¿El abuso de fármacos en pacientes con migraña crónica influye en

ORIGINAL
¿El abuso de fármacos en pacientes con migraña crónica influye
en la efectividad del tratamiento preventivo con topiramato?
Manuel Gracia-Naya, Natalia Hernando-Quintana, Ana M. Latorre-Jiménez, Consuelo Ríos, Jorge Artal-Roy,
M. José García-Gomara, Sonia Santos-Lasaosa, Sara Sánchez-Valiente, José Ángel Mauri-Llerda
Introducción. Los pacientes con migraña crónica (MC) y abuso de medicación son difíciles de tratar y tienen peor calidad
de vida que otros pacientes con migrañas.
Objetivo. Valorar si la presencia de abuso de fármacos disminuye la efectividad del topiramato.
Pacientes y métodos. Una serie de pacientes con MC fueron agrupados según presentasen criterios de abuso o no abuso
de fármacos. Se les aconsejó la supresión del fármaco del cual abusaban. Se ajustó el tratamiento de sus crisis y se inició
tratamiento preventivo desde el principio con topiramato. Se valoró el número días con cefalea y migrañas intensas en el
mes previo y al cuarto mes de tratamiento.
Resultados. Fueron seleccionados 262 pacientes con criterios de MC, y de ellos 167 (63,7%) cumplieron criterios de abuso.
En ambos grupos hubo una reducción significativa del número de días con cefalea/mes y número de crisis de migraña/mes
al cuarto mes de tratamiento con topiramato. Porcentaje de reducción de días con cefalea/mes en MC sin abuso, 59,3
± 36,1%; y con abuso, 48,7 ± 41,7% (p = 0,0574). Porcentaje de reducción de migrañas intensas/mes en MC sin abuso,
61,2%; y con abuso, 50% (p = 0,0224). Tasa de respondedores según número de días con cefalea/mes en MC sin abuso, 69%;
y con abuso, 57%. Tasa de respondedores según número de migrañas intensas/mes en MC sin abuso, 76,8%; y en MC con
abuso, 61% (p = 0,0097).
Conclusiones. El topiramato fue efectivo en pacientes con MC sin y con abuso de fármacos, aunque con menor efectividad
en estos últimos.
Palabras clave. Cefalea por abuso de fármacos. Cefaleas. Migraña. Migraña crónica. Prevención de la migraña. Profilaxis
de la migraña. Topiramato.
Hospital San Jorge (A.M. LatorreJiménez); Huesca. Hospital
Universitario Miguel Servet
(M. Gracia-Naya, N. HernandoQuintana, J. Artal-Roy). Hospital
Royo Villanova (C. Ríos, M.J. GarcíaGomara). Hospital Clínico
Universitario (S. Santos-Lasaosa,
S. Sánchez-Valiente, J.A. MauriLlerda); Zaragoza, España.
Correspondencia:
Dr. Manuel Gracia Naya.
Hospital Universitario Miguel
Servet. Isabel la Católica, s/n.
E-50009 Zaragoza.
Fax:
+34 976 351 893.
E-mail:
mgracia.naya@gmail.com
Declaración de intereses:
Este trabajo no ha recibido ningún
tipo de financiación oficial o de la
industria farmacéutica relacionada
con el fármaco que se estudia.
Aceptado tras revisión externa:
30.09.14.
Introducción
Los pacientes con historia de migraña que presentan en los últimos tres meses 15 o más días de cefalea, de las cuales la mitad son migrañas o se han
corregido con tratamiento antimigrañoso, están bien
clasificados como pacientes con migraña crónica
(MC) según la segunda clasificación de la Sociedad
Internacional de Cefaleas [1], modificada en el apéndice de la International Classification of Headache
Disorders (ICHD)-2 del 2006 [2], y en su reciente
modificación, ICHD-III (versión beta, marzo de 2013)
[3] (Tabla I).
El tratamiento de estos pacientes es difícil y complejo, e incluye: actuar sobre los factores desencadenantes de crisis y sobre aquellos que predisponen
a la cronificación de la migraña, tratar las crisis
agudas con los fármacos más apropiados y eficaces
–generalmente triptanes o antiinflamatorios no esteroideos (AINE)–, siendo preciso asociarlos, en oca-
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siones, y establecer un tratamiento preventivo de la
migraña [4-7].
En la actualidad, los fármacos utilizados para la
prevención de la migraña episódica pueden utilizarse en el tratamiento de la MC, según las características del paciente y del fármaco. No obstante, se
han llevado a cabo pocos estudios bien diseñados
con estos fármacos para valorar su eficacia en la
prevención de la MC.
El fármaco mejor estudiado y más utilizado es el
topiramato, ya que ha demostrado eficacia en pacientes con MC, aunque su eficacia queda reducida
por el gran número de abandonos (hasta un 25% en
algunos estudios), debido a los frecuentes efectos
adversos que produce [8-13].
