Perfil de Deserciones Infantiles y Adolescentes

ARTÍCULO INVESTIGACIÓN
Perfil de Deserciones Infantiles y Adolescentes del Centro Comunitario de Salud Mental de Quinta Normal, Región Metropolitana,
entre los años 2006 – 2007.
Drop Profile of Children and Adolescents of Community Mental Health Center Quinta
Normal, in the period 2006 - 2007.
Christianne Zulic A.1, Ignacio Gutiérrez C.1, Carolina Barañao M.2, Adolfo Pérez Q.2, Esteban Rojas P.2,
Diana Poblete A.3
(1) Interno de Medicina, Universidad Mayor, Santiago, Chile.
(2) Alumno de Medicina, Universidad Mayor, Santiago, Chile.
(3) Médico Cirujano, Becada Psiquiatría, Directora COSAM Quinta Normal, Chile.
Recibido el 15 de agosto de 2010. Aceptado el 20 de diciembre de 2010.
RESUMEN
ABSTRACT
PALABRAS CLAVE: Salud Mental, Psiquiatría, Epidemiología
KEY WORDS: Mental Health, Psiquiatry, Epidemiology.
OBJETIVO: Describir las deserciones (DS) de pacientes infantiles
y adolescentes en un centro comunitario de salud mental. PACIENTES Y MÉTODO: Estudio descriptivo y retrospectivo realizado en
el Centro Comunitario de Salud Mental de la Comuna de Quinta
Normal (COSAM). Se revisaron un total de 816 fichas clínicas (FC
entre Enero del 2006 y Diciembre del 2007, de éstas, 222 fichas
corresponden a menores de 18 años, de los cuales 27,2% son niños y 13,5% adolescentes. Se registraron aspectos demográficos
generales, diagnóstico y acciones realizadas, seleccionando aquellas de pacientes con DS. RESULTADOS: De la totalidad DS, un
35,5% son infantiles y 13,9% adolescentes. La mayor cantidad de
consultas se presentó en la población masculina siendo un 58%. El
lugar de procedencia más frecuente correspondió a atención primaria (51,4%) y el principal motivo de consulta a los problemas
conductuales con 44,8% Se encontraron casos sin registro en el
motivo de derivación en un 48%, diagnóstico de referencia en un
28,8% y en los diagnósticos por COSAM un 11%. DISCUSIÓN: Es
importante recalcar el alto porcentaje de pacientes que poseen un
“no registrado” en el motivo de derivación, diagnóstico de referencia y diagnóstico COSAM. Además, considerando que la mayoría
de los pacientes son derivados de la atención primaria, se concluye
que las políticas de intervención se deben basar en un correcto
manejo de ésta, primer eslabón en la atención de salud.
OBJECTIVE: Describe infantile and teen patient drop outs
(DS) at a community mental health center. PATIENTS AND
METHODS: descriptive and retrospective study made at the
Community Mental Health Center of Quinta Normal (COSAM).
816 medical records were reviewed between January, 2006 and
December, 2007, 222 of these med records belonged to under
age patients, 27,2 % were children and 13,5% teenagers. General demographic aspects, diagnosis and therapeutic actions were
registered, choosing those patients with DS. RESULTS: 35,5% of
DS were infants and 13,9% were teenagers. The male population
had the major rate of consultation with a 58%. Primary care was
the most frequent place of origin (51,4%) and the main reason
of consultation was because of behavioral problems with 44,8%.
Out of all the main reason of derivation 48% of patients had a
non registered diagnosis, 28,8% of patients had a non registered
reference diagnosis and 11% of patients that came from COSAM
had a non registered diagnosis. DISCUSSION: It’s important to
highlight that number of patients that had a “non registered”
diagnosis in their reason of referral, reference diagnosis and
COSAM´s diagnose. Considering that most patients are referred
from primary care, the policies of intervention must be based
on a correct management from primary care, the first link at the
health’s attention.
INTRODUCCIÓN
Son verdaderamente escasos los estudios que han explorado el
porqué los niños desertan (1). Existe evidencia suficiente acerca
de la efectividad de distintos tipos de intervenciones realizadas
(en centros de salud o espacios comunitarios) por educadoras de
párvulos, profesores, equipo de salud general, con asesoría de especialistas en el manejo de psicopatología infantil y adolescente
(2). En nuestro sistema sanitario, toman protagonismo las redes
de salud y los Centros Comunitarios de Salud Mental (COSAM).
