Epigénesis: Vulnerabilidad a la ansiedad ya la depresión
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Epigénesis: Vulnerabilidad a la ansiedad y a la depresión Simposio Gador Epigénesis: Vulnerabilidad a la ansiedad y a la depresión Endofenotipos: La encarnación del entorno Carlos A. Soria Médico psicoanalista, Especialista en Psiquiatría y en Farmacología Clínica Director del Instituto de Biociencias “Henri Laborit” Presidente de la Asociación Argentina de Psicofarmacología Epifanías: Respuesta resiliente a las crisis epigenéticas Andrea Márquez López-Mato Docente de Psiconeuroinmunoendocrinología de la Universidad de Buenos Aires y de la Universidad Barceló Directora del Instituto de Psiquiatría Biológica Integral (IPBI) Ex Secretaria Internacional de la Asociación Argentina de Psiquiatras (AAP) 1 Epigenesis.indd 1 07/02/2005, 01:57 p.m. Epigénesis: Vulnerabilidad a la ansiedad y a la depresión “La realidad no solamente nos rodea, también está dentro de nosotros mismos” Los prestigiosos autores que nos ofrecen este material científico fueron invitados a reflexionar sus respectivos aportes integrándolos al concepto de Epigénesis, tal como E. Erikson intentó reflejarlo en sus postulados de lo que él denominó “la fisiología del vivir”. E. Erikson, trató de describir en las llamadas crisis epigenéticas, las reglas centrales de la interacción ininterrumpida que vincula todas las dimensiones de nuestra existencia, gobernadas por una relatividad y una causalidad circulares en la que cada proceso depende de los otros. Cada uno de esos procesos tiene su propia señal de alarma: dolor, ansiedad, depresión... Estas señales advierten siempre anticipadamente sobre el peligro de la disfunción orgánica, sobre el deterioro de la capacidad de adaptación y sobre el impacto social de los desequilibrios. Dentro de ese marco de referencia se concreta este interesante y singular abordaje a la temática de la Vulnerabilidad a los Trastornos de Ansiedad y a la Depresión. Tradicionalmente, diferentes disciplinas estudian y evalúan las complicaciones de la relación individuoambiente y se concentran alternativamente en el proceso biológico, en lo social o en lo psicológico. Esas disciplinas tratan de definir muchas veces la autonomía aparente de cada uno de estos procesos. Las intervenciones correctivas, a su vez, se deciden, generalmente, cuando alguna de estas dimensiones manifiesta una exagerada preeminencia como consecuencia de la pérdida de la regulación mutua y del presunto equilibrio general. Existe hoy una tendencia a exagerar el valor de la estabilidad, a creer obsesivamente en el equilibrio, cuando en realidad lo único estable es el cambio, y en consecuencia lo importante es lograr la adaptación eficaz ante ese cambio. Los autores nos permiten apreciar, entre otras cosas, que la predisposición genética no implica inevitabilidad, que para entender cómo los genes se traducen en la conducta necesitamos aportes de otras disciplinas; que ser resiliente no sólo es saber resistir, es ser capaz de fortalecerse; que resiliencia es la capacidad de superar la adversidad y construir sobre ella, y que los cambios adaptativos también pueden operarse de una manera circular. Cada uno de nosotros, en su identidad, contiene la historia de su relación con el ambiente; siempre es posible encontrar una huella de inmunidad o una cicatriz de las experiencias vitales... Como individuos y como sociedad recibimos los beneficios y pagamos las consecuencias de la evolución y del desarrollo de la naturaleza humana. Deseamos que este nuevo aporte de Información Científica Gador resulte de interés y productividad al Cuerpo Médico Argentino. El presente trabajo está originado en el Simposio Gador: “Epigénesis: Vulnerabilidad a la Ansiedad y a la Depresión” que tuvo lugar durante el Congreso de la Asociación Argentina de Psiquiatras (AAP) en 2004. Endofenotipos: La encarnación del entorno Carlos A. Soria Médico psicoanalista, Especialista en Psiquiatría y en Farmacología Clínica Director del Instituto de Biociencias “Henri Laborit” Presidente de la Asociación Argentina de Psicofarmacología En esta conferencia hablaremos de endofenotipos y de lo que podríamos denominar la encarnación del entorno. Lo haremos desde una perspectiva evolucionaria, partiendo del origen de los orígenes: los comienzos de la vida. Hasta donde sabemos, la vida se inició en el mar, hace unos 4.000 millones de años. El mar primitivo era, por entonces, un conglomerado de materiales orgánicos que, por la energía del rayo o la radiación solar se iban combinando en distintos elementos hasta que apareció una molécula, el ADN, que tenía una cualidad que no presentaban las anteriores, la de autoduplicarse, esto es, la de generar copias idénticas de sí misma. Podemos imaginar a esta unidad primitiva en perfecto equilibrio consigo misma y con el entorno, tomando lo que necesitaba y excretando lo que le sobraba. Más tarde, en respuesta adaptativa a las cambiantes condiciones del ambiente, debió organizarse en formas cada vez más complejas. Su interior ya no tuvo acceso directo al entorno, debió crear un sistema de bomba y