimer.
En los niños pequeños existe una hipotonía muscular, por lo que está afectada,
por tanto, la musculatura orofacial. Presentan factores característicos en su
morfología craneofacial, como son la microencefalia, braquicefalia y occipucio
aplanado. La cara suele ser redondeada y aplanada. Los ojos son oblicuos con
pliegues epicánticos, están separados con tendencia a una mirada hacia afuera y
arriba.Además, son propensos a padecer alteraciones visuales como
hipermetropía, miopía o estrabismo.
La inserción de las orejas es baja y los pómulos están marcados. El puente nasal
es aplanado y de inserción más baja de lo normal. En las manos presenta un solo
pliegue palmar (pliegue simiesco), el dedo meñique esta contorneado hacia
adentro (clinodactilia), y a menudo solo tiene dos falanges. En el pie hay una
amplia hendidura entre los dedos 1 y 2 un surco plantar. (Silvestre y Plaza, 2007:
pág. 278).
Un porcentaje de los pacientes con SD (40%) presentan cardiopatías congénitas
como comunicación interauricular, comunicación interventricular u otro defecto
cardiaco, lo que condiciona la necesidad de profilaxis antibiótica antes del
tratamiento odontológico cruento para prevenir la endocarditis bacteriana.
De igual modo, estos individuos presentan alteraciones en el sistema
inmunológico con disminución de los linfocitos T y alteraciones en la
quimiotaxis, fagocitosis y muerte en las células fagocíticas.
38
A menudo presentan infecciones crónicas en las vías altas respiratorias, lo que
predispone a la respiración oral, y, consecuentemente se observa la boca con
grietas en la boca y en la lengua (Silvestre y Plaza, 2007: pág. 278).
o El paciente con retraso mental
El término retraso mental (RM) se aplica a aquellas personas cuya capacidad
intelectual general está significativamente por debajo de la media, y cuya
adaptación al ambiente que las rodea es limitada. Se trata de un complejo
conjunto de características que implican un enlentecimiento en el desarrollo de
las diferentes áreas de funcionamiento del individuo. (Silvestre y Plaza, 2007:
pág. 274).
Según la American Association of Mental Retardation (AAMR), el RM es una
situación en la que existe un funcionamiento intelectual significativamente
inferior al promedio, ocurre con deficiencias de la conducta adaptativa y se
manifiesta durante el período de desarrollo en épocas relativamente tempranas,
siempre antes de los 18 años de edad. Afecta aproximadamente a entre un 1 y
un 3% de la población. El concepto actual, en lugar de describir el RM como un
estado de incompetencia global, se refiere a un patrón de limitaciones en
comparación con el funcionamiento normal de las personas en las diferentes
facetas de la vida cotidiana. En el RM se verá alterada la habilidad del cerebro
para aprender: pensar, resolver problemas y tener conceptos globales
(funciones intelectuales así como se verán disminuidas o alteradas las destrezas
que necesita la persona para vivir independientemente (funcionalismo
adaptativo).
Aparece un retraso en los procesos cognitivos que puede ser medido por
diferentes cuestionarios psicométricos de inteligencia, los cuales determinan un
nivel inferior a la media establecida. El comportamiento adaptativo estará afec39
tado, y se observa una incapacidad del individuo para satisfacer la exigencia que
se suponen normales para su edad y su grupo cultural. Estas limitaciones la
capacidad adaptativa se observarán al menos en dos de las áreas de habilidad
personal, como son el cuidado y la higiene personal, el nivel de comunicación,
las habilidades interpersonales o sociales, la vida doméstica, la utilización de
recursos comunitarios, el autocontrol, las habilidades de aprendizaje y áreas
como el trabajo, el ocio, la salud o la seguridad. (Silvestre y Plaza, 2007: pág.
274).
Se ha clasificado a estos pacientes en función del coeficiente intelectual (CI)
como sujetos con RM leve, moderado, grave y profundo. Los individuos por
encima de un CI de 70 se puede decir que están en una situación límite y que se
caracterizan por presentar un aprendizaje lento.
El RM leve representa el grupo con más frecuencia y suelen presentar un CI
entre 70 y 50, pueden llegar a cursar estudios hasta el final de la primaria, y se
trata de sujetos educables y que suelen convivir perfectamente en la colectividad. El RM moderado puede llegar a representar aproximadamente el 10% del
colectivo; con un CI entre 50 y 35, pueden cursar solo los primeros años de la
educación primaria y son adiestrables aunque tienen que estar tutelados. En el
RM grave la frecuencia es muy baja, alrededor de un 5%; con CI entre 35 y 25,
no son adiestrables y tienen que estar supervisados. De igual modo los
individuos con RM profundo tienen que estar muy supervisados, o incluso
asistidos, y sólo representan el 1-2%.
Para medir la conducta adaptativa se evalúa la destreza y la habilidad del
individuo en comparación a otros de su edad, y estará determinada por factores
de salud, familiares, socioculturales y económicos. La evaluación del paciente
comprende desde los antecedentes de su historia familiar, hasta sus
40
antecedentes
personales
con
alteraciones
congénitas,
gestacionales,
perinatales, neonatales y postnatales. En la exploración podremos ver anomalías
morfológicas tanto corporales como orofaciales. Las pruebas complementarias
que se deben evaluar son los análisis de laboratorio, incluyendo estudios
cromosómicos, bioquímicos y pruebas tiroideas; un examen radiológico de los
huesos largos y de la muñeca; una evaluación neurológica que contenga un EEG
y una TC. Así mismo, se realizará un estudio psicológico completo, englobando
pruebas psicométricas, para valorar el desarrollo cognitivo e intelectual respecto
a su edad. (Silvestre y Plaza, 2007: pág. 275).
La prevención de estos procesos se basará en primer lugar, en el consejo
genético, que permite detectar alteraciones cromosómicas que predisponen a
algún tipo de anomalía. La amniocentesis está indicada sólo, debido a sus complicaciones, en casos de riesgo elevado, es decir, cuando la embarazada haya
tenido previamente un hijo con una anomalía o cuando sea mayor de 40 años.
Habrá que mantener un óptimo control durante el período gestacional con una
buena vigilancia de su salud, evitando o tratando tempranamente infecciones,
controlando el estado nutricional y los hábitos tóxicos y los medicamentos que
están contraindicados durante el embarazo. El segundo nivel estará relacionado
con una buena asistencia durante el parto y un buen cuidado médico posparto,
principalmente entre los prematuros y aquellos niños que tengan alguna complicación.
Se trata de pacientes que pueden presentar diferentes alteraciones asociadas o
relacionadas con muy diferentes síndromes, por lo que el enfoque terapéutico
deberá ser multidisciplinario y será necesario la participación de diferentes especialistas.
41
En las últimas décadas, el problema del RM ha recibido una atención creciente
por el reconocimiento del derecho de los sujetos afectos a recibir los cuidados
apropiados para el mantenimiento de su salud, y por el principio de
normalización que apoya que estos individuos deben vivir en la comunidad y
utilizar sus recursos.
Se pretende mantener un estado de salud general aceptable y, además, que el
individuo desarrolle las habilidades necesarias para mantener un nivel adecuado
de autonomía, cuidado personal y relación social. Actualmente se están
realizando técnicas de estimulación precoz que pretenden el desarrollo y la
potenciación de las habilidades neurológicas en formación. (Silvestre y Plaza,
2007: pág. 276).
2.2.3.3.
Discapacidades Psíquicas.
Son las personas que sufren alteraciones neurológicas y trastornos cerebrales.
Se considera que una persona tiene discapacidad psíquica cuando presenta
"trastornos en el comportamiento adaptativo, previsiblemente permanentes"
2.2.4.
Pacientes especiales en odontología
Con el término paciente especial se designa a aquel paciente que presenta unas
características o condiciones que lo hacen singular frente a lo ordinario. (Silvestre y
Plaza, 2007: pág. 215).
Estas características son fundamentalmente cuatro:
- La existencia de riesgo médico por padecer un proceso importante.
- La dificultad de manejo clínico odontológico:
a) por la conducta y
b) por la técnica odontológica.
42
- La existencia de lesiones orales características que hacen más vulnerable al
paciente ante el tratamiento odontológico.
- La posible interacción entre el proceso sistémico y el tratamiento odontológico.
En primer lugar, se encuentra la situación de padecer una patología sistémica grave que,
de alguna forma, puede condicionar el manejo odontológico de estos enfermos. En
segundo lugar, se considera la posible interrelación entre el tratamiento dental y la
enfermedad que padece. En tercer lugar, se valora la dificultad de manejo clínicoodontológico tanto desde el punto de vista de la conducta, en el caso de los
discapacitados psíquicos, como desde la perspectiva de la técnica odontológica, como
ocurre en el tratamiento de los pacientes con epidermolisis ampollar que padecen una
disminución de la apertura bucal y la producción de ampollas ante el menor roce o
trauma sobre la mucosa bucal. Por último, se considera la característica de padecer, en
ocasiones, lesiones relacionadas con el tratamiento médico recibido, como serían las
lesiones de osteorradionecrosis de los pacientes que recibieron radioterapia de cabeza y
cuello, o la osteoquimionecrosis por determinados fármacos.(Silvestre y Plaza, 2007: pág
16).
Será necesario que en el futuro los odontólogos reciban una formación específica en
este campo para el tratamiento de estos colectiva, puesto que conllevan una serie de
dificultades y riesgos que no presentan los pacientes dentales sin patologías asociadas.
Será importante que el dentista identifique a los pacientes con patología previa y que se
establezca una buena comunicación entre el médico y el odontólogo para la mejor
atención de estos enfermos. El tratamiento dental en estos casos deberá realizarse con
el mínimo riesgo para la salud general y con la máxima eficacia posible. La clave para
hacer esto posible será valorar el riesgo previo del caso, y seguir unos protocolos o guías
clínicas para establecer de forma adecuada y sistemática las técnicas y los
procedimientos más convenientes según un plan de tratamiento previo.
43
2.2.5.
Estimación del riesgo médico en la clínica odontológica
La estimación del riesgo del paciente se realiza mediante diversos sistemas utilizados en
medicina, como son la del sistema ASA. El más utilizado, ya que es el más sencillo. Fue
descrito en 1962 por la American Society of Anesthesiologists y modificado en 1979. Se
basa en cinco categorías ASA (I, II, III, IV y V) (ver tabla 1.1). La primera categoría es ASA
I, que representa al paciente sano que tolera bien el estrés y que desde la perspectiva
odontológica no necesita ninguna modificación, puede desarrollar una actividad habitual
sin dificultad ni fatiga. A continuación, se encuentra la AS AII, que engloba a los
pacientes sanos en situaciones especiales, como embarazo, alergia o ansiedad extrema,
y se deberá adecuar el tratamiento odontológico en cada caso. Alguna de estas
modificaciones puede ser el empleo de antibióticos de forma preventiva, la sedación,
tener visitas de menor duración o evitar ciertos fármacos o sustancias que puedan
desencadenar un ataque alérgico. Los pacientes ASA II pueden realizar actividades
normales sin experimentar sufrimiento, como disnea, fatiga o dolor torácico.(Silvestre y
Plaza, 2007: pág. 17).
TABLA 1.1
Modificaciones generales en el tratamiento dental según la clasificación ASA
ASAI
Pacientes sanos.
No es necesaria ninguna modificación
44
Toleran bien el estrés
ASA II Enfermedad leve.
Adecuación del tratamiento a sus necesidades
Ansiedad extrema
ASA
Enfermedad sistemica grave Protocolo de minimizar riesgo
III
no incapacitante
ASA
Enfermedad incapacitante
Odontología hospitalaria
Moribundo
Tratamiento paliativo. Urgencias
IV
ASAV
Fuente: Silvestre y Plaza, 2007. Odontología en pacientes especiales.
La siguiente categoría, ASA III, representa a un individuo con una enfermedad sistémica
no incapacitante, es decir, le limita para su actividad normal pero no le incapacita.
Puede realizar actividades normales sin experimentar sufrimiento respiratorio, pero
deben detenerse si comienza a sentir síntomas. Estos pacientes no suelen tener clínica
de fatiga en reposo, aunque comienza a aparecer cuando son sometidos a cualquier
situación de estrés, como sería en este caso el tratamiento odontológico. En estos
enfermos se deberán realizar ciertas modificaciones terapéuticas, utilizando protocolos
específicos para su patología y, de alguna forma, minimizar el riesgo durante el
tratamiento. Algunos ejemplos de pacientes ASA III son los que presentan angina de
pecho estable, estado postinfarto de miocardio con largo tiempo de evolución sin
síntomas residuales, pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular, diabetes
mellitus de larga evolución bien controlada, etc. (Silvestre y Plaza, 2007: pág. 17).
La categoría ASA IV engloba a los individuos que padecen una enfermedad incapacitante
que afecta a su vida cotidiana. El problema médico es de mayor importancia que el
problema dental, por lo que el riesgo de tratarlos es demasiado alto. Por esta razón, y
siempre que sea posible, se debe posponer el atamiento hasta que mejore la situación
médica. Si se decide tratar al paciente, es conveniente hacerlo en medio hospitalario, ya
45
que si durante el tratamiento odontológico surgiera una situación de emergencia
médica las posibilidades de supervivencia serían mayores.
Por último, la categoría ASA V corresponde a pacientes moribundos o paliativos en los
que no se espera una larga supervivencia. Suelen ser enfermos terminales
hospitalizados. En estos casos, el tratamiento dental estará contramatado y,
excepcionalmente, se llevará a cabo con fines paliativos para aliviar el dolor y evitar las
infecciones orales.
Una de las situaciones de riesgo que debe considerarse en los pacientes médicamente
comprometidos es el estrés y la ansiedad extrema. En el sujeto sano, los cambios
fisiológicos que se producen suelen ser compensados rápidamente debido a su
capacidad de resistencia al estrés. Sin embargo, en los pacientes médicamente
comprometidos estos cambios pueden no ser compensados, lo que da lugar a una
complicación o agravamiento en su estado de salud, pudiendo llegar a desencadenarse
una emergencia médica. (Silvestre y Plaza, 2007: pág. 18).
Los factores que pueden minimizar el riesgo médico en la consulta dental se relacionan
con actitudes clínicas positivas, como realizar una correcta evaluación clínica previa al
tratamiento odontológico, valorar el riesgo inicial mediante interconsultas cuando sea
necesario, monitorizar antes y durante el empleo de determinadas técnicas o
procedimientos, controlar el postoperatorio y utilizar protocolos o procedimientos
clínicos estandarizados. En general, se puede reducir el riesgo con tratamientos dentales
sencillos, citas cortas, sedación adecuada y un buen control del dolor.
2.2.6.
Valor semiológico en el paciente odontológico
Para poder evaluar correctamente a un paciente de riesgo se debe, en primer lugar,
identificar la enfermedad sistémica que padece, así como conocer los medicamentos
46
que está tomando, ya que pueden tener reacciones adversas con otros fármacos que se
le administren, o con el tratamiento odontológico. (Silvestre y Plaza, 2007: pág. 18).
Los antecedentes médicos se obtendrán realizando una correcta anamnesis durante la
primera visita o, indirectamente, por medio de un cuestionario de salud que rellena el
paciente. Este último método se emplea mucho en odontología en algunos países
porque el paciente puede rellenarlo durante la primera visita mientras espera, y de esta
forma certifica legalmente lo que escribe. Otra posibilidad interesante es dejarle que
rellene el cuestionario de salud y posteriormente, preguntándole, completarlo o
corregirlo más rápidamente. En algunas ocasiones, debido a una discapacidad cognitiva
o a que son pacientes muy ancianos con un grado de dependencia importante, se
deberá realizar la anamnesis junto a los familiares o responsables del paciente.
La interconsulta con otros especialistas es fundamental para conocer la estabilidad
clínica de una enfermedad crónica, y así considerar al paciente según un estadio de
riesgo médico. Así mismo, será importante conocer la historia dental del paciente y, en
especial, el estado bucodental actual. Se deberán valorar las intervenciones quirúrgicas
bucales anteriores, los procedimientos restauradores y protésicos, los tratamientos de
ortodoncia y periodontales y si tiene radiografías previas.
La inspección general, de los pacientes también puede ayudar a reconocer a los
pacientes médicamente comprometido, observando áreas expuestas como la cara.
Los ojos, la nariz, los oídos o en cuello en un principio, se puede distinguir a un
paciente obeso o de extrema delgadez, una postura y marcha característica como en el
enfermo de Parkinson y un grado de dificultad respiratoria. De igual modo, el aliento
puede ser fuente de información como el olor a acetona que se puede percibir en algún
diabético, el de amoniaco asociado a la insuficiencia renal crónica o el desagradable
olor a putrefacción de los pacientes con infecciones pulmonares.
47
El color de la cara puede relacionarse con ciertas enfermedades , como el color
azulado o cianótico con la insuficiencia cardiaca, el amarillo con los procesos
hepáticos o las pigmentaciones típicas de ciertas endocrinopatías, la cara también
puede manifestar tumefacción como ocurre en el síndrome de
Cushing, que se
denomina cara de luna , al igual que los edemas pálidos en el síndrome nefrótico o la
cara hinchada en el hipotiroidismo, en la piel de los parpados se pueden encontrar
los característicos xantomas que aparecen en las hipercolesterolemias, la conjuntiva
enrojecida por irritación
en el
síndrome de Sjogres, el simblefaron y las bridas
cicatriciales del perfigoide cicatricial o los exoftalmos del hipertiroidismo. En el cuello
se pueden manifestar problemas tiroideos como el bocio, los
quistes o las
adenopatías.
Es importante pedir análisis de sangre a los pacientes médicamente comprometidos.
Básicamente, son necesarios cuando se requiere un estudio preoperatorio para realizar
el tratamiento bajo anestesia general, pero también son interesantes para valorar de
forma general el estado del paciente. Habitualmente, se pide bioquímica, hematología y
un estudio de hemostasia básico si se van a realizar extracciones dentales o cirugía
bucal. En la bioquímica se pide como mínimo la glucosa basal, urea, creatinina, ácido
úrico, lípidos, proteínas, fosfatasas alcalinas y transaminasas. (Silvestre y Plaza, 2007:
pág. 19).
2.2.7.
Monitorización en odontología
Con el término monitorizar, nos referimos al conjunto de métodos de observación y
registro de datos sobre la función de distintos sistemas y órganos, lo permite tener una
información constante y poder hacer una evaluación al estado físico del paciente. Esta
información permitirá detectar precozmente los efectos adversos producidos por
medicamentos o por determinados patológicos. De esta forma, se puede actuar frente al
48
problema detectado,
evitando las
complicaciones
graves.
Los procesos
de
monitorización deben tener unas características ideales, es decir, ser fiables, sensibles,
proporcionar datos de a rápida y continuada, no ser invasivos, ser prácticos y no ser
influenciables por los movimientos del paciente u otros estímulos externos.
La monitorización del paciente obedece a tres causas, el estado físico de la técnica
anestésica que se puede emplear y el tipo de tratamiento que se debe realizar. Los
pacientes que estén dentro de la categoría ASAIIya deben ser candidatos
a
monitorización y,por supuesto, los de las categorías superiores. En muchas ocasiones,
los dispositivos de monitorización son meramente extensiones mecánicas de nuestros
sentidos. Cuando se atiende a pacientes médicamente comprometidos en odontología,
se debe utilizar una monitorización básica, que no representé ningún riesgo añadido
para el paciente, y nos proporcione una adecuada información sobre su estado actual.
(Silvestre y Plaza, 2007: pág. 23).
Por lo tanto, en un paciente con antecedentes de hipertensión grave deberemos
controlar la tensión en la clínica antes de realizar cualquier tratamiento odontológico y,
en ocasiones, durante el mismo. En pacientes con problemas cardiorrespiratorios, se
puede observar cómo respiran mientras se les toma el pulso. La oximetría de pulso se
puede hacer en aquellos enfermos con riesgo de depresión respiratoria, o cuando se
vaya a utilizar la sedación. También se puede controlar la glucemia con el glucómetro en
el diabético descompensado y usar las nuevas técnicas de evaluación de la hemostasia,
como el coagulómetro portátil, para conocer el INR en el paciente anticoagulado.
2.2.8.
Situaciones de urgencia médica
La aparición de complicaciones médicas en el gabinete dental cuando tratamos a
pacientes especiales puede ser un hecho relativamente frecuente. La mayoría de las
veces, estas complicaciones se van a resolver de forma rápida y no van a suponer una
49
amenaza para vida del paciente. Sin embargo, deberemos estar preparados para
afrontar aquellas emergencias médicas que se puedan presentar en nuestra consulta
mientras requerimos la ayuda de equipos de urgencia especializados. (Silvestre y Plaza,
2007: pág. 24).
La prevención de estas situaciones de emergencia se basará, como ya tratamos
anteriormente, en realizar un buen estudio previo del paciente y sus circunstancias, así
como un buen control de la ansiedad durante el tratamiento dental. Es necesario contar
con una buena formación, tanto del odontólogo o estomatólogo como de su equipo
auxiliar, y disponer de los medios materiales necesarios para afrontar estas
circunstancias. Se deberá tener entrenamiento en soporte vital básico, mejor si también
se tiene en avanzado, así como conocimientos adecuados sobre fármacos para casos de
urgencia.
Un miembro de la clínica debe supervisar periódicamente el correcto mantenimiento de
estos equipos y de los medicamentos básicos necesarios. Ante la emergencia, el dentista
deberá dirigir las actuaciones necesarias y administrar, si fuera preciso, los fármacos
adecuados en cada caso. El higienista o auxiliar dental actuará como ayudante y deberá
avisar al servicio médico urgente. En este último caso, si hay al menos dos auxiliares,
uno actuará de ayudante y el otro se encargará de facilitar el protocolo de evacuación
urgente del paciente.
El equipo básico de urgencias debe tener un sistema de administración de oxígeno,
compuesto por una bombona de oxígeno comprimido con un regulador manométrico de
presión, un caudalímetro con regulación de flujo de 1 a 15 litros/minuto, y un sistema de
conexión a la bolsa autoinflable y a la mascarilla (para adultos y niños). Así mismo, debe
contener un juego completo de cánulas orofaríngeas de plástico, tipo Guedel, de los
números de 0 a 4. De igual forma, debe constar de un sistema de aspiración y cánulas de
succión.
50
Para la administración de fármacos son necesarias jeringas de 2 y 5 ml y agujas estériles
para punción por vía intramuscular e intravenosa, un dispositivo de punción venosa y
venoclisis con sistema de conexión, y un torniquete de goma. Se debe tener un
fonendoscopio y un esfigmomanómetro.
Aunque el tratamiento primario de cualquier emergencia es el soporte vital básico, sólo
se considera fármaco esencial la adrenalina, para el tratamiento de la reacción alérgica
sistémica aguda (anafilaxia), y el oxígeno. Los fármacos utilizados en urgencias son
inyectables, siendo éstos la adrenalina, los antihistamínicos, los corticosteroides, los
anticonvulsivos, los broncodilatadores, la morfina y los antihipoglucemiantes. Como
otros fármacos no inyectables, consideramos los vasodilatadores, broncodilatadores y
antihipertensivos. (Silvestre y Plaza, 2007: pág. 24).
Ante cualquier circunstancia de emergencia médica, nuestra obligación primara será
proporcionar al paciente el soporte vital básico (SVB) mediante el que deberemos
asegurar la permeabilidad de la vía aérea, la ventilación y la circulación. Este se llevará a
cabo mediante la aplicación de técnicas específicas y protocolizadas de resucitación
cardiopulmonar básicas cuando sean necesarias. El esquema general que se debe seguir
en el soporte vital básico es el siguiente:
- Vía aérea: Análisis de la situación, comprobar el nivel de conciencia:
a) si responde, se deja como está, se pide ayuda valorando a intervalos;
b) si no responde, pedir ayuda urgente al 112, colocar en posición de reanimación (RCP),
abrir la vía aérea, limpiar con barrido digital y realizar la maniobra frentementón.
- Soporte ventilatorio: Comprobar la respiración (ver, oír, sentir):
a) si respira y está inconsciente, poner en posición lateral de seguridad y pedir ayuda;
b) si no respira, iniciar ventilación con ambú o técnica boca-boca o boca-nariz.
- Soporte circulatorio: Comprobar pulso central:
51
a) si hay pulso, iniciar ventilación, pedir ayuda y continuar con las insuflaciones
ventilatorias;
b) si no hay pulso central, iniciar ventilación y masaje cardíaco externo (15/2). (Silvestre
y Plaza, 2007: pág. 25).
El soporte vital básico es el primer paso ante un paciente con una parada
cardiorrespiratoria, y tiene el objetivo de conservar una oxigenación mínima de los
órganos vitales para evitar un daño irreparable y mantener al paciente viable mientras
llega un equipo médico especializado. La máxima eficacia se obtiene cuando el soporte
vital básico se inicia antes de los 4 minutos y se continúa con una reanimación
cardiopulmonar avanzada antes de los 8 minutos, por este motivo es muy importante
solicitar ayuda rápidamente al equipo médico urgente especializado desde el momento
en el que se produce la emergencia.
Ante cualquier situación urgente deberemos detener el tratamiento odontológico que
estemos realizando y retirar rápidamente todos los instrumentos y materiales de la
boca. Colocaremos al paciente en el suelo en posición decúbito supino excepto cuando
exista una broncopatía obstructiva crónica, caso en el que será mejor dejarlo
semisentado. La embarazada en el último trimestre se deberá dejar en posición lateral
izquierda para evitar la compresión de la vena: va derecha por el feto. En primer lugar,
se comprobará el estado de conciencia, animando o agitando al paciente. Si no
responde y está inconsciente, se permeabilizará la vía aérea mediante la maniobra
frente-mentón, desplazando con la mano derecha la frente hacia atrás, mientras que
con la izquierda se desplaza la mandíbula hacia adelante y arriba. A continuación se
comprobará que no tenga ningún cuerpo extraño en la boca que pueda obstruirla, y se
le aflojará la ropa de alrededor del cuello. Hiperextensionandola cabeza y abriéndole la
boca intentaremos elevar la base de la lengua y producir una apertura de la vía aérea,
ahí ponemos de una cánula orofaríngea se la colocaremos y así evitaremos que lengua
52
caiga hacia atrás. La cánula orofaríngea se introduce en la boca con la raerte cóncava
hacia la nariz del paciente, se va girando conforme se avanza hacia la orofaringe hasta
completar el giro de 180°. A través de la cánula se pueden aspirar las secreciones.
(Silvestre y Plaza, 2007: pág. 25).