Otra alternativa reciente en el tratamiento preventivo de los pacientes con MC es la onabotulinumtoxina A, avalada por un estudio bien diseñado y con gran número de pacientes, que ha demostrado eficacia en cuanto a la reducción del número
Cómo citar este artículo:
Gracia-Naya M, HernandoQuintana N, Latorre-Jiménez AM,
Ríos C, Artal-Roy J, García-Gomara MJ,
et al. ¿El abuso de fármacos en
pacientes con migraña crónica
influye en la efectividad del
tratamiento preventivo con
topiramato? Rev Neurol 2014;
59: 385-91.
© 2014 Revista de Neurología
385
M. Gracia-Naya, et al
Tabla I. Criterios diagnósticos de la migraña crónica (ICHD-III beta) [3].
A. Cefalea (migrañosa o tensional) ≥ 15 días al mes, al menos tres meses y que cumple los criterios B y C
B. En pacientes que han tenido al menos cinco ataques, cumpliendo los criterios de migraña
con/sin aura (1.1 o 1.2)
C. Al menos ocho días al mes, durante al menos tres meses, cumpliendo uno o más de los siguientes
criterios:
1. Criterios C y D para 1.1. Migraña sin aura
2. Criterios B y C para 1.2. Migraña con aura
3. Percibido por el paciente al inicio del ataque como migraña, el dolor se alivia por triptanes o ergóticos
D. No atribuible a otro diagnóstico de la ICHD-III
ICHD: International Classification of Headache Disorders.
Tabla II. Criterios de inclusión y exclusión.
Pacientes de ambos sexos mayores de 18 años
Cumplir criterios de migraña con/sin aura
Criterios
de inclusión
Cumplir criterios de migraña crónica
Precisar tratamiento preventivo
Consentimiento verbal del paciente previo al ingreso en el estudio
Haber llevado un tratamiento preventivo anteriormente
Cólicos nefríticos
Criterios
de exclusión
Mujeres embarazadas o en período de lactancia
Enfermedad concomitante grave de cualquier tipo
Antecedentes de abuso de alcohol, drogas u otros agentes tóxicos
Contraindicación conocida al topiramato o a alguno de sus excipientes
de días con cefaleas al mes y de otras variables secundarias estudiadas [14-20]. De ahí que cada vez
su utilización vaya en aumento, sobre todo en aquellos pacientes que no han respondido a los tratamientos preventivos orales convencionales o que presentan problemas de intolerancia a dichos fármacos [20-23].
Un factor de cronificación frecuentemente asociado a la MC es la presencia de abuso de los fármacos utilizados por estos pacientes para tratar sus
crisis (analgésicos, AINE, ergóticos, triptanes, combinaciones) [24,25]. Hasta un 70% de pacientes con
MC presenta abuso cuando acude a consulta [26].
Al estar considerado el abuso de estos fármacos
386
como una causa de cefalea secundaria según la clasificación [2], a la hora de tratar a estos pacientes se
plantea la dificultad de intentar suprimir primero el
abuso de fármacos y, posteriormente, instaurar un
tratamiento preventivo de la migraña o instaurar el
tratamiento preventivo desde un principio, ya que
sigue sin definirse si el abuso es causa o consecuencia de la cefalea.
Los tratamientos preventivos más utilizados en
la cefalea por abuso de medicación (CAM) son los
que se usan habitualmente para tratar la migraña
episódica, y que también han demostrado ser eficaces en la migraña trasformada, en la MC y en la cefalea crónica diaria [27]. Se desconoce su mecanismo de acción y, además, existen pocos estudios con
grupos de pacientes con CAM. Usando datos de
dos estudios de topiramato en MC [8,9], y valorando aquellos pacientes que cumplían los criterios de
CAM, también se encontró que el topiramato fue
efectivo en estos pacientes [27].
A raíz del trabajo de Diener et al [9], en donde se
trató con topiramato desde el primer momento, independientemente de que hubiese abuso o no de medicación, y se comprobó que la presencia de abuso
no influía en su eficacia, aumentó la tendencia a utilizar el tratamiento preventivo lo antes posible sin
necesidad de retirar previamente el tratamiento analgésico [28]. El estudio PREEMPT también ha demostrado que el abuso de fármacos no afecta a la
eficacia de la onabotulinumtoxina A [18,19].
En este trabajo seleccionamos un grupo de pacientes con MC a quienes por primera vez se les
puso tratamiento preventivo, en este caso topiramato, comparamos la efectividad del fármaco en el
grupo de pacientes que presentaron abuso de fármacos frente a aquéllos no abusadores, y analizamos si
la efectividad del fármaco se modificó en presencia
de abuso.
