M.C. ETCHEPAREBORDA La neuropsicología infantil ante el próximo milenio M.C. Etchepareborda INFANTILE NEUROPSYCHOLOGY IN THE NEXT MILLENNIUM Summary. Introduction. The progress made in recent decades in neuropsychology has meant a major advance in the recognition of sub-types of various disorders of nervous development. Development. Recognition of symptomatology by means of a fragmental study of the components of all the different systems for obtaining information brings to light new therapeutic options. The different neuropsychological tests are used to study not only the final development of a particular ability but also how this has been achieved. Study of the type of mistakes made by each child permits recognition of the neurocognitive profile used. Cognitive rehabilitation of different processes presenting in infancy and adolescence offers the possibility of acquiring an alternative system of learning to minimize or substitute for deficiency. This is possible in cases affecting secondary or tertiary processing areas. Conclusions. The recognition of alternative routines, used to overcome specific disorders of nervous system development, makes one reflect on the way in which information is acquired, processed and produced by the brain and the possibility of generating auxiliary strategies for processing, even in healthy brains, so that perhaps options will be available in the case of future lesions (aphasia, Alzheimer’s disease, etc.) [REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 70-6]. Key words. Cognitive neuropsychology. Cognitive rehabilitation. Neuropsychological tests. Neurocognitive profile. DE LA TOPOGRAFÍA LESIONAL A LA NEUROPSICOLOGÍA ECOLÓGICA A continuación se resume parte del valioso tratado Neuropsicología, más allá de la psicometría, de T. Marcos Bars et al, recomendándose la lectura completa del mismo. Según este autor [1], la neuropsicología puede definirse como el estudio de las relaciones entre el cerebro y la conducta. Se encuentra en la encrucijada de las neurociencias, que incluyen: neurología, neuroanatomía, neurofisiología, neuroquímica y ciencias de la conducta, entre ellas la psicología y la lingüística. Los métodos de esta disciplina pueden agruparse en tres categorías: 1. Métodos con valor clínico. El investigador está interesado en determinar cómo la conducta humana, per se, puede servir para localizar la lesión cerebral. 2. Métodos con base en modelos estadísticos. Análisis factoriales del rendimiento de pacientes en varias tareas cognitivas, que permiten descomponer el resultado en elementos básicos. 3. Los modelos estadísticos pueden remplazarse por modelos de procesamiento como la neuropsicología cognitiva. La neuropsicología es una disciplina joven. La primera vez que se aplicó el término fue en 1913, pero hasta 1949 no se inició su desarrollo con el trabajo de Hebb denominado La organización de la conducta y el subtítulo Una teoría neuropsicológica. En 1937, Papez propone que las estructuras del lóbulo límbico constituyen la base anatómica de las emociones. Goldstein sugirió que las lesiones del hemisferio izquierdo producían miedos y depresión, mientras que aquéllas sobre el hemisferio derecho producían indiferencia. De acuerdo con Rourke, pueden distinguirse tres fases en el desarrollo de la neuropsicología. Neuropsicología estática (1945-1960) Se buscaba dónde estaba la lesión cerebral y se definía por las especificaciones y características. Recibido: 04.01.99. Aceptado: 15.01.99. Laboratorio para el estudio de las Funciones Cerebrales Superiores. Buenos Aires, Argentina. Correspondencia: Dr. Máximo C. Etchepareborda. Laboratorio para el estudio de las Funciones Cerebrales Superiores. Estados Unidos 3402, 1228 Buenos Aires, Argentina. E-mail: metchepareborda@janssen.com.ar Ó 1999, REVISTA DE NEUROLOGÍA S 70 De esta época mencionamos a Halstead, Reitan y Teuber, quienes estaban particularmente interesados en correlacionar una condición neurológica estática con un test. La mayor influencia fue a partir de la neurología y la neuroanatomía. El conocimiento de habilidades lobulares hemisféricas permite diferenciar anatómicamente algunas funciones cerebrales [2,3]. Neuropsicología cognitiva (1965-1990) El foco de atención se centra en analizar y entender la naturaleza de los tests psicológicos y medidas para clasificar la correlación con el cerebro funcionante. Existe una mayor influencia de la psicología cognitiva. Neuropsicología dinámica Tiene en cuenta el desarrollo del cerebro, pero pone énfasis en la