Seguidamente, comprobaremos la presencia o no de respiración espontánea acerando
el oído a la boca del paciente y observando si existen movimientos torácicos. Si existe
respiración espontánea, se le administrará oxígeno mediante mascarillas
o gafas
nasales. Si se encuentra en parada respiratoria, habrá que realizar maniobras para iniciar
la ventilación asistida mediante balón-mascarilla (ambú) y reservorio conectado a una
fuente de oxígeno con un flujo de 15 litros/ minuto, o con maniobra boca a boca,
debiendo obtener un ritmo de 15 ventilaciones por minuto. En primer lugar, se
realizarán dos insuflaciones lentamente, permitiendo la espiración de forma pasiva. Se
comprobará si existe circulación adecuada mediante el pulso carotídeo. En caso de
palparse pulso, se continuará con la ventilación pulmonar asistida hasta que se
recupere. En caso contrario, nos encontraríamos ante una parada cardíaca y se
comenzarían de inmediato las maniobras pertinentes. Se iniciarán buscando un punto
con dos dedos por encima de la apófisis xifoides y apoyando sobre éste las eminencias
tenar e hipotenar de la mano y, sobre el dorso de ésta, el talón de la otra mano
enlazando los dedos. Los brazos se deben mantener rectos y perpendiculares al tórax, lo
que permitirá realizar las compresiones transmitiendo el peso corporal. Se alternarán
dos ventilaciones con 15 compresiones en el masaje cardíaco.
Las maniobras de reanimación deberán suspenderse cuando el paciente haya
recuperado la circulación y la respiración espontánea. Existen 5 indicadores para evaluar
la actividad neurológica durante la reanimación: disminución de la midriasis, integridad
del reflejo fotomotor, presencia de reflejo corneal, presencia de reflejos de defensa ante
53
estímulos dolorosos y recuperación de la respiración espontánea. (Silvestre y Plaza,
2007: pág. 26).
2.2.9.
Tratamiento odontológico
La revalorización del papel del dentista como profesional de la salud es una tarea
importante para la odontología. Este se encuentra académicamente preparado para
conseguir, como objetivo prioritario, unas buenas restauraciones y una sonrisa perfecta
con unos dientes blancos e impecables. De este modo, se incrementa la calidad de vida
de los pacientes. (Silvestre y Plaza, 2007: pág. 26).
Según la OMS, el concepto de calidad de vida es muy amplio, y está influido de un modo
complejo por la salud del individuo, su estado psicológico, su nivel de independencia, las
relaciones sociales y los elementos esenciales de su entorno. Es un concepto subjetivo,
propio de cada individuo, que está inspirado por el ambiente en el que vive inmerso y su
escala de valores.
La calidad de vida que conseguimos en estos casos es el bienestar y la satisfacción
personal, y suele primar la estética sobre la salud, con la que el odontólogo se ha
comprometido previamente. Al tratar a pacientes con deficiencias graves de salud, no
deberíamos equivocarnos intentando conseguir sólo una mejora estética, a veces
imposible de conseguir. Lograr la restauración del aparato estomatognático y asignarle
el cometido de generador de salud, que nunca debió perder, es algo mucho más serio,
gratificante y sencillamente apasionante. Para conseguirlo, simplemente se sumarán al
tratamiento odontológico unos conceptos que le proporcionarán el valor añadido
necesario.
El individuo que acude a la clínica en busca de tratamiento dental no es un cliente, sino
un paciente, es una persona con una salud oral deficiente, que puede ser manifestación
de una enfermedad grave. Se debe conocer su estado de salud actual, y en el caso de
54
que padezca una enfermedad crónica, su previsible evolución futura y su expectativa de
vida,
El dentista que, como profesional sanitario, ejerce en la sanidad pública y desempeña su
trabajo en el ámbito de un hospital está habituado a ver pacientes con problemas graves
de salud. Es posible que forme parte de un grupo interdisciplinario y pueda tomar
decisiones, ayudado por la opinión de especialistas médicos, sobre cuál es el mejor
tratamiento para el paciente en cada caso concreto. (Silvestre y Plaza, 2007: pág. 27).
Para ello necesita ser competente y tener conocimientos específicos sobre pacientes no
solamente sanos, sino enfermos con deficiencias graves de salud, que afortunadamente
se imparten en las facultades de odontología.
Si, como es más probable, el dentista ejerce exclusivamente la práctica privada de su
profesión, se enfrentará diariamente al peligro potencial del paciente enfermo crónico,
de mayor o menor gravedad, al que deberá realizar el tratamiento dental. Surgirán
inevitablemente las dudas, ¿qué debo hacer ante una emergencia?, ¿sangrará en
exceso?, ¿qué fármaco debo recetar?, ¿qué plan de tratamiento debo seguir? La
respuesta estará en el estudio, la formación académica, la formación continuada y la
experiencia profesional.
En principio, la utilización consciente y juiciosa de la mejor evidencia científica debería
bastar para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes médicamente
comprometidos. Pero, desgraciadamente, la información bibliográfica a nuestro alcance
sobre el tema que nos ocupa no es muy abundante.
El tratamiento odontológico es importante para mejorar, como ya hemos visto, la
calidad de vida del paciente en sus aspectos funcional y estético, contribuye a mejorar el
aspecto psicológico y, en ocasiones, ayuda a prolongar la vida al enfermo.
El peligro estriba en que la mejor técnica, llevada a cabo en la persona equivocada,
puede poner en grave riesgo su salud. Es indudable, por ejemplo, que el paciente que ha
55
sido recientemente irradiado debido a un cáncer oral tiene un gran riesgo de sufrir una
osteorradionecrosis y que una simple exodoncia puede poner en grave riesgo su salud.
2.2.9.1.
Parámetros que condicionan el tratamiento odontológico
La esperanza o expectativa de vida es la cantidad de años que vive por término
medio una población en un cierto momento del tiempo. Se suele dividir en
masculina y femenina, y se ve influenciada por los factores ambientales, la
alimentación, la calidad de la asistencia sanitaria, la higiene y la contaminación,
entre otros factores. La expectativa de vida individual o cantidad de vida se
aplica a un solo paciente, en el momento presente y atendiendo a sus
circunstancias personales de salud. (Silvestre y Plaza, 2007: pág. 28).
Al planificar el tratamiento odontológico de un enfermo dentro del contexto del
paciente médicamente comprometido, es necesario introducir como parámetro
su estado físico actual, la evolución previsible de su dolencia y su expectativa de
vida. En su valoración se aplican diversos índices que originariamente se
emplearon para referenciar la evolución de los enfermos oncológicos, y que
ahora se aplican en medicina interna. Los más prácticos y sencillos son la escala
de KARNOFSKY (ver tabla 1.2) y el índice ECOG (Eastern Cooperan ve
OncologyGroup) (ver las tablas 1.3 y 1.4). Según el nivel de calidad del paciente
respecto a su salud se podrá realizar un tratamiento odontológico u otro (ver
tabla 1.5).
TABLA 1.2
Escala de Karnofsky
56
100%
Normal. Sin evidencias de enfermedad
90%
Capaz de realizar actividad normal. Síntomas menores
80%
Actividad normal con esfuerzo. Algunos síntomas
70%
Incapaz de desarrollar actividad normal
60%
Ocasionalmente requiere asistencia. Autosuficiente para la mayoría de las
necesidades
50%
Requiere considerable asistencia y cuidados frecuentes
40%
Discapacitado. Requiere cuidado y asistencia especial
30%
Severamente discapacitado y hospitalizado. Muerte no inminente
20%
Muy enfermo. Requiere asistencia y cuidados activos
10%
Moribundo: procesos fatales rápidamente progresivos
0%
Muerte
Fuente: Silvestre y Plaza, 2007. Odontología en pacientes especiales.
Tabla de 1.3. Índice Ecog
0
Actividad completa, puede cumplir con todos sus quehaceres sin ninguna restricción
1
Tiene que limitarlas actividades que requieren esfuerzos, pero sigue siendo
2
ambulatorio y capaz de llevar a cabo trabajos ligeros o sedentarios
Ambulatorio y capaz de cuidarse, pero no de llevar a cabo cualquier trabajo.
57
3
Tiene que estar en reposo durante < 50% de las horas de vigilia
Sólo puede cuidarse en parte, encamado durante > 50% de las horas de vigilancia
Totalmente inválido e incapaz de cuidarse, encamado por completo
Muerto
4
5
Fuente: Silvestre y Plaza, 2007. Odontología en pacientes especiales.
TABLA 1.4
Correspondencia entre los indicadores ECOG y Karnofsky
ECOG
Karnofsky
0
100-90%
1
SO-70%
2
60-50%
3
40-30%
4
20-10%
5
0%o
Fuente: Silvestre y Plaza, 2007. Odontología en pacientes especiales.
TABLA 1.5
Modificaciones en el tratamiento odontológico
Índice ECOG
Escala KARNOFSKY
Tratamiento odontológico
0
100-90%
Sin restricciones
1
80-70%
Tratamiento
58
con
ligeras
2
60-50%
modificaciones
3
40-30%
Modificaciones importantes
4
20.10%
Modificaciones muy importantes
5
0%
Cuidados paliativos
Fuente: Silvestre y Plaza, 2007. Odontología en pacientes especiales.
Estos índices permiten conocer de modo bastante aproximado cuál es la
situación psicofísica de los pacientes. Se valorarán el grado de interés por la
salud oral, la evolución de su estado físico y las limitaciones que presentan para
realizar las actividades cotidianas y básicas. A todo ello, se añade la capacidad
para realizar una correcta higiene bucal, la aptitud para llevar las prótesis
removibles y su disposición a desplazarse al consultorio dental. (Silvestre y Plaza,
2007: pág. 30).
2.2.9.2.
Atención odontológica
El objetivo primordial es adecuar en lo posible el tratamiento odontológico a los
deseos del paciente, siempre con la consecución de una boca libre de procesos
infecciosos que expongan la salud al peligro.
Se debe lograr el mejor estado de salud oral posible, permitiendo anticiparse a
posibles complicaciones futuras. La urgencia es otro factor de primer orden,
siendo frecuente encontrar limitaciones en el tiempo para el tratamiento dental
que únicamente permiten realizar las extracciones dentarias previas a un procedimiento como, por ejemplo, la radioterapia.
59
Habitualmente, las circunstancias no son tan adversas y es imperativo que el
tratamiento sea eficaz, esté exento de riesgos en lo posible y se realice con los
mejores medios a nuestro alcance. (Silvestre y Plaza, 2007: pág. 30).
Se valorarán otros parámetros que pueden modificar el tratamiento dental en el
sentido de una mayor agresividad, o bien que permiten conservar algunos
dientes con un tratamiento conservador. Entre los factores que pueden alterar
el tratamiento odontológico podemos destacar los siguientes:
- Estado de la cavidad oral.
- Interés.
- Comprensión.
- Factores emocionales.
- Deseo.
- Higiene.
- Urgencia.
- Salud general.
- Necesidad de cirugía.
- Viabilidad del tratamiento.
- Futuro previsible del paciente.
En primer lugar, el estado de la cavidad oral, el grado de interés que muestra el
paciente por su conservación y por el tratamiento dental. La higiene oral es otro
factor condicionante de primer orden, valorándose la voluntad y la posibilidad
física, tanto presente como futura, para llevarla a cabo. (Silvestre y Plaza, 2007:
pág. 30).
El paciente debe entender y estimar en qué consistirá el tratamiento dental y
sus limitaciones en cuanto a los resultados tanto estéticos como funcionales. Si
la capacidad de comprensión del paciente es limitada y no le permite tomar
60
decisiones, el consentimiento lo deben otorgar los familiares legalmente
autorizados.
Los factores emocionales y el deseo del paciente por conservar sus dientes a
cualquier precio no deben desviarnos del objetivo inicial, que no es otro que la
primacía de la salud. La conservación de los dientes con caries o problemas
periodontales estará supeditada a la viabilidad del tratamiento que se debe
realizar, que modo que no suponga un problema previsible en un futuro
próximo. (Silvestre y Plaza, 2007: pág. 31).
Para adoptar el mejor tratamiento posible, se debe evaluar al paciente, solicitar
un informe clínico o una interconsulta, siempre es aconsejable que sea con el
médico o el especialista que atiende al paciente, con el fin de determinar si es
aconsejable la protección con antibióticos y valorar el pronóstico vital del
paciente. Se considera necesario, en la medida de lo posible, conseguir un buen
estado periodontal de éste. Se deben extraer todos los restos radiculares, los
dientes con caries muy extensas y aquellos cuya restauración no sea segura,
también dientes ya endodonciados sospechosos de tener infección.
Se evaluará la extracción de los cordales incluidos con problemas, y que están
parcialmente incluidos, en los casos en los que se vaya a ver comprometida
inmunidad del paciente.
Existen guías en la literatura sobre el tema, que pueden ayudar a tomar las
decisiones correctas. Una especialmente útil es la Escala para la valoración del
pronóstico y delriesgo odontológicode Daniel E. Jolly (DRAPE) (ver tabla 1.6).
Nos puede servir de orientación ya que establece un rango de prioridades en el
tratamiento odontológico de los pacientes con problemas graves de salud. En los
capítulos siguientes, se tratarán detalladamente los problemas de salud que se
61
ven con mayor frecuencia y el modo adecuado de resolverlos desde el punto la
vista odontológica.
TABLA 1.6
Escala DRAPE
Categoría I
Individuo sano
Categoría II
Deficiencia de la salud que obliga a consideraciones especiales en la
atención odontológica
Categoría III
Deficiencia notable de la salud con repercusiones permanentes en el
individuo que exige modificaciones importantes en el tratamiento
odontológico
Categoría IV
Deficiencia importante de la salud que exige modificaciones muy
importantes en el tratamiento odontológico
Categoría V
Deficiencia grave de la salud en la que solamente están indicados los
cuidados paliativos
Fuente: Silvestre y Plaza, 2007. Odontología en pacientes especiales.
2.2.10. Manejo Odontológico de los Pacientes con Discapacidad
El avance de la biomedicina ha logrado que muchos enfermos con problemas
congénitos, alteraciones del desarrollo, accidentes o problemas degenerativos que
antes no pudieran sobrevivir, en la actualidad vivan muchos años. Sin embargo, no sólo
se trata de mejorar la supervivencia de los individuos, sino que también se deben
desarrollar sistemas para mejorar su calidad de vida en general.
Al hablar de pacientes discapacitados o minusválidos estamos refiriéndonos a
colectivos muy amplios de todas las edades y sexos. Además, la discapacidad puede
ser de tipo físico o psicomotor, psíquica o cognitiva y sensorial, y presentar diversos
grados de afectación. (Silvestre y Plaza, 2007: pág. 249).
62
2.2.10.1. Odontología en pacientes discapacitados
Proporcionar a las personas con discapacidad una buena asistencia
odontológica se está convirtiendo en los últimos años en una necesidad
para las clínicas dentales. De todas las personas que acuden a la consulta
odontológica una parte sensible son pacientes que padecen algún tipo de
discapacidad. El problema odontológico es uno de los problemas de salud
que afectan a un alto porcentaje la población con algún tipo de discapacidad,
habiendo por tanto una alta demanda de tratamientos.(Lozano, s/f, pág 1).
Es difícil etiquetar, clasificar o agrupar a los pacientes con discapacidad, puesto
que se trata de una población muy diversa que, además, es muy numerosa; se
ha calculado que en nuestro país hay unos tres millones y medio de individuos
discapacitados, lo que puede llegar a representar casi un 9% de la población
general. Si establecemos tasas por mil habitantes, encontramos en niños
menores de 6 años una tasa de 22,4/1000 habitantes, entre los 6 y los 44 años
una de 45,9/1000 habitantes y en los mayores de 45 años llega hasta los
322,1/1000 habitantes. Del total, el 58,25% son mujeres, aunque hay que
tener en cuenta que entre los 6 y los 44 años sólo representan un tercio.
Destacar que sólo en deficiencias psíquicas la tasa es de 20/1000 habitante.
(Silvestre y Plaza, 2007: pág. 249).
Es importante definir tres conceptos básicos que a menudo se superponer y
que ya la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha intentado diferenciar.
Estos son: deficiencia, discapacidad y minusvalía.
La pérdida o anormalidad en una estructura y función fisiológica o psicológica
se conoce como deficiencia. Esta deficiencia se puede producir por
enfermedades genéticas o congénitas, por alteraciones del desarrollo, por
63
enfermedades sistémicas graves, por accidentes o por procesos degenerativos
en edades avanzadas.
Si esta situación conlleva una ausencia o restricción para alguna actividad de
las consideradas normales en el ser humano, hablaremos de discapacidad. Ésta
puede ser por exceso o por defecto, reversible o irreversible, y progresiva o
regresiva. Por tanto, la discapacidad se define como la manifestación de una
deficiencia en la persona que afecta a las habilidades básicas de la vida
cotidiana. (Silvestre y Plaza, 2007: pág. 250).
Cuando la discapacidad plantea una situación de desventaja social para un
individuo determinado, que limita o impide el desempeño de un papel que
sería normal en su caso, y en función de una serie de factores, se conoce como
minusvalía. Es decir, representa una socialización de la deficiencia, ya que
conlleva consecuencias sociales, culturales, económicas o ambientales. En la
minusvalía existe una dificultad para mantener los llamados factores de
supervivencia, elementos necesarios para desarrollar una vida cotidiana
normal. Estos factores son seis cualidades básicas: la capacidad de orientación,
la independencia física (para mantener una higiene personal, alimentarse o
controlar esfínteres), la capacidad de movilidad, la capacidad de ocupación, la
capacidad de integración social y la autosuficiencia económica. Sin embargo, la
discapacidad no es por sí misma una fuente de inadaptación social. Un ejemplo
de esto es un paciente con diabetes mellitus de larga evolución y
descompensado, que presenta una deficiencia y una discapacidad pero no una
minusvalía.
En cualquier caso, hay que crear programas de atención a estos colectivos
interviniendo en tres niveles diferentes. En primer lugar, se deberán establecer
programas preventivos encaminados a evitar la deficiencia y la discapacidad.
64
En segundo lugar, se han de implementar programas de rehabilitación para
intentar, con diversos medios y acciones, que una persona con discapacidad
alcance un nivel funcional óptimo. En tercer lugar, se deberá facilitar el acceso
de todas las personas con discapacidad al sistema de organización social en
general, es decir, poner en práctica programas de equiparación de
oportunidades.
La odontología en pacientes discapacitados es fundamental debido a la alta
incidencia de patología bucodental y a la dificultad de manejo clínico en
muchos casos. Esta alta frecuencia de patología bucodental es mayor aún en
los individuos asistidos en instituciones públicas o privadas. La mayor
vulnerabilidad bucal se debe a muchos factores que han de ser prevenidos,
corregidos o controlados en cuanto sea posible. (Silvestre y Plaza, 2007: pág.
250).
Consideraremos la mayor incidencia de malformaciones, alteraciones congénitas o defectos del desarrollo de las estructuras y los tejidos bucales, como
la amelogénesis imperfecta o la mayor incidencia de mal oclusiones. Así
mismo, las deficiencias funcionales orofaciales, como las alteraciones de la
masticación.
Fonación y deglución, que da lugar al babeo, favorecen la patología. De igual
modo, los hábitos nocivos como el bruxismo, el mordisqueamiento, la
rumiación, el empaquetamiento y las lesiones por autoagresión.
Otros condicionantes estarán relacionados con las dietas monótonas excesivamente blandas y azucaradas, o con la medicación a la que están sometidas
estas personas, que favorece la hiposialia y la xerostomía. Además, estos
fármacos rueden producir coloraciones dentales, sobrecrecimientos gingivales
o lesiones irritativas sobre la mucosa oral. (Silvestre y Plaza, 2007: pág. 251).
65
Sin embargo, uno de los factores más importantes es la falta de higiene oral en
estos individuos. Las causas son varias, desde problemas físicos con falta de
coordinación motora y limitación de habilidades, hasta problemas de
conducta: falta de cuidados asistidos por parte de un responsable.
También son factores condicionantes de la aparición de alteraciones bucodentales el tipo de discapacidad, la existencia de alguna enfermedad sistémica
asociada como por ejemplo la epilepsia, la dificultad clínica de manejo odontológico, la dificultad de acceso a centros sanitarios, el grado de dependencia y la
disponibilidad de medios. En general, la patología bucodental más frecuente
será la presencia de gingivitis asociada a la acumulación de placa bacteriana, la
periodontitis, las caries, los traumatismos, las maloclusiones, el babeo, las
lesiones sobre tejidos duros por bruxismo y las irritaciones sobre la mucosa
bucal por la presencia de hábitos nocivos.
Para prevenir y evitar la aparición de patología bucodental en estos colectivos,
así como para su rehabilitación, se hace necesario un plan de salud bucodental completo e integrado en todos sus niveles. Es indispensable la acción de
la atención primaria odontológica, así como la atención especializada tanto en
el ámbito ambulatorio como hospitalario.
Se ha de actuar en el terreno de la información y la formación a cuidadoresde
centros de discapacitados, a profesores y a familiares, centrándose en el tema
de la higiene bucodental de los pacientes, bien sea autoproporcionada o
asistida, así como en las modificaciones técnicas necesarias en muchos casos
para poderla realizar. También se deberá reforzar la corrección de hábitos
nocivos y aconsejar dietas más adecuadas. Para aquellos pacientes con los que
sea posible, se deberán organizar talleres prácticos donde se enseñen estas
66
técnicas de higiene y la adaptación de los cepillos dentales a las necesidades
concretas de cada uno (Silvestre y Plaza, 2007: pág. 251).
La asistencia dental en pacientes discapacitados se tendrá que establecer a
varios niveles, dependiendo del grado de patología bucodental y de
colaboración prestada por el paciente. Ante individuos con bocas más sépticas
y con alto grado de patología, así como en pacientes con gran retraso mental o
conducta difícil, será preferible el tratamiento integrado bajo anestesia
general. Sin embargo, cuando la colaboración o el manejo del paciente sea
posible y la patología bucodental no sea muy compleja, preferiremos el
tratamiento en el consultorio de tipo ambulatorio. Se trata de una asistencia
compleja que por varios factores ha estado completamente abandonada en los
últimos años. Actualmente, comienza a integrarse en los sistemas públicos de
asistencia sanitaria de algunas comunidades autónomas en nuestro país. No
obstante, queda mucho pendiente y, sobre todo, falta formar a muchos
profesionales de la salud bucodental en este terreno, para que la asistencia
odontológica a estos colectivos pueda ser una realidad. La forma ideal de
asistencia odontológica a pacientes discapacitados estaría estratificada en 3
niveles (Silvestre y Plaza, 2007: pág. 252):
Nivel 1:
Asistencia en atención primaria.
Captación del paciente discapacitado.
Educación en salud bucodental a los responsables del paciente.
Evaluación del estado bucodental.
Evaluación de la conducta.
Establecimiento de un plan de tratamiento bucodental provisional.
67
Tratamientos odontológicos sencillos.
Nivel 2:
Asistencia especializada ambulatoria.
Reevaluación del paciente.
Tratamientos dentales complejos que no requieran anestesia general.
Nivel 3:
Asistencia odontológica hospitalaria.
Reevaluación del paciente.
Tratamientos dentales complejos que requieran anestesia general.
Tratamientos dentales en pacientes de alto riesgo médico.
Un primer nivel lo desarrollarían los equipos dentales de atención primaria,
donde se debería realizar la captación del paciente discapacitado y la
evaluación de su salud bucodental para la detección de patología. En este
mismo nivel se debería evaluar la conducta y establecer un plan de
tratamiento bucodental concreto. También sería conveniente educar en salud
bucodental a los responsables de los pacientes y realizar los tratamientos
odontológicos más sencillos, como limpiezas dentales, exodoncias en dientes
deciduos y obturaciones dentales sencillas.
El segundo nivel lo pondrían en práctica los equipos con personal especializado
en el tratamiento odontológico a discapacitados de forma ambulatoria. Estos
equipos especializados procederían a reevaluar la patología bucodental del
paciente y realizarían tratamientos dentales complejos que no requirieran
anestesia general, sólo manejo de conducta, restricción física y/o
premedicación. (Silvestre y Plaza, 2007: pág. 252).
68
El tercer y último nivel lo constituirían los equipos odontoestomatológicos
hospitalarios, donde se procedería a reevaluar a los pacientes y a realizar tratamientos complejos en pacientes con retraso mental severo que requirieran
anestesia general. También tratarían a los discapacitados con alto riesgo
médico.
2.2.11. Manejo clínico-odontológico del paciente discapacitado
Los pacientes discapacitados presentan dificultades de manejo clínico no sólo por la
conducta, sino también por la técnica odontológica que se ha de emplear cuando se
tratan bajo anestesia local. Los métodos de anestesia y control para el tratamiento
odontológico en pacientes discapacitados se pueden clasificar de la siguiente forma:
2.2.11.1. a)Tratamiento odontológico bajo anestesia local:
Manejo de conducta según el grado de comunicación:
Control de la expresión y de la voz.
Método decir-mostrar-hacer.
Método de refuerzo positivo.
Método de la imitación.
Método de distracción.
Restricción física:
Control de apertura y de lengua.
Control de la cabeza.
Control del cuerpo y las extremidades.
Sedación:
Por vía oral, sublingual e intranasal.
Inhalatoria.
Intramuscular.
69
Intravenosa.
2.2.11.2. b) Tratamiento odontológico bajo anestesia general.
Puede existir un grado de comprensión y comunicación disminuida, y también
problemas motores para adaptarse al sillón dental, como sucede en ciertos
síndromes músculo esqueléticos y en la parálisis cerebral. Aunque el mayor
grado de dificultad lo encontraremos en los discapacitados psíquicos con un
nivel de retraso mental medio o severo. Por lo tanto, deberemos realizar una
buena valoración clínica en la primera visita o en el período de captación del
paciente, fijándonos especialmente en el nivel de deficiencia en la esfera
cognitiva y psicomotora. (Silvestre y Plaza, 2007: pág. 253).
En estos pacientes se necesitan mayores cuidados, pero en muchas ocasiones
no son proporcionados por la dificultad de manejo o por los costes económicos
que suponen. Además, estos tratamientos dentales no tendrán un buen
pronóstico sin un correcto mantenimiento de la higiene oral y un buen control
de ciertas dietas demasiado cariogénicas.
Por tanto, el primer paso para tratar a estos pacientes es discriminar si el
tratamiento se debe realizar de forma ambulatoria con anestesia local o ha de
ser hecho en una unidad de cirugía mayor ambulatoria bajo anestesia general.
Esto dependerá de la valoración inicial del grado de colaboración y de la
patología bucodental que presenten.
Los métodos para el manejo clínico del paciente bajo anestesia local pueden
ser de varios tipos, desde el básico manejo de la conducta, asistido con
restricción risica cuando esté indicado, hasta la utilización de fármacos para
premedicación:
sedación
profunda.
