Clinical Chemistry 57:4 545–550 (2011) Estudio de Caso Clı́nico Un bebé varón de 9 meses con Convulsiones y Concentraciones Discrepantes de Triptófano en Orina Adam S. Ptolemy1,2,*, Yijun Li3, Tamara Sanderson1, Omar Khwaja4, Gerard T. Berry3 and Mark Kellogg1 CASO Un bebé varón de 9 meses con una historia de convulsiones fue sometido a evaluación genética neurológica y bioquı́mica. Los resultados de MRI cerebral fueron compatibles con un diagnóstico de enfermedad de Leigh, también conocido como encefalomielopatı́a necrotizante subaguda, un raro desorden neuro-metabólico que afecta el sistema nervioso central. El paciente habı́a sido prescrito con varios medicamentos antiepilépticos, incluyendo levetiracetam, lamotrigina, fenobarbital, vigabatrina y topiramato. El tamiz metabólico para aminoácidos libres se realizó en la orina del bebé, con concentraciones calificadas con un analizador de aminoácidos automatizado (Hitachi L-8800). El sistema, comercialmente disponible duplica la cromatografı́a lı́quida de intercambio de iones con la derivación de ninhidrina postcolumna antes de la detección de UV. Este análisis reveló un pico muy grande con un tiempo de retención consistente con la elución de triptófano (Fig. 1). Los cálculos en la excreción urinaria fueron 125–205 mol/g de creatinina. Además, las concentraciones en orina de –ácido aminobutı́rico (GABA),5 -alanina. El ácido -aminoisobutı́rico y glutamina también estaban incrementados sustancialmente. Las concentraciones de los aminoácidos restantes fueron cercanas a sus intervalos de referencia respectivos. Para la confirmación, sometimos una alı́cuota de orina a un laboratorio de referencia externo para un análisis de cromatografı́a lı́quida por espectrometrı́a de masas en tándem (LC-MS/MS). Este análisis reveló una excreción de triptófano de 71 mol/g de creatinina (intervalo de referencia, 15–302 mol/g de creatinina. 1 Department of Laboratory Medicine; 2 current affiliation: Department of Laboratory Science, Covance Central Laboratory Services Inc., Indianapolis, IN.; 3 Manton Center for Orphan Disease Research, Division of Genetics, Department of Pediatrics and 4 Department of Neurology, Children’s Hospital Boston, Harvard Medical School, Boston, MA. * Dirigir correspondencia al autor a: Department of Laboratory Science, Covance Central Laboratory Services Inc., 8211 SciCor Drive, Indianapolis, IN 46214. Fax317–372-7990; e-mail: adam.ptolemy@covance.com. Recibido para publicación, Febrero 5, 2010. Aceptado para publicación, Junio 14, 2010. 5 Abreviaturas no estándar: GABA, -ácido aminobutı́rico; LC-MS/MS, cromatografı́a lı́quida—por espectrometrı́a masiva en tándem; AED, droga antiepiléptica. PREGUNTAS A CONSIDERAR 1. ¿Cuáles son las 3 condiciones patológicas que producen grandes incrementos de triptófano en orina? 2. ¿Qué podrı́a inducir potencialmente falsos incrementos en concentraciones de triptófano cuando los aminoácidos en orina son cuantificados por cromatografı́a lı́quida de intercambio de iones separados y derivación de ninhidrina postcolumna antes de la detección? 3. ¿Con base en sus estructuras quı́micas respectivas, cualquiera de los AEDs prescritos reaccionan con ninhidrina y por tanto interfieren con la medición de triptófano? DISCUSIÓN La gran discrepancia de concentración de triptófano entre los 2 ensayos, combinada con el incremento de excreción de GABA, -alanina, ácido -aminoisobutı́rico y glutamina en orina, desencadenó una investigación de posibles causas. El paciente tenı́a un desorden iniciado en el nacimiento de convulsiones, hipotonı́a, un retraso en el desarrollo y los hallazgos de MRI compatibles con la enfermedad de Leigh, pero la hipertriptofanuria aislada no es un hallazgo de este desorden. Además, el pronóstico general de pacientes con enfermedad de Leigh es