naturaleza de la interacción cerebro-conducta. Se consideran el ambiente o las variables del estímulo en la interrelación dinámica entre cerebro y conducta. Neuropsicología ecológica Es un modelo que tiene en cuenta factores ambientales y ecológicos como dinámicos para el organismo. Egon Brunswick, en 1955, utilizaba el término de validez ecológica para referirse a las condiciones bajo las que se puede generalizar desde las situaciones controlables experimentalmente al medio natural que rodea a la persona. El interés pasa por el estudio ecológico, esto es, pruebas, habilidades, definiendo grupos de habilidades necesarias para la tarea según la habilidad genérica o específica. Es importante considerar las ‘actividades de la vida diaria’, la parte social y emocional del individuo y de la familia. El objetivo consiste en evaluar conductas cotidianas de una manera más directa, para determinar si una tarea funcional determinada puede ser desarrollada por el paciente. DEL PSICODIAGNÓSTICO A LA NEUROPSICOLOGÍA COGNITIVA Cambios que proporcionan este desarrollo, modificado de Marcos Bars [1] – Integración de las neurociencias con ciencias de la conducta. – Avances en neuroimágenes: TAC, RM, PET-S, y en neurofisiología: potenciales evocados, visión dicótica y escucha di- REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 70-S 76 ACTUALIZACIÓN EN NEUROPEDIATRÍA Y NEUROPSICOLOGÍA INFANTIL – – – – cótica. Varios estudios [4-6] han mostrado una relación entre los hallazgos neurofisiológicos y los neuropsicológicos. Avances de la neurocirugía y psicocirugía. Nuevas técnicas de evaluación neuropsicológica. Métodos de intervención para lograr restaurar las funciones cerebrales superiores deterioradas por lesión cerebral. Las demandas de la sociedad. La neuropsicología cognitiva es la ciencia que intenta comprender los tipos de procesamiento a que es sometida la información en el cerebro, y las modalidades y grados de relación de cada uno de estos tipos de procesamiento con las diferentes estructuras y funciones cerebrales. Es conocida la existencia de una recuperación espontánea de las funciones deterioradas después de una agresión cerebral. La escuela soviética había planteado ya una metodología de intervención neuropsicológica encaminada a ayudar a que esta recuperación espontánea tenga lugar en condiciones óptimas logrando un grado de restauración superior. Benedet, en 1986, afirma que la meta de la evaluación se traslada de la detección, localización y caracterización de las lesiones cerebrales hacia la determinación y descripción de las funciones preservadas y de las funciones deterioradas en vista a la planificación de un programa de rehabilitación. La formación en neurología es indispensable para que el neuropsicólogo formule, con criterios acordes con el método científico natural, sus hipótesis de trabajo e incluso pueda prescribir programas de intervención rehabilitadora. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA Y REHABILITACIÓN COGNITIVA Para poder realizar un entrenamiento neurocognitivo apropiado, es menester iniciar el mismo con una adecuada y multidisciplinaria evaluación de los pacientes. Coincidiendo con Marcos Bars [1], los sujetos objeto de estudios neuropsicológicos y de los programas de rehabilitación cognitiva son: – Enfermos con lesiones cerebrales, ya por traumatismos de cráneo, accidente cerebrovascular o lesiones tumorales o quirúrgicas. – Enfermos neuropsiquiátricos o psiquiátricos. En un sistema de salud deben existir los recursos necesarios para facilitar los reentrenamientos indispensables para la readaptación de la vida diaria. Según Yozawitz, 1986, la estrategia específica para cada paciente debe surgir del abordaje multidisciplinario de evaluación. Este abordaje debe incluir: 1. Evaluación psiquiátrica: evaluación de la historia clínica y de la patología conductual actual con una entrevista semiestructurada abreviada. 2. Evaluación neurológica: examen motriz, sensorial y perceptivo. EEG con deprivación de sueño. 3. Evaluación neuropsicológica: lenguaje, memoria, función conceptual (abstracción), rendimiento académico, atención y funcionamiento visuoconstructivo. 