Pacientes y métodos
La selección y seguimiento de los pacientes se llevó
a cabo, a lo largo de estos últimos ocho años, en
consultas ambulatorias de neurología, y se realizó
por los neurólogos participantes en este trabajo, todos ellos interesados en cefaleas. Se estableció un
modelo de recogida de datos igual para todos los
pacientes y específico para este estudio, y todos los sujetos seleccionados cumplieron los mismos criterios: mayores de 18 años, con MC en los tres meses
previos, según el apéndice de la ICHD-2 de 2006 de
la Sociedad Internacional de Cefaleas [2]. Los pacientes nunca habían llevado un tratamiento pre-
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Abuso de fármacos en pacientes con migraña crónica
ventivo para sus migrañas previamente. Las pacientes no estaban embarazadas ni presentaban contraindicación alguna para tomar el fármaco prescrito
(Tabla II).
En la primera visita se recogían los datos epidemiológicos y clínicos. Se analizaba cómo trataba el
paciente sus crisis y cefaleas, y se modificaba el tratamiento agudo si era preciso para hacerlo más
efectivo (Figura). Se le insistía al paciente en evitar
el abuso de fármacos, y se ponía ya, desde el principio, tratamiento preventivo con uno de los fármacos en uso, preferentemente con topiramato; no
obstante, se tenían en cuenta las características del
paciente, su morbilidad y, dentro de la mejor práctica clínica habitual, si el topiramato no se consideraba el fármaco idóneo, se pautaba el que a juicio
del médico fuese más adecuado y el paciente no se
seleccionaba para este estudio.
La dosificación con topiramato se iniciaba con
25 mg en una dosis nocturna, seguida de una pauta
ascendente de 25 mg semanales hasta alcanzar la
dosis total de 100 mg/día repartidos en dos tomas
de 50 mg a partir de la cuarta semana.
En la consulta de revisión, a los cuatro meses del
inicio del tratamiento preventivo con topiramato,
se recogieron datos sobre efectividad, tolerancia y
satisfacción del paciente con el tratamiento. Los pacientes con intención de tratar y que abandonaron
por mala tolerancia, falta de efectividad o cualquier
otra causa también fueron incluidos en los análisis
de efectividad y tolerabilidad del fármaco a los cuatro meses.
Se establecieron dos grupos en función de que
los pacientes cumplieran criterios de abuso o no de
fármacos según los criterios de la clasificación de la
Sociedad Internacional de Cefaleas [2]. En ambos
grupos analizamos varios parámetros de efectividad: reducción del número de crisis de migraña intensa durante el cuarto mes de tratamiento comparándolo con el número de crisis en el mes previo a
la toma del fármaco, y reducción del número total
de días con cefalea en el cuarto mes de tratamiento
con relación al mes previo a llevar tratamiento con
topiramato; calculamos el porcentaje de reducción
de crisis/mes y de días con cefalea/mes conseguido
con el fármaco en ambos grupos comparando sus
resultados y la tasa de respondedores (porcentaje
de pacientes que alcanzaron una reducción del 50%
o más de sus crisis o días con cefalea). También se
recogió el número de abandonos y los efectos adversos referidos por los pacientes de ambos grupos
(abusadores y no abusadores).
Los pacientes, al final del estudio, manifestaron
si estaban satisfechos con el tratamiento recibido
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Figura. Fármacos utilizados con mayor frecuencia en el tratamiento de
las crisis de migraña crónica (MC). AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
(sí/no) y, además, se midió el grado de satisfacción
mediante una escala tipo Likert de 7 puntos (7: mejor imposible; 6: muy satisfecho; 5: bastante satisfecho; 4: indiferente; 3: poco satisfecho; 2: bastante
insatisfecho; y 1: muy insatisfecho). Para simplificar
y facilitar los resultados de satisfacción con el fármaco, los pacientes se reagruparon en tres grupos:
aquellos que presentaron algún grado de satisfacción con el fármaco (comprenderían los tres subgrupos 7, 6 y 5 de la escala de Likert), los indiferentes
(que corresponderían al subgrupo 4 de la escala de
Likert) y los que presentaron algún grado de insatisfacción con el fármaco (agruparían los tres subgrupos 1, 2 y 3 de la escala de Likert).
Las diferentes variables se incluyeron en una ba­
se de datos del programa estadístico Starview 4.02.
Se realizó estadística básica de todas las variables
en estudio. Los resultados se muestran por su media ± desviación estándar para las variables continuas y como porcentajes para las variables nominales. Las variables continuas (número de días con
migraña intensa/mes y días con cefaleas/mes antes
y en el último mes del estudio) se analizaron mediante la t de Student sin parear para medias a dos
lados y un intervalo de confianza al 95% (IC 95%), y
se determinó el riesgo relativo (RR) al comparar algunas variables. Los valores se consideraron estadísticamente significativos cuando el valor de p ≤
0,05. Las variables nominales se analizaron mediante test no paramétricos y la prueba de χ2 para valorar el grado de significación estadística, y mediante
la prueba exacta de Fisher cuando fue necesaria. Las
comparaciones entre variables continuas y nominales se analizaron mediante el test de ANOVA.
