Comportamiento de la urgencia hipertensiva en pacientes con

III Congreso Regional de Medicina Familiar Wonca Iberoamericana - CIM F
X Seminario Internacional de Atención Primaria de Salud
Versión Virtual
Comportamiento de la urgencia hipertensiva en pacientes con
Enfermedad Renal Crónica, Holguín. Año 2010.
AUTORES:
Marlenis Mariño Reyes
1.
2.
1
Delvis Cabrera Rodríguez2
Especialista de segundo grado en Medicina General Integral. Profesor As istente. Master en
Enfermedades Infecciosas. Vice director de asistencia Medica. Dirección Municipal de Salud.
Holguín
Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Profesor de
propedéutica. Policlínico Universitario Mari o Gutiérrez. Holguín.
RESUMEN:
Se
realizó
un estudio
prospectivo
y descriptivo
acerca
del
comportamiento de la urgencia hipertensiva en pacientes con enfermedad renal
crónica en el policlínico Mario Gutiérrez Ardaya, durante el periodo comprendido de
enero-diciembre del 2010. La muestra estuvo conformada por 204 pacientes a los
que se les aplicó una entrevista previo consentimiento informado, con el objetivo de
determinar la edad más frecuente en estas enfermedades, las cifras de tensión
arterial, los principales factores de riesgos cardiovasculares, la terapéutica
hipotensora empleada, así como la clasificación del estado de urgencia hipertensiva
según la respuesta al tratamiento. Predominó el grupo de edades comprendidas
entre 60-69 años de edad y el estadio 2 de enfermedad renal crónica fue el que más
influyó con un 40.6%. Se presentaron principalmente
cifras de tensión arterial
sistólica de 180-209 mmHg y diastólica de 130-159 mmHg, los principales factores
de riesgos encontrados fueron Diabetes Mellitus y el hábito de fumar y el captopril
fue el medicamento hipotensor más utilizado y el 75 % de los pacientes se
controlaron con una primera dosis de medicamento. Se Recomendó tener en cuenta
para el diagnóstico de urgencia hipertensiva las cifras de tensión arterial tomadas en
consultas médicas, aun en ausencia de síntomas.
PALABRAS CLAVES: URGENCIA HIPERTENSIVA, ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA, HIPOTENSOR.
INTRODUCCIÓN: Hay situaciones en las que se requiere de un manejo medico de
urgencia ya que los pacientes corren graves riesgos, la urgencia hipertensiva es una
de ellas y se considera como tal cuando la tensión arterial (TA) aumenta
considerablemente, generalmente a cifras superiores a 110 mmHg de tensión
III Congreso Regional de Medicina Familiar Wonca Iberoamericana - CIM F
X Seminario Internacional de Atención Primaria de Salud
Versión Virtual
arterial diastólica (TAD), en sujetos oligosintomáticos, sin daño severo agudo o
progresivo de órgano diana y que posibilita una reducción gradual de la tensión
arterial en un período de 24 horas, tratados preferiblemente con fármacos de
administración oral o sublingual.La hipertensión arterial, considerada como una
enfermedad en sí misma, constituye, además, el factor de riesgo más importante en
el origen de las dolencias del corazón, las cerebrovasculares y la insuficiencia renal.
Un hecho no esclarecido aún totalmente por la ciencia es que, en muchas personas,
la primera manifestación clínica de la hipertensión arterial es la aparición de un
evento ciertamente agudo: la crisis hipertensiva.Las crisis hipertensivas (CH) son
episodios de hipertensión aguda grave, se clasifican en: urgencias y emergencias
hipertensivas. En ocasiones, la diferenciación entre ellas es vaga y se basa
principalmente en los síntomas, más que en las cifras de presión arterial. Es posible
que las crisis se deban a complicaciones adquiridas en el curso de la hipertensión
como una estenosis de la arteria renal, pero en el tiempo breve en que se atiende al
paciente en el Cuerpo de Guardia es muy difícil llegar al diagnóstico etiológico. La
relación del riñón con la Hipertensión Arterial ha sido considerada
clásicamente
como la de victima y villano a la vez sin que haya podido aclararse quien es el
primer protagonista de esta conexión .mientras que se acepta que la enfermedad
renal parenquimatosa, cualquiera que sea su etiología, produce secundariamente
HTA. La enfermedad renal crónica se define como una disminución de la función
renal, expresada por un filtrado glomerular (FG) o por un aclaramiento de creatinina
estimados < 60 ml/min/1,73 m2, o como la presencia de daño renal de forma
persistente durante al menos 3 meses.
