aproximación radiológica a la enfermedad inflamatoria intestinal

APROXIMACIÓN RADIOLÓGICA A LA
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Objetivos
- Describir los hallazgos radiológicos característicos de la
Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII).
- Identificar las lesiones producidas por la colitits ulcerosa
(CU) y la enfermedad de Crohn (EC).
- Reconocer la utilidad de cada exploración radiológica en la
evaluación de las distintas fases.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
CONCEPTOS GENERALES
Definición
Presentación clínica
Afección inflamatoria crónica e idiopática, surge de la interacción entre factores
genéticos y ambientales, observada predominantemente en países desarrollados. Se
desconoce la etiología exacta, pero se ha asociado a ciertos factores de riesgo.
ENF. DE CROHN
Edad de
comienzo
Etnias
Proporción V: M
Tabaquismo
Apendicectomía
Antec. Familiars
COLITIS ULCEROSA
15 – 30 y 60 – 80
judíos>caucásicos>afroamericanos>hispanos>asiáticos
1:1 – 1.8:1
1:1
Puede prevenir
Puede causar enfermedad
enfermedad
Protectora
No protectora
Porcentaje elevado
Porcentaje bajo
Enfermedad de Crohn
Enfermedad
de Crohn
Síntomas heterogéneos, que incluyen diarrea por más de 6 semanas, dolor
abdominal y pérdida de peso. Sospechar esta enfermedad, especialmente en
pacientes jóvenes que presentan además síntomas sistémicos como anorexia,
fiebre y malestar general.
Tanto la localización de la enfermedad como la evolución de la afectación inflamatoria
determinan diferentes patrones de enfermedad ya sea de tipo obstructivo o fistuloso.
Colitis Ulcerosa
Sus dos tipos principales son la Enfermedad de Crohn y la Colitis Ulcerosa.
Síntomas dependientes de la extensión y severidad de la enfermedad, incluyen
diarrea sanguinolenta, rectorragia y tenesmo. Si se acompaña de síntomas
sistémicos como malestar, anorexia o fiebre sospechar de ataque severo.
Enfermedad de Crohn
Enfermedad inflamatoria intestinal granulomatosa, recurrente y segmentaria;
caracterizada por lesiones discontinuas con afectación transmural, presencia de fisuras
y fistulas, que condicionan la aparición de estenosis y abscesos. Puede localizarse en
cualquier lugar a lo largo del TGI desde la boca al ano, con afectación más frecuente
del íleon terminal y colon proximal.
Colitis Ulcerosa
Enfermedad inflamatoria intestinal recurrente, con afectación difusa, concéntrica y
simétrica de la mucosa y submucosa colorectal. Empieza en el recto y se extiende
proximalmente hasta afectar todo el colon. Puede asociar ileítis retrograda.
Dolor abdominal
Diarrea
Rectorragias
Fiebre
Masa palpable
Perdida peso
ENF. DE CROHN
++
++
+
++
++
++
COLITIS ULCEROSA
+
++
++
+
No
+
Caracteristicas radiológicas - Enfermedad de Crohn
Ulceras aftoides
-
Resultado de la hipertrofia de folículos linfoides
con ulceración central
Caracterizan la enfermedad leve
Lesiones superficiales
Patrón en empedrado
-
Estudios con bario
“en diana” – “ojo de buey”
Estudios con bario
Red de ulceras longitudinales y transversales que
se funden y delimitan islotes de mucosa normal
Observadas en la progresión de enfermedad
Lesiones superficiales
Estudios con bario
Estudios ecográficos
Líneas hiperecogénicas detectadas en una pared
engrosada
Anomalías mucosas
-
Úlceras profundas
Úlceras intramurales lineales
Observadas en la progresión de enfermedad
Signo de la cuerda
-
Representa áreas de inflamación circunferencial y fibrosis que produce segmentos
intestinales de estrechamiento luminal
Según la fase de la enfermedad:
- Brote de actividad: la inflamación focal origina espasmo y edema
- Actividad tardía: por presencia de fibrosis y cicatrización
Estudios con bario
Estudios ecográficos
Pseudodivertículos – saculaciones
-
-
Pequeñas bolsas de la pared intestinal, localizadas en la región antimesentérica,
representan áreas de pared intestinal no afectadas que resultan de la presencia
de fibrosis y cicatrices de distribución asimétrica en el borde opuesto.
Se observa en enfermedad de larga evolución
Estudios con bario
Estudios ecográficos
Signo del peine
-
Llamada también yeyunización vascular del íleon.
Signo observado en TC y RM
Hipervascularización mesentérica: vasos dilatados, tortuosos con amplia
separación
Proliferación fibrograsa o creeping fat
-
Edema y fibrosis del mesenterio adyacente secundaria a la inflamación transmural.
Representa el intento del organismo por contener el proceso inflamatorio.
Lesión extramural.
Estudios ecográficos
Efecto de masa, uniforme, hiperecoico visto clásicamente en el margen
cefálico del íleon terminal.
Estudios con TC
Incremento de grasa en el mesenterio que presenta mayor atenuación (20-60
UH) que el TCSC a causa del edema y del infiltrado inflamatorio celular.
Estudios con bario
En fases avanzadas, tiene como resultado la separación de asas de intestino
delgado.
Borramiento de la interfase entre intestino delgado y
mesenterio por la presencia de inflamación
Características radiológicas - Colitis Ulcerosa
Granulación
-
-
-