cañerías -el primer esbozo de aparato cardiovascular- que trajera y llevara los elementos esenciales. Pero antes de esto, debió crear un sistema de “señales internas”, que reconociera qué sobraba y qué faltaba para preservar la homeostasis. Estas señales fueron el esbozo primario de un sistema nervioso. Allá, en la noche de los tiempos, hace 4.000 mil millones de años, el sistema nervioso tenía una función, preservar el equilibrio interior, y esa función se conserva hasta hoy. Nuestra complejidad creció. A las señales nerviosas, 2 Epigenesis.indd 2-3 les sumamos las endocrinas y las inmunológicas, tres sistemas al servicio de la adaptación. Las estrategias exitosas se conservan, surge la memoria. El organismo en su totalidad aprende a procesar y almacenar información. Lo hace en los genes, lentamente, por medio de un sistema digital bidireccional, lo hace en el cerebro, rápidamente, como una máquina analógica tridimensional. La suma de las partes es un macrosistema, diseñado para ser modificado por la experiencia. Somos un adaptador evolutivo que se ajusta a los requerimientos de la sucesión cambiante de entornos en que discurre nuestra existencia. Y, si bien el ajuste interior es esencial para nuestra supervivencia, la totalidad se regula desde afuera. En los genes hay programas a ejecutar pero su activación y desactivación -su expresividad- se realiza desde el entorno, por ello el ambiente o, técnicamente enunciado, el ambioma tiene tanta importancia como el genoma. La suma de las partes es un macrosistema, diseñado para ser modificado por la experiencia. Somos un adaptador evolutivo que se ajusta a los requerimientos de la sucesión cambiante de entornos en que discurre nuestra existencia. 3 07/02/2005, 01:57 p.m. Epigénesis: Vulnerabilidad a la ansiedad y a la depresión En años recientes nuestra atención se ha centrado sobre esta díada genoma-ambioma, en sus relaciones e influencias mutuas y, más recientemente, sobre los nexos entre ambos, los endofenotipos, o sea, los puntos donde podemos ver la encarnación del entorno. Los endofenotipos intermedios reflejan los procesos fisiológicos o biológicos subyacentes a la enfermedad, permiten conocer y cuantificar los “aspectos internos” del proceso de enfermar y explicar también, cómo los genes se expresan y cómo el entorno modula su expresión. Tres grandes revoluciones han dinamizado la actividad científica del siglo XX: la teoría cuántica, la biología molecular y la informática. La teoría cuántica impulsada, desde 1925, por Erwin Schödringer y Werner Heisenberg, nos ha permitido conocer la esencia de la materia y lo que es más, predecirla y controlarla. Utilizando estos principios, en 1953, James Watson y Francis Crick, pudieron describir el ángulo preciso de enlace entre los átomos de la molécula de ADN y su disposición helicoidal, dando nacimiento a la biología molecular. La informática, en cional relevante. Comprendimos, además, que los genes no son islas, que forman parte de una confederación llamada cuerpo y que hay, incluso, genes “sociales” cuya tarea es integrar las distintas funciones del organismo. Vamos a ilustrarlo con un ejemplo: el colesterol forma parte de un sistema bioquímico y genético que integra a toda la economía corporal. Y es muy antiguo, la utilización de esteroides es anterior a la división de hongos, plantas y animales. Uno de sus derivados es el cortisol, cuya producción depende del cromosoma 10, hay allí un gen -el CYP17- que determina la actividad de una enzima que cataliza la conversión de colesterol en cortisol, estradiol y testosterona. El cortisol participa en todos los sistemas del organismo, integra la actividad del cuerpo y la mente y puede modificar la configuración anatómica del cerebro. Su sola presencia alcanza para refutar el dualismo cartesiano, cuerpo y mente son una unidad indivisible. Hasta aquí, nuestra atención ha estado puesta en las enfermedades monogénicas, las causadas por la mutación de un único gen. El paradigma de ellas es la Enfermedad de Huntington, producida por una alteración en el brazo corto del cromosoma cuatro. Se suele decir que los enfermos “tienen el gen”, en realidad, todos tenemos el gen, los enfermos tienen la mutación. El gen normal promueve, a lo largo de la vida, la monótona repetición de una secuencia de nucleóticos: CAG, CAG, CAG (citosina-adenina-guanina). El producto final de esta reiteración es la producción de glutamina. Normalmente se generan en nosotros entre 29 y 35 repeticiones. En los enfermos de Huntington el número es mayor. El gen defectuoso produce más de 39 repeticiones y el depósito de glutamina provoca demencia a los 75 años, con la aparición de los primeros síntomas hacia los 66 años. Pero si tenemos 40 repeticiones aparecerán a los 59 años, con 41 repeticiones a los 54 años, con 50 repeticiones a los 27 años. De nada sirve si el sujeto hace dieta sana, ejercicio regular o intensa vida espiritual. Aquí, los genes son el destino. No existe ningún oráculo ni horóscopo con tal alta capacidad de predicción. Es la enfermedad monogénica por excelencia. En el extremo opuesto encontramos las enfermedades poligénicas, En