Cada
caso
debe
ser
valorado
individualmente, eligiendo los métodos que se consideren más apropiados.
70
El manejo de la conducta pretende cambiarla cuando el paciente no sea
colaborador, facilitando así el procedimiento dental y la seguridad del paciente
durante el mismo. De esta forma, se mejora la eficacia del tratamiento
teniendo en cuenta el tipo y la duración del mismo. (Silvestre y Plaza, 2007:
pág. 254).
Será necesario considerar el grado de coeficiente intelectual (CI) o su
capacidad de comunicación durante la primera visita. El trato deberá ser
directo, con mensajes muy sencillos y cortos, evitando palabras que puedan
atemorizar o crear inquietud.
El control de la voz será muy importante, y se darán órdenes sencillas y fáciles
de cumplir con un volumen y una velocidad adecuados para influir en el
comportamiento del paciente. Se intentará ganar su atención evitando los
comportamientos negativos. Así mismo, como comunicación no verbal, la
expresión facial, la postura o el contacto físico directo son relevantes en la
relación con el paciente. Se debe trasmitir seguridad, confianza y tranquilidad
para reducir la ansiedad.
Cada profesional deberá utilizar aquellos métodos de conducta en los que
tenga mayor experiencia, Uno de los más utilizados es el llamado «decirmostrar-hacer», en el que se enseñan al paciente los aspectos más
importantes de la visita dental, intentando familiarizarle con el ambiente y
conformando una respuesta adecuada al procedimiento que vayamos a
utilizar. Se basa en la desensibilización utilizando la relajación y la presentación
de situaciones estresantes del procedimiento dental. Esta técnica se utilizará
durante la primera visita y en consultas sucesivas cuando se incorporen nuevos
elementos desconocidos para el paciente (Silvestre y Plaza, 2007: pág. 254).
71
En pacientes con deficiencias sensoriales modificaremos esta técnica, de forma
que con sordos será «mostrar-hacer» y con ciegos «decir-dejar tocar-hacer».
En pacientes con retraso mental importante se puede sustituir la forma verbal
por un panel de dibujos.
Otra técnica es la del refuerzo positivo, donde se pretende asegurar la
repetición de los comportamientos deseados, y que se basa en que los
reforzadores aumentan la frecuencia de una conducta. Éstos pueden ser
materiales, como premios, o de tipo social, como elogios. Deberemos
considerar dos condicionantes: la inmediatez del refuerzo, que deberá
aplicarse enseguida que logremos la conducta deseada, y su consistencia, es
decir, que ha de ser aplicado cada vez que la conducta se produzca. Una vez
alcanzado el objetivo, bastará con un refuerzo de forma intermitente, y se
deberán ignorar las conductas no deseadas.
La técnica de la imitación o modelado se basa en la observación por parte del
paciente de uno o más individuos que muestran la conducta apropiada en un
momento concreto, pudiendo realizarse en la clínica directamente o bien
visualizando un vídeo. El objetivo es que cambie la conducta imitando la de le
otros. Es eficaz y útil en la adquisición de nuevas conductas, también servirá
para suprimir ciertos temores.
La distracción es una técnica muy utilizada. Consiste en desviar la atención del
paciente en ciertos momentos en los que se considere que el procedimiento es
más molesto. Pueden utilizarse objetos familiares para el paciente como
mascota muñecos o sonidos, por ejemplo, la música preferida. Otra técnica
muy usada en las clínicas odontológicas es la de escape o fuga contingente. El
paciente se siente seguro por tener la sensación de control sobre el
procedimiento, permitiendo breves momentos de interrupción de forma
72
premeditada bajo un comportamiento cooperador. Si el comportamiento se
vuelve indeseado, cesa inmediatamente esta interrupción. Un ejemplo de esta
técnica es cuando le decimos al paciente que nos levante ligeramente la mano
si nota algo molesto para que paremos un momento. (Silvestre y Plaza, 2007:
pág. 255).
En ocasiones, es necesario poner en práctica, junto con las técnicas de manejo
de conducta, la restricción física. Esta restricción supone aplicar al paciente
discapacitado
ciertos
métodos
manuales,
físicos
o mecánicos para
inmovilizarlo parcial o totalmente, con el fin de protegerlo a él y al equipo
dental mientras se le proporciona atención odontológica. Puede facilitar el
procedimiento en pacientes que requieren ayuda para controlar los
movimientos involuntarios de las extremidades debido a trastornos
neuromusculares. También mejora el manejo de individuos resistentes o
difíciles durante breves períodos de tiempo necesarios para realizar
tratamientos sencillos.
En cualquier caso, antes de utilizar este procedimiento en un paciente
discapacitado,
deberemos
considerar
otras
modalidades
alternativas,
valorando las necesidades de tratamiento y el desarrollo emocional y físico. No
obstante, antes de comenzar este tratamiento, deberá obtenerse el
consentimiento informado de los padres o responsables.
El concepto de restricción física incluye el control de la apertura bucal, la
sujeción de la cabeza del paciente y, sobre todo, el control del cuerpo y las
extremidades. Para el control de la apertura bucal usaremos los llamados abrebocas tipo tijera o tipo Molt, los bloques de mordida de goma y el sostenedor
de boca Open-Wide. El abrebocas tipo Moltse abre mediante un mecanismo
de tijera inversa, apoyando unas pequeñas palas de apertura en las áreas
73
posteriores sobre las superficies oclusales. Estas palas se pueden envolver con
gasas para no lañar las coronas dentales, ni producir irritaciones sobre las
encías o los labios en los pacientes edéntulos de los sectores posteriores. Este
dispositivo nos permite el acceso al lado opuesto de la boca y evita lesiones
por cierre inesperado de la misma. Suelen ajustarse a varios tamaños. Son
útiles
en
procedimientos
largos
en
individuos
con
pobre
control
neuromuscular.(Silvestre y Plaza, 2007: pág. 255).
Los bloques de mordida de goma son muy utilizados por la facilidad para
citarse en las áreas posteriores, entre las superficies oclusales de los molares,
estabilizando la boca en apertura. Debe anudárseles un trozo de seda dental
para superarlos fácilmente si se descolocan. Otro elemento para mantener la
boca cierta es el llamado Open-Wide, formado por un separador de la lengua
con un trozo de espuma resistente en el extremo.
Así mismo, existe la posibilidad de fabricar nuestros propios abrebocas en la
consulta, colocando gasas que envuelvan el mango de una espátula de batir
alginato y forrando las gasas con esparadrapo. Cuando el paciente abre un
poco la boca o se le induce a ello apretando ciertos puntos en fondo de
vestíbulo inferior, inserta con el diámetro mayor en posición horizontal
paralelo al plano oclusal. Y en cuanto aumente dicha apertura, se gira
suavemente dejando el diámetro mayor en posición vertical, con lo que se
gana espacio y mayor facilidad para explorar y tratar las arcadas del lado
contralateral. Para mantener la estabilidad de la cabeza, se rodea por detrás,
dejándola entre el antebrazo y nuestro cuerpo, o bien nuestro ayudante la
sujeta con su brazo contra el reposacabezas. Existen sistemas específicos para
adaptar a las sillas de ruedas y al reposacabezas del sillón dental con el fin de
sujetar bien la cabeza y que no gire.
74
Se fabrican elementos comerciales diseñados para la adaptación y sujeción del
tronco y las extremidades de un paciente discapacitado. Básicamente, consisten en una tabla almohadillada y unos cinturones que se anudan y sujetan el
tronco, los brazos, las piernas y, en algunos casos, la cabeza. En pacientes con
hipotonía y espasticidad grave puede adaptarse el cuerpo sobre una
colchoneta de un material que toma la forma establecida. La restricción
también puede hacerse de forma manual evitando los movimientos bruscos e
intentando mantener una postura concreta; pero entonces dependeremos del
número de auxiliares con que contemos. (Silvestre y Plaza, 2007: pág. 256).
Cuando sólo hay un operador que debe controlar al paciente, la cabeza la
sujetará con el brazo izquierdo contra su cuerpo, utilizará el abrebocas con la
mano izquierda y con el brazo derecho procederá a la exploración bucal. En
ocasiones se puede inmovilizar al paciente cruzando la pierna derecha por
encima del tronco.
Si se dispone de dos operadores, el auxiliar o uno de los padres se sentarán
encima del paciente para inmovilizarlo. El auxiliar también puede colocarse a
izquierda, por detrás de los hombros del paciente, para estabilizar la cabeza
con el brazo derecho; con el brazo izquierdo puede sujetar el abrebocas o
realizar el control de los brazos y la pierna izquierda puede cruzarla sobre el
tronco. Esta técnica servirá en pacientes poco colaboradores pero no muy
inquietos. Cuando dispongamos de otro auxiliar, éste puede sujetar las piernas
del paciente, con lo que proporciona mayor retención. Cuando se trate de
individuos muy agitad es preciso contar con la ayuda de varios auxiliares para
controlar uno las piernas otro los brazos y el tronco, y un tercero la cabeza.
75
2.2.12. Sedación y Anestesia en el Paciente con Capacidades Especiales
Introducción
Se pretende dar a conocer la necesidad de tratamiento odontológico en este grupo de
pacientes ya que tanto el mantenimiento de su salud oral por medio de exámenes
regulares como los programas de prevención y tratamiento dental, presentan serios
problemas y a su vez pueden ser difíciles de realizar debido a las limitaciones en la
cooperación del niño. (Loyola Rodríguez, 2002).
Existen varias técnicas para controlar el dolor y ansiedad en la práctica odontológica;
entre ellas están: el manejo psicológico, sedación y anestesia general. En general, las
técnicas de manejo de conducta son el método de elección para controlar a los
pacientes no cooperadores, pero esta técnica no la podremos utilizar, por ejemplo, en
pacientes con discapacidades psíquicas de cierta importancia. Otra alternativa es la
sedación, la cual se recomienda utilizar en pacientes con necesidades de tratamiento
corto, factible de ser terminado en una o dos citas. Teniendo una desventaja
importante que puede ocupar una cantidad significativa de tiempo, durante el cual la
colaboración del paciente puede deteriorarse. Por otro lado, existe un número de
casos que requieren diversos procedimientos restaurativos, en los cuales es necesario
varias citas, en estos casos la rehabilitación bucal completa bajo anestesia general es el
procedimiento indicado. (Loyola Rodríguez, 2002).
La elección de la modalidad más apropiada que llevaremos a cabo para cada situación
en particular está basada en la presencia o ausencia de enfermedades sistémicas
asociadas, cooperación del paciente, la naturaleza y gravedad de la enfermedad,
duración del procedimiento, edad del paciente, capacitación y experiencia del.
Se estima que en España un 15% de la población padece algún tipo de discapacidad, y
que el 4-5% de los casos corresponden a minusvalías de grado moderado o severo
(INE, 1999). Se conoce que aproximadamente el 80-85% de todos los niños aceptan
76
recibir tratamiento con técnicas convencionales de manejo de conducta, el 15%
restante requiere manejo farmacológico, lo cual incluye la sedación y anestesia
general. (Saxen MA, 1999).
Algunos investigadores refieren que aproximadamente el 20% de las personas con
discapacidad requieren anestesia general para recibir tratamiento odontológico.
(Holland, 1990, Manley, 2000).
No existe evidencia científica publicada que compruebe que la sedación y la anestesia
general, conllevan, por sí mismas, un riesgo a la salud o la vida del paciente. El temor y
las preferencias personales son determinantes en el rechazo de estas dos magníficas
herramientas del manejo de la conducta. El éxito de ellas en la práctica odontológica
se basará en una adecuada y completa valoración, que será tanto médica, incluyendo
el estado actual de salud del paciente y dental con la completa planificación del
tratamiento, como anestésica incluyendo la indicación precisa del tipo de
procedimiento. Además se deben de tomar en cuenta los factores asociados, que
afectarán de forma importante el tratamiento, y éstos incluyen el tipo de
procedimiento, la valoración de la ansiedad y la valoración de la conducta.
En este trabajo de revisión bibliográfica queremos reflejar los diferentes tipos de
pacientes pediátricos que podemos llegar a encontrar en nuestra clínica y, a su vez,
cómo podremos reducir la ansiedad de éstos y evitar la percepción de molestias
durante los tratamientos restaurativos y quirúrgicos.
2.2.13. Definición de términos
— Sedación: Nivel de depresión de la conciencia que puede variar de ligero a
profundo. Puede ser: leve, consciente (mantiene independiente la vía aérea y
responde a las órdenes verbales. Reflejos protectores normales o poco alterados y
77
posible amnesia) o profunda (ligera depresión de reflejos protectores y es posible
excitar al paciente).
— Anestesia general: Estado controlado de inconciencia con pérdida parcial o
completa de los reflejos protectores e incapacidad de mantener independencia de la
vía aérea o responder en forma expresa a órdenes verbales (Mendoza, 2004).
2.2.14. La sedación en los pacientes discapacitados
En la clínica podemos encontrarnos con discapacidades motoras que impiden controlar
los movimientos y también con la falta de comunicación: el paciente, como ocurre en
los retrasos mentales medios y severos. En estas ocasiones, es necesario recurrir a
ciertos fármacos con características sedantes para facilitar el manejo clínico y el
tratamiento odontológico. (Silvestre y Plaza, 2007: pág. 256).
La sedación produce cierta estabilidad hemodinámica, controla la ansiedad facilita la
analgesia, produce algo de amnesia retrógrada y controla un poco secreción salival.
De esta forma, se pueden realizar los procedimientos odontológicos de forma más
eficaz y segura. Existen diversos niveles de sedación y distintas vías de inducción
posibles: sedación oral o premedicación, por vía mucosa (sublingual e intranasal), por
vía intramuscular, por inhalación e intravenosa. En cualquier caso, se puede recurrir a
la anestesia general en último término.
2.2.14.1. Sedación oral o premedicación
No existe ningún fármaco que por sí sólo o en combinación ejerza plenamente
las acciones deseadas como agente de premedicación; tampoco será la
sedación ideal para todo tipo de paciente discapacitado. Por ello, seremos
nosotros los que elijamos el fármaco adecuado para cada uno en función del
78
nivel de sedación requerido, teniendo en cuenta nuestro conocimiento y
experiencia en el manejo del mismo. (Silvestre y Plaza, 2007: pág. 257).
Deberemos conocer la acción farmacológica de todos los fármacos que
utilicemos, así como las dosis terapéuticas, los efectos secundarios, las posibles
interacciones y las contraindicaciones. Así mismo, se ha de considerar que la
sedación oral no presupone la analgesia, por lo que tendremos que tratar a
estos pacientes bajo anestesia local. De hecho, estos fármacos también son
utilizados por el anestesista como premedicación antes de inducir al paciente a
la anestesia general.
La ventaja de la sedación por vía oral es la facilidad de administración, la
seguridad ante reacciones adversas y el coste reducido. Sin embargo, tenemos
los inconvenientes de requerir la colaboración del paciente o de sus
responsables, la absorción errática e incompleta, y un lento comienzo en la
aparición de sus efectos, junto a un período de duración alto. Quizá el
inconveniente más importante sea la imposibilidad de un ajuste escalonado,
no pudiéndose modelar la profundidad de sedación.
Los pacientes de edad avanzada suelen incumplir las tomas o realizarlas
inadecuadamente si no están controlados por un responsable. Para evitar este
problema, podemos premedicarlos cuando vengan a la clínica antes del
tratamiento. No obstante, deberemos dar siempre las instrucciones por escrito
con las pautas indicadas, y anotarlo en la historia clínica.
Existe la incertidumbre respecto a su absorción en el tubo digestivo, la cual
estará condicionada por varios factores, como la liposolubilidad del fármaco, el
ph gástrico, la presencia de alimentos y el tiempo de vaciado gástrico, el área
de superficie de mucosa gastrointestinal, el metabolismo hepático y la
indisponibilidad. (Silvestre y Plaza, 2007: pág. 257).
79
A pesar de los diversos fármacos descritos, actualmente se utilizan únicamente
los ansiolíticos-sedantes entre los que tendremos fundamentalmente las
benzodiacepinas, el meprobamato, la hidroxicina y la prometacina.
Anteriormente, con otros grupos como los barbitúricos era difícil separar la
dosis de acción ansiolítica de la sedante-hipnótica, por ello se encuentran en
desuso.
Las benzodiacepinas son un grupo de fármacos con un amplio espectro de
acción sobre el sistema nervioso central que, además del efecto ansiolítico y
sedante, en algunos casos también tienen un efecto anticonvulsionante,
relajante muscular y producen cierto grado de amnesia. Sin embargo, en
algunas ocasiones, pueden desencadenar una reacción paradójica de tipo
desinhibitorio y producir cierto grado de adicción, aunque únicamente en
prescripciones de larga duración.
La mayor parte de estos fármacos tienen en su estructura química el anillo
benzodiacepínico con una serie de radicales que le aportan las características y
propiedades farmacocinéticas (distribución y duración del efecto), así como su
potencia farmacológica. (Silvestre y Plaza, 2007: pág. 258).
El mecanismo de acción se basa en la amplificación de las inhibiciones
mediadas por el neurotransmisor inhibidor GABA (ácido gamma-amino butírico) en el sistema nervioso. De estas inhibiciones derivan casi todos los efectos
importantes de las benzodiacepinas (ansiolítico, hipnótico, relajante muscular,
anticonvulsivo y amnésico). El complejo macromolecular GABA está formado
por el ionóforo (canal para el Cl), que se abre cuando estos receptores GABA
son activados por un agonista, dando entrada al ion cloro y produciendo una
hiperpolarización, es decir, una inhibición.
80
Las benzodiacepinas, cuando se fijan a sus receptores, no abren directamente
el ionóforo, aunque amplifican y facilitan su apertura, producida por los
agonistas sobre los receptores GABA; a esto se llama cooperatividad positiva.
Este aumento de afinidad nunca es muy grande (entre 1,5 y 2,5 veces), lo que
contribuye a la relativa baja toxicidad de estos fármacos en sobredosis.
El mecanismo de acción de las benzodiacepinas que están disponibles hasta
ahora es prácticamente superponible, aunque existen diferencias entre ellas
de tipo farmacocinético. Se suelen clasificar según la duración de su acción,
pues al ser liposolubles no tienen excreción directa renal, sino que han de ser
metaboliza-das en el hígado, donde son desalquiladas e hidroxiladas, para
posteriormente ser conjugadas con ácido glucorónico y poder eliminarse
entonces por vía renal.
El efecto ansiolítico propiamente dicho se caracteriza clínicamente por
producir sopor, letargia, sueño, ataxia y debilidad muscular. En algunos
pacientes puede aumentar la sensación de irritabilidad y hostilidad. Sin
embargo, parecer ser poco eficaces para corregir los trastornos de pánico o los
fóbicos. (Silvestre y Plaza, 2007: pág. 258).
La región más sensible a la acción de las benzodiacepinas es el sistema límbico,
concretamente el hipocampo y la amígdala, deprimiendo la actividad neuronal
basal, mientras que otros hipnóticos como los barbitúricos actúan sobre el
sistema reticular.
La acción miorrelajante de las benzodiacepinas se refleja a dosis con laque
también produce sedación, lo que limita en ocasiones su utilidad. Esta acción
miorrelajante se ejerce a varios niveles sobre el sistema nervioso central,
actuando sobre la propia médula espinal con inhibición parasimpática, sobre e.
sistema reticular activador ascendente del troncoencéfalo, en los ganglios
81
basales y en el cerebelo. La acción relajante sobre la musculatura esquelética
será útil en estados distónicos, discinéticos, hipertónicos y espásticos.
El efecto anticonvulsionante es generalizado y requiere normalmente un
aumento en la concentración para convulsiones por agentes tóxicos,
convulsiono febriles, en el síndrome de abstinencia al alcohol o en
determinadas forma de epilepsia (ausencias). Además, tienen una ligera acción
cardiovascular, tendente a producir hipotensión y a reducir el gasto cardíaco.
Entre las benzodiacepinas más utilizadas en odontología se encuentran el
diacepam, que es de larga duración, el lorazepam de media y el midazolam de
corto tiempo de acción. Sería ideal para tratar a pacientes discapacitados
utilizar aquellos fármacos en los que durase el efecto farmacológico durante el
tratamiento y después desapareciera. Sin embargo, estos productos son más
difíciles de utilizar en sedación por vía oral, por lo que se han usado siempre
los de larga duración, como el diacepam, que alcanza un buen efecto sedante.
(Silvestre y Plaza, 2007: pág. 259).
El diacepam se presenta en comprimidos, ampollas, gotas, supositorios y
enemas. Es habitual su uso en comprimidos de 2,5 y 10 mg. Entre sus
indicaciones está la de su acción miorrelajante, que combate la espasticidad
originada por afecciones de las neuronas espinales y supraespinales como
ocurre en parapléjicos, en parálisis cerebral y en síndromes de rigidez
generalizada. En premedicación se suele pautar a dosis de 5 a 10 mg en
comprimidos la noche anterior a la visita y otros 5 a 10 mg una hora antes de
comenzar el tratamiento dental. Será necesario tener presente que las dosis
serán menores en pacientes ancianos o en aquellos que presenten
insuficiencia hepática o bajo nivel de albúmina sérica. No se debe administrar a
menores de 6 años, y en niños mayores de esa edad la pauta será de 0,1 a 0,3
82
mg/kg de peso. El pico plasmático se obtiene entre los 30 y 90 minutos, y la
eliminación puede durar entre 1 y 3 días.
En general, las benzodiacepinas estarán contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad a las mismas, en adictos a fármacos o al alcohol, en enfermos
que padezcan glaucoma de ángulo cerrado, en pacientes con hipercapnia
crónica grave y en aquellos que presenten insuficiencia respiratoria o
miastenia gravis. Se debe tener precaución en pacientes con insuficiencia renal
y en embarazadas.
Entre los efectos secundarios que podemos encontrar estarán la sensación de
debilidad muscular, somnolencia, hipotensión, diplopía, incontinencia, estado
de confusión, náuseas, sequedad de boca, temblor y vértigo. Interacciona con
el alcohol y con otros psicofármacos. (Silvestre y Plaza, 2007: pág. 259).
El lorazepam se presenta en comprimidos de 1 mg y se suele administrar para
el tratamiento a corto plazo de estados de ansiedad asociados a trastornos
funcionales orgánicos. Se suele pautar 1 comprimido la noche anterior y 1
comprimido 1 hora antes de la cita. Las contraindicaciones y precauciones que
se han de considerar serán las mismas que para todas las benzodiacepinas.
El midazolam se encuentra en comprimidos de 7,5 mg, en solución y en
ampollas. Es uno de los fármacos que actualmente va incrementando su uso
en premedicación. Se utilizará a dosis de 0,15 a 0,30 mg/kg de peso,
administrándose una toma 45 minutos antes de la intervención, Las
contraindicaciones serán las mismas que para las otras benzodiacepinas. El
antídoto que elimina los efectos benzodiacepínicos es el flumazenil, que se une
a sus receptores bloqueándolos.
La hidroxicina es otro de los fármacos que se utiliza en premedicación. Se trata
de un antihistamínico, con efectos antiespasmódicos, antieméticos y
83
ansiolíticos. Que produce una depresión en áreas subcorticales. Se ha indicado
para neurosis de ansiedad o estado depresivo delirantes. Se presenta en
comprimidos Nº 15mg y en solución de 125 ml con 250 mg. La pauta en
premedicación será de 50 a 100 mg administrados entre 15 y 30 minutos antes
del tratamiento. En niños se suele pautar a dosis de 0,6 a 1mg/kg de peso.
Entre sus efectos secundarios encontramos somnolencia, dificultad de
concentración, vértigos e hipotensión.
En niños, a dosis muy elevadas, se han descrito cuadros de convulsiones e
hipertermia.
El meprobamato es un depresor del sistema nervioso, pero es poco ansiolítico.
Se administra por vía oral 2 horas antes del tratamiento. Suele ser seguro en
adultos, pero tiene efectos secundarios como somnolencia, epigastralgias,
alergia y leucopenia. (Silvestre y Plaza, 2007: pág. 260).
2.2.14.2. Sedación sublingual y sedación intranasal
La administración sublingual de fármacos es antigua, especialmente los
vasodilatadores coronarios, como las tabletas de nitritos utilizados para el
alivio del dolor anginoso. Se justifica la utilización de esta vía dado que el
medicamento llega directamente a la circulación sistémica, evitando el paso
previo por la circulación enterohepática y llegando directamente al cerebro. Se
consigue una absorción rápida y una disponibilidad adecuada de determinados
medicamentos, aunque no es un método eficaz cuando se requiere una
liberación mantenida. Sin embargo, es difícil de utilizar en pacientes
discapacitados no cooperadores, ya que deben mantener el comprimido
correctamente posicionado en el suelo de la boca para que esta vía tenga
éxito.
84
La vía intranasales otra alternativa sencilla, atraumática y rápida para eludir la
vía oral o la inyección en pacientes poco colaboradores. Los fármacos pasan
directamente a la circulación general evitando también el circuito
enterohepático. Es similar a la endovenosa por su rápida aparición de efectos,
los cuales se presentan aproximadamente a los 10 minutos de su
administración. El fármaco más utilizado por esta vía ha sido el midazolama
dosis de 0,2 mg/kg, siendo la velocidad de absorción 2 veces mayor que la
conseguida tras su administración oral. La semivida del midazolames de 2,2
horas administrada vía intranasal, con lo que es similar a la que se obtiene de
forma intravenosa. Se introduce mediante una jeringa sin aguja de 1 a 3 ml, o
bien con gasas embebidas del fármaco. Es fundamental la monitorización de la
saturación de oxígeno a lo largo de todo el procedimiento. Se ha descrito en
algunos casos una cierta sensación de euforia tras utilizar esta vía. (Silvestre y
Plaza, 2007: pág. 260).
Existen autores que, tras comparar la administración de midazolamvía
intramuscular e intranasal, no han encontrado diferencias en el tiempo de
aparición de efectos, ni en el nivel de sedación obtenido.
2.2.14.3. Sedación intramuscular
Se administra a dosis preestablecidas y, dada la variabilidad existente en la
respuesta a los sedantes, puede no conseguir el grado de sedación esperado.
Esta característica la hace más parecida a la sedación oral que a la intravenosa.
La velocidad de acción es relativamente rápida (entre 10 y 15 minutos) y puede
administrarse en situaciones en las que la sedación oral no es factible. Los
fármacos más utilizados por esta vía han sido los antihistamínicos, como la
prometacina, a dosis de 25 a 50 mg en adultos y 1 mg/kg en niños, y la
85
hidroxicina, a dosis de 25 a 100 mg en adultos y 1 mg/kg en niños. Las
benzodiacepinas de acción rápida como el midazolam, que se absorbe bien
intramuscularmente, han comenzado a utilizarse a dosis de 0,2 mg/kg.