4. Evaluación clínica: examen físico, ECG, análisis de sangre y orina. El informe de la evaluación neuropsicológica debe incluir una detallada valoración de sus capacidades/habilidades conceptuales, de lenguaje, visuoespaciales y motoras. REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 70-S 76 Si se determina que puede ser útil un entrenamiento cognitivo intensivo en alguna de estas cuatro áreas básicas, el paciente entra en uno o más módulos de entrenamiento especializado. Los pacientes que han demostrado una buena competencia en las cuatro áreas básicas del entrenamiento cognitivo reciben ahora una evaluación escolar/académica más detallada, seguida de un entrenamiento específico en lectura, escritura, pronunciación y cálculo aritmético. Finalmente, en función de sus necesidades específicas, el paciente puede entrar en un módulo de actividades cotidianas de la vida diaria, entrenamiento ocupacional/laboral o en la actividad de un taller protegido. Los profesionales de la rehabilitación (fonoaudiólogos, neurolingüistas, psicólogos, neuropsicólogos, pedagogos, terapeutas ocupacionales, musicoterapeutas) deberán abstenerse de la utilización del material de las pruebas psicotécnicas para los ejercicios de rehabilitación, ya que se estarían inutilizando los ítems originales para las evaluaciones posteriores. Evaluación neuropsicológica Los estudios neuropsicológicos de los últimos años han mostrado un interés creciente en la sistematización de la metodología que debe utilizarse en cada evaluación. Las baterías neuropsicológicas muestran en nuestros días un basto terreno de aplicación, que incluye no sólo el estudio y la detección de lesiones cerebrales, sino también el análisis de los trastornos psicopatológicos y de los aspectos evolutivos de la infancia y del envejecimiento normal. Sin embargo, hay que obrar con prudencia a la hora de interpretar los resultados, de acuerdo con el pensamiento de Colom-Marañón [7]. Mecanismos de procesamiento Desde las diversas perspectivas cognitivas se ha subrayado siempre la importancia del problema de la representación, pero últimamente se ha destacado la importancia del aprendizaje, tratando explícitamente la adquisición del conocimiento. Con respecto al conocimiento profundo de los mecanismos de procesamiento, existe ya una amplia y creciente literatura, en la que se demuestra con claridad la preferencia y la necesidad de evaluar funciones individuales y específicas, antes que el registro de un cociente intelectual extraído a través del material adquirido. Esto significa que la forma de procesamiento para la adquisición de conocimiento prima sobre lo ya aprendido. Durante la administración de pruebas neuropsicológicas se debe poner un especial interés en ciertas medidas cualitativas como son: por un lado, las conductas requeridas para contestar a los ítems propuestos y no sólo a la calificación de 0, 1 o 2 puntos a la respuesta dada, por ejemplo respuestas verbales aberrantes, conductas motoras específicas; y, por otro lado, el estilo conductual expresado a través de respuestas de tipo ansioso, la tendencia a disimular los propios déficit, la sobrepreocupación, etc. Gracias a este tipo de evaluación se han individualizado diferentes subtipos específicos de cuadros funcionales, tales como las disfasias, dislexias, discalculias y disgrafias, en donde, una vez individualizado el o los mecanismos subyacentes afectados, se elabora un abordaje terapéutico específico. Este hecho ya fue descrito por otros autores, entre los cuales destacan Stephen et al [8], con el tratado sobre los subtipos de los trastornos de aprendizaje, fundamentos neuropsicológicos, modelos conceptuales y diferenciación clínica; y Mercer [9], con su trabajo Trastornos específicos del aprendizaje, diagnóstico y tratamiento. S 71 M.C. ETCHEPAREBORDA Tabla. Diagrama de los sistemas de tratamiento. Input Performance Output Percepción Estrategia Motor Monitorización mnésica de corta latencia Planificación Oral Monitorización prefrontal Tarea cognitiva motora-verbal Cognitivo Integración multisensorial Comparación: monitorización perfuncional Monitorización prefuncional Reconocimiento nominal-semántico Monitorización posfuncional Monitorización prefrontal y límbica posfuncional Monitorización mnésica de larga latencia Corrección Sistema de tratamiento de la información performance Tutor Sistemas de tratamiento de la información En los últimos años hemos trabajado con el siguiente marco teórico, que intenta resumir los principales mecanismos básicos involucrados en el procesamiento de la información cerebral [10]. Distinguimos inicialmente tres estructuras funcionales principales a las que denominamos sistemas de tratamiento; éstos, a su vez, se dividen de forma arbitraria considerando una secuencia operacional teórica en los clásicos procesos de percepción, razonamiento y producción. Reconocemos, entonces, tres