años recientes nuestra atención se ha centrado sobre esta díada genomaambioma, en sus relaciones e influencias mutuas y, más recientemente, sobre los nexos entre ambos, los endofenotipos, o sea, los puntos donde podemos ver la encarnación del entorno. los ochenta, disparó nuestra capacidad de procesar información. La polinización cruzada entre las tres disciplinas dio lugar al Proyecto Genoma Humano: hoy sabemos que disponemos entre 20.000 y 25.000 genes. Conocemos con exactitud cuántos genes participan en la formación de cada órgano, el cerebro, por ejemplo, convoca la actividad de 3.195 genes, lo que representa el 70% de los genes funcionales. Aprendimos, también, que el 97% del genoma está compuesto de aburridos mandos bioquímicos intermedios y que sólo el 3% presenta una actividad fun- en las que la influencia genética es menor, parcial y eventual, requiriendo la interacción con el ambioma para su expresión. Casi todas las enfermedades mentales mayores son poligénicas. De allí lo imprescindible del estudio de la interacción entre lo genéticamente disposicional y su inhibición o activación ambiental. Casi todas las enfermedades mentales mayores son poligénicas. En ese punto intermedio están los endofenotipos. Nuestra indagación actual es saber cómo se encarna la realidad en el sujeto. Cómo vamos de lo genotípico a lo fenotípico. Nuestros sistemas nosográficos se basan en exofenotipos, clusters de síntomas, agrupaciones de manifestaciones exteriores, que muestran entre sí grandes áreas de interfases, comorbilidad y superposición. Los endofenotipos, comienzan a explicar estos fenómenos desde la interioridad. Existen endofenotipos psicopatológicos y endofenotipos biológicos. Vamos a ilustrar con algunos ejemplos. La prevalencia-vida para trastornos de ansiedad es del 24,9% y para depresión del 17,1%, pero la comorbilidad entre ambas es del 90%. Nuestra indagación actual es saber cómo se encarna la realidad en el sujeto. Ambos tipos de trastornos tienen alta heredabilidad, lo que sugiere disposición pero no determinación, los genes no son todo, los factores del entorno influyen también. Hemos acuñado el término neuroticismo para describir una vulnerabilidad general a padecer ansiedad o depresión bajo estrés. Los índices de neuroticismo se mantienen invariables en la adultez, o sea que, una vez que se han encarnado persisten en el tiempo. Sabemos que presentan heredabilidad, asociación familiar y co-segregación. Pero, por otro lado, hemos aprendido también que existe transmisión no 4 Epigenesis.indd 4-5 genómica a través de conductas maternales y respuestas de la madre al estrés. Es decir, empezamos a encontrar datos desde el genoma, y datos desde el ambioma y, entre ambos, endofenotipos como puentes de unión. Hemos señalado que nuestras clasificaciones se basan en clusters de síntomas en los que las áreas de superposición son la regla más que la excepción, particularmente entre trastornos de la personalidad, trastornos afectivos y de ansiedad. Es en este terreno donde los endofenotipos pueden tener una enorme utilidad para explicar la comorbilidad desde la intimidad biológica, cuadros aparentemente disímiles en la clínica tienen un sustrato fisiopatológico similar y, por ende, un mismo agente terapéutico se muestra eficaz en depresión y ansiedad. Tomemos como ejemplo al trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), la presencia de episodios depresivos mayores se considera una parte integral del curso evolutivo del TOC y no un evento comórbido; aparece en el 80% de los casos imbricada en la evolución natural del trastorno. Si practicamos estudios polisomnográficos veremos que los parámetros del TOC son simétricos a los de la depresión mayor. Los rasgos biológicos relacionados con la fisiología del sueño pueden considerarse endofenotipos de alta heredabilidad. Del mismo modo, conocemos que las benzodiacepinas de alta potencia, como el clonazepam y el alprazolam, actúan a través del sistema gabaérgico; pero hay evidencia de que también rozan las vías serotoni- Es en este terreno donde los endofenotipos pueden tener una enorme utilidad para explicar la comorbilidad desde la intimidad biológica, cuadros aparentemente disímiles en la clínica tienen un sustrato fisiopatológico similar y, por ende, un mismo agente terapéutico se muestra eficaz en depresión y ansiedad. 5 07/02/2005, 01:57 p.m. Epigénesis: Vulnerabilidad a la ansiedad y a la depresión nérgicas y esto les otorgaría su cualidad terapéutica distintiva en el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Sabemos que estos mejoran, también, con fármacos que modulan las vías serotoninérgicas y con drogas duales que actúan sobre las vías serotoninérgicas y noradrenérgicas. La respuesta al tratamiento del trastorno de pánico con fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina es paralela a la normalización de la disfunción noradrenérgica. Y este es un endofenotipo que explica cómo una cascada de eventos aparentemente disonantes se rige por una melodía fundamental. La comorbilidad entre trastorno de ansiedad generalizada y depresión es del 80% y es explicable por el