(Silvestre y Plaza, 2007: pág. 261).
2.2.14.4. Sedación por inhalación
El óxido nitroso es un gas incoloro, de olor y sabor algo dulzón y no irritante. La
sedación por inhalación con óxido nitroso y oxígeno ha sido muy utilizada en
Odontopediatría. La técnica es sencilla y los efectos aparecen más
rápidamente que en la sedación oral, rectal o intramuscular, lo que permite
realizar un ajuste escalonado aumentando o disminuyendo la profundidad de
la sedación. El tiempo de recuperación del paciente es breve y completo entre
3 y 5 minutos. Sin embargo, se necesita una mínima colaboración del paciente
para que inhale los gases por la nariz mediante una mascarilla adaptada.
El gas inhalado pasa a las vías respiratorias hasta los alvéolos, donde se
difunde al torrente circulatorio, concentrándose en pocos minutos en tejidos
muy irrigados como el cerebro. Clínicamente, el paciente nota un cosquilleo en
los dedos de las manos, sensación de relajación, pesadez en los miembros,
disminución del parpadeo y una relajación en la musculatura perioral. Los
aparatos que se utilizan actualmente para la mezcla son seguros y no permiten
un aporte de oxígeno menor del 30%. El óxido nitroso no deberá superar el
60%, debiéndose hacer una inducción muy lenta y administrar oxígeno al 100%
al finalizar durante unos 5 minutos. Aunque no existen contraindicaciones
absolutas, se deberá evitar durante el primer trimestre de embarazo, cuando
exista catarro e inflamación de vías aéreas o dificultad respiratoria, en
patología pulmonar crónica, en aquellos pacientes fóbicos o que rechacen la
86
mascarilla, así como en aquellos excesivamente aprehensivos. (Silvestre y
Plaza, 2007: pág. 261).
2.2.14.5. Sedación intravenosa
La sedación por vía intravenosa supone la administración de los fármacos
sedantes directamente al torrente circulatorio, siendo el inicio de los efectos
clínicos más rápido. Uno de los fármacos más utilizados en la actualidad es el
midazolam, que tiene propiedades sedante, amnésica y relajante, al igual que
otras benzodiacepinas, pero con un efecto más rápido y una vida media más
corta. Para la realización de esta técnica se precisa tomar una vía sanguínea,
normalmente una vena del dorso de la mano o del brazo. Se inyecta el fármaco
muy lentamente a dosis de 0,1 mg/kg de peso. A los pocos minutos se
comprueba el estado clínico del paciente, existiendo la posibilidad de ajuste
escalonado. Es decir, se elimina la necesidad de acertar con la dosis exacta
para cada paciente, como ocurre con los fármacos administrados por otras
vías, porque podemos valorarlo clínicamente e inyectar un poco más como un
ajuste individual. Las indicaciones para la utilización de fármacos por vía
intravenosa son numerosas, aunque tendremos que considerar también las
contraindicaciones y se deberán valorar las ventajas y los inconvenientes de
esta técnica. Entre las ventajas se encuentran la rapidez de aparición del
efecto, la rápida recuperación del paciente, la baja incidencia de náuseas y
vómitos, la disminución de alteraciones motoras, la posibilidad de ajuste de la
dosis y el tener disponible una vía para poder actuar rápidamente ante
situaciones de emergencia. Entre los inconvenientes, destaca la necesidad de
venopunción,
que
será
especialmente
difícil
en
algunos
pacientes
discapacitados, aunque siempre es posible premedicar por vía oral. También
87
será necesaria una monitorización más minuciosa y valorar las posibles
complicaciones en el lugar de la venopunción. (Silvestre y Plaza, 2007: pág.
262).
La vía intravenosa estará indicada en el tratamiento odontológico de pacientes
discapacitados con problemas médicos que no sean capaces de tolerar el
estrés con normalidad. Aunque en muchos de estos pacientes la anestesia
general sería la técnica de elección, la sedación por vía intravenosa puede
utilizarse ante ciertos tratamientos simples que no requieran la pérdida de
conciencia.
2.2.15. La anestesia general para el tratamiento de los pacientes discapacitados
La anestesia general se define como un estado inducido y controlado de pérdida de
conciencia reversible, hipnosis, amnesia, analgesia, y pérdida del tono muscular
acompañado por una pérdida parcial o total de reflejos defensivos, incluyendo la
capacidad de mantener independientemente una vía aérea permeable y de responder
a órdenes verbales.
Cuando el grado de comprensión, colaboración o tolerancia es casi nulo o la
discapacidad psíquica es importante, se deberá recurrir al procedimiento bajo
anestesia general. El objetivo principal será la realización del tratamiento odontológico
necesario en las condiciones más eficaces posibles sin crearle una actitud negativa al
paciente.
La anestesia general ha sido considerada hasta ahora como el último recurso de
manejo en esta escala de métodos, aunque actualmente se considera una técnica muy
válida y la única posible cuando existen una serie de indicaciones precisa Hasta hace
poco, se utilizaba solamente en pacientes discapacitados para realizar extracciones
88
dentales en bocas muy sépticas en las que se había tenido poca consideración en la
atención dental integrada de tipo restauradora. (Silvestre y Plaza, 2007: pág. 262).
Se tendrá que hacer una selección adecuada de los pacientes subsidian que deberán
someterse a tratamiento odontológico bajo esta técnica. En general, se debería remitir
a todo paciente con discapacidad psíquica severa o profunda cuando es imposible la
colaboración o la tolerancia, y la restricción física es muy complicada. También los
discapacitados psíquicos ante tratamientos dentales extensos y complejos, así como
pacientes con alteraciones del comportarme: con un alto grado de hostilidad o
violencia. Se deberá considerar esta técnica en pacientes con problemas médicos
previos, a los cuales, por su estado o p el riesgo de complicaciones, es conveniente
tratarlos en un medio adecuado. Se valorará en individuos con minusvalías físicas de
tipo neuromuscular que, aun queriendo colaborar, son incapaces de mantener un
mínimo grado postural o de inmovilización voluntario. Aunque en este caso existe la
posibilidad de utilizar la premedicación o sedación junto a una correcta restricción
física.
En pacientes discapacitados psíquicos con problemas de retraso mental o falta de
colaboración no se les puede explorar la boca antes de someterlos a la anestesia
general y, por tanto, no se puede establecer un plan de tratamiento previo. Se tendrá
que preparar el campo operatorio una vez el anestesiólogo nos indique que podemos
comenzar con nuestro tratamiento. Se protegerán los ojos cerrándolos con dos tiras
adhesivas y se procederá a cubrir al paciente con un lienzo. Para cubrir la cabeza
utilizaremos dos lienzos medianos, uno de forma rectangular y otro de forma
triangular El primero se coloca por debajo de la zona donde apoya la cabeza, para
protegerla y aislarla de la mesa de operaciones; el segundo se ubicará encima del
anterior, cubriendo la cabeza con los lados del triángulo y dejando sólo descubierta la
zona de la boca. Seguidamente procederemos a la limpieza y desinfección del área
89
perioralcon polividona yodada y untaremos los labios con vaselina para evitar
irritaciones durante el procedimiento. Asimismo, desinfectaremos la cavidad oral con
solución de clorhexidina al 0,12%.(Silvestre y Plaza, 2007: pág. 263).
Emplearemos abrebocas de tipo Molto cuñas de goma posteriores con seda dental
atada para retirarlas rápido si fuese necesario. La lengua se separará mediante un
instrumento metálico tipo Minessotta o una cuchara grande adaptada. Se deberá
realizar un examen bucal minucioso, anotando los datos necesarios para establecer un
plan de tratamiento adecuado a las necesidades del paciente.
El tratamiento odontológico se realiza por cuadrantes, tratando primero las
hemiarcadas que quedaran accesibles en un lado, y después las del otro. Deberemos
considerar sólo aquellos tratamientos que podamos realizar en una sesión,
adaptándonos a las circunstancias específicas de cada paciente y a unos criterios
clínicos establecidos para este tipo de discapacitados. Así pues, el protocolo para
realizar el tratamiento odontológico bajo anestesia general en pacientes discapacitados incluye las siguientes:
2.2.16. Algunas recomendaciones sobre Anestesia y Sedación:

Preparación del campo, medidas de protección del paciente y
taponamiento faríngeo.

Desinfección oral y perioral.

Colocación de abrebocas para trabajar por cuadrantes.

Separación del cuadrante, protección de lengua y aspiración.

Tratamiento dental protocolizado:
o
Operatoria dental.
o
Fase higiénica periodontal.
o
Cirugía oral y periodontal.
90
o

Extracciones dentales.
Antes de finalizar, revisión para no dejar ningún elemento utilizado en
el campo.

Quitar taponamiento faríngeo.
No son recomendables, cuando se trabaja bajo anestesia general, las grandes
reconstrucciones dentales, ni las endodoncias en dientes posteriores. Tampoco los
tratamientos muy largos y complejos. Los tratamientos conservadores con complejidad
técnica tendrán mayor probabilidad de fracturas posteriores, considerando la alta
frecuencia de hábitos nocivos como el bruxismo o las posibles crisis epilépticas en
estos pacientes. La secuencia del tratamiento deberá comenzar por la operatoria
dental y los tratamientos restauradores, proseguir con los tratamientos periodontales
y finalizar con las extracciones dentales y la cirugía oral. Deberemos cuestionar las
obturaciones estéticas con resinas compuestas debido al gran sangrado gingival que se
produce por la falta de higiene dental adecuada. Son muchos los autores que
consideran que se debe ser menos conservador que cuando se puede realizar bajo
anestesia local en el gabinete odontológico. De igual modo, para la cirugía y las
extracciones es conveniente infiltrar anestesia local con vasoconstrictor con el fin de
disminuir la necesidad de analgésicos intravenosos, y para que las superficies sean
menos sangrantes y podamos realizar mejor el procedimiento. (Silvestre y Plaza, 2007:
pág. 264).
Avisaremos al anestesista unos 10 minutos antes de finalizar. Una vez acabada la
intervención, se procederá a revisar cuidadosamente la cavidad oral para no dejar
ningún elemento de los utilizados, se limpiará lo mejor posible y se retirará despacio y
completamente el taponamiento faríngeo. El anestesiólogo procederá a suprimir con
tiempo los anestésicos y otros fármacos que se estuvieran administrando, estará con el
paciente en este período de reversión, retirando el entubamiento endotraqueal,
91
aspirará las secreciones y comprobará las constantes vitales del paciente, así como la
recuperación del reflejo faríngeo.
El odontoestomatólogo deberá rellenar los documentos que requiere e procedimiento
quirúrgico bajo anestesia general, y reflejará en la orden de alta el diagnóstico
preoperatorio y el plan de tratamiento, las técnicas y los procedimientos utilizados, el
estado del paciente al finalizar, los fármacos presente para el postoperatorio, las
instrucciones para los cuidados posteriores y la pauta de visitas de revisión. Mientras el
paciente se recupera en la sala de despertar; incomunicará a sus familiares o
responsables el fin de la intervención y los medicamentos y cuidados que deberá
seguir posteriormente.
2.2.17. Accesibilidad a la clínica odontológica
La consulta odontológica deberá favorecer la accesibilidad, desde todos los puntos de
vista, al paciente discapacitado. El colectivo de minusválidos está compuesto por un
conjunto de personas heterogéneas con discapacidades diferentes que tendrán que
ser consideradas a la hora de diseñar y organizarclínica odontológica. Estos pacientes
pueden presentar deficiencias físicomorotas, psíquicas o sensoriales, incluso varias de
éstas. Además, estos individuos sirven de diferentes accesorios para poder
contrarrestar estas deficiencias, coca: son muletas, bastones, soportes, prótesis,
audífonos o sillas de ruedas. (Silvestre y Plaza, 2007: pág. 264).
Desde las diferentes administraciones públicas se han creado normativas básicas para
aumentar la seguridad y la accesibilidad de todos los pacientes a las clínicas
odontológicas. En primer lugar, estaría la eliminación de cualquier barrera
arquitectónica que limite o impida el acceso y la libertad de movimientos de estos
colectivos. Las barreras arquitectónicas pueden encontrarse en la edificación, en el
transporte y / o en el mobiliario (Silvestre y Plaza, 2007: pág. 265).
92
La clínica odontológica es considerada como un establecimiento sanitario donde se
realiza el tratamiento dental a estos pacientes, por tanto requerirá unas mínimas áreas
habilitadas desde un punto de vista legal. Básicamente, son una sala de recepción y
sala de espera de pacientes, un área clínica dedicada a la actividad terapéutica y unas
zonas de servicios e instalaciones. Estas áreas deberán estar separadas.
La consulta debe, de forma ideal, estar ubicada en una planta baja, con el acceso de los
pacientes de forma directa, sin escalones ni desniveles, independiente de otras
dependencias del edificio. Si está localizada en un piso, el acceso tiene que ser amplio,
tanto del piso como del patio común del edificio, y cumplir la normativa vigente sin
barreras arquitectónicas. Debe encontrarse todo al mismo nivel para favorecer el
acceso directo del paciente al ascensor; en caso contrario, es necesario contar con
rampas accesibles y con una anchura mínima de 0,90 m. Todas las clínicas han de tener
barandillas y, en los rellanos, antes de la entrada al piso, se necesita una profundidad
mínima de 1,50 m para poder dar la vuelta a la silla de ruedas. El ascensor dispondrá
de una cabina con puertas automáticas que tengan una anchura mínima de 0,80 m y
una superficie útil disponible de al menos 1,20 m2, con una anchura interior de 1,10 m
y una profundidad de 1,20 m. Los mandos para accionar estarán a una altura de entre
0,80 y 1,40 m, y deberían tener una acción de parada y de ayuda en caso de
emergencia. También es conveniente que estén en Braille y que una señal acústica
indique el número de planta. Así mismo, al igual que otras dependencias, tiene que
disponer de alumbrado de emergencia. El acceso a la clínica debe estar bien indicado
de forma visual, acústica y táctil.
Una vez en el interior de la clínica, veremos las características de las diversas
estructuras que encontramos dentro del local. Como habíamos comentado
anteriormente, las puertas tendrán una anchura mínima de 0,80 m y los mecanismos
de apertura deberían ser de manivela o de otro sistema fácilmente accionable. Los
93
pasillos nunca pueden ser inferiores a 0,90 m de anchura para permitir el cruce con
otra persona; lo ideal sería que tuviesen al menos 1,50 m con el fin de poder cambiar
el sentido de la silla de ruedas en el mismo lugar, aunque una risibilidad es dar el giro
en la recepción. El colocar pasamanos en los pasillos facilita el desplazamiento a
personas muy mayores, ciegos y personas con problemasde ambulación. Un tipo
habitual de pasamanos son los tubulares de 4cm de diámetro separado de la pared
otros 4 cm y sujeto mediante garras en forma de L para que no interrumpan el
deslizamiento de la mano. El pavimento "tenor de la consulta debe ser liso, duro y
antideslizante, tanto en seco como "medo sin elementos sueltos o resaltes. Los niveles
de iluminación en toda la .mica no serán inferiores a 300 lux, y tienen que ser
uniformes. Es conveniente resaltar señalizaciones. (Silvestre y Plaza, 2007: pág. 265).
El aseo debe ser lo suficientemente amplio para permitir girar la silla de ruedas y
disponer de los elementos imprescindibles, que son el inodoro y el lavabo. La altura del
inodoro ha de ser la de la silla de ruedas y el accionamiento de la cisterna será sencillo,
preferentemente apoyando sólo la mano. Los elementos para la transferencia de la
silla a la taza los compondrán la barra de tres puntos de anclaje y la barra abatible. El
lavabo no debe tener base o pies de apoyo en el suelo para permitir el acercamiento
frontal. La grifería más sencilla de accionar es la monomando. Los espejos han de
prolongarse hasta el propio lavabo y los secamanos o portapapeles deben estar a una
altura nunca superior a 1,40 m. Es necesaria una correcta señalización que indique su
ubicación.
El gabinete dental, al igual que el aseo, tendrá un espacio mínimo para permitir el giro
de la silla (1,50 m). El equipamiento estará compuesto por un sillón reclinable que
tenga la función de poder desplazar la lámpara dental y la escupidera, y acercar los
mangos de aspiración y motores, de forma que se pueda realizar el tratamiento en
posición erguida, manteniendo al paciente en la silla de ruedas. Estará dotado de un
94
sistema de aspiración quirúrgica y de una escupidera con agua sanitaria. El equipo
básico constará de módulos para turbina, micromotor y jeringa de aire, agua y espray.
Es muy útil en minusválidos tener incorporado el aparato de ultrasonidos en el equipo
dental. (Silvestre y Plaza, 2007: pág. 266).
Recogiendo lo dicho en los últimos párrafos, resumimos a continuación, de manera
esquemática, las condiciones mínimas de accesibilidad para una clínica dental donde
se trate a pacientes discapacitados:
La clínica ha de ser accesible desde la calle sin escalones ni barreras
arquitectónicas.
Deberá estar en una sola planta o contar con rampas adecuadas de acceso a las
áreas clínicas.
Los ascensores deberán tener una superficie mínima de 1,20 m 2 y los mandos
estar accesibles (0,80 m de altura).
Las puertas tendrán un mínimo de 0,80 m de ancho.
Los pasillos serán de 1,20 m de ancho y contarán con pasamanos.
El aseo estará adaptado a las sillas de ruedas y el lavabo se encontrará a su
altura.
El gabinete dental tendrá un mínimo de 1,50 m y equipo adaptado a
discapacitados.
2.2.18. Manual de Procedimientos Odontológicos.
El manual de procedimientos odontológicos es un conjunto de instrucciones y
normas reunidas en un cuerpo orgánico, que explican el desarrollo de los
procedimientos de la atención y tratamiento odontológico. Es una fuente de
información permanente actualizada que facilita al especialista y/o auxiliar en la
95
actividad del servicio odontológico la correcta ejecución de las tareas
normalizadas.
El manual de procedimientos odontológicos es un documento descriptivo y de
sistematización normativa, teniendo también un carácter instructivo e
informativo. Contiene en forma detallada, las acciones que se siguen en la
ejecución de los procesos generados para el cumplimiento de las funciones de
esta especialidad en sentido general o para un área específica de la Odontología,
como es el caso de la práctica odontológica para pacientes especiales.
Es un documento elaborado sistemáticamente en el cual se indican las
actividades, a ser cumplidas por el personal en servicio.
Entre los objetivos fundamentales de un Manual de Procedimientos
Odontológicos, es necesario destacar:
-. Precisar las funciones encomendadas a cada actividad del servicio
odontológico, para deslindar responsabilidades, evitar duplicaciones y detectar
omisiones.
-. Propiciar la uniformidad en el trabajo.
-. Permitir el ahorro de tiempo y esfuerzos en la ejecución dela atención y
tratamiento odontológico, evitando repetir instrucciones sobre lo que tiene que
hacer el especialista o auxiliar.
-. Servir de medio de orientación al personal de nuevo ingreso al servicio
odontológico, ya que facilita su incorporación a las diferentes actividades y áreas
del servicio.
-. Proporcionar el mejor aprovechamiento de los recursos humanos.
-. Coadyuvar a la ejecución correcta de las actividades asignadas al personal.
VENTAJAS
96
-. Mayor facilidad en la toma de decisiones y en la ejecución de las mismas.
-. Es claro y sencillo.
-. Útil en toda institución del servicio odontológico, de acuerdo al tipo de
subespecialidad.
-. Simplifica y/o racionaliza la ejecución de actividades de atención y tratamiento que
cuando no están normalizadas resultan confusas, voluminosas y, por lógica
consecuencia, costosas.
-. Refleja la evolución en la calidad del servicio y el nivel de racionalización alcanzado
-. Logra y mantiene un sólido plan de organización
-. Facilita el control de gestión y la detección de deficiencias en los procedimientos
correspondientes al tipo de subespecialidad de la Odontología.
DESVENTAJAS
-. Existe el peligro de que pueda conducir a una estricta reglamentación y rigidez
que conspire contra la creatividad en la atención y tratamiento de cada paciente,
sabiendo que cada paciente es una individualidad irrepetible por sus
características bio, psico, sociales.
-. Si no se actualiza periódicamente pierde efectividad.
-. De ser muy estricto puede carecer de utilidad, de ser excesivamente detallado,
los convierte en complicados, de difícil compresión y empleo.
El Manual de Procedimientos Odontológicos,independientemente del área o sub
especialidad de la Odontología, debe constar de los siguientes componentes:
2.2.18.1. Procedimientos Clínicos
Los procedimientos clínicos Odontoestomatológicos que se ofertan dentro
de
la canasta básica del modelo de atención integral en salud para las
personas, se han agrupado en preventivos y curativos ya sea que se brinden en
97
forma individual en el consultorio dental , como colectivos en la comunidad,
con el fin de facilitar su ejecución.
Diagnóstico
A todo paciente que es atendido en consulta de primera vez debe
realizarse la consulta con el fin de establecer un diagnóstico y definir el
tratamiento, para esto es necesario llenar su expediente clínico y ficha
odontológica que debe anexarse.
Establecer diagnóstico basándose en riesgo y definir el plan de
tratamiento que debe considerar en su primera fase, la resolución de
emergencias y erradicar focos infecciosos.
Durante la consulta se debe realizar como mínimo:
Anamnesis:
Historia médica y odontológica, pasada y presente del paciente. Estos
datos deben ser proporcionados por el paciente o la persona responsable,
debe ser anotado en el expediente clínico del paciente. Toma de signos
vitales.
Llenado de ficha odontológica:
-Datos generales del paciente
-Observaciones
Examen Bucal
Se
deben
instrumental
utilizar
métodos
de examen
visual
con el
apoyo de
de diagnóstico y otros. Para determinar la condición de la
cavidad bucal del paciente es importante:
Examen de cabeza y cuello:
• Examinar estructuras normales intra y extraorales
• Exploración física y clínica
98
• Palpación de los tejidos de la cavidad bucal del paciente
Llenar odontograma:
•
Determinar número de piezas cariadas, perdidas, con indicación de
extracción y obturadas
• Identificar posibles patologías tanto bucales como dentales
Evaluación de la condición periodontal del paciente:
• Realizar sondeo periodontal
• Identificar cambios en la encía, en cuanto a: color , forma
textura, consistencia y posición.
• Checar pérdida de inserción ósea.
Auxiliares de diagnóstico:
- Estudio Radiográfico
-Exámenes de gabinete y laboratorio, de acuerdo a las necesidades del caso.
2.2.18.2. Procedimientos Preventivos
Son intervenciones que impiden el inicio de las enfermedades buco
dentales e interrumpen o aminoran su progresión. Entre ellas:
-Profilaxis
-Aplicación de sellantes de fosas y fisuras
Profilaxis
Remoción de la placa bacteriana y manchas exógenas por medios mecánicos y
pastas profilácticas para prevenir caries y enfermedades periodontales.
Esta actividad debe ser realizada por el Cirujano Dental y/o Higienista
capacitada, en los establecimientos de salud con consultorio odontológico, en
la comunidad y en los centros escolares que cuenten con energía eléctrica,
99
utilizando el equipo odontológico portátil, de lo contrario deberá hacerse de
forma manual con cepillo dental.
Sellantes de fosas yfisuras
Es específico para prevención de la caries dental, porque una vez aplicada a las
superficies oclusales y palatinas sanas de las piezas dentales
sean éstas
temporales o permanentes, actúa como barrera protectora contra los ácidos
de la placa dento-bacteriana evitando la desmineralización de los tejidos
dentarios.
Se recomienda
priorizar con Sellantes de fosas y fisuras las 4 primeras
molares permanentes por su vulnerabilidad y riesgo de caries.
2.2.18.3. Procedimientos Curativos
Caries Dental
La restauración de las piezas dentarias con caries se hará mediante
obturaciones de amalgama de plata, resinas o cemento de ionómero de vidrio,
cada uno tiene su indicación y procedimiento específico.
Enfermedad periodontal
Es el daño y/o destrucción de los tejidos que rodean y sostienen las
piezas dentarias: encía, hueso alveolar, ligamento periodontal y cemento
radicular.
Las enfermedades periodontales se tratan con diferentes procedimientos
de acuerdo a su gravedad y/o etiología. Los más frecuentes:
-Detartraje
-Alisado Radicular
-Eliminación de irritantes locales
Detartraje
100
Extirpación o remoción del cálculo depositado sobre las superficies de las
piezas dentales sea este sub y/o etiología Supragingival.
Alisado Radicular
Extirpación de la bolsa periodontal y tejidos afectados, mediante el
raspado radicular de la pieza dental o zona.
Enfermedades de la Pulpa Dentaria
Patologías que se manifiestan en el paquete neuro vascular de las piezas
dentales, siendo la más común la pulpitis, cuyo tratamiento se realiza de
acuerdo al caso ya sean estas con pulpa viva y pulpa necrótica.
Exodoncia
Es la eliminación de una pieza dental de su alvéolo por medio simple o
quirúrgico.
El conjunto de conceptos desarrollados anteriormente, ofrecen el cuerpo
teórico necesario para avanzar hacia la estructuración de la investigación de
campo en esta tesis de grado. Dicha investigación está guiada por la siguiente
idea a defender.
2.3. IDEA A DEFENDER
Con el desarrollo de un manual de procedimientos odontológicos de medidas clínicas,
preventivas y curativas (terapéuticas) para la atención de pacientes con capacidades especiales
se ofrece al servicio odontológico una nueva vía para el manejo más efectivo de este tipo de
pacientes en las consultas odontológicas en los cantones Quero y Pelileo.
101
CAPITULO III
3. MARCO METODOLOGICO
3.1. MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN
La presente investigación utiliza dos tipos modalidades, cuali-cuantitativa; a continuación se
detalla cada una de estas.
Cualitativa.- Ya que permite conocer cada una las características y cualidades que presentan los
tipos de problemas bucodentales en pacientes con capacidades especiales, para analizar cuáles
son los factores causales.
Cualitativa.- Porque se realiza una recolección y recopilación de una base de datos que van a ser
pesquisados para proceder a la cuantificación estadística.
3.2. TIPO DE INVESTIGACIÓN
Se utiliza la investigación de tipo Bibliográfico y de Campo:
Bibliográfico.- Ya que permitió la elaboración del Marco Teórico, por cuanto se utilizó
información suficiente y necesaria de documentos científicos, libros, artículos relevantes de
102
internet, estudios realizados alrededor del mundo, para la comprensión del problema de
investigación para su correspondiente solución.