sistemas de tratamiento de la información cerebral a los que denominamos: input, performance y output. Cada uno de los sistemas de tratamiento de la información reconoce diferentes etapas o procesos funcionales, que hemos tratado de resumir en la tabla. Sistema de tratamiento de la información input Este sistema incluye los siguientes procesos: 1. Percepción propiamente dicha 2. Monitorización mnésica de corta latencia 3. Monitorización prefrontal 4. Integración multisensorial 5. Reconocimiento nominal y semántico 6. Monitorización mnésica de larga latencia. Por percepción o discriminación monomodal del estímulo, entendemos el análisis de las diversas modalidades de la señal evocada [11]. Por ejemplo, si fuese una imagen visual (señal), nos interesaría conocer todos los elementos individuales (monomodales) que la constituyen. Así, la intensidad luminosa, la forma, el espectro cromático que la constituye, el tamaño, etc., ofrecen las características propias y articulares de la señal-estímulo. Una vez que la señal-estímulo se ha procesado, le sigue un proceso cognitivo, que es la monitorización mnésica. Ésta permite un recorrido dentro de la memoria de corta latencia, para saber si esa señal-estímulo es conocida o no. La monitorización prefrontal es aquella que nos permite ordenar secuencial y temporalmente la llegada de señales múltiples, con la supervisión prefrontal. Denominamos integración multisensorial a la cualidad que nos posibilita unir señales de una modalidad sensorial con otra señal de otra modalidad sensorial diferente. Por ejemplo, la imagen visual de un teléfono junto con su imagen fonológica del sonido (timbre). Esta capacidad que reconoce la integridad fun- S 72 cional del pliegue curvo (centro de integración funcional) es fundamental para la adquisición de todas las modalidades del lenguaje (oral y escrito). El reconocimiento nominal y semántico de la señal-estímulo permite otorgar significado nominal y semántico. El barrido mnésico de larga latencia es útil para saber si tiene un nombre, un significado y/o una función ya otorgadas [12]. Todos estos procesos cognitivos son aplicables a los tres sentidos: auditivo, visual y somatoestésico. Las reglas que rigen a estos sistemas de tratamiento son extensibles a los tres sentidos. Este sistema incluye los siguientes procesos: 1. Estrategia 2. Planificación 3. Tarea cognitiva: motora, verbal 4. Comparación: – Monitorización perfuncional – Monitorización posfuncional prefrontal – Monitorización posfuncional límbica 5. Corrección. Por estrategia se entiende la capacidad merced a la cual se pueden agrupar diversos elementos con la antelación necesaria, para la elaboración precisa de una planificación posterior. Se trata del ‘fenómeno de anticipación’. Ejemplo práctico: lista de elementos necesarios para la realización de un viaje. La planificación nos permite, con los elementos seleccionados, elaborar un desarrollo secuenciado de actividades, con una meta determinada. Se denomina ‘programación’. Ejemplo práctico: organizar la hora de salida, paradas programadas, desarrollo, propósito y finalización del viaje. Las tareas cognitiva, motora y/o verbal consisten en la evaluación del sistema involucrado en la realización de la tarea. Se relaciona con los centros cinestésicos premotores del output. La monitorización perfuncional es la capacidad de supervisión en el mismo momento en que se realiza la acción ejecutiva. Ejemplo práctico: mientras el niño construye una torre de cubos, éste puede, al ir bajando el cubo hacia la torre, modificar según las órdenes externas (observador) y/o internas (propias del sujeto) la orientación espacial del cubo. ‘Per’ significa durante. Nos referimos a la monitorización posfuncional prefrontal cuando, tras realizar la tarea o acción propuesta, se produce una corrección de la misma comparada contra el modelo o plan inicial. Esta función se lleva a cabo entre los dos sistemas de tratamiento: performance y output. La monitorización posfuncional límbica es la que, tras finalizar una ejecución, permite un barrido mnésico de larga latencia y puede completar y enriquecer el producto final con el material ya adquirido. Identidad de la producción. La corrección del output se realiza por una supervisión del sistema de performance prefrontal. Sistema de tratamiento de la información output Este sistema incluye los siguientes procesos: 1. Output motor 2. Output oral 3. Output cognitivo 4. Monitorización prefuncional 5. Monitorización posfuncional 