fenómeno de pleiotropía en el cual un único gen es responsable de varios rasgos fenotípicos. La bioarqueología, una disciplina derivada de la genómica, reafirma nuestra pertenencia al mundo animal y otorga validez a la extrapolación de los datos obtenidos en estudios básicos. La superposición de códigos genéticos nos muestra la cercanía en la evolución, aprendimos sobre los genes homólogos, genes que tienen función semejante en especies diferentes, en unos, por ejemplo, generan brazos y en otros alas. Compartimos con la levadura, una forma elemental, el 30% de nuestros genes, con la taenia saginata el 40%, con el ratón el 75% y con nuestro cercano pariente el chimpancé el 98,4% de los genes, de allí que los estudios en monos resultan muy eficaces para conocer la respuesta y naturaleza humana. Sapolsky ha estudiado cómo cambia la biología de los monos según cambia su posición en el orden social. Tendemos a considerar que los sujetos que ocupan las posiciones más elevadas se caracterizan por ser grandes, feroces y violentos. Sus investigaciones demostraron lo contrario: los líderes mostraban menos agresividad, mayor capacidad para la reconciliación y el reclutamiento de aliados y, en especial, una lectura adecuada de la realidad con menores respuestas emocionales a los sucesos del entorno. Su cerebro presentaba altos niveles de serotonina. Pero estos niveles se invertían si se lo ubicaba en el escalón inferior de otro orden social. Sus niveles de serotonina cerebral dependían de su ubicación en un orden jerárquico y lo que es más, de la percepción que tuvieran de su ubicación. En la misma línea y en sujetos humanos, se sitúa el Estudio de Whitehall, se evaluaron allí a 17.000 funcionarios públicos británicos, se procuraba evaluar el riesgo de contraer enfermedades cardiovasculares. Se comprobó que la presión arterial diastólica era mayor entre los de menor categoría y que ésta era una variable independiente del tabaquismo, hipertensión arterial u obesidad, probándose que había una proporcionalidad directa entre la inferioridad en el orden jerárquico y el riesgo de padecer enfermedad cardiaca. Dicho de otra manera: el corazón estaba a merced del orden jerárquico. Los que estaban arriba resultaban más sanos porque tenían un mayor control de las variables del contexto. Cuanto uno más pueda manipular su entorno mejor se sentirá. Y aquí reencontramos las teorías de Laborit sobre las patologías del control. Las hormonas del estrés nos preparan para la huida o para la lucha, y en el desarrollo de nuestro sistema nervioso la evolución nos adicionó el lóbulo frontal y con ello el superyo. Los seres humanos nos vemos en situaciones donde no podemos ni huir ni luchar, quedamos en inhibición de la acción. Atrapados por demandas del contexto o por exigencias del superyo. Si uno puede huir o luchar libera adrenalina, pero si queda en inhibición de la acción descarga noradrenalina, y ésta es nueve veces más presora e inicia la cascada de feedback positivos que conducen a la patología psicosomática ligada al estrés. Somos, entonces, un sistema, pero un sistema abierto en permanente interrelación con el entorno. La segunda ley de la termodinámica establece que “todo sistema cerrado tiende del orden Del mismo modo, conocemos que las benzodiacepinas de alta potencia, como el clonazepam y el alprazolam, actúan a través del sistema gabaérgico; pero hay evidencia de que también rozan las vías serotoninérgicas y esto les otorgaría su cualidad terapéutica distintiva en el tratamiento de los trastornos de ansiedad. al caos”. No podemos estar solos, la apertura y el intercambio son cruciales para nuestra preservación, nuestras células “beben orden del entorno”. Ahora bien, hemos examinado los vínculos entre genoma y ambioma y una pregunta se impone: ¿Quién gobierna esta relación? ¿Quién está al mando? Podemos pensar que son los genes, pero éstos se activan y desactivan desde afuera. ¿El sistema hipotálamo-hipófiso-adrenal? No, porque es regulado por el cerebro. ¿El cerebro mismo? Tampoco, porque él depende de los sistemas de percepción, de la información que le llega desde el afuera; nos queda el entorno, pero tampoco lo podemos atribuir a él porque es totalmente aleatorio y, a su vez, aunque conozcamos el entorno su influencia depende de cómo el sujeto lo procese, depende de la cognición. Y, además, cómo el sujeto lo procese depende no sólo de sus actitudes concientes sino de todo aquello que vivenció en sus años infantiles. Dicho de un modo muy sencillo: nadie está al mando. Si los genes pueden afectar a la conducta y la conducta puede afectar a los genes, entonces la causalidad es circular. Esta idea nos remite a las enseñanzas 6-7 neurobiológico, psicológico y social está gobernado por una relatividad que hace que cada proceso dependa de los otros. nivel más pequeño de expresión. En el mundo subatómico se dan sucesos mecano-cuánticos que se pueden predecir por métodos probabilísticos. Para entender cómo los genes se traducen en la conducta necesitamos aportes de otras disciplinas, la Teoría del Caos, proveniente de la Física nos puede ayudar. Según ella los sistemas