Campo.- Esta investigación se aplica en el marco metodológico la cualse elaboró un Estudio
diagnóstico en pacientes con capacidades especiales pertenecientes a las fundaciones de Pelileo
y Quero.
3.3. POBLACIÓN Y MUESTRA
POBLACIÓN
Discapacitados del eje Quero- Pelileo
MUESTRA
Sujetos
tipo
(30
pacientes
con
distintas
discapacidades
que
se
registran
en
cincocategoríasexplicadas en distintos momentos de esta tesis, incluyendo el capítulo
propositivo donde se les identifica individualmente para ofrecer los procedimientos
correspondientes a cada una). También incluye a 30 padres o representantes de pacientes con
capacidades especiales.
De igual modo, la muestra abarca a 20 odontólogos y 28 estudiantes de odontología, del noveno
y el décimo semestres de la carrera de Odontología de UNIANDES.
3.4. MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS
3.4.1. Métodos Teóricos
Analítico – sintético
Este método se utilizará con el fin de analizar cada una de las historia clínicas y los tipos
de discapacidad de los integrantes de las fundaciones de Quero y Pelileo, con el fin de
obtener datos generales sobre los problemas presentes en este grupo poblacional.
103
Inductivo-deductivo
Este método se utiliza porque al tener datos generales de los problemas presentes en las
fundaciones se podrá dar soluciones más eficaces para cada uno de los problemas que
puedan presentarse.
Histórico – Lógico
Este método nos orienta en la recolección de datos históricos sobre la atención a
pacientes con capacidades especiales, así como con las definiciones de los avances
conceptuales existentes respecto a tratamientos preventivos y terapéuticos que en
distintas partes del mundo y Latinoamérica se siguen con estos pacientes.
Enfoque sistémico
Con este método justamente se orienta la integración entre los componentes del sistema
que conformará el “Manual de Procedimientos”, esto permite presentar al manual como
nuevo aporte para la atención odontológica preventiva y terapéutica para pacientes con
capacidades especiales.
3.4.2.
Métodos Empíricos
Observación científica
Se utilizará en la investigación para la obtención de información primaria, mediante el
pesquizaje directo de los pacientes con capacidades especiales pertenecientes a las
fundaciones de Pelileo y Quero.
Entrevista
104
Es un método empírico de recolección de información, es muy flexible y se puede ir
ajustando a los resultados que se van obteniendo. Se aplicará para obtener información
sobre la atención odontológica a pacientes discapacitados, procedente de odontólogos y a
estudiantes que se encuentran en noveno y décimo semestre de la carrera de
Odontología de UNIANDES.
Encuesta
Es un método que se utilizará para recopilar información a través de preguntas a una
determinada muestra de personas. Se aplicará a padres de familias para conocer el
estado actual de atención de estos pacientes y su opinión acerca de las mismas.
Análisis de documentos
Con este método se puede recoger información, sobre la base de un sistema
declasificadores, que se ajuste a los objetivos que se desean alcanzar en la investigación.
La utilización de este método se concentra en el estudio de historias clínicas de los
pacientes que constituyen el centro de la investigación.
105
3.5. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
3.5.1. Interpretación de resultados de guía de observación.
Tipo de discapacidad del paciente
Tipo de Discapacidad
Síndrome de Down
Retraso Mental
Parálisis Cerebral
Retraso Psicomotriz
Hemiplejía Unilateral
f
%
7
9
4
6
4
24%
30%
13%
20%
13%
Gráfico 1
Tipos de Discapacidad
Síndrome de Down
13%
24%
Retraso Mental
20%
13%
30%
Parálisis Cerebral
Retraso Psicomotriz
Análisis e interpretación de resultados
Se puede observar que en un 30% de los Discapacitados tiene Retraso Mental siendo la
más frecuente; el 24% Síndrome de Down; mientras que el 20% corresponde a Retraso
106
Psicomotriz; y por último el 13% lo comparte los pacientes con Síndrome de Down y
Parálisis Cerebral. Lo que indica que la mayor parte de pacientes que integran las dos
fundaciones tiene un Retraso Mental.
GRUPO DE EDADES
Grupos de Edades
Tipo de Discapacidad
Síndrome de Down
f
%
Retraso mental
f
%
Parálisis cerebral
f
%
Retraso psicomotriz
f
%
Hemiplejía unilateral f
%
Total
f
%
- 1 año
De 1 a 5 años
De 5 a 12 años
+ 12 años
1
3%
0
0%
1
3%
2
7%
0
0%
4
13%
3
10%
2
7%
1
3%
3
10%
2
7%
11
37%
0
0%
4
13%
1
3%
0
0%
1
3%
6
20%
3
10%
3
10%
1
3%
1
3%
1
3%
9
30%
Total
7
23%
9
30%
4
13%
6
20%
4
13%
30
100%
Análisis e interpretación de resultados
Podemos decir que en niños menores de un año el 7% tiene Retraso psicomotriz; el 3%
tiene Síndrome de Down y Parálisis cerebral; y ninguno con Hemiplejia unilateral y
Retraso mental.
En niños de 1 a 5 años el 10% presenta Síndrome de Down y Retraso psicomotriz; el 7%
tiene Hemiplejia unilateral y Retraso mental; y un 3% con Parálisis cerebral.
En niños de 5 a 12 años con un 13% Retraso mental, un 3% Hemiplejía unilateral y
Parálisis cerebral; y con el 0% Retraso psicomotriz y Síndrome de Down.
En pacientes mayores de 12 años con el 10% Retraso mental y Síndrome de Down; y el 3%
con Hemiplejía unilateral, Retraso psicomotriz, Parálisis cerebral.
107
Por lo cual las Discapacidades que sobresalen son el Retraso mental y Síndrome de Down.
COMPORTAMIENTO
Comportamiento
Nada colaborador Poco colaborador Buen colaborador
Tipo de Discapacidad
Síndrome de Down
f
1
1
5
%
14%
14%
72%
Retraso mental
f
2
1
6
%
22%
11%
67%
Parálisis cerebral
f
2
2
0
%
50%
50%
0%
Retraso psicomotriz f
0
3
3
%
0%
50%
50%
Hemiplejía unilateral f
0
1
3
%
0%
25%
75%
Total
f
5
8
17
%
17%
27%
56%
Total
7
100%
9
100%
4
100%
6
100%
4
100%
30
100%
Análisis e interpretación de resultados
Podemos ver que el 56% de Discapacitados es buen colaborador; el 27% poco
colaborador; y el 17% nada colaborador. Por lo que podemos decir que en la mayoría de
estos pacientes se puede realizar un examen intrabucal para obtener el índice COP,
siendo a su vez una premisa para valorar el estado de salud general del aparato bucal y
poder establecer posibles estrategias de atención y tratamiento.
ÍNDICE COP
108
Número de caries
0
1
2
3
4
5
6
8
Total
2
0
1
0
2
0
1
0
6
33%
0%
17%
0%
33%
0%
17%
0%
100%
1
0
1
0
0
1
3
1
7
13%
0%
13%
0%
0%
13%
48%
13%
100%
0
0
1
0
1
0
0
0
2
0%
0%
50%
0%
50%
0%
0%
0%
100%
1
1
1
1
0
0
2
0
6
17%
17%
17%
17%
0%
0%
32%
0%
100%
1
0
0
0
1
1
0
1
4
25%
0%
0%
0%
25%
25%
0%
25%
100%
5
1
4
1
4
2
6
2
25
21%
4%
17%
4%
17%
8%
25%
4%
100%
Tipo de Discapacidad
Síndrome de Down
f
%
Retraso mental
f
%
Parálisis cerebral
f
%
Retraso psicomotriz
f
%
hemiplejía unilateral
f
%
Total
f
%
Análisis e interpretación de resultados
Se puede decir que los discapacitados en un 25% tienen 6 caries presentes en su cavidad
bucal; el 21% no tiene piezas dentales con caries; mientras que el 17% con una presencia
de 2 o 4 caries, el 4% de pacientes tiene 1, 3 u 8 piezas cariadas y por último el 8%
presencia de caries. Lo que índice que hay una gran incidencia de caries.
OBTURADAS
Número de piezas Obturadas
0
109
2
3
6 Total
Tipo de Discapacidad
Síndrome de Down
f
%
Retraso mental
2
1
1
2
6
33%
17%
17%
33%
100%
4
0
2
1
7
57%
0%
29%
14%
100%
1
0
1
0
2
50%
0%
50%
0%
100%
5
0
1
0
6
83%
0%
17%
0%
100%
3
1
0
0
4
75%
25%
0%
0%
100%
15
2
5
3
25
60%
8%
20%
12%
100%
f
%
Parálisis cerebral
f
%
Retraso psicomotriz
f
%
Hemiplejía unilateral
f
Total
f
%
Análisis e interpretación de resultados
La presente tabla indica que el 60% de discapacitados no tiene piezas obturadas, mientras
que el 20 % tiene la presencia de 3 piezas obturadas; el 12% con 6 obturaciones; y el 8%
con 2 obturaciones.
PERDIDAS
Número de piezas perdidas
0
1
110
2
3
13 Total
Tipo de Discapacidad
Síndrome de Down
f
%
Retraso mental
f
%
Parálisis cerebral
f
%
Retraso psicomotriz
f
%
Hemiplejía unilateral
f
%
Total
f
%
4
0
1
0
1
6
66%
0%
17%
0%
17%
100%
3
2
2
0
0
7
42%
29%
29%
0%
0%
100%
1
0
1
0
0
2
50%
0%
50%
0%
0%
100%
5
0
0
1
0
6
83%
0%
0%
16%
0%
100%
3
1
0
0
0
4
750%
25%
0%
0%
0%
100%
16
3
4
1
1
25
64%
12%
16%
4%
4%
100%
Análisis e interpretación de resultados
La presente tabla indica que el 64% no tiene ninguna pieza perdida, el 16% la ausencia de
2 piezas dentales; el 4% de discapacitados (2 personas) la primera con Retraso Psicomotriz
tiene 3 piezas perdidas mientras que con Síndrome de Down la cantidad de 13 piezas
perdidas; y por último el 12% al menos una pieza perdida.
3.5.2.
Interpretación de encuestas a padres de familia.
1-. ¿Tiene conocimiento del estado de salud bucal de su hijo y/o familiar bajo su tutela?
111
Respuesta
f
%
SI
18
60%
NO
12
40%
TOTAL
30
100%
¿Tienes conocimiento del estado de
salud bucal de su hijo y/o familiar bajo
su tutela?
40%
60%
SI
NO
Análisis e interpretación de resultados
Podemos ver que el 60% de los tutores tiene conocimiento del estado de salud bucal;
mientras que el 40% todo lo contrario. Podemos decir que existe en mayor porcentaje
preocupación de los tutores.
2-. ¿Ha concurrido junto con hijo y/o familiar bajo su tutela al consultorio odontólogo?
112
Acude a
consulta
Por qué?
Si
Dolor
3
17%
Caries
5
28%
Revisión
10
55%
Total
18
100%
No molestias
6
50%
Descuido
6
50%
12
100%
No
Frecuencia
Total
Porcentaje
Análisis e interpretación de resultados
De las personas que acuden a consulta el 55% por revisión, el 28% por caries, 1l 17% por
dolor: De las personas que no acuden a consulta (12 personas) comparten el 50% como
causa el no presentar molestias y por descuido. Por lo que se nota que la mayor parte los
tutores están preocupados por la salud bucal de sus hijos.
3-. ¿En caso de haber tenido molestias dentales como las manifestó?
Respuesta
f
%
113
Llora
2
7%
Inquieto
2
7%
Señales
10
33%
No come
4
13%
Nunca
11
37%
Habla
1
3%
Total
30
100%
¿En caso de haber tenido molestias
dentales como las manifestó?
3%
7%
7%
Llora
37%
Inquieto
33%
Señales
No come
13%
Nunca
Habla
Análisis e interpretación de resultados
El 37% de pacientes con capacidades especiales nunca ha manifestado sus molestias
dentales; el 33% lo hace mediante señales; el 13% no come, el 7% llora o se pone
inquieto; y por último el 3% manifiesta hablando.
4-. ¿El paciente acepta tratamiento odontológico?
114
Respuesta
f
%
SI
17
89%
NO
1
11%
18
100%
TOTAL
¿El paciente acepta tratamiento odontológico?
11%
SI
NO
89%
Análisis e interpretación de resultados
De los pacientes que acuden a consulta el 89% aceptan el tratamiento; mientras que el
11% no acepta tratamiento.
5-. ¿Cuándo acude a la consulta qué le asusta?
Respuesta
f
115
%
Mandil
Doctor
Sonido de turbina
Equipo Dental
Carpul(Anestesia)
Lámpara
Instrumental Diagnóstico
Nada
TOTAL
0
2
7
0
5
0
1
3
18
0%
11%
39%
0%
28%
0%
6%
16%
100%
¿Cuándo acude a la consulta qué le asusta?
Mandil
0%
Doctor
11%
16%
6%
Sonido de turbina
0%
39%
28%
Equipo Dental
Carpul(Anestesia)
Lámpara
Instrumental Diagnóstico
0%
Nada
Análisis e interpretación de resultados
Podemos decir que de los pacientes que asistieron a consulta odontológica el 39% tiene
miedo al sonido de la turbina siendo este la causa principal que produce miedo, seguido
de un 28% el Carpul (Anestesia); mientras que el 16% de pacientes no tiene miedo; el 11%
al doctor, un % 0 el instrumental diagnóstico.
6-. ¿Cómo fue su experiencia con el servicio de atención a su hijo y o familiar bajo su
tutela?
116
Respuesta
f
Excelente
%
1
6%
Buena
16
88%
Mala
1
6%
TOTAL
18
100%
¿Cómo fue su experiencia con el servicio de
atención a su hijo y o familiar bajo su tutela?
6%
6%
Exelente
Buena
Mala
88%
Análisis e interpretación de resultados
Podemos ver que de los pacientes con capacidades especiales el 88% la experiencia de
atención de su hijo y/o familiar fue buena, Mientras que un 6% fue excelente, y por último
un 6% fue malo.
7-. ¿Cuál fue el resultado alcanzado por la atención odontológica de su hijo y/o familiar
bajo su tutela?
117
Respuesta
f
Muy satisfactorio
%
0
0%
15
83%
Poco satisfactorio
2
11%
Nada satisfactorio
1
6%
18
100%
Satisfactorio
TOTAL
¿Cuál fue el resultado alcanzado por la atención
odontológica de su hijo y/o familiar bajo su tutela?
0%
11%
6%
Muy satisfactorio
Satisfactorio
Poco satisfactorio
83%
Nada satisfactorio
Análisis e interpretación de resultados
El resultado de atención odontológica del discapacitado en un 83% fue satisfactoria; el
11% poco satisfactorio; el 6% nada satisfactorio. Por lo que no hubo una atención
odontológica muy satisfactoria.
8-. ¿Asiste a su niño en la higiene oral, de qué manera?
Respuesta
f
118
%
Ayudándole
19
63%
Enseñándole
7
23%
Solo
4
13%
30
100%
TOTAL
¿Asiste a su niño en la higiene oral, de qué
manera?
13%
23%
Ayudándole
64%
Enseñándole
Solo
Análisis e interpretación de resultados
El 64% asiste la higiene oral ayudándole; el 23% sus tutores les enseñan; y el 13% lo
realiza solo. Por lo que denota que los padres deben saber una buena técnica de higiene
oral para ser aplicada a sus hijos.
9.- ¿Cuántas veces realiza el cepillado?
119
Respuesta
f
%
UNA
8
63%
DOS
15
23%
TRES
7
13%
30
100%
TOTAL
¿Cuántas veces realiza el cepillado?
13%
23%
UNA
64%
DOS
TRES
Análisis e interpretación de resultados
En cuanto al cepillado dental muestra que un 64% lo realiza una vez al día, el 23% dos veces
al día, y el 13% tres veces al día. Lo que es evidente que hay poca higiene oral.
120
3.5.3. Interpretación de resultados de entrevista a Estudiantes
1.
¿Refiérase brevemente a las razones que le motivaron a elegir la profesión de
Odontología?
Respuesta
Gusta
f
4
%
14%
Ayuda
9
32%
Economía
3
11%
Referencias
4
14%
Independencia
8
29%
28
100%
TOTAL
¿Refiérase brevemente a las razones que le motivaron
a elegir la profesión de OdontologíaRefiérase
brevemente las razones que le motivaron a elegir la
profesión de Odontología?
14%
29%
Gusta
Ayuda
32%
14%
Economía
Referenias
11%
Independencia
Análisis e interpretación de resultados
Indica que el 32% de estudiantes decidieron elegir la profesión para brindar ayuda a la
sociedad; el 29% de estudiantes decidieron seguir su profesión porque les gusta; mientras
que el 14% de estudiantes las razones fueron porque les gusta y por referencias; y por
último el 11% fue la economía lo que les motivo a seguir su carrera.
2-. ¿Cuáles son las áreas de la Odontología con las que más se identifica?
121
Respuesta
f
%
Odontopediatría
3
11%
Endodoncia
4
14%
14
50%
Ortodoncia
4
14%
Cirugía
3
11%
TOTAL
28
100%
Rehabilitación oral
¿Cuáles son las áreas de la Odontología con las
que más se identifica?
11%
11%
14%
14%
Odontopediatría
Endodoncia
Rehabilitacion oral
Ortodoncia
50%
Cirugía
Análisis e interpretación de resultados
Señala que el 50% de estudiantes la especialidad con la que se identifica es la
Rehabilitación Oral; seguidamente con un 14% Ortodoncia y Endodoncia; por ultimo en un
11% Cirugía Y Odontopediatría.
122
3-. ¿En su vida estudiantil- profesional, en la Clínica UNIANDES u en otro centro
asistencial, ha tenido que enfrentar la atención de casos complicados?, ¿podría
describirlos?
Respuesta
f
%
22
79%
Retraso mental
2
7%
Síndrome de Down
3
11%
Hipoacusia
1
3%
28
100%
No
TOTAL
¿En su vida estudiantil- profesional, en la Clínica UNIANDES u
en otro centro asistencial, ha tenido que enfrentar la atención
de casos complicados?, ¿podría describirlos?
4%
11%
7%
No
Retraso mental
78%
Síndrome de dawn
Hipoacusia
Análisis e interpretación de resultados
Indica que el 78% no tuvo experiencia en la atención a pacientes con capacidades
especiales; el 11% tuvo experiencia con Síndrome de Down; el 7% con Retraso Mental; y
el 4% pacientes con Hipoacusia.
123
4-. ¿Qué opinión le merece la atención a pacientes con capacidades especiales?
Respuesta
f
Paciencia
%
10
36%
Capacitación del profesional
5
18%
Complicado - Especialista
8
28%
No discriminar atención por
igual
TOTAL
5
18%
28
100%
¿Qué opinión le merece la atención a pacientes con
capacidades especiales?
Paciencia
18%
36%
Capacitación del profesional
28%
Complicado - Especialista
18%
No discriminar atención por
igual
Análisis e interpretación de resultados
Señala que el 36% opina que se debe tener paciencia para la atención a pacientes con
capacidades especiales; el 28% que de ser complicado este tipo de pacientes se debe
remitir al Especialista; y el 18% sugieren tener el suficiente conocimiento y que la
atención debe ser igual que el resto de pacientes sin que haya discriminación.
124
5-. ¿Considera, que a partir de la preparación que se le brinda en su carrera, se
encuentra preparado para enfrentar la atención y tratamientos de pacientes con
capacidades especiales?
Respuesta
f
%
No
25
89%
Si
3
11%
28
100%
TOTAL
¿Considera, que a partir de la preparación que se le brinda
en su carrera, se encuentra preparado para enfrentar la
atención y tratamientos de pacientes con capacidades
especiales?
11%
No
Si
89%
Análisis e interpretación de resultados
El 89% de los estudiantes no se encuentra con la preparación para enfrentar la atención a
pacientes con capacidades especiales; y un 11% sugiere que tiene conocimiento para
atender este tipo de pacientes. Por lo que es notoria la falta de conocimiento.
125
6-. ¿Tiene conocimiento de la existencia de protocolos u otro tipo de documentos que
orienten al servicio odontológico sobre la atención y tratamientos al paciente con
capacidades especiales? ¿En caso afirmativo puede ofrecer algún dato de referencia?
Respuesta
f
%
No
28
100%
Si
0
0%
28
100%
TOTAL
¿Tiene conocimiento de la existencia de protocolos u
otro tipo de documentos que orienten al servicio
odontológico sobre la atención y tratamientos al
paciente con capacidades especiales? ¿En caso
afirmativo puede ofrecer algún dato de referencia?
0%
No
100%
Si
Análisis e interpretación de resultados
Indica que el 100% de estudiantes de la carrera de Odontología no tiene conocimiento de
la existencia de documentos que orientes al servicio de atención y tratamiento a
pacientes con capacidades especiales. Este constituye un importante indicador para el
proceso de perfeccionamiento curricular y didáctico de la carrera.
126
7-. ¿Considera oportuno que los odontólogos y estudiantes de Odontología puedan
contar con un Manual de Procedimientos para brindar atención y tratamientos
especializados a pacientes con capacidades especiales?
Respuesta
f
%
No
0
0%
Si
28
100%
TOTAL
28
100%
¿Considera oportuno que los odontólogos y estudiantes de
Odontología puedan contar con un Manual de
Procedimientos para brindar atención y tratamientos
especializados a pacientes con capacidades especiales?
0%
No
Si
100%
Análisis e interpretación de resultados
Podemos decir que el 100% de estudiantes considera que sería de gran ayuda la
existencia de un Manual de Procedimientos para brindar atención y tratamientos
especializados a pacientes con capacidades especiales.
127
3.5.4. Interpretación de resultados de entrevista a Odontólogo
1-. ¿Refiérase brevemente las razones que le motivaron a elegir la profesión de
Odontología?
Respuesta
f
%
Vocación
5
25%
Gusta
4
20%
Economía
3
15%
Ayuda
4
20%
Independencia
4
20%
20
100%
TOTAL
¿Refiérase brevemente las razones que le
motivaron a elegir la profesión de Odontología?
20%
25%
Vocación
Gusta
20%
20%
Economía
Ayuda
15%
Independencia
Análisis e interpretación de resultados
Indica que el 25% de odontólogos decidieron elegir la profesión por Vocación; el 20% de
odontólogos decidieron seguir su profesión porque les gusta, por ayudar a la sociedad y
por independencia; mientras que el 15% de profesionales fue la economía lo que les
motivo a seguir su carrera.
128
2-. ¿Cuáles son las áreas de la Odontología con las que más se identifica?
Respuesta
f
%
Rehabilitación
8
40%
Cirugía
3
15%
Endodoncia
4
20%
Ortodoncia
5
25%
20
100%
TOTAL
¿Cuáles son las áreas de la Odontología
con las que más se identifica?
25%
40%
Rehabilitación
Cirugía
20%
Endodoncia
15%
Ortodoncia
Análisis e interpretación de resultados
Señala que el 40% de Odontólogos la especialidad con la que se identifica es la
Rehabilitación Oral; seguidamente con un 25% Ortodoncia; el 20 Endodoncia; por ultimo
en un 15% Cirugía.
129
3-. ¿En su vida profesional ha tenido que enfrentar la atención de casos complicados de
pacientes con capacidades especiales?, ¿podría describirlos?
Respuesta
f
%
No
1
5%
Síndrome de Down
9
45%
Parálisis Cerebral
5
25%
Retraso Mental
3
15%
Sordo
1
5%
Paraplejia
1
5%
20
100%
TOTAL
¿En su vida profesional ha tenido que enfrentar la
atención de casos complicados de pacientes con
capacidades especiales?, ¿podría describirlos?
5%
5%
5%
No
15%
Síndrome de Down
45%
Parálisis Cerebral
Retraso Mental
25%
Sordo
Paraplejia
Análisis e interpretación de resultados
Indica que el 45% tuvo experiencia en la atención a pacientes con Síndrome de Down; el
25% tuvo experiencia con Parálisis Cerebral; el 15% con Retraso Mental; y el 4% pacientes
con Hipoacusia. % no tuvo experiencia en la atención a pacientes con capacidades
especiales.
130
4-. ¿Qué opinión le merece la atención a pacientes con capacidades especiales?
Respuesta
F
%
Centros Especialista
6
30%
Paciencia
7
35%
Conocimiento
5
25%
Equipo Multidisciplinario
2
10%
20
100%
TOTAL
¿Qué opinión le merece la atención a
pacientes con capacidades especiales?
Centros Especialista
10%
30%
25%
Paciencia
Conocimiento
35%
Equipo
Multidisciplinario
Análisis e interpretación de resultados
Indica que el 35% opina que debe tener paciencia para atender a pacientes con
capacidades especiales; el 30% que de ser complicado este tipo de pacientes se debe
remitir al Especialista; el 25% sugieren tener el suficiente conocimiento; 10% debe actuar
un equipo multidisciplinario para la atención de estos pacientes.
131
5-. ¿A partir de su experiencia, qué tipos de problemas presentan con mayor frecuencia
el paciente con capacidades especiales?
Respuesta
f
%
Caries
7
35%
Gingivitis
3
15%
Malformaciones
3
15%
Pérdida de piezas
6
30%
Falta de experiencia
1
5%
20%
100%
TOTAL
¿A partir de su experiencia, qué tipos de
problemas presentan con mayor frecuencia el
paciente con capacidades especiales?
5%
35%
30%
Caries
Gingivitis
Malformaciones
15%
15%
Pérdida de piezas
Falta de experiencia
Análisis e interpretación de resultados
Señala que Odontólogos a partir de su experiencia el problema con mayor frecuencia es la
Caries con el 35%; el 30% Pérdida de ornaos dentales; el 15% problemas como Gingivitis y
Malformaciones; mientras que el 5% de Odontólogos no tuvo experiencia en este tipo de
pacientes.
132
6-. ¿Qué estrategias personales propondría para aumentar la eficacia en la atención al
paciente con capacidades especiales?
Respuesta
f
%
Centros Especialistas
9
45%
Preparación
5
25%
Conferencia - Charlas
1
5%
Equipo Multidisciplinario
5
25%
20
100%
TOTAL
¿Qué estrategias personales propondría para
aumentar la eficacia en la atención al paciente
con capacidades especiales?
25%
45%
Centros Especialistas
Preparación
5%
Conferencia - Charlas
25%
Equipo Multidisciplinario
Análisis e interpretación de resultados
Indica que el 45% de Odontólogos sugiere que deben existir Centros especialistas para la
atención adecuada a pacientes con capacidades especiales; el 25% debe existir una
preparación adecuada del profesional y trabajar con un equipo multidisciplinario,
mientras que el 5% deber dar charlas y conferencias.