387
M. Gracia-Naya, et al
Tabla III. Estado de los pacientes con migraña crónica (MC) previamente al tratamiento preventivo con
topiramato.
MC sin abuso (n = 95)
MC con abuso (n = 167)
p
81%
88,5%
0,0946
36,4 ± 12,1
40,3 ± 13,1
0,0178
Media de crisis de
migraña intensas/mes
6,6 ± 4,9
9,2 ± 7,1
0,0014
Media de número de
días con cefaleas/mes
22,4 ± 5,3
23,8 ± 5,1
0,0473
Mujeres
Edad media (años)
Resultados
Fueron seleccionados 262 pacientes que cumplían
los criterios de MC según el apéndice de la ICHD-2
de 2006 [2]. De ellos, 167 (63,7%), además, cumplían los criterios de CAM [2]. A todos se les indicó
tratamiento con topiramato, era la primera vez que
eran tratados con un fármaco preventivo para sus
migrañas y todos cumplían los criterios de inclusión/exclusión (Tabla II).
Las variables edad y sexo en ambos grupos y la
situación clínica en el mes previo al tratamiento
mediante las variables número de crisis de migraña
intensa/mes y número total de días con cefalea/mes
(migrañas o no) en el mes previo figuran en la tabla
III. Al cuarto mes de tratamiento se analizaron diferentes variables en ambos grupos y se hicieron
estudios comparativos de las variables analizadas
(Tabla IV).
Ambos grupos mostraron una reducción de migrañas intensas/mes y del número total de días con
cefaleas/mes en el cuarto mes de tratamiento con
topiramato, y hubo una mejor respuesta al tratamiento en el grupo de pacientes con MC sin abuso,
con diferencias significativas.
La reducción media de migrañas intensas/mes al
cuarto mes de tratamiento dio como resultados un
61% en el grupo de MC sin abuso y un 50% en el de
MC con abuso (p = 0,0224), y la tasa de respondedores (porcentaje de pacientes con una reducción
de más del 50%) en relación con la reducción de
crisis de migraña intensa/mes fue del 77% en el grupo de no abusadores y del 61% en el de abusadores
(p = 0,0097; RR = 1,26; IC 95% = 1,07-1,48).
La variable número total de días con cefalea/mes
también mostró una reducción en ambos grupos
del 58% de media en el número de días con cefalea/
mes en el grupo de no abuso y del 49% en el de abu-
388
sadores (p = 0,0758), y la tasa de respondedores fue
del 69 y del 57% en el grupo de no abuso/abuso,
respectivamente, tras el tratamiento con topiramato (RR = 1,27; IC 95% = 1,05-1,53).
El 70% de los pacientes con MC que no presentaban abuso previo al tratamiento con topiramato
dejó de cumplir los criterios de MC al cuarto mes
de tratamiento, frente al 60% de los pacientes que
presentaban abuso previo (p = 0,0131; RR = 1,26;
IC 95% = 1,06-1,49).
El porcentaje de abandonos del tratamiento con
topiramato fue mayor en el grupo de abusadores
(26,5%) que en el de no abusadores (21%) (p =
0,3711), y un 64% de los pacientes con abuso presentó efectos adversos frente al 45% de los pacientes del grupo sin abuso (p = 0,0041). En ninguno de
los dos grupos hubo efectos adversos graves.
La satisfacción con el tratamiento fue mayor en el
grupo de no abusadores (72%) que en el de abusadores (58%) (p = 0,0183; RR = 1,26; IC 95% = 1,07-1,48).
Discusión
El abuso de fármacos es el factor de riesgo presente
con mayor frecuencia en la MC, como ya se ha comentado [25-27]. Saper y Lake [29] establecieron
que los pacientes que abusaban de fármacos durante mucho tiempo eran más difíciles de tratar, sufrían frecuentes recaídas, asociaban frecuentemente otras comorbilidades, como patología psiquiátrica, y tenían peor pronóstico que aquellos con abuso
de fármacos de menos de un año de duración.
Los 262 pacientes de nuestro estudio cumplían
los criterios de MC y, de éstos, 167 abusaban de fármacos, por lo que, de acuerdo con la clasificación
de la Sociedad Internacional de Cefaleas, presentaban, además, una CAM [1-3]. Es decir, el 64% de
nuestros pacientes con MC presentaba abuso de
fármacos cuando acudió a nuestras consultas. Nuestros datos se aproximan a otros trabajos y apoyan la
alta frecuencia del abuso de fármacos en las series
de pacientes con MC [26].