6
Hay que tener cuidado al tratar la urgencia
hipertensiva en presencia de enfermedad renal, porque el descenso demasiado
brusco de las cifras de TA reducirá demasiado la filtración glomerular, una presión
diastólica de 90-100 mmHg es la que debe buscarse, la restricción sódica ayudará
algunas veces a disminuir la presión arterial, pero con más frecuencia son
necesarios los medicamentos hipotensores. El tratamiento de la hipertensión es un
objetivo importante para conseguir una reducción de la mortalidad y morbilidad
cardiovasculares. En
nuestro
país
la
urgencia
hipertensiva
es
frecuente.
Dependiendo de los estudios consultados, se estima que afecta a un 35% de la
población mayor de 18 años y a un 68% de la población mayor de 60 años
III Congreso Regional de Medicina Familiar Wonca Iberoamericana - CIM F
X Seminario Internacional de Atención Primaria de Salud
Versión Virtual
hipertensa. Por otra parte, la enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de la
salud pública importante, que afecta aproximadamente a un 10% de los mayores de
18 años y a más del 20% de los ancianos, de los pacientes con ERC, el porcentaje
de los que presentan urgencia hipertensiva es muy elevado, siendo la segunda
causa de ERC que conduce al tratamiento sustitutivo renal.
En el policlínico Mario Gutiérrez Ardaya existe un total de 8 685 hipertensos, con
una prevalencia de 19.97%, de ellos 269 tienen una enfermedad renal crónica y la
urgencia hipertensiva está considerada dentro de las primeras tres causas de
atención médica en cuerpos de guardias y consultas médicas. Pero existe aun
insuficiente conocimiento acerca del comportamiento de la urgencia hipertensiva en
pacientes con enfermedad renal crónica por el personal de nuestra área de salud,
por lo que esto pudiera estar influyendo en que no se realice una atención médica
integral a los mismos, por tal motivo nos sentimos motivados para la realización de
esta investigación, teniendo en cuenta que es mejor prevenir que curar.
MATERIAL Y
METODO: Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo, en el
período comprendido de enero a diciembre del año 2008, en el policlínico Mario
Gutiérrez Ardaya. El universo de estudio estuvo constituido por la totalidad de los
pacientes con enfermedad renal crónica (269) que acudieron a la consulta de
nefrología. Quedando conformada la muestra por 204 pacientes con enfermedad
renal crónica que tuvieron cifras tensionales compatibles con urgencia hipertensiva,
excluyendo los grupos especiales de riesgos (niños y embarazadas).Para obtener
los datos se utilizó la entrevista individual.
Se consideró como urgencia hipertensiva los pacientes que presentaron cifras de
presión arterial sistólica superior o igual a 160 mmHg. y presión arterial diastólica
superior o igual a 110 mmHg ,que en el momento de tomarle la tensión arterial no
presentaran síntomas o que los síntomas o signos no pusieran en peligro la vida del
paciente y las cifras de TA disminuyeran con tratamiento oral.
Clasificamos los pacientes con ERC en estadios desde 1 hasta 5, según las cifras
de Filtrado glomerular (FG) (ml/min/1,73m2)
Estadio1 FG normal (mayor de 90 ml/min/1,73m2)
Estadio 2 presenta FG ligeramente disminuido (entre 60-89 ml/min/1,73m2)
Estadio 3 con FG moderadamente disminuido (entre 30 -59 ml/min/1,73m2)
III Congreso Regional de Medicina Familiar Wonca Iberoamericana - CIM F
X Seminario Internacional de Atención Primaria de Salud
Versión Virtual
Estadio 4 con FG gravemente disminuido (15 -29 ml/min/1,73m2)
Estadio 5 el filtrado glomerular se encuentra por debajo de 15 ml/min/1,73m2).
Se tuvo en cuenta las cifras de tensión arterial en el momento de la urgencia que
fue de mucho valor. Los principales factores de riesgos cardiovasculares asociados
a la urgencia hipertensiva según etapa de enfermedad renal crónica que incluimos
fueron: Antecedentes patológicos personales, Antecedentes patológicos familiares
(APF). Se investigo además el Hábito de fumar, Obesidad (según índice de masa
corporal), Hábitos dietéticos inadecuados: En relación a la dieta hicimos énfasis en
la sal, Sedentarismo: consideramos como sedentario el paciente que no realiza
ningún tipo de ejercicio físico. Se considero además la Terapéutica hipotensora
utilizada dividiéndolos en: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA): captopril, enalapril.