6. Tutor. REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 70-S 76 ACTUALIZACIÓN EN NEUROPEDIATRÍA Y NEUROPSICOLOGÍA INFANTIL Los tres primeros puntos se refieren a la ejecución propiamente dicha, motora, oral o cognitiva. Es la función de control previa a la realización de un acto motor. Ejemplo práctico: antes de elevar el dedo índice de la mano izquierda, el cerebro se pregunta si éste podrá en realidad ejecutar esta actividad. Circuito frontodentorubro-talamocórticospinal. tractas, la memoria y la rapidez de ejecución y coordinación visuoperceptivas, son las afectadas con mayor frecuencia en las disfunciones cerebrales difusas. De entre las numerosas opciones disponibles, a través de la práctica diaria y de las investigaciones personales y de otros investigadores sobre el deterioro neuropsicológico en la infancia, hemos formado una BNP constituida por diferentes pruebas, que se detallan a continuación. Monitorización posfuncional prefrontal Baterías neuropsicológicas computarizadas Una vez realizada la tarea o acción propuesta, se produce una corrección de la misma comparada contra el modelo o plan inicial. Esta función se lleva a cabo entre los dos sistemas de tratamiento: performance y output. La relevancia de los lóbulos frontales adquiere un valor primordial en los trastornos del neurodesarrollo infantil [6,14-16]. A continuación se describen brebemente las BNP empleadas en la evaluación de pacientes con trastornos neuropsiquiátricos infanto-juveniles. 1. Neuropsychologische Testbatterie Rothenberger. W. Woerner, F. Stratmann. Institut für Seelische Gesundheit, Mannheim; Ruprecht-Karls-Universitat Heidelberg, 1987. Batería de test neuropsicológicos computarizados para la evaluación del lóbulo frontal. 2. Neuropsychologische Testbatterie zur Erfassung von Aufmerksamkeitdefiziten. Peter Zimmermann und Bruno Fimm. Psychologische Institut der Universitat Freiburg, 1989. Batería de test neuropsicológicos computarizados para la evaluación de los déficit atencionales. 3. STIM-Neuropsychological Test Battery by Neuroscan’90. Batería neuropsicológica computarizada para niños y adultos. 4. MCC-Monitorización cognitiva computarizada. M.C. Etchepareborda y Comas, 1993. Monitorización cognitiva computarizada para la evaluación de las funciones cerebrales superiores. Módulos: Atención= CPT-Test de atención sostenida; SAT-Test de atención selectiva; RT-Tiempo de reacción. Cognición= COG-Flexibilidad cognitiva; Wisconsin Card Sorting Test (modificado para ordenador). Interferencia= STB-Test de interferencia color/palabra (Stroop Test modificado para ordenador) La monitorización prefuncional Acción tutora Es la que gobierna la producción de una actividad motora compleja. Praxia. Engramas de procesamiento. Supervisión de los programas de movimiento. CONCEPTO DE BATERÍA NEUROPSICOLÓGICA De acuerdo con Salamero [13], las baterías neuropsicológicas tienen en la actualidad un campo de utilización muy amplio que incluye, además del estudio y detección de lesiones cerebrales, el análisis de los trastornos psicopatológicos y de los aspectos evolutivos de la infancia y el envejecimiento normal. Objetivo El objetivo de una batería neuropsicológica (BNP) es reunir un conjunto de pruebas sensibles a los efectos que producen las lesiones y/o disfunciones cerebrales sobre el rendimiento intelectual. Una BNP ideal debería abarcar todas las funciones cognitivas, pero ello requiere mucho tiempo. El tiempo debe ser razonable, tanto por lo referente al esfuerzo requerido por el paciente para completar las tareas, como por las disponibilidades asistenciales del profesional. Una BNP es un procedimiento para obtener un conjunto homogéneo de información con elevado poder explicativo, aunque necesariamente no sea exhaustivo: permite la comparación entre individuos y grupos, pero deja la posibilidad de complementarla mediante el análisis de las características individuales de cada paciente. La realización de cualquier tarea intelectual, por simple que parezca, implica la movilización de numerosas funciones elementales. El análisis pormenorizado de cualquiera de ellas supone la construcción de una batería específica. Ello queda de manifiesto en forma clara en el estudio de los trastornos del lenguaje. Métodos de interpretación Goldstein señala la existencia de dos métodos de interpretación neuropsicológica que denomina: lineal y configuracional. El ‘lineal’ se basa en el análisis de tareas que implican funciones elementales, y el ‘configuracional’, en el análisis de configuraciones de rendimiento entre