pobre. La enfermedad representa la expresión clı́nica y radiológica de un grupo de desórdenes heredados del metabolismo energético, especı́ficamente desórdenes de fosforilación oxidativa u oxidación del piruvato. La causa más probable de enfermedad de Leigh es una falla en la producción de ATP o metabolismo energético. El sı́ndrome de Leigh se diagnostica con base en la regresión neurológica progresiva, provocada generalmente por una infección, junto con los hallazgos caracterı́sticos del MRI (Prolongación de T2 en el ganglio basal bilateral, en particular el putamen, núcleo del tronco cerebral, materia gris periacueductal y materia blanca central). La espectroscopia de resonancia magnética de protones puede mostrar lactato incrementado en la mayorı́a de las áreas afectadas. Esta descripción proporciona un contexto para nuestro estudio debido a que los incrementos en excreción de aminoácidos obtenido con el analizador basado en ninhidrina Hitachi L-8800 no tipifican este desorden. 545 Estudio de Caso Clı́nico Figura 1. Cromatograma de las concentraciones de aminoácidos en orina como se reporta por el analizador de aminoácidos Hitachi L-8800 automatizado. El analito incrementado asignado al triptófano elucido a 77.22 min. HIPERTRIPTOFANURIA NO FISIOLÓGICA INFLUENCIA POTENCIAL DE DROGAS ANTIEPILÉPTICAS EN La hipertriptofanuria verdadera puede ser causada tanto por un defecto en la conversión de triptófano a kinurenina o por una anormalidad en el transporte de aminoácidos renales. Por lo tanto los pacientes con enfermedad de Hartnup o Tada pueden exhibir una hipertriptofanuria marcada, el grado en que dicho triptófano se incrementó en la excreción urinaria de este paciente sugiere un mecanismo no fisiológico. Una limitación inherente del sistema de aminoácidos de Hitachi L-8800-y plataformas basadas en cromatografı́a lı́quida y espectrofotometrı́a en general- es que la identificación de analı́tos se basa en tiempos de retención junto con el sistema cromatográfico desplegado. Por lo tanto, la cuantificación puede estar comprometida por analı́tos coeludidos interferentes con el analito de interés. En nuestro sistema, un metabolito puede tanto poseer afinidad cromatográfica con el triptófano y reaccionar con la ninhidrina. La concentración de triptófano de 71 mol/g de creatinina medida con el sistema LC-MS/MS fue cercana al intervalo de concentración esperado de triptófano y fue más consistente con el estatus clı́nico del paciente. Este hecho, junto con la especificidad mayor que ofrece la detección de masas con el análisis LC-MS/MS, confirmó nuestra sospecha de pseudohipertriptofanuria en nuestro paciente. CONCENTRACIONES DE AMINOÁCIDOS 546 Clinical Chemistry 57:4 (2011) Para identificar la fuente de este incremento artificial de triptófano, consideramos los 5 agentes terapéuticos prescritos (Fig. 2) como interferencias potenciales. La droga antiepiléptica (AED) vigabatrina, un análogo vinı́lico del neurotransmisor GABA, parece ser el compuesto más interferente debido a la presencia de una amina libre primaria y un ácido carboxı́lico junto con su estructura quı́mica que la ninhidrina podrı́a etiquetar análogamente a los aminoácidos. Esta droga, un inhibidor irreversible de la enzima GABA aminotransferasa (1 ) recientemente aceptada por la US Food and Drug Administration, se usa para tratar espasmos en infantes y convulsiones epilépticas. Esta reducción inducida en el catabolismo de GABA incrementa las concentraciones cerebrales de GABA para promover el efecto antiepiléctico de la droga, debido a que GABA es un transmisor inhibitorio importante en el sistema nervioso central. La vigabatrina se elimina principalmente por excreción renal y no se extiende en el metabolismo sobre la administración. Por lo tanto, la vigabatrina altera las concentraciones