Beta bloqueador: atenolol, propanolol. Nitritos:
nitroglicerina. Según la respuesta al tratamiento hipotensor empleado en el momento
de la urgencia hipertensiva clasificamos el estado de urgencia hipertensiva en:
Controlada: cuando con 1 ó 2 dosis del medicamento utilizado se alcanzaron cifras
de TAD de 100 mmHg o por debajo. No controlado: cuando la presión diastólica se
mantuvo igual o disminuyó menos de 10 mmHg después de utilizar 2 dosis del
fármaco correspondiente en los 60 minutos posteriores a la dosis inicial.
III Congreso Regional de Medicina Familiar Wonca Iberoamericana - CIM F
X Seminario Internacional de Atención Primaria de Salud
Versión Virtual
RESULTADOS DISCUSIÓN
Tablas 1 Distribución de la urgencia hipertensiva según grupo de edades y etapas
de la enfermedad renal crónica.
GRUPOS
DE
EDADES
Etapa1
Etapa 2
Etapa 3
N0 %
N0
20-29
2
1.0
1
0.5
1
0.5
1
30-39
3
1.5
2
1.0
2
1.0
1
40-49
4
2.0
6
2.9
4
2.0
2
50-59
19 9.3
13 6.3
3
1.5
2
60-69
8
3.9
37 18.1
19
9.3
5
2.4
70 Y MAS
1
0.5
24 11.7
25 12.2
10
Total
37 18.2
83 40.5
54 26.5
% N0
Etapa 4
% N0
Etapa 5
% N0
0.5
0
Total
% N0
0.0
%
5
2.4
0.0 8
3.9
0.0 16
7.8
1.5
40
19.6
5
2.4
74
36.2
4.9
1
0.5
71
29.9
21 10.3
9
4.4
204 100.0
0.5 0
1.0
0
1.0 3
En relación a la distribución de la urgencia hipertensiva según grupo de edades y
etapas de la enfermedad renal crónica (tabla 1) vemos que el grupo de edades más
afectado es de 60-69 años con 74 pacientes para un 36.2%,le sigue el grupo de
edades de 70 y más años de edad con 61 casos para un 29.9%,ocupando un menor
porcentaje el resto de los grupos de edades, en relación con el estadio de
enfermedad renal crónica el 2 fue el que más influyó con 83 casos para un 40.5% ;
aspectos que coinciden con otros estudios realizados que evidencian que la
frecuencia de urgencia hipertensiva aumenta con la edad, siendo los pacientes
mayores de 60 años los que con frecuencia la sufren y que implica una disminución
de la expectativa de vida en nuestra población. En relación al estadio 2 de
enfermedad renal crónica , que es donde encontramos el mayor número de
pacientes, pudiera deberse a que la mayor cantidad de pacientes que se les han
diagnosticado enfermedad renal crónica a través de la pesquisa que se está
realizando en nuestro policlínico se encuentran en este
estadio de enfermedad
renal, además pudiera estar relacionado con que el resto de los estadios de
enfermedad renal crónica los pacientes conocen las posibles complicaciones de su
III Congreso Regional de Medicina Familiar Wonca Iberoamericana - CIM F
X Seminario Internacional de Atención Primaria de Salud
Versión Virtual
enfermedad y cumplen con las indicaciones médicas por lo tanto es mucho más
difícil que hagan una crisis hipertensiva.
Tabla 2 Distribución de las cifras de TA (mmHg) de la urgencia hipertensiva en
pacientes con ERC.
No
%
160-179
41
20.0
110-129
46
22.5
180-209
151
74.0
130-159
146
71.5
12
6.0
160 y más
12
6.0
Sistólica
210 y más
Diastólica
No
%
Total
204
100.0
Total
204
100.0
Las cifras de TA con la que arribaron los pacientes con enfermedad renal crónica al
servicio de nefrología fueron representadas la tabla 2, donde las cifras de tensión
arterial sistólica (TAS) que predominó fue el intervalo de 180-209 mmHg con 151
casos para un 74.0% y las cifras de tensión arterial diastólica(TAD) que predominó
fue el intervalo de 130-159 mmHg con 146 pacientes para un 71.5%, le sigue las
cifras de TAS (160-179 mmHg )con 41 para un 20.0% y TAD (110-129 mmHg)con
46 para un 22.5 %,y con cifras de tensión arterial sisto-diastólica (210 y más y 160 y
más ) solo 12 pacientes para un 6.0% presentaron estos niveles de tensión arterial,
resultados estos que no difieren de lo encontrado en la literatura revisada donde se
plantea que el desarrollo de la crisis hipertensiva depende fundamentalmente del
grado de elevación de la tensión arterial y de la rapidez con que se produce esto.