133
7-. ¿Tiene conocimiento de la existencia de protocolos u otro tipo de documentos que
orienten al servicio odontológico sobre la atención y tratamientos al paciente con
capacidades especiales? ¿En caso afirmativo puede ofrecer algún dato de referencia?
Respuesta
f
%
No
13
65%
si
7
35%
20
100%
TOTAL
¿Tiene conocimiento de la existencia de protocolos u
otro tipo de documentos que orienten al servicio
odontológico sobre la atención y tratamientos al
paciente con capacidades especiales? ¿En caso
afirmativo puede ofrecer algún dato de referencia?
35%
No
65%
si
Análisis e interpretación de resultados
Como puede apreciarse, en la respuesta a esta pregunta predomina el desconocimiento
de los especialistas doctores en Odontología. Eso se repite en 13 de los entrevistados, lo
que constituye las dos terceras partes. En 7 casos se señala conocimiento a partir de dos
tipos de fuentes: los libros de Odontopediatría de posible consulta en Internet, así como
la propia experiencia práctica.
134
8-. ¿Considera oportuno que los odontólogos y estudiantes de Odontología puedan
contar con un Manual de Procedimientos para brindar atención y tratamientos
especializados a pacientes con capacidades especiales?
Respuesta
f
%
No
0
0%
Si
20
100%
TOTAL
20
100%
¿Considera oportuno que los odontólogos y estudiantes
de Odontología puedan contar con un Manual de
Procedimientos para brindar atención y tratamientos
especializados a pacientes con capacidades especiales?
0%
No
si
100%
Análisis e interpretación de resultados
Podemos decir que el 100% de estudiantes considera que sería de gran ayuda la
existencia de un Manual de Procedimientos para brindar atención y tratamientos
especializados a pacientes con capacidades especiales.
135
3.6.Comprobación de la Idea a Defender.
Después de realizar la aplicación de instrumentos en esta investigación, existe una deficiencia en
la atención Odontológica a pacientes con discapacidades graves por lo que no se puede asistir de
manera adecuada, además la falta de conocimiento sobré la atención a pacientes con capacidades
especiales, por lo tanto es de gran necesidad la creación de un Manual de Procedimientos
Odontólogos preventivos y terapéuticos para atender su salud bucal. Por eso se pasa al
próximocapítulopara conocer la estructura de dicho manual.
3.7. Conclusiones y Recomendaciones
3.7.1. Conclusiones
-. La gran mayoría de padres o representantes de los distintos tipos de discapacidades
tiene conocimiento del estado bucal lo que significa que hay la debida preocupación de
los mismos.
-. Los pacientes con capacidades especiales junto con sus representantes en su gran
mayoría acuden a consulta Odontológica por prevención, pero hay padres de familia que
no le dan la importancia adecuada al estado de salud bucal de sus hijos por eso se
encuentran niños que presentan caries con mayor frecuencia y no reciben tratamiento
por lo que se produce la pérdida de piezas dentales.
-. Los pacientes con capacidades especiales tienen miedo a la consulta odontológica, se
muestra claramente que el sonido de la turbina es la principal causa.
-. De los pacientes que acuden a consulta la mayor parte acepta tratamiento pero hay
pacientes que no aceptan tratamiento.
-. El cepillado dental en su gran mayoría es asistido por sus tutores, además en estos
pacientes el cepillado es poco frecuente, motivo importante para la presencia de
patologías y pérdidas de órganos dentales.
136
-. Para la atención de pacientes discapacitados lo principal es tener paciencia y el
conocimiento adecuado para asistirlos.
-. La preparación que se brinda a los estudiantes de pregrado sobre la atención a
pacientes con capacidades especiales es insuficiente motivo por el cual es evidente que
no puede dar una atención a pacientes con capacidades especiales.
-. Al igual que el estudiante, el profesional Odontólogo no tuvo la suficiente preparación
en su formación académica para enfrentar casos de pacientes discapacitados.
-. La creaciónde un Manual de Procedimientos Odontológicos sería de gran utilidad para
la atención a pacientes con Capacidades Especiales.
3.7.2. Recomendaciones
-. Informar a los padres lo importante que es la visita al odontólogo para saber el estado
de salud bucal de sus hijos.
-. Los padres de familia deben pedir a su odontólogo que enseñe el correcto cepillado que
pueden aplicar a sus hijos.
-. El cepillado ya sea asistido o solo deberá realizarse las tres veces al día.
-. Los Odontólogos deben asegurarse que los padres pongan en práctica sus consejos
sobre el cuidado de la salud oral en sus hijos en todos los tipos de discapacidades.
-. En la carrera de Odontología debería incluirse una reforma curricular, con una cátedra
que imparta sobre la atención a pacientes con capacidades especiales.
-. Es necesario que los Odontólogos generales se informen sobre la atención a pacientes
con capacidades especiales.
137
CAPITULO IV
4. MARCO PROPOSITIVO
4.1. TEMA:
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES CON
CAPACIDADES ESPECIALES EN EL EJE QUERO PELILEO.
4.2. INTRODUCCIÓN
El manual de procedimientos odontológicos es un conjunto de instrucciones y
normas reunidas en un cuerpo orgánico, que explican el desarrollo de los
procedimientos de la atención y tratamiento odontológico. Es una fuente de
información permanente actualizada que facilita al especialista y/o auxiliar en la
actividad del servicio odontológico la correcta ejecución de las tareas normalizadas.
138
El manual de procedimientos odontológicos es un documento descriptivo y de
sistematización normativa, teniendo también un carácter instructivo e informativo.
Contiene en forma detallada, las acciones que se siguen en la ejecución de los
procesos generados para el cumplimiento de las funciones de esta especialidad en
sentido general o para un área específica de la Odontología, como es el caso de la
práctica odontológica para pacientes especiales.
4.3. ESTRUCTURA DEL MANUAL
Consta de 3 partes:
PROCEDIMIENTOS CLINICOS
Los procedimientos clínicos Odontoestomatológicos que se ofertan dentro de la
Canasta básica del modelo de atención integral en salud para las personas, se han agrupado
en preventivos y curativos ya sea que se brinden en forma individual en el consultorio
dental , como colectivos en la comunidad, con el fin de facilitar su ejecución.
PROCEDIMIENTOS PREVENTIVOS
Son intervenciones que impiden el inicio de las enfermedades buco dentales e
interrumpen o aminoran su progresión.
PROCEDIMIENTOS CURATIVOS
Es el conjunto de medios de cualquier clase cuya finalidad es la curación o el alivio de las
enfermedades o síntomas.
4.4. IDENTIFICACION DE LAS PATOLOGIAS MÁS FRECUENTES
El manual se realiza de acuerdo a tipo de discapacidad, por lo se dividió en dos grupos:
Discapacidades Físicas: Entre estas están Parálisis Cerebral, Hemiplejía unilateral, Retraso
Psicomotriz.
139
Discapacidades sensoriales: Síndrome de Down y Retraso Mental.
4.5. DESARROLLO DE LA PROPUESTA
Mediante el presente Manual de Procedimientos Odontológicos para la atención de pacientes
con capacidades especiales, se podrá mejorar el estado de salud del aparato estomatognático.
4.5.1. Objetivo general
Mejorar la salud del aparato estomatognático con la aplicación de medios preventivos y
terapéuticos.
4.5.2. Objetivos específicos
-. Mejorar la Atención Odontológica a pacientes con capacidades especiales.
-. Educar a padres y pacientes especiales sobre la importancia que tiene la prevención.
4.6. DESCRIPCIÓN DE LA PROPUESTA
La propuesta de solución al problema planteado en el capítulo I, consiste en diseñar un Manual
de Procedimientos Odontológicos para la Atención de Pacientes con Capacidades Especiales,
que está estructurado en 3 partes procedimientos clínicos, preventivos y curativos, a
continuación se presenta un modelo a seguir:
4.7. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS EN PACIENTES CON
DICAPACIDADES FISICAS
PROCEDIMIENTOS CLINICOS:
Primera visita odontológica:
La primera entrevista con el paciente con parálisis cerebral.
Debe emplearse un tiempo adecuado para relacionarse con el paciente y para darle
tranquilidad.
140
El trato amistoso, con voz baja y dulce, el acceso delicado va a facilitar la realización
del examen. Si el estomatólogo no logra establecer una relación amistosa pero determina
que es muy importante proseguir con el examen, deberá hacerlo en una forma ordenada y
sistemática con la esperanza de que el paciente logre aceptarlo.
Para atender pacientes con Parálisis Cerebral, Hemiplejía unilateral y Retraso
Psicomotriz, es imperativo que el odontólogo evalúe integralmente cada paciente en
cuanto a características personales, síntomas y conducta, para luego proceder según lo
indique la situación y las necesidades.
El odontólogo nunca debe suponer el grado de afección mental o física de un niño sin
asegurarse primero en los hechos.
Sólo mediante esa comunicación personal pueden obtenerse datos valiosos acerca de
las características físicas y de conductas particulares del paciente.
También puede ser conveniente consultar al médico del paciente con respecto al
estado general de éste.
Interconsulta con el especialista es de gran ayuda tener la opinión de profesionales
especializados.
Se debe realizar un Plan General de Tratamiento a realizarse recordar que los
tratamientos deben ser por lo general en una sola cita por la dificultad de atención a
pacientes con capacidades especiales.
Debemos tener en consideración en la primera consulta estomatológica lo siguiente:
 Observar al paciente para tener indicio acerca de su condición, que nos ayudará a
tomar decisiones para el manejo estomatológico.
 Obtener una historia clínica completa del paciente, de su condición y antecedentes,
incluyendo motivación y nivel de independencia.
141
 Obtener el consentimiento informado antes de hacer cualquier acción clínica.
 Comentar al paciente, padres y/o quien se encarga de su cuidado, de la importancia de
cepillado, hilo dental y dieta. Esto puede incluir un asesoramiento del cuidado en casa y
una demostración de higiene oral.
 El paciente relatará todo lo que le pasa. Se debe explicar la función de cada
instrumento. Todas las explicaciones deben ser simples y de acuerdo al nivel de
inteligencia del paciente (Los pacientes con PC tienen bajo nivel intelectual). Permitir al
paciente tener en sus manos el espejo y el explorador. Evitar sorprender al paciente por
movimientos o ruidos repentinos.
 Sentar al paciente en el sillón dental y asegurar su cabeza, antes de que el paciente
tenga algún instrumento en su boca, se le debe mostrar la luz, movimientos y ruidos del
tratamiento dental producido por la pieza de mano, el eyector, jeringa triple, reclinar y
levantar lentamente el sillón. Esto para prevenir inesperados movimientos involuntarios
del paciente.
 Cuando se valore al paciente, se debe de considerar el tipo de parálisis cerebral que
tiene y el control que debe ser necesario para el manejo estomatológico.
Desarrollo de la Historia de salud:
Lo que se debe preguntar al paciente, padres o quién lo cuida:
 El diagnóstico del daño, cómo lo conoce el paciente, padres o el encargado de
cuidarlo.
 Nivel educativo: nivel de inteligencia, nivel escolar, problemas generales en función y
comunicación, si tuviera alguno.
 Daño en el habla.
 Daño en la vista.
142
 Daño en el oído.
 Si tiene alguna deformidad dental u orofacial.
 Si tiene alguna deformidad faríngea.
 Hábitos orales como respiración bucal o bruxismo.
 Dieta.
 Higiene oral.
 Preferencia en el control y apoyo en el tiempo que está en el sillón dental.
 Tipos de reflejos que el paciente tiene y consecuencias que puede desencadenar.
 Puede el paciente ser reclinado en el sillón dental?
 Si el paciente no puede comunicarse bien, preguntar si puede hacer algún ruido o
movimiento que pueda indicar su opinión. Hay comunicación por tableros, que presenta
frases, palabras, letras y números distribuidos en un tablero; el paciente puede
comunicarse por señalamiento con los dedos o moviendo la cabeza cuando se señala en el
lugar apropiado en el tablero.
 Preguntar si el paciente tiene temores especiales por su visita al consultorio dental.
 Toma de signos vitales.
 Anotar los fármacos que está tomando.
 Llenado de ficha odontológica.
Examen Bucal
Se deben utilizar métodos de examen visual con el apoyo de instrumental de diagnóstico
y otros. Para determinar la condición de la cavidad bucal del paciente es importante:
 Examen de cabeza y cuello.
 Examinar estructuras normales intra y extraorales.
 Exploración física y clínica.
143
 Palpación de los tejidos de la cavidad bucal del paciente.
 Llenar odontograma.
 Determinar número de piezas cariadas, perdidas, con indicación de extracción y
obturadas.
 Identificar posibles patologías tanto bucales como dentales
 Evaluación de la condición periodontal del paciente:
Realizar sondeo periodontal.
Identificar cambios en la encía,en cuanto a: color, forma textura, consistencia y posición.
Ver pérdida de inserción ósea.
PROCEDIMIENTOS PREVENTIVOS:
Un programa preventivo de salud dental es muy importante para el paciente con discapacidades
físicas, los cuatro principales elementos son:
1 Higiene Oral.
En cuanto higiene oral en los pacientes con Parálisis Cerebral que tiene un grado leve a
moderado pueden desarrollar la higiene solos caso contrario será asistida.
De igual manera los pacientes de acuerdo al grado de Retraso Psicomotriz la higiene serán de
manera individual o asistida.
En los pacientes con hemiplejía unilateral pueden desarrollar solos la higiene oral.
Limpieza asistida
Cuando se tenga que realizar de manera asistida se formará a un responsable en estas
técnicas. Le indicaremos el punto gatillo (en la salida del nervio mentoniano), donde
deberá apretar para que se abra la boca; también el uso de elementos que sirvan de
abrebocas y en qué posiciones situarse para realizar el cepillado.
144
Para que esta ayuda sea eficaz, la persona disminuida debe colocarse delante de la
persona encargada de su higiene y dando la espalda a ésta, sentado en una silla y con la
cabeza hacia atrás.
El encargado de su higiene se situará de pie por detrás y así tendrá una buena
visibilidad y un fácil acceso a los dientes.
Se debe escoger un cepillo de cabezal pequeño y si es necesario adaptar el mango
curvándolo o alargándolo con un palillo de plástico o de madera.
Esta limpieza debe realizarse diariamente tras las comidas principales, prestando
especial atención a la limpieza de después de cenar.
Aunque el discapacitado puede recibir ayuda, en algunas situaciones puede ser él
mismo quien lleve a cabo su propia higiene.
En el caso de la limpieza dental es de gran ayuda la adaptación del cepillo dental para
que su manejo sea más fácil. Así puede agrandarse el mango del cepillo con una pelota o
la empuñadura del mango de una bicicleta.
También se puede doblar el mango o alargarlo atándole un trozo de madera o plástico.
Puede ser útil sujetar el cepillo a la mano con una banda elástica. En ocasiones puede
ayudar el uso de cepillos eléctricos.
TECNICA DE CEPILLADO
Dentro de las técnicas de cepillado obraremos por 2:
La Técnica de Fones esta técnica se recomienda para niños pequeños o en personas con
habilidades manuales disminuidas. Se aconseja que los padres cepillen los dientes de los niños
hasta que estos tengan o demuestren habilidad para hacerlo solos.
La Técnica de Bass que se podría desarrollar con la educación a pacientes que tengan lo
suficiente destreza para desarrollar solos la higiene oral.
145
Técnica Fones.
 Se debe cerrar la boca ya que esta técnica se realiza simultáneamente a los dientes
tanto del maxilar como la mandíbula por vestibular.
 El cepillo se coloca horizontalmente es decir a 90 grados respecto a la corona clínica,
las cerdas se apoyan en el borde gingival en un principio.
 El movimiento comienza de atrás hacia delante de forma rotatoria o circular realizando
mínimo 10 movimientos cada tres dientes.
 Se completa esto en la 4 hemiarcadas por vestibular luego se lo hace por palatino o
lingual con la diferencia de que estos movimientos se realizan cuadrante por cuadrante en
forma aislada y en la zona anterior se realiza movimientos antero-posteriores.
Parar las superficies oclusales se utiliza los movimientos postero-anteriores de vaivén
mínimo durante 10 segundos por cada hemiarcada.
 Finalmente la lengua en barrido antero posterior 10 veces.
 El tiempo necesario para cubrir todas las zonas que necesitan es de unos 3 minutos
como mínimo.
La técnica de Bass.
 Es superior a otras en el control de placa a nivel de la región dento-gingival. Sin
embargo, esta es una técnica de difícil ejecución por los individuos.
 El cepillo se coloca a 45° respecto del eje mayor del diente, con las cerdas apoyadas el
borde gingival y mirando hacia apical del maxilar a tratar
 Las cerdas se presionan ligeramente sobre la encía y en la zona interproximal.
 El movimiento es vibratorio a este nivel es decir el cepillo se mueve en forma
horizontal de izquierda a derecha, en la zona de los dientes anteriores, o de atrás hacia
delante en la zona de los molares.
146
 Se realiza abarcando tres dientes cada 10 a 15 segundos (10 veces) en el mismo lugar,
sin variar la posición del cepillo
 Se completa las cuatro hemiarcadas por vestibular con este movimiento de desde
posterior hacia anterior.
 Se realiza de la misma forma por lingual o palatino con la variante que el cepillo se
coloca paralelo al arco dentario y para los dientes anteriores el cepillo se coloca en
posición vertical y los movimientos vibratorios se hacen de arriba hacia abajo.
 Para las caras oclusales se debe realizar movimientos de barrido en sentido antero
posterior 10 veces para cada hemiarcada.
 Finalmente la lengua en barrido antero posterior 10 veces.
2 Aplicaciones tópicas de flúor, flúor.
Esta actividad la realiza personal capacitado como el odontólogo general o la auxiliar
de higiene oral, en el consultorio odontológico, con la infraestructura necesaria que
permita el adecuado manejo del material y el menor riesgo para el paciente, debido a que
el flúor es una sustancia altamente tóxica al ser ingerida.
Para iniciar esta actividad se sienta al paciente en la silla odontológica en posición
erecta con la cabeza inclinada hacia adelante a fin de disminuir el riesgo de ingestión de
flúor; se establece el tamaño adecuado de la cubeta para flúor desechable y se llena la
cubeta con una cantidad máxima de 2 ml. o 40% de su capacidad con fluoruro.
Al paciente se le aíslan los dientes con rollos de algodón y se secan con la jeringa de
aire para obtener un campo seco que permita mayor absorción de fluoruro. Luego se
inserta la cubeta en la boca por 4 minutos, presionándola contra los dientes, para asegurar
el cubrimiento de los espacios interproximales y se le pide a la persona que cierre la boca
para ayudar a llevar el fluoruro alrededor de todas las superficies dentales. Se succiona
147
durante todo el tiempo de aplicación, ya que al remover el exceso de saliva se evita que el
fluoruro se diluya.
Finalmente se le pide a la persona que incline la cabeza hacia abajo para retirar la
cubeta bucal, que expectore y se succiona por 30 segundos más después de la aplicación.
En esta actividad se debe mantener supervisión continua con el fin de prevenir accidentes
con fluoruro.
3 Profilaxis
Remoción de la placa bacteriana y manchas exógenas por medios mecánicos
y pastas
profilácticas para prevenir caries y enfermedades periodontales.
Procedimiento:
 Mezclar piedra pómez y agua para preparar una pasta o utilizar pasta
profiláctica comercial.
 Pasarla por todas superficies de todas las piezas dentales, se hará en una sola cita, ya
sea utilizando aparato rotatorio o manual.
 Enjuagar con abundante agua
 Limpiar la cara para retirar la pasta que pueda haber salpicado.
 Educación y motivación en higiene bucal al paciente
4 Selladores en puntos y fisuras.
Procedimiento:
 Realizar profilaxis minuciosa con pasta de piedra pómez o pasta libre de fluor,
específicamente en las piezas dentales que recibirán el material sellante.
 Aislamiento relativo de las piezas a tratar y secado
 Aplicación del ácido grabador. Dejar actuar durante 15 segundos.
148
 Lavado de la superficie grabada con agua
 Cambio de aislamiento relativo
 Secado de la superficie sin deshidratarla
 Aplicar el adhesivo
 Mezcla del material de acuerdo a especificaciones del fabricante
 Colocar el material sellador
 Revisar oclusión con papel de articular. Quitar puntos oclusales
 Indicaciones al paciente: no comer durante 1 hora posterior al tratamiento
 Educación sobre higiene oral
 Control cada año.
 Tomando en cuenta que si es auto polimerizado se debe esperar el tiempo
indicado por el fabricante o si es foto polimerizado, aplicar la luz visible con la
lámpara.
5 Control de la alimentación
 Es fundamental una dieta adecuada ya que la alimentación tiene una gran influencia
sobre la formación de caries.
 Así, deben evitarse alimentos que contengan azúcar como caramelos sobre todo si son
de consistencia pegajosa como los masticables, ya que cuanto mayor sea su adherencia,
mayor será su capacidad de provocar caries.
PROCEDIMIENTOS CURATIVOS:
 Se deberá valorar el estado de ansiedad o miedo ante el tratamiento dental, y
establecer, dependiendo de la capacidad de comprensión, estrategias de manejo de
conducta como la desensibilización, el refuerzo positivo ante conductas correctas, la
sedación o, incluso, anestesia general.
149
 En algunos pacientes el manejo odontológico solo puede realizarse mediante las
técnicas de manejo de conducta y en todo caso, la restricción física sería suficiente.
 La restricción física se utiliza para controlar los movimientos inoportunos y evitar
accidentes. Para realizar la restricción se deberá mantener la cabeza y los miembros fijos,
de forma firme pero suave, sólo haciendo fuerza ante los movimientos. Se evitará
enderezar los miembros contraídos, situando estratégicamente soportes con almohadillas
o cojines debajo de la flexura de los miembros. El cuello se mantendrá algo inclinado
hacia delante, aproximadamente 40 grados respecto a la columna vertebral. Existe el
riesgo de asfixia o aspiración de líquidos si se tumba excesivamente al paciente en el
sillón dental, debido a las alteraciones funcionales deglutorias.
 En pacientes con discapacidades físicas por lo general la sedación englobará desde el
uso de premedicación con ansiolíticos, hasta el uso de sedación profunda en un medio
adecuado.
 En el caso de la premedicación serán utilizados preferentemente fármacos como las
benzodiacepinas, con una acción ansiolítica-sedante y un efecto relajante muscular, y que
pueden ayudar al control del tono muscular ante un aumento del mismo o ante la
repetición de movimientos involuntarios favorecidos por el estrés.
 Una de las más utilizadas ha sido el diacepam por vía oral, del que se administra un
comprimido de 5-10 mg la noche anterior a la cita, y la misma dosis una hora antes de
ésta.
 El tratamiento odontológico deberá comenzar con una valoración del estado de salud
bucodental y la petición de las pruebas que creamos necesarias y de posible realización.
 Además, ha de estar bien planificado, con sesiones cortas y tratamientos sencillos,
evitando restauraciones arriesgadas y complejas. Se valorará el estado previo de la boca,
150
y se realizarán tratamientos conservadores que no creen problemas por roturas o
alteraciones posteriores en las restauraciones.
 Los materiales deberán ser resistentes.
 El babeo en pacientes con Parálisis Cerebral es un problema para su relación social, y
una vez instaurado es muy difícil de corregir. Sería importante realizar un tratamiento
precoz actuando sobre el tono muscular orofacial, intentando lograr un mejor control de
esta musculatura, y mejorando el control del bolo alimenticio y la deglución de alimentos
y saliva.
 En la actualidad, el estímulo de la musculatura del área bucofacial se desarrolla
mediante técnicas de introducción de distintos alimentos en la boca, presión de puntos
gatillo y búsqueda de posiciones de relajación.
A continuación se presenta los procedimientos más sencillos.
OBTURACIÓN DE RESINA
Se realiza en piezas dentales anteriores, superiores e inferiores, se elimina la caries de
acuerdo a la técnica mínima invasiva.
Procedimiento:
 Aplicar anestesia local infiltrativa.
 Realizar profilaxis de la pieza a tratar con pasta libre de flúor.
 Eliminación de la lesión cariosa con equipo rotativo.
 Aislamiento de la pieza dental.
 Lavado y Secado de la cavidad.
 Protección del tejido pulpar con bases de cemento cuando sea necesario.
 Aplicación del ácido grabador (de acuerdo a especificaciones del fabricante).
 Lavar y secar.
151
 Cambio de aislamiento relativo.
 Colocación de adhesivos.
 Colocación de la resina.
 Chequeo de la oclusión con papel de articular.
 Restauración de la morfología. Devolución estética.
 Terminado y pulido.
 Tomando en cuenta que si es auto polimerizado, se debe esperar el tiempo indicado
por el fabricante o si es foto polimerizado colocarla por incrementos y aplicar
luz
visible
con
la
lámpara.
En
cavidades interproximales, utilizar bandas de
celuloide y cuñas de madera.
OBTURACIÓN DE AMALGAMA DE PLATA
Se realiza en piezas dentales posteriores superiores e inferiores, se elimina la caries y
prepara la cavidad de acuerdo a su extensión y profundidad.
Procedimiento:
 Aplicar al paciente anestesia local infiltrativa o de bloqueo.
 Eliminación completa de la lesión cariosa con equipo rotativo.
 Preparación de la cavidad.
 Aislamiento relativo.
 Protección del tejido pulpar con bases de cemento cuando sea necesario.
 Preparación de la Amalgama de plata. Al manipular el mercurio, deben tomarse
precauciones para evitar la contaminación del operador y del consultorio dental.
 Obturado completo de la cavidad con amalgama mediante condensación.
 Bruñido de la obturación.
 Tallado y restauración de la morfología.
152
 Rehabilitación de la función masticatoria, correspondiente a la pieza dentaria
restaurada, mediante revisión de la oclusión con papel de articular.
 Indicaciones al paciente: se abstenga de comer del lado tratado, durante las 24 horas
posteriores al tratamiento.
 Pulido de la obturación, en sesión posterior.
 Para el caso de preparaciones cavitarias clase II debe usarse matriz metálica y cuñas de
madera.
OBTURACIÓN CON CEMENTO DE IONÓMERO DE VIDRIO
En actividades extramurales se ejecutará
LA PRÁCTICA RESTAURATIVA ATRAUMÁTICA
(PRAT) para realizar obturaciones con cemento de ionómero de vidrio, en los casos de caries
poco profundas y para piezas posteriores permanentes y temporales.
Procedimiento:
 La posición del escolar será acostado y la del examinador sentado. (una
pequeña almohada facilita la comodidad y el manejo del paciente) .
 Limpieza de la pieza dentaria con torunditas de algodón humedecido con agua,
para eliminar placa bacteriana.