de aminoácidos en la orina de ciertos pacientes, con la inducción de ácidos GABA, -alanina y -aminoisobutı́rico, como se observa en nuestro paciente (1, 2 ). Estudio de Caso Clı́nico Figura 2. Estructuras quı́micas de levetiracetam (1), lamotrigina (2), fenobarbital (3), vigatrina (4), topiramate (5) y triptófano (6). Para investigar este escenario de interferencia, cualitativamente evaluamos la presencia en orina de vigabatrina en casa por un procedimiento LC-MS/MS que usa un Sistema Acquity UtraPerformance LC® (Waters) empatado con un instrumento Waters Micromass® Quattro Premier MS/MS. Se separaron los aminoácidos a través de una cromatografı́a lı́quida de emparejamiento de iones en fase reversible, con el reactivo de emparejamiento de iones de ácido pentadecafluorooctancoico proporcionando la selectividad de separación mejorada. El protocolo analı́tico siguió la metodologı́a para análisis no derivados de aminoácidos de estrategias publicadas por LC-MS/MS (3–5 ). El análisis reveló un gran pico de vigabatrina en el cromatograma optimizado de MS/MS (precursor m/z ⬎ ion de producción m/z; 130.1 m/z ⬎ 70.1 m/z). La identidad de esta droga parental se confirmó por un tiempo de retención idéntico para aquel de una solución pura de vigabatrina. Los cromatogramas de varias muestras de orina control analizados por un procedimiento idéntico fueron desprovistos de picos metabólicos cuando fueron examinados con la transición MS/MS especı́fica de vigabatrina. La presencia presumible es este AED en la orina de nuestro paciente fue confirmada posteriormente agregando cantidades incrementadas de vigabatrina (i.e., 0, 500, 1500 y 7500 mol/g de creatinina) en alı́cuotas de una muestra control de orina antes del análisis de UV por el analizador de aminoácidos de cromatografı́a lı́quida. En la muestra de orina de control, el triptófano endógeno elidado a 76.81 min. Para la muestra con el vigabatrina agregado, los tiempos relativos de retención fueron de 76.86, 76.54 y 76.37 min para el triptófano nativo y 77.82, 77.67 y 77.62 min para vigabatrina. El pico de vigabatrina apareció de inmediato después del pico de triptófano en cada una de estas muestras, un resultado consistente con el tiempo de elución de 77.22 min del pico interferente desconocido en la orina de nuestro paciente. Esta asignación es soportada por la proximidad relativa del tiempo de elución para el supuesto interferente de vigabatrina para el análogo estructuralmente GABA (i.e., 75.40 min). De tener en cuenta es que , aunque las concentraciones de AED probadas en estos experimentos in vitro no fueron suficientemente altos para el completamente obscuro pico de triptófano, está claro que el potencial para dicho escenario pudo existir en concentraciones in vivo más altas. Adicionalmente, el volumen limitado de la muestra supuso una evaluación cuantitativa de GABA, -alanina, y ácido -aminoisobuı́rico por LC-MS/MS. Por lo tanto, nuestra asignación de los incrementos en estos aminoácidos de terapia de vigabatrina se baso en la literatura (1, 2 ). Clinical Chemistry 57:4 (2011) 547 Estudio de Caso Clı́nico PUNTOS PARA RECORDAR • La hipertriptofanuria verdadera puede ser causada por un defecto en la conversión de triptófano a kinurenina (enfermedad de Hartnup) o por una anormalidad en el transporte renal de aminoácidos (e.g., enfermedad de Tada). • La vigabatrina reacciona con la ninhidrina para interferir con la cuantificación de aminoácidos en orina usando el analizador Hitachi L-8800. • La vigabatrina induce el incremento en aminoácidos urinarios, particularmente GABA, -alanina y ácido -aminoisobutı́rico. • El conocimiento de estructuras quı́micas y mecanismos de reacción es crı́tico para completar investigaciones de compuestos de aminoácidos potencialmente interferentes. • La literatura que describe