caóticos están determinados pero, aunque conozcamos todos los determinantes de un sistema, no es posible determinar qué curso tomarán. En un sistema sencillo, una acción influye en las condiciones iniciales de la siguiente, pequeños efectos se convierten en causas mayores, los grandes cursos son predecibles, los detalles no. Podremos comprender los grandes trazos de la constitución de la personalidad, pero la individualidad no. Con esto quiero decir que nunca encontraremos un gen de la violencia, o un gen del altruismo o el gen de un rasgo particular, porque no hay ninguna posibilidad genética de explicar conductas complejas, que son caóticamente determinadas. Cada día, los genes, nuestra historia individual y el entorno volverán a interactuar. En el borde del caos y caóticamente determinados por fuerzas impredecibles trataremos de preservar el cosmos altamente organizado y autorregulado de nuestra mismidad. ...nadie está al mando. Si los genes pueden afectar a la conducta y la conducta puede afectar a los genes, entonces la causalidad es circular. de Erikson, quien hablaba de la “fisiología del vivir”, y postulaba que el intrincado funcionamiento neurobiológico, psicológico y social está gobernado por una relatividad que hace que cada proceso dependa de los otros. El espiral de la vida es perpetua actividad. La evolución consume diversidad. En la Naturaleza lo único es algo que abunda mucho. La evolución, y el genoma, como parte de ella, es un escenario dinámico. La ecología, al igual que la genética, no trata de estados en equilibrio, trata de cambios, cambios y cambios. Como decía Heráclito, sólo el cambio es permanente. Por medio de la Teoría Cuántica comprendimos el mundo subatómico, la materia en su 6 Epigenesis.indd ...el intrincado funcionamiento ...nunca encontraremos un gen de la violencia, o un gen del altruismo o el gen de un rasgo particular, porque no hay ninguna posibilidad genética de explicar conductas complejas, que son caóticamente determinadas. 7 07/02/2005, 01:57 p.m. Epigénesis: Vulnerabilidad a la ansiedad y a la depresión Epifanías: Respuesta resiliente a las crisis epigenéticas Andrea Márquez López-Mato Docente de Psiconeuroinmunoendocrinología de la Universidad de Buenos Aires y de la Universidad Barceló Directora del Instituto de Psiquiatría Biológica Integral (IPBI) Ex Secretaria Internacional de la Asociación Argentina de Psiquiatras (AAP) Voy a hablar de epifanía. En realidad, la palabra epifanía es un neologismo equivalente a apofanía. Apofanía quiere decir revelación. También voy a tratar de lo que E. Erikson denominaba crisis epigenéticas y vamos a definir vulnerabilidad y resiliencia, y de cómo podemos responder resilientemente a esas crisis. Erikson las describió como crisis del desarrollo que nos permiten, precisamente, el crecimiento. El decía que había que superar la primera crisis para poder ir hacia el desarrollo de la segunda, y señalaba que en cada una nos enfrentábamos con pares antagónicos de conductas que debíamos superar mediante una síntesis propia que iba determinando cambios constitutivos de nuestra identidad. Ese proceso de maduración surge, para Erikson, de pulsiones internas que tenemos cada uno como ser humano, pero que son desencadenadas por estímulos del entorno, es decir, son crisis de desarrollo que nos permiten vivir con nosotros mismos, con el otro y en sociedad. La primera crisis es la del nacimiento, y dura hasta el año y medio, es de confianza-desconfianza, y permite que el sujeto tenga esperanza. Luego, hasta los tres años el par antagónico es autonomía-vergüenza y duda, y permite el desarrollo de la voluntad. Más adelante, entre los tres y los cinco años, la oposición será entre iniciativa y culpa que hacen que se tenga finalidad. Hasta ese momento, todas esas crisis tienen por finalidad el logro de una identidad, para que un bebé se identifique con su persona. Con la crisis que se caracteriza por el par velocidad-inferioridad, apa- rece la aventura social, aparece la competencia, y entonces ya hay un quiebre, porque comienza la identificación con el otro, que sigue durante un lapso que va desde los trece hasta los veinte años, donde el par es identidad-confusión, y se elige estar con otro, la aventura social es fidelidad. Si continuamos con el desarrollo epigenético eriksoniano se enfrentará el par integridad-aislamiento del que se adquirirá la capacidad de identificarse con el otro mediante el amor. Y las últimas crisis, identifican con los otros, no con el otro, sino con lo social. Entre los cuarenta y los sesenta años será la productividad-estancamiento, se produce, se hacen cosas. Y desde los sesenta años hasta la muerte, la aventura social va a ser la sabiduría, y el par antagónico va a ser la integridad-desesperanza. La etimología de la palabra crisis proviene del griego: yo decido, yo juzgo. En el diccionario de la Real Academia de la Lengua Española dice que crisis es una situación difícil o delicada que produce un cambio importante, mientras que el Diccionario Etimológico de Corominas la define como un momento decisivo en un asunto de importancia. A mí me parece más importante, más