Aunque se dice que la urgencia hipertensiva no pone en peligro la vida del
paciente pues no hay daño de órganos dianas el mantener una TA alta durante un
período de años largo y no tratarla puede llevar a un gran número de
complicaciones, corresponde entonces el actuar del médico de atención primaria
hacer el pesquisaje precoz de las urgencias hipertensiva.
III Congreso Regional de Medicina Familiar Wonca Iberoamericana - CIM F
X Seminario Internacional de Atención Primaria de Salud
Versión Virtual
Tabla 3 Principales factores de riesgos asociados a la urgencia hipertensiva según
etapa de enfermedad renal crónica.
Factores
de riesgo
Etapa1
N0 %
Etapa2
N0 %
Etapa3
Etapa4
Etapa5
Total
N0
% N0
% N0
% N0
Diabetes
10 4.9
10
4.9
11
5.4
10
4.9
12
5.9
53
26.0
Fumador
11 5.4
21
10.3
7
3.4
7
3.4
3
1.5
49
4.0
APF
6
2.9
12
5.9
7
3.4
9
4.4
4
2.0
38 18.6
DIETA
RICA SAL
OBESIDAD
9
4.4
5
2.4
6
2.9
3
1.5
1
0.5
24
11.8
1
0.5
12
5.9
3
1.5
2
0.9
3
1.5
21
10.3
SEDENTAR.
9
4.4
3
1.5
2
0.9
4
2.0
1
0.5
19
9.3
%
Los principales factores de riesgos asociados a la urgencia hipertensiva según
etapa de la enfermedad renal crónica (tabla 3) obtuvimos que la Diabetes Mellitus
fue el principal factor de riesgo con 53 casos para un 26.0%, predominando el
estadio 5 de enfermedad renal crónica en este factor de riesgo con 12 pacientes
para un 5.9%, le sigue el hábito de fumar con 49 para un 24%, estando la mayor
cantidad de fumadores en estadio 2 de enfermedad renal con 21 casos para un
10.3%, en relación a los antecedentes familiares 38 casos(18.6%) presentaron este
factor de riesgo ,en cuanto a la dieta rica en sal a pesar que 24 pacientes para un
11.8% refirieron ingerir más de 5 gramos de sal diario y solo 21 pacientes para un
10,3 % presentaron como factor de riesgo la obesidad. La diabetes y el uso de
tabaco pueden acelerar el proceso de daño renal en pacientes con Hipertensión
Arterial. Para disminuir la tensión arterial, el primer paso es disminuir el consumo de
sal total (incluida la contenida en el pan, los caldos concentrados, los alimentos
preparados, etc.) hasta una cantidad menor de una cucharadita al día por lo que hay
que leer las etiquetas de los productos envasados al hacer una dieta hiposódica
estricta, Por otra parte, el exceso de peso contribuye a un mayor trabajo cardíaco.
La obesidad está asociada a la urgencia hipertensiva en gran medida, en parte
debido a que los obesos tienen un aumento de la insulina que a través de un menor
flujo de la circulación renal produce una retención de sales (Sodio).
III Congreso Regional de Medicina Familiar Wonca Iberoamericana - CIM F
X Seminario Internacional de Atención Primaria de Salud
Versión Virtual
Tabla 4 Tratamiento hipotensor empleado en la Urge ncia hipertensiva en pacientes
con ERC.
Hipotensores
No
%
Captopril
110
53.9
Enalapril
39
19.1
Atenolol
25
12.3
Nitroglicerina
17
8.3
Propanolol
13
6.4
Total
204
100.0
Respecto al tratamiento hipotensor empleado en la urgencia hipertensiva en
pacientes con enfermedad renal crónica (tabla 4) comprobamos que el captopril fue
el medicamento hipotensor más utilizado con 110 casos para un 53.9%, le sigue el
enalapril con 39 enfermos para un 19.1%, dentro de los B bloqueadores el atenolol
se utilizó en 25 pacientes para un 12.3% y dentro de los nitritos la nitroglicerina con
17 para un 8.3%, y el propanolol se usó en 13 pacientes para un 6.4%.Según la
nueva literatura, medicamentos como: captopril, clonidina, labetalol, enalapril,
prazosin, pueden ser utilizados en la urgencia hipertensiva, pero este tratamiento
debe individualizarse en cada paciente teniendo en cuanta las reacciones adversas
de estos medicamentos así como contraindicaciones, debido a esto se nos hace
difícil en muchos casos el tratamiento hipotensor en el momento de la urgencia
hipertensiva, pues hay que tener en cuenta que en estos casos solo debemos usar
medicamentos por vía oral o subli ngual y que la reducción de la tensión arterial debe
realizarse gradualmente a fin de prevenir isquemia orgánica (cardiaca, cerebral) y
muchas veces se usan medicamentos vía parenteral donde el riesgo de aumentar el
daño renal es mayor al producir un descenso brusco de la tensión arterial.