interferencias potenciales por drogas terapéuticas puede ser consultada cuando se obtienen concentraciones de aminoácidos no fisiológicos. Este caso muestra la influencia de vigabatrina en concentraciones de aminoácidos en orina. Además, ilustra que el conocimiento de la ninhidrina basada en una derivación clı́nica usada junto con este analizador de aminoácidos proporcionan la habilidad para distinguir compuestos distinguidos potencialmente interferentes de acuerdo con sus respectivas estructuras quı́micas y propiedades fisicoquı́micas. Una cuidadosa revisión de ambos medicamentos del paciente y la literatura, especialmente con tratamientos que usan la terapéutica recientemente aprobada, deben permanecer en la práctica estándar con resultados de laboratorio que no siempre caben en la figura clı́nica del paciente. Dado el uso indiscriminado de este ensayo para análisis metabólico, particularmente en protocolos pediátricos, estos principios pueden reducir el riesgo de interpretaciones falsas del cromatograma. Finalmente como se ha demostrado a través del valor obtenido, una mayor aceptación e implementación de protocolos de aminoácidos LC-MS/MS cuantitativos que emergen rápidamente (6 –9 ) que pueden derivar en una reducción de diagnósticos errados de desordenes metabólicos raros. Contribuciones de autor: Todos los autores confirmaron que han contribuido en el contenido intelectual de este documento y han cumplido los siguientes tres requerimientos: (a) contribuciones significativas para la concepción y diseño, adquisición de datos o análisis e interpretación de estos; (b) redacción o revisión del artı́culo en cuanto a su contenido intelectual y (c) aprobación final del artı́culo publicado. 548 Clinical Chemistry 57:4 (2011) Deslinde de los autores de potenciales conflictos de interés: Ningún autor declaró algún conflicto de interés. Papel de patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio, elección de pacientes reclutados, revisión e interpretación de datos o preparación o aprobación del manuscrito. Referencias 1. Brandt NJ, Christensen E. -Aminoaciduria induced by -vinyl-GABA (Aminoaciduria inducida por –vinil-GABA). Lancet 1984;1(8374):450 –1. 2. Lahat E, Ben-Zeev B, Zlotnik J, Sela BA. Aminoaciduria resulting from vigabatrin administration in children with epilepsy (Aminoaciduria resultante de la administración de vigabatrina en niños con epilepsia). Pediatr Neurol 1999; 21:460 –3. 3. Piraud M, Vianey-Saban C, Petritis K, Elfakir C, Steghens J-P, Morla A, Bouchu D. ESI-MS/MS analysis of underivatised amino acids: a new tool for the diagnosis of inherited disorders of amino acid metabolism. Fragmentation study of 79 molecules of biological interest in positive and negative ionisation mode (Análisis de ESI-MS/MS de aminoácidos no derivados: una nueva herramienta para el diagnóstico de desordenes hereditarios del metabolismo de aminoácidos. Estudios de fragmentación de 79 moléculas de interés biológico en modo de ionización positiva y negativa). Rapid Commun Mass Spectrom 2003;17:1297–311. 4. Piraud M, Vianey-Saban C, Petritis K, Elfakir C, Steghens J-P, Bouchu D. Ion-pairing reversed-phase liquid chromatography/electrospray ionization mass spectrometric analysis of 76 underivatized amino acids of biological interest: a new tool for the diagnosis of inherited disorders of amino acid metabolism (Emparejamiento iónico en fase reversible de cromatografı́a lı́quida/ionización por análisis espectrométrico de ionización masiva de 76 aminoácidos no derivados de interés biológico: una nueva herramienta para el diagnóstico de desordenes hereditarios de metabolismo de aminoácidos). Rapid Commun Mass Spectrom 2005;19:1587– 602. 