Manguera de jardín - tubería de plomo
Gran número de pequeños puntos distribuidos de
manera difusa, producidos por la presencia de
hiperemia y edema de la mucosa
Resultado de la reducción del moco en la porción
afectada que contribuye a la escasa adherencia del
bario
Observado en la fase aguda
- Acortamiento del colon con estrechamiento tubular
y falta de haustros
Ocasionado por la fibrosis e hipertrofia de la
muscularis mucosae y la relajación de la tenia coli,
produciendo engrosamiento de la pared
- Fases tardías de la enfermedad
Estudios con bario
Estudios con bario
Aspecto punteado de la mucosa debido a la
formación de pequeños abscesos en las criptas de
Lieberkühn
Ileítis por reflujo – Backwashileitis
-
-
Alteración de la válvula ileocecal
permanece abierta
Moderada dilatación del íleon terminal
pérdida de pliegues mucoso, pero
ulceraciones
Producida por un reflujo cólico continuo
condiciona inflamación.
que
con
sin
que
Estudios con bario
Estudios con TC
Ulceras en T – botón de camisa
-
Extensión de los abscesos crípticos a la submucosa
y muscularis mucosae
Estudios con bario
- Se aprecia mejor en los bordes de la columna
de bario, donde aparece como proyección del
contraste por fuera de la luz del colon
Características radiológicas comunes
Engrosamiento de la pared
-
-
Lesión transmural
Usualmente mayor en EC que en CU
Pobre correlación entre el engrosamiento parietal
y la actividad inflamatoria
Signo del halo de grasa
Visto con mayor frecuencia en CU
Representa enfermedad crónica
Linfadenopatías mesentéricas
-
Hallazgo inespecífico
Sugiere EC mas que CU
Presencia de ganglios linfáticos mesentéricos < 1
cm
Vasos mesentéricos – hiperemia
Estudios con TC
Pared intestinal >3 mm
Uso de contraste intravenoso:
o Fase aguda: estratificación parietal
o Quiescencia: realce homogéneo
o Fase crónica: pérdida de estratificación
parietal irreversible
Estudios ecográficos
Pared intestinal >4 mm
Pérdida parcial o total de las capas, relacionado a
edema transmural, inflamación o fibrosis
Signo del halo – “target sign”
Característico de injuria intestinal aguda
Pueden existir dos variantes:
- Signo del halo de agua
Visto en CU y EC
Representa enfermedad aguda
Pared difusamente hipoecogénica con una línea central
hiperecogénica
Poliposis inflamatoria
-
Islotes de mucosa edematosa rodeados de áreas
de ulceración y tejido granulomatoso
Implica que el proceso inflamatorio subyacente
permanece activo
Observados también en la fase de remisión, como
manifestación de periodos reparativos de la
mucosa
Aumentados de tamaño , ampliamente espaciados
y tortuosos como resultado de la hiperemia
El aumento de tamaño sugiere enfermedad activa
Puede ser visto en cualquier proceso inflamatorio
agudo del intestino delgado o grueso
Proliferación de la grasa perirrectal
- Hallazgo inespecífico que puede presentarse en la
EC, CU, colitis por radiación y colitis
seudomembranosa.
- La grasa presenta discreto aumento de la
atenuación comparado con la grasa mesentérica
Diagnóstico por Imagen
Exploraciones para establecer el DIAGNÓSTICO
-
Ileocolonoscopia y biopsias
Procedimientos de primera línea para establecer el diagnóstico
Es superior a la RM y TC para el diagnóstico de EC del íleon terminal
Exploraciones que valoran la EXTENSIÓN y ACTIVIDAD
-
Estudios con bario
Útil para valorar alteraciones mucosas pero posee baja sensibilidad.
-
MR - TC
Requieren el uso de contraste oral para obtener una distensión adecuada.
Estándares actuales para su evaluación basándose en:
o Presencia de engrosamiento parietal
o Incremento en el realce con contraste
Ecografía transabdominal
Uso de contraste y doppler incrementan la sensibilidad y
especificidad para la detección de la actividad de la
enfermedad.
En las técnicas de cortes seccionales, el uso de enema de agua para la valoración
colónica, consigue mejorar la sensibilidad y la especificidad.
Exploraciones recomendadas para establecer la presencia de
ESTENOSIS
ESTENOSIS
(criterio más fiable):
Lesiones estenóticas:
Identificar estrechamiento persistente y
localizado, cuyos efectos funcionales pueden fibrosis
ser juzgados de dilatación pre estenótica. reactivación del proceso inflamatorio
-
Ileocolonoscopia: ofrece valoración directa y permite toma de muestras, útil
para diferenciar entre proceso crónico o reactivación
-
Radiografía simple: puede identificar obstrucción pero no puede describir la
causa
-
Estudios de bario: identifica la estenosis, pero no diferencia la actividad de la
enfermedad.
-
TC y RM: técnicas con alta sensibilidad y especificidad
Pueden detectar la actividad de la enfermedad
El uso de enteroclisis y contraste oral tienen una certeza diagnóstica similar
para la detección de lesiones estenóticas, aunque la enteroclisis puede ser
superior para la demostración de estenosis de bajo grado
-
Ecografía: útil para la detección de dilataciones pre-estenóticas
Permite identificar la causa probable de la estenosis
Pruebas diagnósticas – Utilidad y desventajas
Estudios con bario
Utilidad