El Objetivo de nuestro estudio es describir las deserciones (DS)
de pacientes infantiles y adolescentes en un centro comunitario
de salud mental.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo mediante muestreo no probabilístico consecutivo de FC del COSAM de Quinta
Normal. El servicio de salud de dicha comuna, cuenta con un total de 77.645 usuarios, cuya atención en el servicio es cubierta
por FONASA (3).
Se revisaron las FC, de pacientes citados entre 1 de Enero 2006
y el 31 de Diciembre 2007, clasificándolos según grupos etarios:
infantiles: 0-12 años, adolescentes: 13-17 años, adulto joven:
18-35 años, adulto medio: 36-65 años, adulto mayor: > 65 años.
Se revisaron un total de 816 fichas de pacientes que consultaron
durante los años 2006-2007, de éstos, 27,2% corresponden a niños (222) y 13,5% a adolescentes (110).
REVISTA ANACEM. VOL.4 (2010)
68
Perfil de Deserciones Infantiles y Adolescentes del Centro Comunitario de Salud Mental de Quinta Normal,
Región Metropolitana, entre los años 2006 – 2007.
Posteriormente se estudiaron las DS de dichos pacientes, considerándose como desertores todos aquellos que abandonaron
la terapia, estando previamente catalogados por el especialista
como ingresado al tratamiento (registro en FC COSAM).
En el análisis de las DS infantojuveniles, se recogió información
respecto a:
• Sexo: femenino o masculino.
• Procedencia: Centros que hacen interconsulta para el COSAM
(atención primaria, hospitales, escuelas, juzgados, Programa
Puente, Oficina de Protección de Derechos de la Infancia y Adolescencia, Sistema de protección social Chile Solidario, consulta
particular y espontánea)
• Fecha de ingreso.
• Última fecha de citación en la cual el paciente no se presenta.
• Meses de tratamiento alcanzados.
• Motivo de consulta: síntoma principal, pudiendo concurrir
otros secundarios, que motiva al paciente a recurrir a la atención.
• Motivo de derivación a COSAM: se especifica el motivo principal solicitado por el centro de procedencia.
• Diagnóstico de referencia: principal diagnostico escrito en la
interconsulta.
• Diagnostico COSAM: diagnostico hecho en el COSAM, posterior a evaluación, según la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con La Salud
Mental. Décima Revisión (CIE – 10) (4).
• Comorbilidad: más de un diagnóstico en un mismo paciente.
• Indicaciones otorgadas por el especialista perteneciente al COSAM.
Se procedió a la confección de tablas y gráficos utilizando el programa Microsoft Office Excel 2007.
RESULTADOS
El total de deserciones en dicho periodo fue de 296 pacientes, de
los cuales 146 fueron infanto-juveniles, 105 infantiles (35,5%) y
41 adolescentes (13,9%).
ARTÍCULO INVESTIGACIÓN
TABLA 1. Población infanto-juvenil
LUGAR DE ORIGEN
N°
%
CAP
75
51,4%
Escuelas
45
30,8%
Juzgados
7
4,8%
OPD
6
4,1%
Programa Puente
5
3,4%
Hospitales
3
2,1%
Espontaneo
2
1,4%
Chile Solidario
1
0,7%
Dr. Particular
1
0,7%
Municipalidad
1
0,7%
146
100
TOTAL
Mes de deserción: en los meses de Junio desertó el 16,4% y durante el mes de Julio el 11,6%, seguido por los meses de Octubre
(10,3%) y Noviembre (9,6%).
Meses de tratamiento alcanzados: En el grupo infanto-juvenil
estudiado, el tratamiento durante 1 a 5 meses fue mantenido
por 106 pacientes (72,6%). Los períodos de tratamiento más
prolongados (6 a 19 meses) fueron seguidos por 39 pacientes
(27,4%). (Gráfico 2)
GRÁFICO 2. Meses de tratamiento alcanzados en deserciones.
GRÁFICO 1. Total consultas 2006-2007.
Motivo de consulta: en la población infantil destacaron problemas conductuales con 44,8%; trastorno de ansiedad 17,1% y
problemas de aprendizaje 12,4%. En los adolescentes también
resaltan los problemas conductuales con un 34,1%, disfunción
familiar 22% y alteraciones del ánimo 19,5%.