gráfico, recordar que en los idiogramas chinos la palabra crisis está representada por dos idiogramas juntos, el idiograma de peligro más el de oportunidad. Quiere decir que cada crisis, si bien es un peligro es una oportunidad para el desarrollo y para el crecimiento. Sabemos que ante las crisis uno puede responder con vulnerabilidad, que es respon- der con distrés, es decir, con estrés que no se adapta. O ser resiliente, que es responder a las crisis pero, además, saliendo de ellas fortalecido. Primero voy a tratar, brevemente, el concepto de vulnerabilidad, después voy a hablar de resiliencia. Cuando hablamos de vulnerabilidad, nos referimos al estrés ante las crisis. Cannon definió al estrés como una situación amenazante que induce una reacción de lucha o huida a la cual los cognitivistas le han agregado cuatro posibilidades de reacción ante una situación agresiva, temida o amenazante. Selye, a quien debemos el vocablo estrés (que se ha castellanizado a pesar de que él pidió que stress nunca fuera traducido a otros idiomas), introdujo la noción de síndrome general de adaptación. Los cognitivistas introdujeron una variante, la más importante, que es que, precisamente, el síndrome no es general, porque no depende del estresor, sino que la respuesta depende de cómo administro mi evaluación cognitiva de ese estresor. Bohus, cognitivista también, ha señalado que la respuesta al estrés, y ésta es, tal vez, la definición más importante, depende de las características o relaciones de los estresores, es decir, del afuera; de la posibilidad de controlar o predecir la situación o evaluación cognitiva; de las estrategias de afrontamiento, cognitivo-ideológico; y de los sistemas biológicos de respuesta. Estos son los sistemas que se ponen en juego ante las situaciones de crisis cuando yo respondo con estrés. Sabemos, entonces, que los factores ambientales que pueden ser estresores, pero también pueden ser amortiguadores, van a pasar, como dijimos recién, por una evaluación cognitiva y simbólica que va a ser límbica o simbólica y cortical o cognitiva. Después de este paso se percibe el estrés y se activan los sistemas de aminoácidos rápidos. Si el estrés continúa en intensidad, o en frecuencia, o mi percepción continúa indicándome que el estrés es importante, entonces se desencadenarán respuestas neuroquímicas de corto plazo y, si el estímulo continúa, lo harán respuestas neurohormonales de largo plazo. Y en cualquiera de estas etapas se van a agregar respuestas conductuales, emocionales y cognitivas. Por supuesto, esto se va a retroalimentar y hacer que mi bagaje para la eva- 8 Epigenesis.indd 8-9 ...la respuesta al estrés, y ésta es, tal vez, la definición más importante, depende de las características o relaciones de los estresores, es decir, del afuera; de la posibilidad de controlar o predecir la situación o evaluación cognitiva; de las estrategias de afrontamiento, cognitivoideológico; y de los sistemas biológicos de respuesta. luación cognitiva y simbólica de nuevos estresores o amortiguadores varíe después de que me enfrenté a cada uno de ellos. En cualquier situación crítica, de estrés o depresión, van a estar disminuidos los sistemas noradrenérgicos, disminuidos los factores de crecimiento neurales con disminución de la neurogénesis. Por supuesto estará aumentada, además, la neurotoxicidad glutamatérgica, y la hiperactividad del eje cortico-límbicohipotálamo-hipófiso-adrenal. Pero, lo que tenemos que tener, además, en cuenta, es que el disbalance de estos sistemas -que es tan íntimo en la hiperreactividad del eje adrenal- va a producir el disbalance en todas las vías psiconeuroinmunoendócrinas, lo cual quiere decir disbalance en el sistema biológico total. El aumento de SRH, por vía del aumento de somatostatina, va a hacer que disminuya toda la función de la hormona tiroidea y de la hormona de crecimiento. Todo ello, vía betaendorfinas va a hacer que toda la vía gonadal sea hipofuncionante, con disminución de la sexualidad y la reproducción. Y este mismo fenómeno adrenal va a hacer que se desencadene toda la cascada de citoquinas inmunodepresoras que acarreará inmunosupresión e inmunodepresión. En consecuencia, debemos tener en cuenta que disponer de un fenotipo vulnerable que nos lleve a responder a las crisis con distrés, puede obedecer a que el individuo nació con predisposición genética o a causa de eventos adversos tempranos, experiencias infantiles patógenas que pudieron influenciar sobre la manera en que se adquirió la modulación del sistema 9 07/02/2005, 01:57 p.m. Epigénesis: Vulnerabilidad a la ansiedad y a la depresión nervioso en los primeros tres años de vida, que son los años de mielinización activa del sistema nervioso. En otras palabras, ya sea por genética o por adquisición se puede tener un fenotipo vulnerable que va a conducir a vivir en hiperalerta, con disminución de la neurogénesis y aumento de la neurotoxicidad. Es decir, vivir con una discapacidad para enfrentar los eventos vitales o traumas de la adultez, produciendo entonces cambios conductuales o emocionales, depresión, enfermedad psicosomática o trastorno de