Historia Clínica y Examen Físico:

A continuación se presenta un esquema para presentar la información obtenida en la historia clínica y el
examen físico:
Historia Clínica y Examen Físico:
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Identificación del paciente.
Motivo de consulta (Problema principal).
Anamnesis próxima (Enfermedad Actual).
Antecedentes:
a) Mórbidos (médicos y quirúrgicos)
b) Ginecoobstétricos en mujeres
c) Hábitos.
d Medicamentos.
e) Alergias.
f) Antecedentes sociales y personales.
g) Antecedentes familiares.
h) Inmunizaciones.
 Breve revisión por sistemas.
 Examen Físico General.
1. Posición y decúbito.
2. Marcha o deambulación.
3. Facie y expresión de fisonomía.
4. Conciencia y estado psíquico.
5. Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.
6. Piel y anexos.
7. Sistema linfático.
8. Pulso arterial.
9. Respiración.
10. Temperatura.
11. Presión arterial.
 Examen Físico Segmentario.
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Cabeza (aspectos generales, ojos, nariz, boca y faringe, oídos).
Cuello.
Tórax:
- Caja torácica.
- Mamas.
- Pulmones.
- Corazón.
- Abdomen y regiones inguinales.
- Vísceras abdominales:
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Hígado.
Bazo.
Riñones.
Genitales externos.
Columna y Extremidades.
Exámenes específicos:
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Tacto rectal y de próstata.
Ginecológico.
Examen neurológico.
1) Conciencia y examen mental.
2) Nervios craneales
I. Nervio olfativo.
II. Nervio óptico y fondo de ojo.
III. Nervio motor ocular común.
IV. Nervio troclear o patético.
V. Nervio trigémino.
VI. Nervio abducente o motor ocular externo.
VII. Nervio facial.
VIII. Nervio auditivo.
IX. Nervio glosofaríngeo.
X. Nervio vago.
XI. Nervio espinal accesorio.
XII. Nervio hipogloso.
3) El sistema motor (movimientos, fuerzas, tono, reflejos, coordinación).
4) Examen de la sensibilidad (dolor y temperatura, posición y vibración, tacto superficial, discriminación de
distintos estímulos).
5) Signos de irritación meníngea.
Hipótesis diagnósticas.
Actualizada por el Dr. Ricardo Gazitúa, Septiembre 2007.