De los 222 niños que consultaron en el período señalado, un
47,3% corresponden a DS infantiles. En el caso de los adolescentes; de un total de 110 pacientes las DS fueron un 37,3%.
Sexo: de la población total estudiada el 58% fueron varones y
42% mujeres.
Procedencia: en ambos grupos (infantil y adolescente) se presentó una distribución semejante, resaltan en mayor porcentaje, las
derivaciones provenientes de los centros de atención primaria
(51,4%) y de escuelas (30,8%).
Considerando ambos grupos, las 5 causas más frecuentes de motivo de consulta fueron: problemas conductuales (43,2%), ansiedad (13,7%), problemas de aprendizaje (11,6%), alteraciones del
ánimo (10,3%), disfunción familiar (9,6%). El resto de las causas
se presentan en menos de un 4,1 %.
Motivo de derivación a COSAM: En ambas poblaciones, los motivos de derivación no registrados se encuentran en el primer
lugar con un 48%. La evaluación asociada a tratamiento corresponde al 29%, tratamiento psicológico 26% y evaluación exclusiva 24%.
REVISTA ANACEM. VOL.4 (2010)
69
Perfil de Deserciones Infantiles y Adolescentes del Centro Comunitario de Salud Mental de Quinta Normal,
Región Metropolitana, entre los años 2006 – 2007.
Diagnóstico de referencia: En la población infantil, se presentan
con mayor frecuencia los trastornos conductuales (40%), en segundo lugar los casos no registrados (26,7%) y en tercer lugar
los trastornos del aprendizaje (12,4%). En los adolescentes se
presenta una distribución semejante: 34,1% de los pacientes no
tiene un diagnóstico registrado, un 24,4% posee un trastorno
conductual y un 7,3% un trastorno del aprendizaje al igual que
violencia intrafamiliar (VIF).
ARTÍCULO INVESTIGACIÓN
GRÁFICO 3. Diagnóstico COSAM en deserciones infantiles.
Considerando ambos grupos en su totalidad, la mayor cantidad
de pacientes no presentaron diagnóstico de referencia (28,8%),
con similar porcentaje se encontraron los pacientes con trastorno conductual (28,1%). Trastornos del humor y del aprendizaje
por igual con un 11%.
Diagnósticos realizados en COSAM (Tabla 2, Gráfico 3 y 4): destacan trastorno del comportamiento y las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia (F90- F98), representado por la mayoría de los pacientes; 64,8% en niños y un 53,7%
en adolescentes. Dentro de las subclasificaciones del CIE- 10,
sobresale en niños, los trastornos de las emociones de comienzo
habitual en la infancia (F93) con un 28,6% y en los adolescentes,
trastorno disocial limitado al contexto famliar (17,1%) (F91.0).
Los casos sin registro de diagnóstico se presentaron en un 12,4%
de la población infantil y en un 7,3% en adolescentes.
GRÁFICO 4. Diagnóstico COSAM en deserciones adolescentes.
TABLA 2
Diagnóstico
F90-F98
Infantil
Adolescentes
N°
%
N°
%
68
64,8%
22
53,7%
F90
5
4,8%
1
2,4%
F93
30
28,6%
2
4,9%
F91.0
5
4,8%
7
17,1%
Sin especificación
28
26,7%
12
29,3%
No registrado
13
12,4%
3
7,3%
F81
10
9,5%
2
4,9%
F30-F39
6
5,7%
5
12,2%
Sano
2
1,9%
-
-
F70-F79
1
1,0%
-
-
F20-F29
1
1,0%
-
-
F98
1
1,0%
-
-
F43
3
2,9%
-
-
F10-F19
-
-
2
4,9%
F64
-
-
1
2,4%
F43
-
-
3
7,3%
F40-F49
-
-
3
7,3%
105
100,0%
41
100,0%
TOTAL
Comorbilidad: El 65,8% de los pacientes en la población infanto
juvenil presentó un único diagnóstico y sólo un 17,8% dos diagnósticos. En un 12,3% no se registró diagnóstico. Pacientes con
tres o cuatro diagnósticos resultaron estar representados sólo
por un 4,1%, tanto en niños como adolescentes.