personalidad. Nemeroff sintetizó esta explicación psiconeuroinmunoendócrina de manera muy similar a las llamadas Series Complementarias, propuestas a principios del siglo XX, por ese genial neurofisiólogo llamado Sigmund Freud. alelo corto o la variante dos alelos cortos. Los investigadores eligieron Nueva Zelanda por ser el país más multicultural del mundo. Se sometió a los sujetos de la experiencia a escalas de eventos estresantes como mudanzas, cambios de pareja, cambios de colegio, etc. Entre los 21 y los 27 años todos fueron medidos con estas escalas. En promedio todos tuvieron de uno a cuatro eventos estresantes. La conclusión de este trabajo es que un tercio de esta población -los que tenían dos alelos largos- no sufrieron depresión después de haber tenido los eventos estresantes. En cambio, la mayoría, los dos tercios, ya fuera que tuvieran los dos alelos cortos, o corto-largo, sufrieron depresiones después de atravesar las situaciones estresantes. Es decir, que estos dos tercios de la población tenía un SERT menos funcional, lo cual, además, indica que tendrían pobre respuesta terapéutica a aquellas moléculas que actúan sobre el SERT, y que responderían probablemente mejor a moléculas de acción dual. Pero vayamos a emociones más primarias, Weinberger demostró este año (2004) que las personas que nacen con algún alelo corto del transportador de serotonina, tienen más predisposición de responder con miedo ante el alerta. Téngase en cuenta que estamos hablando de una emoción básica. Entre las investigaciones que han estudiado los eventos adversos tempranos el mejor ejemplo quizás sea el trabajo de Schultz. Según este autor hay evidencia traumática temprana en ratones concebidos por un método de fertilización in vitro. Estos individuos tenían más dificultades para retener la información espacial, probablemente los problemas de memoria se deberían a que en los animales resultantes de la fecundación en el laboratorio podrían modificarse ciertas funciones del hipocampo, viéndose particularmente afectadas sus conexiones con zonas corticales y alterándose la respuesta emocional de miedo y la agresividad. Estas alteraciones son muy dañinas, ya que al no tener aversión, al no experimentar miedo, disminuye la capacidad de supervivencia. Schultz concluye que las diferencias observadas son debidas a alteraciones de ciertas tareas cerebrales causadas ...disponer de un fenotipo vulnerable que nos lleve a responder a las crisis con distrés, puede obedecer a que el individuo nació con predisposición genética o a causa de eventos adversos tempranos, experiencias infantiles patógenas que pudieron influenciar sobre la manera en que se adquirió la modulación del sistema nervioso en los primeros tres años de vida, que son los años de mielinización activa del sistema nervioso. Un fenotipo vulnerable va a hacer que ante una depresión o un estrés se tenga esa hiperactividad adrenal, un nivel de neuropéptidos aumentado, disminución monoaminérgica, disminución del sistema inmune, y lesiones de las vías gonadal y tiroidea. Veamos ahora un estudio publicado por un grupo de investigadores ingleses y neozelandeses en la revista Science el año pasado. Ellos tomaron una población de 847 hombres, a los que le practicaron una determinación genética de los diferentes alelos del transportador de serotonina (SERT). Los sujetos de la muestra podían tener la variante dos alelos largos, la variante alelo largo- por el procedimiento artificial en la reproducción. Obviamente que no pretendo extrapolar esto a seres humanos. Una mujer que se somete a tratamientos de fertilización para poder tener un bebé, suple con creces, cuidando al bebé luego de su nacimiento, las zonas corticales y amígdalocorticales que puedan estar dañadas. Ahora vamos a hablar de resiliencia, pero permítanme antes presentarles un concepto propio. Los materiales son vulnerables cuando se deforman, son resilientes cuando retoman su forma original. El ejemplo es el caucho o los elastomer. Pero los materiales también pueden tener lo que se llaman propiedades de acritud, quiere decir que en algunos casos pueden resultar, luego de una deformación, más duros, menos plásticos, elastómeros más desadaptativos. Propongo aplicar este concepto a los trastornos de personalidad. Las caracteropatías, en consecuencia, vendrían a ser el análogo humano de la acritud de los materiales. En la Física la resiliencia se define como la resisten- 10-11 ciencias sociales? La capacidad humana para hacer frente a las adversidades de la vida, superarlas y salir de ellas fortalecido e incluso transformado. el TRH-CRH; puede ser personal, cuando se logra la adaptación a la autonomía; o puede ser social, cuando logramos apego, amparo y afrontamiento. Se puede ser más resiliente con un tratamiento sostenido con antidepresivos. O de un modo más económico, pero más difícil de adquirir, teniendo amor y amparo. Resiliencia, entonces, es la capacidad humana para hacer frente a las adversidades de la vida, superarlas, salir de ellas fortalecido e incluso transformado, como ya dijimos. Otro significado de la palabra resiliencia es volver de un salto