tareas complejas. El análisis de funciones elementales es el más apropiado para el estudio del paciente con lesiones neuropsicológicas focales, mientras que el segundo se muestra especialmente útil en las disfunciones generalizadas con afectación leve o moderada de los rendimientos. Existe un amplio consenso en señalar que las funciones abs- REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 70-S 76 BATERÍA NEUROPSICOLÓGICA EMPLEADA EN NUESTRO LABORATORIO Atención – Tiempos de reacción: monomodales (visual y auditivo) y mixto o multimodal. – Atención selectiva. – Atención sostenida. – Atención concentrada y resistencia vigilante a la monotonía. Memoria – Memoria inmediata verbal o memoria de números (retención de dígitos). Se observa el ‘span’ o número de elementos que una persona puede mantener simultáneamente en su foco de atención. – Memoria inmediata no verbal. Memoria de objetos. Recordar los elementos presentados en una lámina y marcarlos en una hoja de evaluación. – Memoria verbal a corto plazo. Memoria de textos. La prueba consiste en el recuerdo inmediato de dos párrafos. A diferencia de la repetición de dígitos, ésta implica la elaboración semántica del material percibido. – Memoria secuencial verbal. Memoria de colores. Se determina por el número de los nombres de colores recordados, después de ofrecerse en una forma secuencial. S 73 M.C. ETCHEPAREBORDA Con respecto a los tests que estudian la memoria retrógrada, por ejemplo aquellos que evalúan información pública, requieren de una actualización permanente [8], y su empleo muestra una restricción regional. mano no influyan sobre la otra. En la realización de esta tarea el tiempo de reacción del sujeto tiene un efecto modulador importante (rapidez en la rectificación de los errores). Formación de conceptos UTILIDAD E INDICACIONES DE LAS BATERÍAS NEUROPSICOLÓGICAS Utilidad El Wisconsin Card Sorting Test (Berg, 1948) es uno de los tests más empleados para estudiar la conducta de abstracción y la flexibilidad en el cambio de estrategias cognitivas. La posibilidad de estudiar la tendencia a la perseveración hace de este test un elemento de elección para distintos grupos diagnósticos, ya que existe documentación suficiente para pacientes con lesiones cerebrales, alcohólicos y esquizofrénicos. Mecanismos inhibitorios neocorticales Control de espera Se trata de la imposibilidad de aguardar situaciones de espera. Se evalúa a través de diferentes pruebas. Los errores obtenidos se denominan errores de espera o bien respuestas precoces. Estos errores se desarrollan en una situación en donde se aguarda un estímulo-señal determinado y la respuesta se obtiene antes de la presentación del mismo (durante el intervalo interestímulo). Control de impulsos El test de Rosvold, o Continuos Performance Test (CPT), muestra errores de espera del estímulo-señal y errores de comisión, estos últimos provocados por la respuesta de situaciones no target (p. ej., situación target: O-X; situación no target: O-H). Otro test es el que mide la percepción de la velocidad: velocidad de anticipación. Evalúa la respuesta de anticipación en la que el sujeto debe realizar un ejercicio de autocontrol. Control de interferencia El test empleado es el Stroop-Color-Word Interference Test (Stroop, 1935). Este test permite evaluar la capacidad de individualizar una de las modalidades de estímulos que poseen al menos dos modalidades diferenciadas. Los estímulos son de doble entrada. La prueba incluye lectura de palabras, nominación de barras de colores y, finalmente, la nominación del color de edición de palabras (nombres de colores: rojo, verde, azul, negro). Escalas de inteligencia – Inteligencia no verbal. Cubos de Kohs. Evalúa la capacidad de captación de relaciones espaciales significativas para analizar imaginativamente y sintetizar dibujos geométricos abstractos. – CFT. Culture Fair Intelligence Test (Cattell, 1960). – PSB. Prüfsystem für Schul und Bildungsberatung (W. Horn, 1968). Lenguaje – Vocabulario (Peabody-Dunn) – Fluencia de lectura (Stroop) – Capacidad de nominación (Stroop). Motricidad Coordinación visuomotora bimanual (simulacro de conducción, ‘Driver Test’) El objetivo de esta prueba es evaluar la coordinación visuoperceptiva motriz del paciente en ambas manos simultáneamente. Ello implica la capacidad para llevar a cabo, de forma simultánea, el control de una tarea diferente para cada mano de forma independiente, es decir, procurando que las acciones realizadas con una S 74 La aplicación de los tests computarizados