También destacamos que los pacientes con MC
y abuso mostraban una mayor intensidad del proceso, ya que presentaban más días con migraña intensa/mes y mayor número de días con cefalea/mes
que el grupo de pacientes con MC sin abuso, cuando acudieron a consulta y antes de instaurar tratamiento preventivo con topiramato (Tabla III).
Se ha descrito que la MC es muy frecuente en el
sexo femenino y todavía más frecuente en la CAM
[30]. Así sucede en nuestra muestra, donde el porcentaje de mujeres en el grupo de MC sin abuso fue
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Abuso de fármacos en pacientes con migraña crónica
del 81%, siendo mayor su porcentaje en el grupo de
MC con abuso (88,5%) (p = 0,0946).
La edad media en nuestra muestra de pacientes
con MC con abuso también fue más elevada (40,3 ±
13,1 años) que la de pacientes con MC sin abuso
(36,4 ± 12,1 años) (p = 0,0178), como sucede en otras
series [30,31].
El tratamiento de las crisis agudas de migraña se
basó en triptanes, AINE o analgésicos. Si el paciente, previamente al estudio, había tomado alguno de
estos fármacos con buena respuesta (supresión o
disminución importante del dolor a las dos horas
de haber tomado el fármaco), se mantenía dicho
fármaco; en caso contrario, se modificaba y, en ocasiones, se asociaban grupos de fármacos, generalmente triptanes y AINE (Figura).
A pesar de que los pacientes con MC presentan
una peor calidad de vida que los pacientes con migraña episódica, como ya se ha comentado, todavía
un porcentaje alto no recibe tratamiento preventivo. En un estudio previo que realizamos en nuestro
medio, sólo un 23% de los pacientes con MC que
fueron enviados a consulta de neurología había llevado o estaba con algún tratamiento preventivo
[31,32]. Recientemente, un amplio estudio internacional llevado a cabo por Blumenfeld et al [33] aporta que el 65,9% de pacientes con MC estaba con tratamiento preventivo. Para evitar algunos sesgos en
la selección de nuestros pacientes, todos eran pacientes de novo en cuanto a recibir tratamiento preventivo. Así evitamos aquéllos que ya tuvieran experiencia con estos fármacos y que hubieran abandonado por intolerancia, poca efectividad o cualquier otra circunstancia. Desde el primer día, a todos los pacientes se les puso tratamiento preventivo
con topiramato, si no había contraindicación para
el uso de este fármaco, independientemente de que
el paciente abusase o no. Existen discrepancias sobre si hay que poner tratamiento preventivo a los
pacientes con CAM y cuándo ponerlo, si al principio o una vez suprimido el abuso de fármacos (ya
que se considera que, cuando hay abuso, el tratamiento preventivo no es efectivo). Zeeberg et al
[34] valoraron el efecto de la supresión de la medicación de abuso a los dos meses, como único tratamiento, en un grupo probable de CAM. La mitad
de los pacientes abandonó el estudio y, de los restantes, el 45% mejoró, el 48% no presentó cambios
y el 7% empeoró de sus cefaleas. Bigal et al [25] analizaron retrospectivamente a 456 pacientes con migraña transformada y CAM. Todos los pacientes de
ese trabajo recibieron tratamiento preventivo. Después de un año de seguimiento, el 70% de los pacientes no abusaba y sus cefaleas habían disminuido
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Tabla IV. Estado de los pacientes con migraña crónica (MC) al cuarto mes de tratamiento preventivo con
topiramato.
MC sin abuso
(n = 95)
MC con abuso
(n = 167)
p
2,3 ± 3,1
4,6 ± 6,0
0,0006
Porcentaje de reducción de crisis
61,2%
50%
0,0224
Tasa de respondedores a las migrañas
76,8%
61%
0,0097
Tasa de respondedores a las cefaleas
69%
57%
Porcentaje de reducción de cefaleas
59,3 ± 36,1%
48,7 ± 41,7%
0,0574
Media de cefaleas al cuarto mes de tratamiento
8,9 ± 8,4
11,8 ± 10,2
0,0217
Porcentaje de pacientes con efectos adversos
45%
64%
0,0041
Tasa de abandonos en tratamiento preventivo
21%
26,5%
0,3711
Algún grado de satisfacción
72%
58%
0,0183
Media de crisis al cuarto mes de tratamiento
en un 74%, y se atribuyó el porcentaje y la persistencia de la buena respuesta al tratamiento preventivo. En nuestro trabajo, todos los pacientes recibieron tratamiento preventivo desde el inicio y el
porcentaje de buenas respuestas (reducción ≥ 50%
de días con cefalea/mes) fue del 57%, menor que el
obtenido en la serie de Bigal et al, aunque el porcentaje en el grupo de no abusadores (69%) fue similar. Estos datos apoyarían el uso de tratamiento
preventivo desde el principio asociado a la supresión del fármaco de abuso, como se aconseja en revisiones recientes [28,35,36] y como muestra nuestro trabajo, donde el topiramato fue efectivo desde
el principio del tratamiento sin necesidad de tratar,
en primer lugar, el abuso.