o rebotar. El lenguaje popular siempre ha simbolizado esa capacidad con ciertas frases como: “Hacer de tripas, corazón”, “No hay mal que por bien no venga”, “Sacar fuerzas de la flaqueza”, o “Lo que no mata, fortalece”. Pascal comparaba al hombre con un junco, un junco pensante pero un junco al fin. Y se refiere a un junco, no a algo débil, sino a algo con capacidad para volver a ser lo que era. Las caracteropatías, en consecuencia, vendrían a ser el análogo humano de la acritud de los materiales. cia que oponen los cuerpos, en especial los metales, a la ruptura por choque o percusión. O la capacidad de un material de resistir a choques imprevistos sin quebrarse ¿Qué sería, entonces, resiliencia para las ciencias sociales? La capacidad humana para hacer frente a las adversidades de la vida, superarlas y salir de ellas fortalecido e incluso transformado. Por eso es más que resistencia, es más que material. Resiliencia no sólo es resistir, es fortalecerse, es la capacidad de superar la adversidad y construir sobre ella. Lo mismo que analizó Erikson en sus crisis epigenéticas. La resiliencia puede ser celular, por ejemplo el balance de factores de crecimiento neuronales versus factor de necrosis tumoral; puede ser tisular, tomando por casos la hormona de crecimiento, la prolactina, 10 Epigenesis.indd ¿Qué sería, entonces, resiliencia para las Se puede ser más resiliente con un tratamiento sostenido con antidepresivos. O de un modo más económico, pero más difícil de adquirir, teniendo amor y amparo. Resiliencia, entonces, es la capacidad humana para hacer frente a las adversidades de la vida, superarlas, salir de ellas fortalecido e incluso transformado... 11 07/02/2005, 01:57 p.m. Hace ya varios años, modificando un trabajo de Braverman, presenté las características de la resiliencia, bajo la forma de un acrónimo centrado en la letra A. Decíamos, entonces, que era resiliente una persona que era Autónoma, es decir, independiente, Autorregulada, capaz de inhibir sus impulsos, capaz de hacer Análisis resolutivos de los problemas. Para lo cual habría que haber nacido o haberse criado en un Ambiente familiar cálido pero demandante, amoroso pero con límites, con Altas expectativas parentales, con Afecto no competitivo del grupo de pares, con Amparo social. Todo ello permite un Amplio repertorio de oportunidades ante los cambios vitales. En suma, los factores que afectan la resiliencia son biológicos y genéticos, propios del ambiente social, la percepción que el sujeto tenga de su ambiente, el tipo de personalidad con que se enfrente la adversidad y las conductas propias del entorno. Recientemente, fui consultada por funcionarios del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires acerca del tema de la resiliencia en niños. En ese intercambio me permití modificar, en forma de acrónimo, la serie de pilares descritos por la Lic. Pilar Pacheco Bowden que pueden fortalecer la resiliencia. Ellos son: Instrospección, Independencia, Interrelación, Iniciativa, Imagen personal de autoestima, Ideales morales, Imaginación creativa e Ingenio humorístico. Tener epifanías, o sea, ser resiliente a las crisis epigenéticas es adquirir autonomía, asertividad y adaptación ante los cambios y las crisis, manteniendo una permanente interacción con el medio humano y el ...la serie de pilares...que pueden fortalecer la resiliencia. Ellos son: Instrospección, Independencia, Interrelación, Iniciativa, Imagen personal de autoestima, Ideales morales, Imaginación creativa e Ingenio humorístico. ambiente. No perder nunca la capacidad de comprender y ser comprendido, poder aprender - esto es lo cognitivo-, y aprehender -esto es lo intuitivo-. En otras palabras, acceder intelectiva e intuitivamente a lo que nos rodea, y también poder ir mucho más allá. Para concluir, quiero compartir con ustedes estos versos de Eduardo Galeano que definen, tal vez, cómo cada uno de nosotros es, de acuerdo a su personalidad: “Cada persona brilla con luz propia entre todas las demás / No hay dos fuegos iguales / Hay fuegos grandes, fuegos chicos, y fuegos de todos colores / Hay gente de fuego sereno, que ni se entera del viento, y gente de fuego loco, que llena el aire de chispas / Algunos fuegos, fuegos bobos, no alumbran ni queman/ pero otros arden con tantas ganas que no se pueden mirar sin parpadear/ y quien se acerca, se enciende”. En realidad, no es importante qué tipo de fuego seamos, lo importante es que podamos variar el calor, el color y las chispas de acuerdo con el estímulo externo que nos permita crecer. Si usted desea obtener la versión completa de la exposición del Dr. Luis María Zieher “La conformación de los endofenotipos determinantes de la conducta de ansiedad en el neurodesarrollo y su modulación farmacológica”, publicada en la revista PSICOFARMACOLOGÍA, solicítela al APM de Gador que habitualmente lo visita, o bien por Internet: www.gador.com.ar/psyline, o por correo electrónico: psyline@gador.com.ar Agradecemos a los editores de la Revista PSICOFARMACOLOGÍA www.science.com.ar la gentileza de permitirnos reproducir el contenido. 12 Epigenesis.indd 12 07/02/2005, 01:57 p.m.