 Apertura de la cavidad.
 Secar la superficie oclusal con torunditas de algodón.
 Acondicionamiento de la superficie oclusal durante 30 segundos, con el líquido
del ionómero de vidrio que actúa como acondicionador dentinario.
 Lavado y secado de la cavidad con torunditas de algodón.
 Aplicarse en el dedo índice enguantado, una pequeña cantidad de vaselina, realizar
Digitopresión. El dedo índice se mueve levemente para que el material se expanda
en toda la superficie oclusal.
153
 Después de unos segundos se retira el dedo índice para prevenir que el material
restaurativo se levante fuera de la cavidad o de las fosas y fisuras.
 Eliminación de los excesos de material que es desplazado a los márgenes exteriores de
la superficie oclusal.
 Prueba de la oclusión con papel de articular. Eliminación de puntos altos.
 Colocar una capa delgada de vaselina.
 Indicaciones al paciente: que se abstenga de comer durante al menos una hora
posterior al tratamiento.
ENFERMEDAD PERIODONTAL
Es el daño y/o destrucción de los tejidos que rodean y sostienen las piezas dentarias:
encía, hueso alveolar, ligamento periodontal y cemento radicular.
Las enfermedades periodontales se tratan
con diferentes procedimientos a continuación
el más frecuente:
DETARTRAJE:
Extirpación o remoción del cálculo depositado sobre las superficies de las piezas dentales sea
este sub y/o etiología Supragingival.
Procedimiento:
 Aplicar algún medicamento antiséptico o antimicrobiano en superficies.
 sangrantes.(Gluconato de Clorhexidina).
 Proceder a la extirpación o remoción del cálculo.
 Enjuague con abundante agua.
 Aplicar nuevamente algún medicamento antiséptico o microbiano.
 Reforzar educación y motivación en higiene bucal al paciente.
154
 Nueva cita para profilaxis y reevaluación.
 Según la afección periodontal, se evaluará la indicación de antibioterapia.
PROCEDIMIENTO PARA TRATAMIENTO DE LA GINGIVITIS
 Remoción del cálculo dental supra y sub gingival si lo hubiera y de placa
bacteriana (Detartraje y Profilaxis).
 Aplicación de agentes antibacterianos.
 Corregir
factores
que
facilitan
la
acumulación
de
placa
como
coronas
desadaptadas, márgenes de obturaciones desbordantes, contactos abiertos, prótesis
fijas y removibles desadaptadas, caries (principalmente CL II y / o V) y mal posición
dental.
 Educación al paciente e instrucción de higiene bucal.
PROCEDIMIENTOS PARA TRATAMIENTO DE CONDUCTOS
Se realiza en:
Piezas dentales vitales
Piezas dentales necróticas
Tratamiento de Canales Radiculares (TCR) pieza dental vital:
Procedimiento:
 Radiografía inicial o de trabajo.
 Aplicar anestesia local infiltrativa o de bloqueo.
 Aislamiento absoluto del campo operatorio.
155
 Remoción completa de la caries y apertura de la cámara pulpar de acuerdo a la pieza
dentaria.
 Extirpación del paquete neurovascular.
 Irrigación del conducto radicular con suero fisiolólogico e Hipoclorito de Sodio.
 Conductometría con apoyo radiográfico.
 Trabajo Biomecánico.
 Irrigar con Suero Fisiológico e Hipoclorito de Sodio.
 Secar el conducto radicular con puntas de papel.
 Conometría.
 Toma de radiografía de pre – sellado.
 Sellado del / de los conductos radiculares.
 Obturación provisional.
 Indicaciones al paciente sobre cuidados de la pieza
con endodoncia mientras se
realiza la obturación definitiva.
 Restauración de acuerdo a la destrucción de la pieza dental.
 Rehabilitación Protésica (corona).
 Control cada seis meses.
PIEZA DENTAL NECRÓTICA.
Debe realizarse en 2 citas para limpiar adecuadamente el conducto radicular.
Procedimiento:
Primera cita:
 Radiografía inicial o de trabajo.
 Aplicar anestesia local infiltrativa o de bloqueo.
156
 Aislamiento del campo operatorio.
 Remoción completa de la caries y apertura de la cámara pulpar de acuerdo a la pieza
dentaria.
 Extirpación de los restos del paquete neurovascular.
 Irrigación del conducto radicular con suero fisiológico e Hipoclorito de sodio.
 Conductometría con apoyo radiográfico.
 Trabajo Biomecánico.
 Irrigar el conducto radicular con suero fisiológico e Hipoclorito de sodio.
 Desinfección del conducto con Hidróxido de Calcio o Clorhexidina.
 Secar el conducto radicular con puntas de papel.
 Obturación temporal.
 Indicaciones al paciente.
Segunda cita:
 Aislamiento absoluto del campo operatorio.
 Retirar obturación temporal.
 Irrigación del conducto con solución de hipoclorito de sodio.
 Conometría con apoyo radiográfico.
 Radiografía de pre- sellado.
 Sellado del / de los conductos radiculares.
 Restauración de acuerdo a la destrucción de la pieza dental.
 Referir para Rehabilitación Protésica (corona).
 Control cada seis meses.
PROCEDIMIENTOS PARA EXODONCIA SIMPLE
Exodoncia simple:
157
Procedimiento:
 Aplicar al paciente anestesia local infiltrativa o de bloqueo, en la zona donde se
hará la extracción.
 Efectuar la debridación de la pieza a extraer.
 Colocar adecuadamente el fórceps indicado en la pieza a extraer.
 Proceder a efectuar los movimientos correctos correspondiente a cada pieza
dentaria:
 Luxación,
que
comprende
movimientos
bucales
y
linguales
de pieza
monoradicular y multiradicular.
 Rotación
 Luxación,
que
que
comprende movimientos circulares mono radiculares
comprende
movimientos
bucales
y
linguales
de piezas
multiradiculares.
 Tracción, que comprende la salida del alvéolo de la pieza dentaria.
 Proceder a la eliminación de todas las espículas óseas, cálculo dentario y otros
fragmentos que puedan penetrar dentro del alvéolo.
 Efectuar curetaje dentro del alvéolo para eliminar tejido de granulación, para
evitar sangramiento postoperatorio y lograr una buena cicatrización.
 Irrigación profusa del alveolo con solución salina normal.
 Efectuar compresión de las tablas alveolares para reducir la amplitud del
alvéolo.
 En el caso de extracciones múltiples o procedimientos complicados, es necesario
realizar la sutura.
 Colocación de gasa en el lugar de la extracción.
158
4.8. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS EN PACIENTES CON
DISCAPACIDADES SENSORIALES
La primera consulta con el paciente.
 De un pequeño paseo por el consultorio antes de intentar el tratamiento. Presente al
paciente al personal del equipo asistencial y así se reducirá el temor del paciente a lo
“desconocido”.
 Hable con lentitud y con términos sencillos. Asegúrese de que sus explicaciones son
comprendidas preguntando a los pacientes si tienen alguna pregunta que formular.
 Dé solamente una instrucción cada vez. Premie al paciente con felicitaciones tras la
terminación de cada procedimiento.
 Escuche atentamente al paciente. El odontólogo debe ser particularmente sensible a los
gestos y pedidos verbales.
 Haga sesiones cortas. Avance gradualmente hacia procedimientos más difíciles
después de que el paciente se haya acostumbrado al ambiente del consultorio.
 Programe la atención del paciente para horas tempranas del día, cuando el odontólogo,
su equipo asistencial y el paciente están menos fatigados
 Se debe realizar un Plan General de Tratamiento a realizarse recordar que los
tratamientos deben ser por lo general en una sola cita por la dificultad de atención a
pacientes con capacidades especiales.
Debemos tener en consideración en la primera consulta estomatológica lo siguiente:
159
 Observar al paciente para tener indicio acerca de su condición, que nos ayudará a
tomar decisiones para el manejo estomatológico.
 Obtener una historia clínica completa del paciente, de su condición y antecedentes,
incluyendo motivación y nivel de independencia.
 Obtener el consentimiento informado antes de hacer cualquier acción clínica.
 Comentar al paciente, padres y/o quien se encarga de su cuidado, de la importancia de
cepillado, hilo dental y dieta. Esto puede incluir un asesoramiento del cuidado en casa y
una demostración de higiene oral.
 El paciente relatará todo lo que le pasa. Se debe explicar la función de cada
instrumento. Todas las explicaciones deben ser simples y de acuerdo al nivel de
inteligencia del.
 Permitir al paciente tener en sus manos el espejo y el explorador. Demostrar la unidad
radiológica. Evitar sorprender al paciente por movimientos o ruidos repentinos.
 Sentar al paciente en el sillón dental y asegurar su cabeza, antes de que el paciente
tenga algún instrumento en su boca, se le debe mostrar la luz, movimientos y ruidos del
tratamiento dental producido por la pieza de mano, el eyector, jeringa triple, reclinar y
levantar lentamente el sillón. Esto será para prevenir inesperados movimientos
involuntarios del paciente.
 Cuando se valore al paciente, se debe considerar el tipo de Retraso Mental que tiene y
el control que debe ser necesario para el manejo estomatológico.
 El paciente con Síndrome de Down el manejo odontológico la gran mayoría son
perfectamente controlables.
Desarrollo de la Historia de salud:
Lo que se debe preguntar al paciente, padres o quién lo cuida:
160
 El diagnóstico del daño, cómo lo conoce el paciente, padres o el encargado de
cuidarlo.
 Nivel educativo: nivel de inteligencia, nivel escolar, problemas generales en función y
comunicación, si tuviera alguno.
 Daño en el habla.
 Daño en la vista.
 Daño en el oído.
 Si tiene alguna deformidad dental u orofacial.
 Si tiene alguna deformidad faríngea.
 Hábitos orales como respiración bucal o bruxismo.
 Dieta.
 Higiene oral.
 Preferencia en el control y apoyo en el tiempo que está en el sillón dental.
 Tipos de reflejos que el paciente tiene y consecuencias que puede desencadenar.
 Puede el paciente ser reclinado en el sillón dental?
 Si el paciente no puede comunicarse bien, preguntar si puede hacer algún ruido o
movimiento que pueda indicar su opinión. Hay comunicación por tableros, que presenta
frases, palabras, letras y números distribuidos en un tablero; el paciente puede
comunicarse por señalamiento con los dedos o moviendo la cabeza cuando se señala en el
lugar apropiado en el tablero.
 Preguntar si el paciente tiene temores especiales por su visita al consultorio dental.
 Toma de signos vitales.
 Anotar los fármacos que está tomando.
 Llenado de ficha odontológica.
161
Examen Bucal
Se deben utilizar métodos de examen visual con el apoyo de instrumental de diagnóstico
y otros. Para determinar la condición de la cavidad bucal del paciente es importante:
 Examen de cabeza y cuello.
 Examinar estructuras normales intra y extraorales.
 Exploración física y clínica.
 Palpación de los tejidos de la cavidad bucal del paciente.
 Llenar odontograma.
 Determinar número de piezas cariadas, perdidas, con indicación de extracción y
obturadas.
 Identificar posibles patologías tanto bucales como dentales
 Evaluación de la condición periodontal del paciente:
Realizar sondeo periodontal.
Identificar cambios en la encía, en cuanto a: color, forma textura, consistencia y posición.
Ver pérdida de inserción ósea.
PROCEDIMIENTOS PREVENTIVOS:
Un programa preventivo de salud dental es muy importante para el paciente con Retraso
Mental, los cuatro principales elementos son:
162
1 Higiene Oral.
Limpieza asistida
Los pacientes con un grado de RM leve o moderado pueden ser adiestrados para
realizar un cuidado mantenimiento de la higiene oral básico, siempre y cuando no haya
imposibilidad física
Cuando se tenga que realizar de manera asistida se formará a un responsable en estas
técnicas. Le indicaremos el punto gatillo (en la salida del nervio mentoniano), donde
deberá apretar para que se abra la boca; también el uso de elementos que sirvan de
abrebocas y en qué posiciones situarse para realizar el cepillado.
Para que esta ayuda sea eficaz, la persona disminuida debe colocarse delante de la
persona encargada de su higiene y dando la espalda a ésta, sentado en una silla y con la
cabeza hacia atrás.
El encargado de su higiene se situará de pie por detrás y así tendrá una buena
visibilidad y un fácil acceso a los dientes.
Se debe escoger un cepillo de cabezal pequeño y si es necesario adaptar el mango
curvándolo o alargándolo con un palillo de plástico o de madera.
Esta limpieza debe realizarse diariamente tras las comidas principales, prestando
especial atención a la limpieza de después de cenar.
Aunque el discapacitado puede recibir ayuda, en algunas situaciones puede ser él
mismo quien lleve a cabo su propia higiene.
En el caso de la limpieza dental es de gran ayuda la adaptación del cepillo dental para
que su manejo sea más fácil. Así puede agrandarse el mango del cepillo con una pelota o
la empuñadura del mango de una bicicleta.
163
También se puede doblar el mango o alargarlo atándole un trozo de madera o plástico.
Puede ser útil sujetar el cepillo a la mano con una banda elástica. En ocasiones puede
ayudar el uso de cepillos eléctricos.
TECNICAS DE CEPILLADO
Dentro de las técnicas de cepillado obraremos por 2:
La Técnica de Fones esta técnica se recomienda para niños pequeños o en personas con
habilidades manuales disminuidas. Se aconseja que los padres cepillen los dientes de los niños
hasta que estos tengan o demuestren habilidad para hacerlo solos.
La Técnica de Bass que se podría desarrollar con la educación a pacientes que tengan lo
suficiente destreza para desarrollar solos la higiene oral.
Técnica Fones.
 Se debe cerrar la boca ya que esta técnica se realiza simultáneamente a los dientes
tanto del maxilar como la mandíbula por vestibular.
 El cepillo se coloca horizontalmente es decir a 90 grados respecto a la corona clínica,
las cerdas se apoyan en el borde gingival en un principio.
 El movimiento comienza de atrás hacia delante de forma rotatoria o circular realizando
mínimo 10 movimientos cada tres dientes.
 Se completa esto en la 4 hemiarcadas por vestibular luego se lo hace por palatino o
lingual con la diferencia de que estos movimientos se realizan cuadrante por cuadrante en
forma aislada y en la zona anterior se realiza movimientos antero-posteriores.
Parar las superficies oclusales se utiliza los movimientos postero-anteriores de vaivén
mínimo durante 10 segundos por cada hemiarcada.
 Finalmente la lengua en barrido antero posterior 10 veces.
164
 El tiempo necesario para cubrir todas las zonas que necesitan es de unos 3 minutos
como mínimo.
La técnica de Bass.
 Es superior a otras en el control de placa a nivel de la región dento-gingival. Sin
embargo, esta es una técnica de difícil ejecución por los individuos.
 El cepillo se coloca a 45° respecto del eje mayor del diente, con las cerdas apoyadas el
borde gingival y mirando hacia apical del maxilar a tratar
 Las cerdas se presionan ligeramente sobre la encía y en la zona interproximal.
 El movimiento es vibratorio a este nivel es decir el cepillo se mueve en forma
horizontal de izquierda a derecha, en la zona de los dientes anteriores, o de atrás hacia
delante en la zona de los molares.
 Se realiza abarcando tres dientes cada 10 a 15 segundos (10 veces) en el mismo lugar,
sin variar la posición del cepillo
 Se completa las cuatro hemiarcadas por vestibular con este movimiento de desde
posterior hacia anterior.
 Se realiza de la misma forma por lingual o palatino con la variante que el cepillo se
coloca paralelo al arco dentario y para los dientes anteriores el cepillo se coloca en
posición vertical y los movimientos vibratorios se hacen de arriba hacia abajo.
 Para las caras oclusales se debe realizar movimientos de barrido en sentido antero
posterior 10 veces para cada hemiarcada.
 Finalmente la lengua en barrido antero posterior 10 veces.
2 Aplicaciones tópicas de flúor, flúor.
Esta actividad la realiza personal capacitado como el odontólogo general o la auxiliar
de higiene oral, en el consultorio odontológico, con la infraestructura necesaria que
165
permita el adecuado manejo del material y el menor riesgo para el paciente, debido a que
el flúor es una sustancia altamente tóxica al ser ingerida.
Para iniciar esta actividad se sienta al paciente en la silla odontológica en posición
erecta con la cabeza inclinada hacia adelante a fin de disminuir el riesgo de ingestión de
flúor; se establece el tamaño adecuado de la cubeta para flúor desechable y se llena la
cubeta con una cantidad máxima de 2 ml. o 40% de su capacidad con fluoruro.
Al paciente se le aíslan los dientes con rollos de algodón y se secan con la jeringa de
aire para obtener un campo seco que permita mayor absorción de fluoruro. Luego se
inserta la cubeta en la boca por 4 minutos, presionándola contra los dientes, para asegurar
el cubrimiento de los espacios interproximales y se le pide a la persona que cierre la boca
para ayudar a llevar el fluoruro alrededor de todas las superficies dentales. Se succiona
durante todo el tiempo de aplicación, ya que al remover el exceso de saliva se evita que el
fluoruro se diluya.
Finalmente se le pide a la persona que incline la cabeza hacia abajo para retirar la
cubeta bucal, que expectore y se succiona por 30 segundos más después de la aplicación.
En esta actividad se debe mantener supervisión continua con el fin de prevenir accidentes
con fluoruro.
3 Profilaxis
Remoción de la placa bacteriana y manchas exógenas por medios mecánicos
y pastas
profilácticas para prevenir caries y enfermedades periodontales.
Procedimiento:
 Mezclar piedra pómez y agua para preparar una pasta o utilizar pasta
profiláctica comercial.
166
 Pasarla por todas superficies de todas las piezas dentales, se hará en una sola cita, ya
sea utilizando aparato rotatorio o manual.
 Enjuagar con abundante agua.
 Limpiar la cara para retirar la pasta que pueda haber salpicado.
 Educación y motivación en higiene bucal al paciente.
4 Selladores en puntos y fisuras.
Procedimiento:
 Realizar profilaxis minuciosa con pasta de piedra pómez o pasta libre de flúor,
específicamente en las piezas dentales que recibirán el material sellante.
 Aislamiento relativo de las piezas a tratar y secado.
 Aplicación del ácido grabador. Dejar actuar durante 15 segundos.
 Lavado de la superficie grabada con agua.
 Cambio de aislamiento relativo.
 Secado de la superficie sin deshidratarla.
 Aplicar el adhesivo.
 Mezcla del material de acuerdo a especificaciones del fabricante.
 Colocar el material sellador.
 Revisar oclusión con papel de articular. Quitar puntos oclusales.
 Indicaciones al paciente: no comer durante 1 hora posterior al tratamiento.
 Educación sobre higiene oral.
 Control cada año.
 Tomando en cuenta que si es auto polimerizado se debe esperar el tiempo
indicado por el fabricante o si es foto polimerizado, aplicar la luz visible con la
lámpara.
167
5 Control de la alimentación
 Es fundamental una dieta adecuada ya que la alimentación tiene una gran influencia
sobre la formación de caries.
 Así, deben evitarse alimentos que contengan azúcar como caramelos sobre todo si son
de consistencia pegajosa como los masticables, ya que cuanto mayor sea su adherencia,
mayor será su capacidad de provocar caries.
PROCEDIMIENTOS CURATIVOS:
 Se deberá valorar el estado de ansiedad o miedo ante el tratamiento dental, y
establecer, dependiendo de la capacidad de comprensión, estrategias de manejo de
conducta como la desensibilización, en este tipo de pacientes solo se puede utilizar la
sedación o, incluso, anestesia general.
 En pacientes con Síndrome de Down en el manejo odontológico la gran mayoría son
perfectamente controlables mediante las técnicas de manejo de conducta y en todo caso,
la restricción física seria sería suficiente.
 Cuando se utilice la restricción física se deberá realizar siempre bajo la aprobación y el
consentimiento informado de los padres o responsables del paciente. Se deberán controlar
o limitar los movimientos para evitar lesiones durante el tratamiento dental, utilizando
dispositivos para el control de la apertura y la lengua, o para el control de la cabeza y
extremidades.
 El tratamiento convencional se debe utilizar a aquellos pacientes tributarios del mismo
que así lo requieran, en las clínicas y servicios estomatológicos de su área de salud, serán
aquellos que cooperen en la atención y que clasifiquen en los grupos de fronterizo, ligero
y moderado.
168
 El tratamiento estomatológico no convencional, realizado bajo anestesia general, en
los servicios hospitalarios creados para esta atención, se aplicará a los pacientes con
retraso mental severo y profundo, y aquellos de otras categorías que no cooperen.
 Para la atención estomatológica no convencional a los retrasados mentales, se
establecen servicios en cada uno de los municipios cabeceras de provincias o estados, en
hospitales pediátricos, clínico-quirúrgicos y/o generales, programándose semanalmente
los turnos quirúrgicos que se consideren necesarios y factibles en cada lugar. Los
pacientes deben ser atendidos y estudiados en consulta externa y una vez decidido su
ingreso, se regirán por las normas hospitalarias vigentes.
 Recurrir al tratamiento bajo anestesia general deberá ser en individuos donde hayan
fracasado las otras técnicas, en tratamientos largos y complejos, o en pacientes con alto
riesgo médico.
 Se realizarán las coordinaciones en el área de salud para garantizar el traslado de los
pacientes y se seguirá por el estomatólogo que le corresponda de conjunto con el médico
de familia y asistencia social su evolución.
 El tratamiento odontológico para una persona con retraso mental requiere ajustarse a la
inmadurez social, intelectual y emocional. Los pacientes retrasados mentales se
caracterizan por su reducido tiempo de atención, inquietud, hiperactividad y conducta
emocional errática. Es necesario que nuestra actitud sea cuidadosa y amigable, así como
evitar siempre todo aquello que aumenta la aprensión y miedo de estas personas.
 En principio un tratamiento de urgencia puede y debe realizársele a cualquiera de estos
individuos y después remitirlos al área hospitalaria correspondiente si es necesario.
 A continuación detallaremos los cuidados en la manipulación de estos pacientes, que
son válidos para la atención primaria y para la hospitalaria.
169
 Retraso mental ligero:Si eliminamos tabúes y miedos, estos pacientes pueden ser
tratados como cualquier individuo normal. Para ello es necesario relacionarnos con ellos
desde su infancia o establecer una estrecha comunicación si son adultos. El objetivo
fundamental es ganarnos su confianza y la de sus familiares. Con esto vencido
iniciaríamos el tratamiento contando con su colaboración.
 Un aspecto negativo que tenemos al tratar a estos pacientes es el exceso de saliva y su
intranquilidad es recomendable que la cita sea en horas de la mañana cuando están
frescos y no tienen la agresividad que pueda aparecer cuando cambian de medio,
aumentando la intranquilidad y la sialorrea. Podemos pedir que sean traídos a la consulta
cuando están bajo los efectos de los medicamentos si habitualmente toman algún sedante.
 Se puede asociar a una premedicación sedante con el fármaco y dosis adecuadas a la
edad, peso y patología sistémica del paciente.
 No existe una regla para atenderlos, depende de su estado de ánimo, vendrán un día
dispuestos a sentarse y recibir cualquier tratamiento y otros no querrán más que la visita
social, explorando la consulta y sus ocupantes. Eso hay que admitirlo y no obligarlos,
esto provocaría rechazo al local, al tratamiento y al odontólogo.
 En el caso del RM moderado, grave o severo el proceder debe estar modulado por la
necesidad y posibilidad, pues a veces es posible tratarlos usando abre boca, taco de goma
o dedil de acrílico que nos permita realizar la actividad. Es importante usar el ingenio
para que la velocidad con que hagamos las cosas sea máxima sin afectar la calidad del
tratamiento. Se necesita una ayuda muy eficiente por parte del técnico de atención
estomatológica que asista en la consulta pues hay que preparar instrumental y materiales
antes de tocar al paciente para que todo fluya adecuadamente.
170
A continuación se presenta los procedimientos más sencillos.
OBTURACIÓN DE RESINA
Se realiza en piezas dentales anteriores, superiores e inferiores, se elimina la caries de
acuerdo a la técnica mínima invasiva.
Procedimiento:
 Aplicar anestesia local infiltrativa.
 Realizar profilaxis de la pieza a tratar con pasta libre de flúor.
 Eliminación de la lesión cariosa con equipo rotativo.
 Aislamiento de la pieza dental.
 Lavado y Secado de la cavidad.
 Protección del tejido pulpar con bases de cemento cuando sea necesario.
 Aplicación del ácido grabador (de acuerdo a especificaciones del fabricante).
 Lavar y secar.
 Cambio de aislamiento relativo.
 Colocación de adhesivos.
 Colocación de la resina.
 Chequeo de la oclusión con papel de articular.
 Restauración de la morfología. Devolución estética.
 Terminado y pulido.
 Tomando en cuenta que si es auto polimerizado, se debe esperar el tiempo indicado
por el fabricante o si es foto polimerizado colocarla por incrementos y aplicar
luz
visible
con
la
lámpara.
En
cavidades interproximales, utilizar bandas de
celuloide y cuñas de madera.
171
OBTURACIÓN DE AMALGAMA DE PLATA
Se realiza en piezas dentales posteriores superiores e inferiores, se elimina la caries y
prepara la cavidad de acuerdo a su extensión y profundidad.
Procedimiento:
 Aplicar al paciente anestesia local infiltrativa o de bloqueo.
 Eliminación completa de la lesión cariosa con equipo rotativo.
 Preparación de la cavidad.
 Aislamiento relativo.
 Protección del tejido pulpar con bases de cemento cuando sea necesario.
 Preparación de la Amalgama de plata. Al manipular el mercurio, deben tomarse
precauciones para evitar la contaminación del operador y del consultorio dental.
 Obturado completo de la cavidad con amalgama mediante condensación.
 Bruñido de la obturación.
 Tallado y restauración de la morfología.
 Rehabilitación de la función masticatoria, correspondiente a la pieza dentaria
restaurada, mediante revisión de la oclusión con papel de articular.
 Indicaciones al paciente: se abstenga de comer del lado tratado, durante las 24 horas
posteriores al tratamiento.
 Pulido de la obturación, en sesión posterior.
 Para el caso de preparaciones cavitarias clase II debe usarse matriz metálica y cuñas de
madera.
172
OBTURACIÓN CON CEMENTO DE IONÓMERO DE VIDRIO
En actividades extramurales se ejecutará LA PRÁCTICA RESTAURATIVA
ATRAUMÁTICA (PRAT) para realizar obturaciones con cemento de ionómero de
vidrio, en los casos
de caries poco profundas y para piezas posteriores permanentes y
temporales.