En ambos grupos hubo una respuesta efectiva al
tratamiento con topiramato independientemente
de que hubiese o no abuso de fármacos. Así, los pacientes con MC sin abuso pasaron de una media de
6,5 crisis intensas al mes a una media de 2,2 crisis, y
los pacientes con MC y abuso, de una media de 9,2
crisis en el mes previo al tratamiento a una media
de 4,5 crisis en el cuarto mes de tratamiento con topiramato. Este resultado indicaría que el topiramato fue efectivo, en ambos grupos, al conseguir una
reducción del número de crisis intensas, aunque no
podemos establecer si la presencia de abuso pudo
influir negativamente en la efectividad del fármaco,
ya que el grupo de MC con abuso siempre presentó
mayor número de crisis que el grupo de MC sin
abuso.
389
M. Gracia-Naya, et al
El análisis de la otra variable de efectividad también mostró una reducción del número total de días
con cefalea/mes, al cuarto mes de tratamiento con
topiramato, en ambos grupos. Los pacientes con MC
sin abuso pasaron de una media de 22,4 días con
cefalea al mes a 8,9 días con cefalea, y los pacientes
con MC y abuso pasaron de una media de 23,8 días
con cefalea en el mes previo al tratamiento a 11,8
días en el cuarto mes de tratamiento con topiramato. Este resultado también indicaría que el topiramato fue efectivo en ambos grupos al conseguir
una reducción del número total de días con cefalea
al mes, aunque estos resultados tampoco nos permiten establecer si la presencia de abuso pudo influir en la efectividad del topiramato.
En el estudio valoramos otros parámetros de
efectividad del topiramato: la tasa de respondedores (porcentaje de pacientes que consiguieron una
reducción ≥ 50% de sus crisis intensas o días de cefalea al cuarto mes de tratamiento). El topiramato
mostró ser efectivo, ya que la tasa global de respondedores en cuanto a reducción del número de crisis
intensas fue del 66,7%, siendo la tasa en el grupo de
no abusadores del 76,8% frente a la del grupo de abusadores, que fue del 61% (p = 0,0097). La tasa de
respondedores en cuanto al número de días con cefalea al mes también indica la efectividad del topiramato y también fue mayor en el grupo de no abusadores (69%) que en el grupo con abuso (57%). Estos datos sí avalarían que el topiramato se muestra
más efectivo cuando no hay abuso.
La presencia de abuso en un paciente con MC es
un indicador de mal pronóstico en cuanto a respuesta al tratamiento preventivo, como ya mostró
un trabajo de Katsarava et al [37]. En nuestro estudio, el 70% de los pacientes con MC que no presentaban abuso previo al tratamiento con topiramato
dejó de cumplir los criterios de MC al cuarto mes
de tratamiento, frente al 60% de los pacientes que
presentaban abuso previo (p = 0,0131; RR = 1,26;
IC 95% = 1,06-1,49).
La tasa de abandonos del topiramato por efectos
adversos fue elevada y alcanzó al 24,5% de los pacientes, muy próxima a otros trabajos [33]. Al no haber diferencias significativas en los dos grupos (p =
0,3711), la menor efectividad del fármaco en el grupo de pacientes con abuso no podría atribuirse a
su abandono, sino quizás a una mayor gravedad del
proceso.
En conclusión, el abuso de fármacos se asocia con
alta frecuencia a pacientes que desarrollan una MC.
Nuestro trabajo confirma el claro predominio femenino y la mayor edad de los pacientes con rela-
390
ción a aquellos con migraña episódica o MC sin
abuso. El topiramato, como ya se ha demostrado en
otros trabajos, sería una buena opción de tratamiento de estos pacientes, aunque destaca su elevado
índice de efectos adversos y el importante número
de abandonos. Todos los parámetros valorados en
este trabajo indican que su efectividad disminuye
en aquellos pacientes con MC y que, además, asocian abuso de fármacos.
Bibliografía
1. International Headache Society. The International Classification
of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004; 24
(Suppl 1): S9-160.
2. Headache Classification Committee, Olesen J, Bousser MG,
Diener HC, Dodick D, First M, et al. New appendix criteria
open for a broader concept of chronic migraine. Cephalalgia
2006; 26: 742-6.
3. International Headache Society Classification Committee.
The International Classification of Headache Disorders: 3rd
edition beta. Cephalalgia 2013; 33: 629-808.
4. Carod-Artal FJ, Irimia P, Ezpeleta D. Migrana crónica:
definición, epidemiología, factores de riesgo y tratamiento.
Rev Neurol 2012; 54: 629-37.