Indicaciones: en ambos grupos, infantil y adolescentes se mostró una distribución semejante. Destacan las indicaciones de
evaluación y terapia psicológica con un 43,8% y 60,3% respectivamente. La indicación de evaluación fue dada en un 43,8%, esta
se subdividió en: evaluación exclusivamente (21,9%), asociada a
terapia individual y familiar (13,7%), asociada a terapia psicologica y psicopedagogica (7,5%) y asociada a terapia psiquiatrica
solo un paciente. La indicación de terapia psicológica se acompaño de: nutricionista, asistente social, psiquiatra, neurólogo, terapia familiar más piscopedagogo. Sin embargo, la terapia psicológica individual, fue la más fecuente con un 47,9%. (Gráfico 5.)
REVISTA ANACEM. VOL.4 (2010)
70
Perfil de Deserciones Infantiles y Adolescentes del Centro Comunitario de Salud Mental de Quinta Normal,
Región Metropolitana, entre los años 2006 – 2007.
GRÁFICO 5. Deserciones Infantiles y Adolescentes. Indicaciones
ARTÍCULO INVESTIGACIÓN
entre la primera y quinta sesión, cuando el tratamiento excede
las expectativas de duración del paciente. También se hace referencia al conocimiento de las expectativas del paciente por parte
del terapeuta, así estos podrían plantearse objetivos acordes a
estas, disminuyendo las DS (8).
Sobresalen los “no registrados” tanto en motivo de derivación
como diagnostico de referencia. Lo que refleja una interconsulta
incompleta y probablemente información escasa para el paciente
desde los centros de derivación. Por otra parte, en el diagnóstico COSAM aún se presenta esta categoría, manteniéndose sin
hipótesis diagnóstica clara a nivel secundario, lo que probablemente influye en las creencias del paciente, hecho lamentable,
dado que la evidencia señala que estas son el factor cognitivo
más importante en la determinación de la adherencia a algún
tratamiento (8,10).
Destaca como motivo de consulta, diagnostico de referencia y
como principal diagnóstico COSAM los F90-F98. Sin embargo,
no se puede inferir que tales patologías son inherentes a presentar DS, pues son las más prevalentes, lo que coincide con la
literatura (2), lo mismo se puede inferir de los F81 en infantiles
y F30 - 39 en adolescentes (9).
DISCUSION
Destaca en los resultados que la gran mayoría de las DS fueron
infantiles, lo que coincide con la mayor cantidad de consultas;
sin embargo, en adulto medio que también presentaron una alta
cantidad de consultas, las DS no son tan altas como en el grupo
estudiado. En el caso de los adolescentes cabe destacar que presentaron baja frecuencia en consulta y DS. Considerando ambas
poblaciones, coincide con la literatura que aproximadamente un
50% de los pacientes que solicitaron asistencia psicoterapéutica
abandonan el tratamiento (5).
En las DS infantojuveniles sobresale el género masculino, lo que
concuerda con estudios previos, más aún si se acompaña de bajos recursos económicos (8), lo cual coincide con la población
estudiada. También es acorde que la psicopatología infantil es
mayor en hombres y en adolescentes, más en mujeres (6). Por
otra parte, existen distintos estudios que debaten lo dicho anteriormente, al señalar que el sexo no influye de manera importante en la adherencia a la psicoterapia y plantean a los jóvenes
como grupo etario mejor para esta. Sin embargo, afirman que
poseer recursos económicos bajos es un factor de riesgo para desertar (7).
Destaca en nuestros resultados que los centros de atención primaria, fueron los principales lugares de procedencia seguidos
por las escuelas, lo cual orienta a enfocar las intervenciones hacia estos lugares.
Referente a la comorbilidad, la mayor cantidad de pacientes desertores, tanto infantiles como adolescentes, presentaban un
solo diagnóstico, lo cual es importante considerar al decidir la
terapia a utilizar (10).
La terapia psicológica y evaluación fueron las indicaciones con
mayor porcentaje, acorde a la literatura, donde se mencionan
como las más utilizadas en toda la población infantojuvenil,
pues la psiquiatría infantil es una especialidad en falencia siendo
otros profesionales los que están tomando protagonismo, especialmente los psicólogos de atención primaria (5) y por lo tanto,
es donde se deben orientar las intervenciones.