5. Piraud M, Vianey-Saban C, Bourdin C, Acquaviva-Bourdain C, Boyer S, Elfakir C, Bouchu D. A new reversed-phase liquid chromatographic/tandem mass spectrometric method for analysis of underivatised amino acids: evaluation for the diagnosis and the management of inherited disorders of amino acid metabolism (Un nuevo método de espectrometrı́a de masa en fase reversible de liquid cromatográfico en tandem para el análisis de aminoácidos no derivados; evaluación para el diagnóstico y manejo de desordenes hereditarios de metabolism de aminoácidos). Rapid Commun Mass Spectrom 2005; 19:3287–97. 6. Zoppa M, Gallo L, Zacchello F, Giordano G. Method for the quantification of underivatized amino acids on dry blood spots from newborn screening by HPLC-ESI-MS/MS (Método para la cuantificación de aminoácidos no derivatizados en gotas de sangre seca de estudios en recién nacidos por HPLC-ESI-MS/MS) . J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci 2006;831: 267–73. 7. Armstrong A, Jonscher K, Reisdorph NA. Analysis of underivatized amino acids in human plasma using ion-pairing reverse-phase liquid chromatography/timeof-flight mass spectrometry (Análisis de aminoácidos no direivatizados en plasma humano usando cromatografı́a lı́quida en fase reversible de emparejamiento de iones/tiempo de vuelo por espectrometrı́a de masa). Rapid Commun Mass Spectrom 2007;21:2717–26. 8. Dietzen DJ, Weindel AL, Carayannopoulus MO, Landt M, Normansell ET, Reimschisel TE, Smith CH. Rapid comprehensive amino acid analysis by liquid chromatography/tandem mass spectrometry: comparison to cation exchange with post-column ninhydrin derivatization (Análisis exahustivo de aminoácidos por espectrometrı́a de masa en tandem con cromatografı́a de lı́quidos: comparación con el intercambio de cationes con derivación de ninhidrina post-columna). Rapid Commun Mass Spectrom 2008;22:3481– 8. 9. Waterval WA, Scheijen JLJM, Ortmans-Ploemen MMJC, Habets-van der Poel CD, Bierau J. Quantitative UPLC-MS/MS analysis of underivatised amino acids in body fluids is a reliable tool for the diagnosis and follow-up of patients with inborn errors of metabolism (El análisis cuantitativo de UPLC.MS/MS de aminoácidos underivatizados en fluidos corporals es una herramienta disponible para el diagnóstico y seguimiento de pacientes con errors en el metabolism al nacer). Clin Chim Acta 2009;407:36 – 42. Estudio de Caso Clı́nico Comentario Tina M. Cowan* Ptolemy y colaboradores ilustran el problema ampliamente reconocido de los picos de drogas coelucidas en análisis de intercambio catiónico de aminoácidos con detección de ninhidrina. Tal interferencia es notada generalmente en la orina de pacientes con terapia de antibióticos (ampicilina, amoxicilina), ası́ como otros medicamentos y colorantes radiopacos (meglumina diatrozoato). Aunque los anticonvulsivos se observan con menor frecuencia, la interferencia de la vigabatrina en muestras de orina en pacientes ha sido descrita previamente por Preece et al. (1 ) como un gran pico eluyendo cerca del triptófano (especı́ficamente entre la ammonia y ornitina), sin duda representa el mismo pico que lo observado en este estudio. Dicha interferencia es tradicionalmente evaluada comparando el rango de absorbencia espectrofotométrica a 570 nm y 440 nm para esa forma auténtica de calibradores de aminoácidos. Este cálculo podrı́a proporcionar una clave rápida de lo que representa el pico, un interferente mejor que el triptófano. Un soporte adicional podrı́a llegar si se mide la concentración de triptófano en plasma, lo que se incrementa caracterı́sticamente en desordenes primarios del metabolismo de triptófano pero, debido a la rápida absorción de la droga en el riñón, es normal en casos de interferencia de drogas. La enfermedad de Hartnup, un desorden de transporte de aminoácidos neutrales, fue menos probable en este caso, tanto por motivos clı́nicos como porque el patrón de excreción