Procedimiento:
 La posición del escolar será acostado y la del examinador sentado. (una
pequeña almohada facilita la comodidad y el manejo del paciente)
 Limpieza de la pieza dentaria con torunditas de algodón humedecido con agua,
para eliminar placa bacteriana.
 Apertura de la cavidad.
 Secar la superficie oclusal con torunditas de algodón.
 Acondicionamiento de la superficie oclusal durante 30 segundos, con el líquido
del ionómero de vidrio que actúa como acondicionador dentinario.
 Lavado y secado de la cavidad con torunditas de algodón.
 Aplicarse en el dedo índice enguantado, una pequeña cantidad de vaselina, realizar
Digitopresión. El dedo índice se mueve levemente para que el material se expanda
en toda la superficie oclusal.
 Después de unos segundos se retira el dedo índice para prevenir que el material
restaurativo se levante fuera de la cavidad o de las fosas y fisuras.
 Eliminación de los excesos de material que es desplazado a los márgenes exteriores de
la superficie oclusal.
173
 Prueba de la oclusión con papel de articular. Eliminación de puntos altos.
 Colocar una capa delgada de vaselina.
 Indicaciones al paciente: que se abstenga de comer durante al menos una hora
posterior al tratamiento.
ENFERMEDAD PERIODONTAL
Es el daño y/o destrucción de los tejidos que rodean y sostienen las piezas dentarias:
encía, hueso alveolar, ligamento periodontal y cemento radicular.
Las enfermedades periodontales se tratan
con diferentes procedimientos a continuación
el más frecuente:
DETARTRAJE:
Extirpación o remoción del cálculo depositado sobre las superficies de las piezas dentales sea
este sub y/o etiología Supragingival.
Procedimiento:
 Aplicar algún medicamento antiséptico o antimicrobiano en superficies.
 sangrantes.(Gluconato de Clorhexidina).
 Proceder a la extirpación o remoción del cálculo.
 Enjuague con abundante agua.
 Aplicar nuevamente algún medicamento antiséptico o microbiano.
 Reforzar educación y motivación en higiene bucal al paciente.
 Nueva cita para profilaxis y reevaluación.
 Según la afección periodontal, se evaluará la indicación de antibioterapia.
174
PROCEDIMIENTO PARA TRATAMIENTO DE LA GINGIVITIS
 Remoción del cálculo dental supra y sub gingival si lo hubiera y de placa
bacteriana (Detartraje y Profilaxis).
 Aplicación de agentes antibacterianos.
 Corregir
factores
que
facilitan
la
acumulación
de
placa
como
coronas
desadaptadas, márgenes de obturaciones desbordantes, contactos abiertos, prótesis
fijas y removibles desadaptadas, caries (principalmente CL II y / o V) y mal posición
dental.
 Educación al paciente e instrucción de higiene bucal.
PROCEDIMIENTOS PARA TRATAMIENTO DE CONDUCTOS
Se realiza en:
Piezas dentales vitales
Piezas dentales necróticas
Tratamiento de Canales Radiculares (TCR) pieza dental vital:
Procedimiento:
 Radiografía inicial o de trabajo.
 Aplicar anestesia local infiltrativa o de bloqueo.
 Aislamiento absoluto del campo operatorio.
 Remoción completa de la caries y apertura de la cámara pulpar de acuerdo a la pieza
dentaria.
 Extirpación del paquete neurovascular.
 Irrigación del conducto radicular con suero fisiolólogico e Hipoclorito de Sodio.
 Conductometría con apoyo radiográfico.
175
 Trabajo Biomecánico.
 Irrigar con Suero Fisiológico e Hipoclorito de Sodio.
 Secar el conducto radicular con puntas de papel.
 Conometría.
 Toma de radiografía de pre – sellado.
 Sellado del / de los conductos radiculares.
 Obturación provisional.
 Indicaciones al paciente sobre cuidados de la pieza
con endodoncia mientras se
realiza la obturación definitiva.
 Restauración de acuerdo a la destrucción de la pieza dental.
 Rehabilitación Protésica (corona).
 Control cada seis meses.
PIEZA DENTAL NECRÓTICA.
Debe realizarse en 2 citas para limpiar adecuadamente el conducto radicular.
Procedimiento: Primera cita:
 Radiografía inicial o de trabajo.
 Aplicar anestesia local infiltrativa o de bloqueo.
 Aislamiento del campo operatorio.
 Remoción completa de la caries y apertura de la cámara pulpar de acuerdo a la pieza
dentaria.
 Extirpación de los restos del paquete neurovascular.
 Irrigación del conducto radicular con suero fisiológico e Hipoclorito de sodio.
 Conductometría con apoyo radiográfico.
 Trabajo Biomecánico.
176
 Irrigar el conducto radicular con suero fisiológico e Hipoclorito de sodio.
 Desinfección del conducto con Hidróxido de Calcio o Clorhexidina.
 Secar el conducto radicular con puntas de papel.
 Obturación temporal.
 Indicaciones al paciente.
Segunda cita:
 Aislamiento absoluto del campo operatorio.
 Retirar obturación temporal.
 Irrigación del conducto con solución de hipoclorito de sodio.
 Conometría con apoyo radiográfico.
 Radiografía de pre- sellado.
 Sellado del / de los conductos radiculares.
 Restauración de acuerdo a la destrucción de la pieza dental.
 Referir para Rehabilitación Protésica (corona).
 Control cada seis meses.
PROCEDIMIENTOS PARA EXODONCIA SIMPLE
Exodoncia simple:
Procedimiento:
 Aplicar al paciente anestesia local infiltrativa o de bloqueo, en la zona donde se
hará la extracción.
 Efectuar la debridación de la pieza a extraer.
 Colocar adecuadamente el fórceps indicado en la pieza a extraer.
177
 Proceder a efectuar los movimientos correctos correspondiente a cada pieza
dentaria:
 Luxación,
que
comprende
movimientos
bucales
y
linguales
de pieza
monoradicular y multiradicular.
 Rotación
 Luxación,
que
que
comprende movimientos circulares mono radiculares
comprende
movimientos
bucales
y
linguales
de piezas
multiradiculares.
 Tracción, que comprende la salida del alvéolo de la pieza dentaria.
 Proceder a la eliminación de todas las espículas óseas, cálculo dentario y otros
fragmentos que puedan penetrar dentro del alvéolo.
 Efectuar curetaje dentro del alvéolo para eliminar tejido de granulación, para
evitar sangramiento postoperatorio y lograr una buena cicatrización.
 Irrigación profusa del alveolo con solución salina normal.
 Efectuar compresión de las tablas alveolares para reducir la amplitud del
alvéolo.
 En el caso de extracciones múltiples o procedimientos complicados, es necesario
realizar la sutura.
 Colocación de gasa en el lugar de la extracción.
178
4.9.CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.9.1. Conclusiones
 El odontólogo deberá valorar el estado de ansiedad o miedo ante el tratamiento dental,
para decidir la forma más sencilla de tratar a pacientes discapacitados.
 El paciente con capacidades especiales en su gran mayoría es más susceptible a
desarrollar problemas bucodentales, para lo cual el estomatólogo debe estar preparado
para tratar a este grupo de pacientes.
 Existe la falta de información sobre el área de atención a pacientes especiales en los
profesionales de la salud.
 La higiene oral como componente principal en prevención es el mejor medio con el
cual podemos evitar problemas bucodentales graves.
 El manual de procedimientos odontólogos es de gran beneficio para mejorar la calidad
de atención de los pacientes con discapacidad.
 Los procedimientos desarrollados en la consulta odontológica deben ser cortos y
sencillos.
4.9.2. Recomendaciones
 Poner en práctica este Manual de Procedimientos Odontológicos para pacientes con
capacidades especiales con el fin de dar una atención integral, en el contexto donde se
realizó la investigación.
 Teniendo en cuenta los problemas dentales que afectan a estos pacientes, las mismas
puede ser evitadas mediante la adopción de una buena higiene oral que debe estar asistida
o supervisada por el representante.
179
 Promover entre los profesionales Odontólogos y estudiantes de la Escuela de
Odontología de la UNIANDES este Manual de Procedimientos Odontológicos para
pacientes con capacidades especiales.
 Insistir, mediante los medios de divulgación posibles, en la importancia de trabajar en
conjunto el padre, odontólogo, y paciente para así crear un ambiente que reúna todas las
condiciones para tratar a este tipo de pacientes.
180
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184
185
ANEXO 1
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
TITULO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES CON
CAPACIDADES ESPECIALES EN EL EJE QUERO- PELILEO.
AUTOR: LUIS GEOVANNY SUÁREZ G.
ASESOR: DR.C. FERNANDO DE JESÚS CASTRO SÁNCHEZ
MAYO DEL 2011
186
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Hablar de discapacidad, en su sentido más amplio, es referirse a limitaciones en el desarrollo
humano. Esta deficiencia física, psíquica o social, no está dada exclusivamente en función del déficit
del sujeto que la padece, sino también por el entorno social de pertenencia 11.
Para los estomatólogos un paciente especial es aquel que presenta signos y síntomas que lo alejan de
la normalidad, sean de orden físico, mental o sensorial, así como de comportamiento y que, para su
atención odontológica exige maniobras, conceptos, equipamiento y personal de ayuda especial, con
capacidad de atender las necesidades que estos generan, escapando de los programas y rutinas
estándares que se llevan a cabo para el mantenimiento de la salud bucodental de la población 12.
La atención de pacientes con discapacidad difiere según la incidencia que esta tenga en el niño o
adolescente y su familia. Esto exige, en lo relacionado con la asistencia odontológica, que el
odontólogo tenga que especializarse no sólo en lo que respecta a su trabajo clínico sino también en
la conducción de situaciones, que si bien están fuera del ámbito de la ciencia odontológica, tienen
importancia significativa en el resultado final de su actividad. Esto se refiere a los aspectos y
alternativas psicológicas que se generan en la entidad nosológica, indivisible, formada por el
paciente, su familia y la relación con los servicios disponibles en su medio ambiente social 13.
El tratamiento estomatológico propiamente dicho que se ofrece a estos pacientes es, en la
mayoría de los casos, el mismo que se le brinda a cualquier otra persona pero se pone énfasis en los
métodos preventivos de control de enfermedades, como la caries dental y la enfermedad
periodontal. Es esencial que recordemos que “Siempre es mejor Prevenir que lamentar” 14.
La discapacidad es un problema de salud pública que afecta no sólo al individuo que la padece sino
también a su grupo familiar y comunidad a la que pertenece. En América latina se estimó para el año
2000, la existencia de 16 millones de niños con discapacidad, los cuales deben recibir asistencia
integral, incluyendo atención odontológica, y mientras sean considerados "distintos" jamás podrán
tener igualdad de oportunidades. Por consiguiente, identificar la actitud de los odontólogos hacia la
atención odontológica de los niños y adolescentes discapacitados, contribuirá a develar prejuicios,
creencias y motivar en las instancias públicas de salud que corresponda para que ejecuten
11
Molina AM, Navarro XC (2001) Aspectos básicos para la atención de personas discapacitadas. México.
Disponible en: http://www.libreacceso.org/aten.art.htm (Fc.: Oct. 2002)
12
Pérez Requejo JL. Hematología Tomo II. 3era Edición. Editorial Disinlimed, C.A. Caracas. 2004; 415-73.
13
Ravaglia C (2000). Aspectos psico clínicos para la atención odontológica de los pacientes con discapacidad.
Disponible en: http://www.webodontologica.com/odon_arti_asp_rav.asp (Fc.: Oct. 202).
14
Dr. Leopoldo Lozano, Dentzano, USA
187
actividades tendentes a promover cambios actitudinales que involucren a los profesionales y
sociedad en general, para lograr equidad de oportunidades para todos estos seres humanos 15.
Las Naciones Unidas y la Organización Mundial de la Salud son coincidentes en que las estadísticas
demuestran que el 10% de la población mundial es portadora de discapacidades de distintos tipos y
gravedades, por lo que médicamente se los denomina pacientes discapacitados 16.
En el mundo se hacen esfuerzos por mejorar la salud bucal de estos pacientes. Por ejemplo, la
sociedad española de Odontoestomatología para el minusválido y pacientes especiales (SEOM), se
creó en 1986 para concienciar a la profesión odontológica de la necesidad de tratar los problemas de
los discapacitados sensoriales o físicos17.
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en 24 niños discapacitados para determinar el
estado de salud bucal en el Centro Médico Psicopedagógico Modesto Fornaris Ochoa de Holguín, en
el período comprendido de marzo a octubre de 2007 con el objetivo de evaluar la salud bucal del
discapacitado, con la búsqueda de los factores riesgos, identificar las principales enfermedades
bucales, y proponer un plan de acción para mejorar el estado de salud bucal encontrado. Las edades
evaluadas fueron de 7 a 18 años, de ambos sexos, que cooperaron con el examen, el factor de riesgo
más frecuente fue la dieta cariogénica, las enfermedades de mayor ocurrencia fueron las
periodontopatías y la caries dental , lo antes expuesto demuestra la necesidad de implementar y
ejecutar acciones de salud que desde la prevención del Médico General Integral y Estomatólogo
General Integral permitan dar solución a las principales brechas encontradas en el Programa de
Atención Estomatológica al paciente discapacitado18.
Todo lo anteriormente explicado evidencia que las personas con capacidades especiales presentan
más susceptibilidad a desarrollar enfermedades de su aparato estomatognático por sus afecciones
psico-somática y motrices. No obstante, hasta el presente en el eje geográfico y socioeconómico
representado por los cantones Quero- Pelileo no se ha brindado la debida atención desde el punto
de vista odontológico que conlleve al logro o restablecimiento de la salud oral de este tipo de
pacientes.
15
Seminario sobre los Niños y Niñas con Discapacidad (2000).Documento de base. Introducción. Panamá, 16 al
20 de diciembre de 2000. Disponible en http://www.worldenabl.net/children/documentodebase1.htm (Fc.: oct.
2002)
16
Ranaglia C. Odontología y Rehabilitación (documento en línea). Barcelona 2001. Disponible en
http://maxilis.webcindario. com/subpage-50.htm
17
Acosta López C. Niños con síndrome de Down: la realidad en su cuidado odontológico-2005.
18
Centro Médico Psicopedagógico “Modesto Fornaris Ochoa”. Forum Científico Estudiantil. Facultad de
Ciencias Médicas. “Mariana Grajales Coello”. Holguín.
188
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cómo contribuir a la salud del aparato estomatognático de pacientes discapacitados de la fundación
una LUZ EN TU VIDA pertenecientes al cantón Quero y CORAZÓN DE MARÍA del cantón Pelileo?
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
La presente investigación se realiza en los cantones de Pelileo y Quero, centrada en personas con
capacidades especiales que integran la fundación CORAZÓN DE MARIA y UNA LUZ EN TU VIDA
respectivamente.
Período: enero- agosto del 2011.
OBJETIVO GENERAL
Diseñar un manual de procedimientos con medidas preventivas y terapéuticas de salud oral para
pacientes con capacidades especiales de la fundación UNA LUZ EN TU VIDA del cantón Quero y
CORAZÓN DE MARÍA del cantón Pelileo.
OBJETIVO ESPECÍFICOS
1-. Determinar los fundamentos teóricos que rigen el debate sobre el tratamiento odontológico en
pacientes con capacidades especiales.
2-. Caracterizar la situación actual de la salud bucodental en pacientes con capacidades especiales
que integran la fundación UNA LUZ EN TU VIDA del cantón Quero y CORAZÓN DE MARÍA del cantón
Pelileo.
3-. Elaborar los componentes de un manual de procedimientos odontológicos con medidas
preventivas y terapéuticas para mejorar la salud bucodental de los pacientes con capacidades
especiales de la fundación UNA LUZ EN TU VIDA del cantón Quero y CORAZÓN DE MARÍA del cantón
Pelileo.
IDEA A DEFENDER
Con el desarrollo de un manual de procedimientos odontológicos de medidas preventivas y
terapéuticas para la atención de pacientes con capacidades especiales se ofrece al servicio
odontológico una nueva vía para el manejo más efectivo de este tipo de pacientes en la consulta
odontológica en los cantones de Quero y Pelileo.
POBLACIÓN
189
Todos los pacientes con capacidades especiales registrados en la fundación UNA LUZ EN TU VIDA del
cantón Quero y CORAZÓN DE MARÍA del cantón Pelileo.
MUESTRA
Coincidente con la población. Se asume como muestra no probabilística de sujetos tipos.
MÉTODOS TEÓRICOS
Analítico – sintético
Este método se utilizará con el fin de analizar cada una de las historia clínicas y los tipos de
discapacidad de los integrantes de las fundaciones de Quero y Pelileo, con el fin de obtener datos
generales sobre los problemas presentes en este grupo poblacional.
Inductivo-deductivo
Este método se utiliza porque al tener datos generales de los problemas presentes en las
fundaciones se podrá dar soluciones más eficaces para cada uno de los problemas que puedan
presentarse.
Histórico – Lógico
Este método nos orienta en la recolección de datos históricos sobre la atención a pacientes con
capacidades especiales, así como con las definiciones de los avances conceptuales existentes
respecto a tratamientos preventivos y terapéuticos que en distintas partes del mundo y
Latinoamérica se siguen con estos pacientes.
Enfoque sistémico
Con este método justamente se orienta la integración entre los componentes del sistema que
conformará el “Manual de Procedimientos”, esto permite presentar al manual como nuevo aporte
para la atención odontológica preventiva y terapéutica para pacientes con capacidades especiales.
MÉTODOS EMPÍRICOS
Observación científica
Se utilizará en la investigación para la obtención de información primaria, mediante el pesquizaje
directo de los pacientes con capacidades especiales pertenecientes a las fundaciones de Pelileo y
Quero
190
Entrevista
Es un método empírico de recolección de información, es muy flexible y se puede ir ajustando a los
resultados que se van obteniendo. Se aplicará para obtener información sobre la atención
odontológica a pacientes discapacitados procedente de odontólogos.
Encuesta
Es un método que se utilizará para recopilar información a través de preguntas a una determinada
muestra de personas. Se aplicará a padres de familias para conocer el estado actual de atención de
estos pacientes y su opinión acerca de las mismas.
Análisis de documentos
Con este método se puede recoger información, sobre la base de un sistema de clasificadores, que se
ajuste a los objetivos que se desean alcanzar en la investigación. La utilización de este método se
concentra en el estudio de historias clínicas de los pacientes que constituyen el centro de la
investigación.
ESQUEMA DE CONTENIDOS
-. Discapacidad
Generalidades. Deficiencia, minusvalía y discapacidad. Conceptos.
Etiología, cuadro clínico, clasificación.
Síndromes cromosómicos (Síndrome de Down. Williams).
Trastornos Motores. (Parálisis Cerebral).
Trastornos sensoriales. (Ceguera, Sordera y Mudez).
Trastornos
mentales.
(Retardo
Mental:
Concepto,
Clasificación.
Trastornos
comportamiento.
Autismo. Trastornos generalizados del desarrollo.
Paciente especial en Odontología
-. Manejo odontológico de los pacientes discapacitados:
Odontología y discapacidad
Manejo clínico odontológico
Sedación en el paciente discapacitado
La anestesia general para el tratamiento de los pacientes discapacitados.
191
del
Manejo Odontológico en diferentes tipos de discapacitados:
Manejo del paciente con parálisis cerebral (discapacitado motor).
Manejo del paciente retrasado mental.
Manejo odontológico del paciente sordo.
Manejo odontológico del paciente ciego.
Evaluación del Paciente Discapacitado.
Educación para la salud odontológica del Paciente Discapacitado
-. Manual de procedimientos odontológicos.
Concepto
Componentes
APORTE TEORICO
La tesis ofrece una sistematización de conceptos básicos que permiten elaborar un manual de
procedimientos odontológicos con medidas y procedimientos preventivos y terapéuticos para
pacientes con capacidades especiales.
SIGNIFICACION PRÁCTICA
Los odontólogos de los cantones Quero y Pelileo pueden contar con un nuevo instrumento de
orientación para la atención odontológica preventiva y terapéutica para pacientes con capacidades
especiales.
NOVEDAD
Esta tesis ofrece por primera vez un documento integral con contenido didáctico para la atención
odontológica de pacientes con capacidades especiales. Aunque la propuesta se concentra en los
cantones Quero y Pelileo, no se tiene conocimiento de propuestas similares en toda la provincia de
Tungurahua,
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.- Anestesia general en pacientes con discapacidad intelectual sometidos a cirugía dental M. F. Mirón
Rodríguez, F. J. García-Miguel, A. Becerra Cayetano, E. Del Cojo Peces, J. Rueda García, F. Gilsanz
Rodríguez. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 137-143.
194
ANEXO 2
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
Instrumento aplicado para los pacientes con capacidades especiales del eje Pelileo - Quero.
GUIA DE OBSERVACION
Datos generales:
Nombres:
Edad:
Sexo:
Domicilio:
Tipo de Discapacidad:
Nombre del acompañante:
Parentesco
Fundación a la que pertenece
ESTADO DE SALUD BUCAL
I-. REGISTRO DEL ÍNDICE COP:
CARIES _______
OBTURADAS _________ PERDIDAS ________
II-. TIPOS DE TRATAMIENTOS RECIBIDOS:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
III-. COMPORTAMIENTO DEL PACIENTE DURANTE LA ATENCIÓN ODONTOLÓGICA:
Nada colaborador
Poco colaborador
Buen colaborador
195
ANEXO 3
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
Encuesta al representante y/o familiar bajo su tutela de discapacitados pertenecientes a las
fundaciones de Pelileo – Quero.
Nombre:…………………………………………………………… Apellido:…………………………………………………………
Parentesco con el paciente: ……………………………………………………………………………………………………………
Estimado padre (representante):
La Escuela de Odontología de la Universidad Regional Autónoma de Los Andes (UNIANDES- Ambato),
se encuentra realizando una importante investigación respecto a la atención y salud odontológica de
pacientes especiales. Por tal razón, nos dirigimos a Usted solicitando su colaboración valiosa al
responder a este cuestionario con la mayor objetividad y sinceridad posibles. Le agradecemos mucho
su contribución.
1-. ¿Tienes conocimiento del estado de salud bucal de su hijo y/o familiar bajo su tutela?
SI
NO
2-. ¿Ha concurrido junto con hijo y/o familiar bajo su tutela al consultorio odontólogo?
SI
NO
Por qué?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3-. ¿¿En caso de haber tenido molestias dentales como las manifestó?
Llora
Inquieto
Señales
Nunca
No come
Habla
4-. ¿El paciente acepta tratamiento odontológico?
SI
NO
5-. ¿Cuándo acude a la consulta que le asusta?
196
MandilDoctor
Sonido de turbina
El equipo dental
Carpul (Anestesia)
Lámpara
Instrumental diagnóstico
8-. ¿Cómo fue su experiencia con el servicio de atención a su hijo y o familiar bajo su tutela?
EXELENTE
BUENA
MALA
7-. ¿Cuál fue el resultado alcanzado por la atención odontológica de su hijo y/o familiar bajo su
tutela?
MS
S
SP
NS
8-. ¿Asiste a su niño en la higiene oral, de qué manera?
Ayudándole
Enseñándole
Solo
9.- ¿Cuántas veces realiza el cepillado?
Una
Dos
Tres
197
ANEXO 4
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
ENTREVISTA REALIZADA A ODONTÓLOGO
Estimado Doctor:
La Escuela de Odontología de la Universidad Regional Autónoma de Los Andes (UNIANDESAmbato), se encuentra realizando una importante investigación respecto a la atención y salud
odontológica de pacientes especiales. Por tal razón, nos dirigimos a Usted solicitando su
colaboración valiosa al responder este cuestionario con la mayor objetividad y sinceridad posibles.
Le agradecemos su contribución y establecemos el compromiso de informarle sobre los resultados
de la misma.
1-. ¿Refiérase brevemente las razones que le motivaron a elegir la profesión de Odontología?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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2-. ¿Cuáles son las áreas de la Odontología con las que más se identifica?
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3-. ¿En su vida profesional ha tenido que enfrentar la atención de casos complicados de pacientes
con capacidades especiales?, ¿podría describirlos?
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4-. ¿Qué opinión le merece la atención a pacientes con capacidades especiales?
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5-. ¿A partir de su experiencia, que tipos de problemas presentan con mayor frecuencia el paciente
con capacidades especiales?
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6-. ¿Qué estrategias personales propondría para aumentar la eficacia en la atención al paciente con
capacidades especiales?
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7-. ¿Tiene conocimiento de la existencia de protocolos u otro tipo de documentos que orienten al
servicio odontológico sobre la atención y tratamientos al paciente con capacidades especiales? ¿En
caso afirmativo puede ofrecer algún dato de referencia?
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8-. ¿Considera oportuno que los odontólogos y estudiantes de Odontología puedan contar con un
Manual de Procedimientos para brindar atención y tratamientos especializados a pacientes con
capacidades especiales?
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199
ANEXO 5
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
ENTREVISTA REALIZADA A ESTUDIANTES DE LA ESCUELA DE ODONTOLOGÍA- UNIANDES
Estimado Estudiante:
La Escuela de Odontología de la Universidad Regional Autónoma de Los Andes (UNIANDESAmbato), se encuentra realizando una importante investigación respecto a la atención y salud
odontológica de pacientes especiales. Por tal razón, nos dirigimos a Usted solicitando su
colaboración valiosa al responder este cuestionario con la mayor objetividad y sinceridad posibles.
Le agradecemos su contribución y establecemos el compromiso de informarle sobre los resultados
de la misma.
1-. ¿Refiérase brevemente las razones que le motivaron a elegir la profesión de la Odontología?
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2-. ¿Cuáles son las áreas de la Odontología con las que más se identifica?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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3-. ¿En su vida estudiantil- profesional, en la Clínica UNIANDES u en otro centro asistencial, ha
tenido que enfrentar la atención de casos complicados?, ¿podría describirlos?
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4-. ¿Qué opinión le merece la atención a pacientes con capacidades especiales?
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5-. ¿Considera, qué a partir de la preparación que se le brinda en su carrera, se encuentra
preparado para enfrentar la atención y tratamientos de pacientes con capacidades especiales?
200
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6-. ¿Tiene conocimiento de la existencia de protocolos u otro tipo de documentos que orienten al
servicio odontológico sobre la atención y tratamientos al paciente con capacidades especiales? ¿En
caso afirmativo puede ofrecer algún dato de referencia?
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7-. ¿Considera oportuno que los odontólogos y estudiantes de Odontología puedan contar con un
Manual de Procedimientos para brindar atención y tratamientos especializados a pacientes con
capacidades especiales?
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201
ANEXO 6
202
ANEXO 7
203
ANEXO 8
204
ANEXO 9
205
206
207