Si bien los factores sociodemográficos pueden ser controvertidos
en lo que determina que la población infantojuvenil deserte, este
estudio recalca el notable número de pacientes que posee tanto
en las interconsultas, como en la FC COSAM un “no registrado”
en el motivo de derivación, diagnóstico de referencia y diagnostico COSAM. Considerando además que la mayoría es derivado
de atención primaria y que la mayor cantidad de indicaciones
se basa en la evaluación y terapia psicológica, se podría inferir
que las políticas de intervención para prevenir una menor cantidad de DS en lo que es psicopatología infantojuvenil y evitar una
probable psicopatología adulta (3,9), se debe basar en corregir
el manejo a partir de la atención primaria, primer eslabón en la
atención de salud mental. (3,10).
Respecto a los meses de deserción, Junio y Julio presentaron un
mayor porcentaje, tanto en pacientes infantiles como en adolescentes, no coincidiendo estos resultados con la literatura consultada, que señalan los cambios de estación, como los desencadenantes de descompensaciones psicopatológicas (8).
Referente a los meses de tratamiento alcanzados, a partir del
quinto mes aumenta el número de DS, lo que concuerda con la
literatura que señala que la mayor cantidad de DS, se encuentra
REVISTA ANACEM. VOL.4 (2010)
71
Perfil de deserciones infantiles y adolescentes del Centro Comunitario de Salud Mental de Quinta Normal,
Región Metropolitana, entre los años 2006 – 2007.
ARTÍCULO INVESTIGACIÓN
BIBLIOGRAFÍA
1. Woo Sik C, Pardeck, J, & Murphy, J.
Factors associated with premature termination of psychotherapy by children.
Adolescence, 1995; 30:119, 717.
2. Ministerio de Salud de Chile. El aporte de salud a la protección de la infancia.
Audiencia ante la Comisión Asesora Presidencial de Políticas para la Infancia,
Ministerio de Salud, 13 de abril de 2006.
En: El futuro de los niños es siempre hoy.
Propuestas del Consejo Asesor Presidencial para la Reforma de las Políticas de
Infancia. Junio 2006.
3. Ilustre Municipalidad de Quinta Normal. Informe Gestión 2007, Abril – 2008.
Consultado el 25 de enero de 2010. Disponible en: http://www.quintanormal.cl/
Cuenta%20P%C3%BAblica%20abril%20
2008.pdf.
8. Vallejo Ruiloba, J. Introducción a la
psicopatología y la psiquiatría. Publicación Elseiver, Barcelona, España, Editorial Masson, 2006 Sexta Edición, paginas.517-518.
9. Montenegro H. La Psiquiatría del
Niño y del Adolescente. Rev. chil. neuropsiquiatr. jul. 2000, Santiago, v. 38, n.
3. Consultado El 24 de enero de 2010.
Disponible en http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071792272000000300001&lng=es&nrm=iso.
CORRESPONDENCIA
Autor: Christianne Zulic A.
Email: christiannezulic@gmail.com
Los autores declaran no tener conflicto
de interés, en relación a este artículo.
4. López-Ibor Aliño, J. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades
y Problemas Relacionados con la Salud.
Décima Revisión. (CIE-10). Capítulo V trastornos mentales y del comportamiento, títulos principales. Consultado el 23
de enero de 2010. Disponible en: http://
personal.telefonica.terra.es/web/psico/
cie_10/cie10_ind.html.
5. Palacín F, Silva C., Krotter L. Factores Cognitivos en la Adherencia al Tratamiento. 2002 IX Congreso Internacional
De Psiquiatría. AAP 2002, Bs As, Argentina. Consultado el 25 de enero de 2010.
Disponible en: www.equipopsy.com.ar/
archivo/files/FCCognitivos.doc.
6. Cova S. F, Valdivia P. M, Maganto M. C.
Diferencias de género en psicopatología
en la niñez: Hipótesis explicativas. Rev.
chil. pediatr. 2005, vol.76, n.4, pp 418424. Consultado el 27 de enero de 2010.
Disponible en http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S037041062005000400014&lng=es&nrm=iso.
7. Santibáñez F. P, Román M. M, Chenevard. L. C, Espinoza G. A, Irribarra C. D,
Müller V. P Variables Inespecíficas en Psicoterapia. Ter Psicol 2008 v.26 n.1, pp. 8998. Consultado el 25 de enero de 2010.
Disponible en http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071848082008000100008&lng=es&nrm=iso.
REVISTA ANACEM. VOL.4 (2010)
72