total de Hartnup (incluyendo triptófano, metionina, lisisa y glicina) no estaba presente. Department of Pathology, Stanford University, Palo Alto, CA. * Dirigir correspondencia al autor a: Stanford University, 3375 Hillview Ave., Palo Alto, CA 94304. Fax650 –724-1567; e-mail tcowan@stanford.edu. Recibido para publicación en: Diciembre 16, 2010. Aceptado para publicación en: Diciembre 28, 2010. La interferencia de compuestos exógenos puede aparecer, como se demostró aquı́, usando un enfoque más especı́fico de la espectrometrı́a de masa. Es importante notar, sin embargo, ese incremento de aminoácidos puede ser causado, tanto directa como indirectamente, por una variedad de terapias, incluyendo valproato (dirigido a la glicina incrementada), metotrexato 8homocisteı́na), arginina, hidroclorido (arginina) y cierta preparación de inmunoglobulina intravenosa (glicina). Los análisis por espectrometrı́a de masa claramente no pueden evitar problemas de interpretación introducidos por dichas preparaciones. Por lo tanto, a pesar del uso cada vez mayor de la espectrometrı́a de masa por laboratorios clı́nicos, los resultados de aminoácidos deberı́an ser aún entrepretados en el contexto de la clı́nica, medicación e historia dietética siempre y cuando sea posible. Contribuciones de autor: Todos los autores confirmaron que han contribuido en el contenido intelectual de este documento y han cumplido los siguientes tres requerimientos: (a) contribuciones significativas para la concepción y diseño, adquisición de datos o análisis e interpretación de estos; (b) redacción o revisión del artı́culo en cuanto a su contenido intelectual y (c) aprobación final del artı́culo publicado. Deslinde de los autores de potenciales conflictos de interés: Ningún autor declaró algún conflicto de interés. Papel de patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio, elección de pacientes reclutados, revisión e interpretación de datos o preparación o aprobación del manuscrito. Referencias 1. Preece MA, Sewell IJ, Taylor JA, Green A. Vigabatrin—interference with urinary amino acid analysis (Interferencia del vigabatrı́n con análisis de aminoácidos urinarios. Clin Chim Acta 1993;218:113– 6. Comentario Michael J. Bennett* Por varias décadas, el mejor método para la medición de aminoácidos en fluidos corporales ha sido la sepa- Department of Pathology and Laboratory Medicine, Children’s Hospital of Philadelphia, Philadelphia, PA. * Dirigir correspondencia al autor a:Department of Pathology and Laboratory Medicine, Children’s Hospital of Philadelphia, 5NW58, 34th St. and Civic Center Blvd., Philadelphia, PA 19104. Fax215–590-1998; e-mail bennettmi@ email.chop.edu. ración cromatográfica de intercambio de iones con derivación de ninhidrina postcolumna y la detección por espectrofotometrı́a de doble longitud de onda. La ninhidrina reacciona con aminas primarias, incluyendo la mayorı́a de los aminoácidos y algunas aminas se- Recibido para publicación: Diciembre 7, 2010. Aceptado para publicación: Diciembre 14, 2010. Clinical Chemistry 57:4 (2011) 549 Estudio de Caso Clı́nico cundarias. La identificación se basa en el pico del tiempo de retención y las señales espectrofotométricas relativamente duales. Se conoce desde hace tiempo que un número de drogas, incluyendo aquellas comúnmente usadas en antibióticos, también reaccionan con la ninhidrina e interfieren con la medición de aminoácidos, particularmente en la orina (1 ). Este reporte destaca un caso con una gran interferencia en la región cromatográfica alrededor del triptófano en la orina de un paciente que pudo haber tenido implicaciones inapropiadas en el diagnóstico si la investigación sobre la verdadera naturaleza del pico positivo del ninhidrina no se hubiera realizado. La vigabatrina es uno de los medicamentos anticonvulsivos