5. Pascual J, Díaz-Insa S, Jurado C, Guerrero AL, González LCA.
Migraña y migraña crónica. In Díaz-Insa S, ed. Guía oficial
para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas 2011. Guías
oficiales de la Sociedad Española de Neurología. Barcelona:
Prous Science; 2011. p. 43-75.
6. Pascual J. Migraña crónica: tratamiento. Rev Neurol 2012; 54
(Supl 2): S31-8.
7. Pozo-Rosich P. ¿Qué aporta el tratamiento preventivo
en la migraña? Rev Neurol 2014; 58 (Supl 2): S21-6.
8. Silberstein SD, Lipton RB, Dodick DW, Freitag FG, Ramadan N,
Mathew N, et al. Efficacy and safety of topiramate for the
treatment of chronic migraine: a randomized, double-blind,
placebo-controlled trial. Headache 2007; 47: 170-80.
9. Diener HC, Bussone G, Van Oene JC, Lahaye M, Schwalen S,
Goadsby PJ; TOPMAT-MIG-201 (TOP-CHROME) Study
Group. Topiramate reduces headache days in chronic migraine:
a randomized, double-blind, placebo-controlled study.
Cephalalgia 2007; 27: 814-23.
10. Dodick DW, Bigal M, Silberstein SD, Mathew NT, Hulihan J,
Ascher S, et al. Efficacy of topiramate treatment for chronic
migraine in patients with medication overuse. Headache 2007;
47: 761.
11. Gracia-Naya M, Latorre-Jiménez AM, Ríos C, Díaz de Cerio L,
Santos-Lasaosa S, Mauri JA, et al. Effectiveness of topiramate
and flunarizine for chronic migraine: a comparative case-series
study. Cephalalgia 2007; 27: 664.
12. Martín R, Kuzniecky R, Ho S, Hetherungton H, Pan J, Sinclair K,
et al. Cognitive effects of topiramate, gabapentin, and
lamotrigine in healthy young adults. Neurology 1999; 52: 321-7.
13. Jones MW. Topiramate: safety and tolerability. Can J Neurol
Sci 1998; 25: 13-5.
14. Silberstein SD, Stark SR, Lucas SM, Christie SN, Degryse RE,
Turkel CC; BoNTA-039 Study Group. Botulinum toxin type
A for the prophylactic treatment of chronic daily headache:
a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Mayo
Clin Proc 2005; 80: 1126-37.
15. Dodick DW, Mauskop A, Elkind AH, DeGryse R, Brin MF,
Silberstein SD; Botox CDH Study Group. Botulinum toxin
type A for the prophylaxis of chronic daily headache: subgroup
analysis of patients not receiving other prophylactic
medications: a randomized double-blind, placebo-controlled
study. Headache 2005; 45: 315-24.
16. Aurora SK, Dodick DW, Turkel CC, DeGryse RE, Silberstein SD,
Lipton RB, et al; PREEMPT 1 Chronic Migraine Study Group.
www.neurologia.com Rev Neurol 2014; 59 (9): 385-391
Abuso de fármacos en pacientes con migraña crónica
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine:
results from the double-blind, randomized, placebo-controlled
phase of the PREEMPT 1 trial. Cephalalgia 2010; 30: 793-803.
Diener HC, Dodick DW, Aurora SK, Turkel CC, DeGryse RE,
Lipton RB, et al; PREEMPT 2 Chronic Migraine Study Group.
OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine:
results from the double-blind, randomized, placebo-controlled
phase of the PREEMPT 2 trial. Cephalalgia 2010; 30: 804-14.
Dodick DW, Turkel CC, DeGryse RE, Aurora SK, Silberstein SD,
Lipton RB, et al; PREEMPT Chronic Migraine Study Group.
OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine:
pooled results from the double-blind, randomized, placebocontrolled phases of the PREEMPT clinical program. Headache
2010; 50: 921-36.
Aurora SK, Winner P, Freeman MC, Spierings EL, Heiring JO,
Degryse RE, et al. OnabotulinumtoxinA for treatment of
chronic migraine: pooled analyses of the 56-week PREEMPT
clinical program. Headache 2011; 51: 1358-73.
Lipton RB, Varon SF, Grosberg B, McAllister PJ, Freitag F,
Aurora SK, et al. OnabotulinumtoxinA improves quality of
life and reduces impact of chronic migraine. Neurology 2011;
77: 1465-72.
Mathew NT, Jaffri SF. A double-blind comparison of
onabotulinumtoxinA (Botox) and topiramate (Topamax) for
the prophylactic treatment of chronic migraine: a pilot study.
Headache 2009; 49: 1466-78.
Cady RK, Schreiber CP, Porter JA, Blumenfeld AM,
Farmer KU. A multi-center double-blind pilot comparison
of onabotulinumtoxinA and topiramate for the prophylactic
treatment of chronic migraine. Headache 2011; 51: 21-32.