III Congreso Regional de Medicina Familiar Wonca Iberoamericana - CIM F
X Seminario Internacional de Atención Primaria de Salud
Versión Virtual
Tabla 5. Distribución de pacientes según medicamentos utilizados en urgencia
hipertensiva y resultados obtenidos.
Medicamentos
utilizados
Controlada
No
%
No controlada
No
%
No
Total
Captopril
107
52.4
3
1.3
110
53.9
Enalapril
38
18.6
1
0.5
39
19.1
Atenolol
23
11.3
2
1.0
25
12.3
Nitroglicerina
17
6.0
0
0.0
17
8.3
%
Propanolol
12
6.0
1
0.5
13
6.4
Total
197
96.6
7
3.4
204
100.0
En la distribución de pacientes según medicamentos utilizados en urgencia
hipertensiva y resultados obtenidos (tabla 5) comprobamos que 107 pacientes (52.4
%) se controlaron con captopril y 38 para un 18.6% con enalapril, y de forma general
197 casos (96.6%) lograron un control de las cifras de tensión arterial durante la
urgencia hipertensiva ya sea con una o dos dosis de medicamento, y solo en un 3.4
% no se logró controlar las cifras de tensión arterial. Esto demuestra la efectividad
de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (captopril, Enalapril),
pues el mayor numero de casos se controló ya sea con una primera o segunda
dosis, siendo este de fácil adquisición, administración y escasos efectos
secundarios.
CONCLUSIONES: El grupo de edades de 60-69 años fue el más afectado, y el
estadio 2 de enfermedad renal crónica predominó.
Es de gran valor para el diagnostico de urgencia hipertensiva en enfermedad renal
crónica las cifras de tensión arterial sistodiastólica.
Los Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina fueron los
medicamentos más utilizados en estos pacientes.
III Congreso Regional de Medicina Familiar Wonca Iberoamericana - CIM F
X Seminario Internacional de Atención Primaria de Salud
Versión Virtual
BIBLIOGRAFIA
1- Barrizonte Meneses, F, Manzo Fernández, R, Corona Martínez, L.
Hipertensión arterial en el anciano: aspectos clínico epidemiológicos. Rev
Cub Med (La Habana) 13(2):23, 2005.
2- Bennet, S. Tratado de medicina interna. 19. ed. New York: Editorial Mosby,
1995. 309 p.
3- Cáceres Lóriga F; Pérez López, H. Crisis hipertensivas: actualización
terapéutica. Rev Cub Cardiol (La Habana) 14 (2):124, 2000.
4- Cuxart Morís, D; Picazo Matas, M. Hipertensión arterial y estenosis de la
arteria renal accesoria. Rev de Nefrología (La Habana) 27(4):509, 2007.
5- Justo Roll, I; Díaz Ballester, A; Balcindes Acosta, S. Hipertensión arterial en
el cuerpo de guardia de un policlínico principal de urgencia. Rev Cub Med
(La Habana) 17(6):548, 2001.
6- Kaplan, N. M. Stein Medicina Interna. 2. ed. La Habana: Edición
Revolucionaria, 1987. 590 p.
7- Macías Castro I; Álvarez Batard, E; Suárez Navarro, H. Evaluación y
tratamiento del paciente con urgencia hipertensiva.
Rev Cub Med (La
Habana) 7(1):84, 2000.
8- Payá Sardiñas, O; Macías Castro, I; Cárdenas García, S. Criterios de
mortalidad por Hipertensión Arterial. Rev Cub Med (La Habana) 27(8):47,
2008.
9- Rahmon, M; Dixit, A; Donley, U. Factor associated with inadi quite blood
pressure control in hypertensive haemodialysis patients. Am J Kidney Dis
(USA) 33(3): 498, 2000.
10- Roca Goderich, R. Temas de medicina interna .4. ed. La Habana: Editorial
Ciencias Médicas, 2002. 339 p.