de última generación que interfiere con el metabolismo endógeno de los ácidos aminobutı́rico y aminotransferasa. También es una amina primaria que es excretada sin cambios en la orina. En la cromatografı́a de intercambio de iones usada en este reporte, la elución de la vigabatrina fue suficientemente cercana a la del triptófano apareciendo como un pico de triptófano y la inicialmente indicada hipertriptofanuria. Dicho hallazgo no fue consistente con el fenotipo del paciente, que estuvo bajo investigación por un probable desorden de energı́a mitocondrial que pudo haber estado asociado con una aminoaciduria generalizada. EL diagnóstico diferencial subsecuente para la triptofanuria pudo haber sido incluido en la condición de Hartnup, un desorden causado por la mutación en el transportador SLC6A19, en donde los aminoácidos neutrales de la orina se incrementan debido a una falla de la reabsorción tubular (2 ). La triptofanuria asociada con enanismo se observa en un defecto excesivamente raro descrito inicialmente por Tada et. al. y postulado como un defecto en la vı́a de la kinurenina (3 ). La identidad verdadera del compuesto interferente se realizó vı́a la separación por el Protocolo Ultra de Cromatografı́a Lı́quida (UPLC) y la identificación del pico por espectrometrı́a de masa en tándem, lo que también demostró una concentración no patológica de trptófano en orina. El punto importante que este reporte de caso menciona es la ventaja de métodos con 550 Clinical Chemistry 57:4 (2011) identificación positiva que usan espectrometrı́a de masa sobre métodos que solamente se basan en el tiempo de retención. Este punto puede ser aplicado a todos los procedimientos de separación incluyendo los métodos HPLC, UPLC con detección sin espectrometrı́a de masa, electroforesis capilar y cromatografı́a por gas que se basan en otros tipos de detección. Contribuciones de autor: Todos los autores confirmaron que han contribuido en el contenido intelectual de este documento y han cumplido los siguientes tres requerimientos: (a) contribuciones significativas para la concepción y diseño, adquisición de datos o análisis e interpretación de estos; (b) redacción o revisión del artı́culo en cuanto a su contenido intelectual y (c) aprobación final del artı́culo publicado. Deslinde de los autores de potenciales conflictos de interés: Sobre la redacción de este manuscrito, todos los autores elaboraron la forma de Deslinde de Potenciales conflictos de interés. Empleo o liderazgo: M.J. Bennett, Clinical Chemistry, AACC. Papel del asesor o consultor: No se declara. Propiedad: No se declara. Honorarios: No se declara. Recursos de investigación: No se declara. Testimonio de expertos: No se declara. Papel del patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio, elección de pacientes reclutados, revisión e interpretación de datos o preparación o aprobación del manuscrito. Referencias 1. Slocum RH, Cummings JG. Amino acid analysis of physiological samples (Análisis de aminoácidos para muestras fisiológicas). In: FA Hommes ed. Techniques in diagnostic human biochemical genetics. New York: Wiley-Liss; 1991. p 87–126. 2. Kleta R, Romeo E, Ristic Z, Ohura T, Stuart C, Arcos-Burgos M, et al. Mutations in SLC6A19, encoding BOAT1, cause Hartnup disorder (Mutaciones en SLC6A19, codificación BOATI, causa del desorden de Hartnup). Nat Genet 2004;36:999 –1002. 3. Tada K, Ito H, Wada Y, Arakawa T. Congenital tryptophanuria with dwarfism (“H” disease-like clinical feature without indicanuria and generalized aminoaciduria) a probably new inborn error of tryptophan metabolism[Triptofanuria congenital con enanismo (Enfermedad de “H” como una función sin indicanuria y aminoaciduria generalizadas) un probable error de nacimiento del metabolism de triptófano]. Tohoku J Exp Med 1963;80:118 –34.