Magalhaes E, Menezes C, Cardeal M, Melo A. Botulinumtoxin
type A versus amitriptyline for the treatment of chronic
daily migraine. Clin Neurol Neurosurg 2010; 112: 463-6.
Pascual J, Mateos V, Gracia M, Láinez JM. Medication
overuse headache in Spain. Cephalalgia 2008; 28: 1234-6.
Bigal ME, Rapoport AM, Sheftell FD, Tepper SJ, Lipton RB.
Transformed migraine and medication overuse in a tertiary
headache centre. Clinical characteristics and treatment
outcomes. Cephalalgia 2004; 24: 483-90.
26. Mathew NT. The prophylactic treatment of chronic daily
headache. Headache 2006; 46: 1552-64.
27. Katsarava Z, Schneeweiss S, Kurth T, Kroener U, Fritsche G,
Eikermann A, et al. Incidence and predictors for chronicity
of headache in patients with episodic migraine. Neurology
2004; 62: 788-90.
28. Hagen K, Albretsen C, Vilming ST, Salvesen R, Gronning M,
Helde G, et al. Management of medication overuse headache:
1-year randomized multicenter open-label trial. Cephalalgia
2009; 29: 221-32.
29. Saper JR, Lake AE. Medication overuse headache: type I
and type II. Cephalalgia 2006; 26: 1262.
30. Colás R, Muñoz P, Temprano R, Gómez C, Pascual J. Chronic
daily headache with analgesic overuse: epidemiology and
impact on quality of life. Neurology 2004; 62: 1338-42.
31. Gracia-Naya M, Alarcia-Alejos R, Modrego-Pardo PJ.
Importancia de la migraña crónica en una consulta general
de neurología. Rev Neurol 2008; 46: 577-81.
32. Pascual J, Sánchez del Río M, Jiménez MD, Láinez-Andrés JM,
Mateos V, Leira R, et al. La migraña crónica vista por el
neurólogo y el paciente: resultados del proyecto CIEN-MIG
(III). Rev Neurol 2010; 50: 705-10.
33. Blumenfeld AM, Bloudek LM, Becker WJ, Buse DC,
Varon SF, Maglinte GA, et al. Patterns of use and reasons
for discontinuation of prophylactic medications for episodic
migraine and chronic migraine: results from the second
International Burden of Migraine Study (IBMS-II). Headache
2013; 53: 644-55.
34. Zeeberg P, Olesen J, Jensen R. Probable medication-overuse
headache. Neurology 2006; 66: 1894-8.
35. Rapoport AM. Medication overuse headache: awareness,
detection and treatment. CNS Drugs 2008; 22: 995-1004.
36. Dodick DW, Silberstein SD. How clinicians can detect,
prevent and treat medication overuse headache. Cephalalgia
2008; 28: 1207-17.
37. Katsarava Z, Muessig M, Dzagnidze A, Fritsche G, Diener HC,
Limmroth V. Medication overuse headache: rates and predictors
for relapse in a 4-year prospective study. Cephalalgia 2005;
25: 12-5.
Does medication abuse in patients with chronic migraine influence the effectiveness of preventive
treatment with topiramate?
Introduction. Patients with chronic migraine (CM) and medication abuse are difficult to treat, and have a greater tendency
towards chronification and a poorer quality of life than those with other types of headache.
Aim. To evaluate whether the presence of medication abuse lowers the effectiveness of topiramate.
Patients and methods. A series of patients with CM were grouped according to whether they met abuse criteria or not.
They were advised to stop taking the drug that they were abusing. Treatment was adjusted to match their crises and
preventive treatment with topiramate was established from the beginning. The number of days with headache and intense
migraine in the previous month and at four months of treatment was evaluated.
Results. In all, 262 patients with CM criteria were selected and 167 (63.7%) of them fulfilled abuse criteria. In both groups
there was a significant reduction in the number of days with headache/month and number of migraine attacks/month
at the fourth month of treatment with topiramate. The percentage of reduction in the number of days with headache/
month in CM without abuse was 59.3 ± 36.1%, and with abuse, 48.7 ± 41.7% (p = 0.0574). The percentage of reduction
in the number of days with intense migraine/month in CM without abuse was 61.2%, and with abuse, 50% (p = 0.0224).
Response rate according to the number of days with headache/month in CM without abuse was 69%, and with abuse,
57%. Response rate according to the number of intense migraines/month in CM without abuse was 76.8%, and in CM
with abuse, 61% (p = 0.0097).
Conclusions. Topiramate was effective in patients with CM with and without medication abuse, although effectiveness is
lower in the latter case.
Key words. Chronic migraine. Headache due to medication abuse. Headaches. Migraine. Prevention of migraine. Prophylaxis
of migraine. Topiramate.
www.neurologia.com Rev Neurol 2014; 59 (9): 385-391
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