Adecuada valoración de la mucosa
Asociado al estudio endoscópico ayuda a establecer el diagnóstico
Desventajas


Incapacidad para evaluar lesiones extramurales y complicaciones de la enfermedad
Exposición a radiación ionizante
Estudios ecográficos
Estudios con CT
Utilidad



Ventajas



Utilidad





Identifica enfermedad mural y perientérica
De elección para la investigación preliminar
Permite el seguimiento de pacientes: evaluación seriada de las complicaciones
extramurales
Evalúa la respuesta al tratamiento y detecta recurrencia post-operatoria.
Puede valorar actividad de enfermedad con el uso del Doppler.
Ventajas



Modalidad segura y no invasiva
Económica y de fácil acceso
Exploración libre de radiación ionizante
Valoración de la pared intestinal y estructuras adyacentes
Identificación certera de las complicaciones
Atenuación mural es altamente correlacionable con la actividad de la enfermedad
Ampliamente accesible y de fácil realización
El uso de CT multidetector es rápido, obtiene cortes finos y diferentes planos de
reconstrucción
Estudio optimizado con el uso de contraste intravenoso y rectal
Desventajas



No muestra cambios mucosos
El uso repetido aumenta el acúmulo de radiación ionizante en pacientes jóvenes
Uso de contraste intravenoso
Estudios con RM
Utilidad


Básicamente la misma que los estudios de CT
Mayor certeza en la detección de complicaciones fistulosas
Desventajas
Ventajas






Incapacidad para evaluar cambios mucosos
Resultados dependientes de la experiencia del operador
Examen dinámico que solo permite almacenar imágenes determinadas
Ofrece cortes seccionales en cualquier plano
Libre de radiación ionizante
Examen completamente estandarizado con almacenamiento de todas las imágenes, lo
que hace más fácil el estudio comparativo y seguimiento
Desventajas



No muestra cambios mucosos
Uso de contraste intravenoso
Necesita mayor cantidad de tiempo para la realización de la exploración
Conclusiones
- No hay disponible una técnica “gold standard” para el diagnóstico de Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
- El diagnóstico de la enfermedad se realiza a través de resultados anatomopatológicos mediante su obtención a través de
endoscopias.
- La afectación mucosa, radiológicamente, se valora mejor a través de estudios baritados, identificando en esta técnica
hallazgos característicos de cada tipo de EII.
- Los estudios de cortes seccionales (US, TC, RM) evalúan mejor la afectación transmural y extraintestinal.
- La actividad de la enfermedad puede demostrarse a través del uso de la ecografía doppler y la captación de contraste.
- Debido al curso recidivante de la EII y a la afectación en etapas juveniles, se recomienda el uso de técnicas libres de
radiación ionizante.
- Las complicaciones de tipo fistulosas son mejor evaluadas por la Resonancia Magnética.
Bibliografía
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