dentro de una evaluación neuropsicológica se resume en el trabajo de Aman (1991) [17]. Este autor distingue específicamente cuatro aplicaciones principales: 1. Evaluación de los mecanismos básicos 2. Documentación del perfil cognitivo 3. Control evolutivo del entrenamiento cognitivo 4. Monitorización de fármacos psicoactivos. Evaluación de los mecanismos básicos El registro de cada una de las funciones perceptivas, motoras y cognitivas permite reconocer e identificar un patrón de compromiso o indemnidad de cada función individualmente. Documentación del perfil cognitivo La suma de resultados individuales de cada prueba realizada, y agrupados de acuerdo con el sistema de tratamiento de la información o de procesamiento empleado (input, performance, output), permite distinguir la afectación o no de cada sistema de procesamiento. Control evolutivo del entrenamiento cognitivo Una vez realizada la evaluación diagnóstica se lleva a cabo un plan terapéutico que se desarrollará priorizando las áreas disfuncionadas. Transcurrido un tiempo determinado para cada mecanismo, la edad del paciente y la capacidad plástica cerebral residual subyacente, se podrá realizar una reevaluación (re-test) para conocer el grado de progresos existentes, obrados durante dicho período. Monitorización de fármacos psicoactivos Tanto en neurología como en psiquiatría, los avances farmacológicos han sido francos y notorios. La mayor especificidad de los fármacos, así como la menor presencia de efectos adversos, fueron siempre los anhelos del medicamento ideal. En la actualidad se ha agregado uno que tiene que ver con la calidad de vida del paciente, y es la falta de compromiso de la producción cognitiva y de la conducta. Así pues, un fármaco se considera ideal cuando cumple con la especificidad, la tolerancia y la indemnidad cognitiva. Indicaciones Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia (DSM-IV, 1995) [18]: 1. Retraso mental. 2. Trastornos del aprendizaje. 3. Trastornos de las habilidades motoras. 4. Trastornos de la comunicación. 5. Trastornos generalizados del desarrollo. 6. Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador. 7. Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o la niñez. 8. Trastornos de tics. 9. Trastornos de la eliminación. REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 70-S 76 ACTUALIZACIÓN EN NEUROPEDIATRÍA Y NEUROPSICOLOGÍA INFANTIL Entre los trastornos del aprendizaje, esto es, trastornos específicos del aprendizaje o trastornos de las habilidades académicas, se incluyen los trastornos de la lectura (dislexia), los del cálculo (discalculia) y los de la expresión escrita (disgrafia). Ellis y Young [19], Nass [20], Conners [21] y Joanette et al [22] describen con claridad los diversos subtipos neuropsicológicos de la dislexia, mientras que Mercer [9] y Shalev et al [23] nos muestran las variantes de la discalculia del desarrollo. El entrenamiento básico de estos trastornos del neurodesarrollo debe acompañarse de un trabajo reglado desde la escuela, con programas pedagógicos que se ajusten a cada subtipo. Así, el programa del Ministerio Español de Educación y Ciencia [24], en referencia a la ‘propuesta de secuencia matemática’ ofrece un claro ejemplo de acompañamiento pedagógico para niños con trastorno del cálculo. PROGRAMAS AUXILIARES DE PROCESAMIENTO Dentro de las dificultades mayores que presenta un paciente para rehabilitarse, destacan la localización de la lesión (compromiso de áreas primarias motoras y sensitivas), la edad (falta de plasticidad cerebral para adquirir rutinas alternativas) y el perfil cognitivo previo al insulto lesivo (falta de desarrollo de programas de monitorización y de control funcionales, supervisiones melódica, gestáltica y ejecutiva). El reconocimiento de rutinas alternativas, utilizadas para superar los trastornos específicos del neurodesarrollo, nos hace reflexionar sobre la forma de adquirir, procesar y producir información que tiene el cerebro y en la posibilidad de generar estrategias auxiliares de procesamiento, aun para cerebros sanos, con el fin, tal vez, de poseer opciones frente a lesiones futuras (afasia, enfermedad de Alzheimer, etc.). Si un paciente portador de una disfasia infantil de tipo input requiere para su tratamiento un entrenamiento perceptual con reforzamiento visual, táctil y cinestésico, por qué no entrenar también a niños sanos con técnicas similares para poder contar con recursos auxiliares en el futuro. De la misma manera, la presencia de una discalculia por trastorno en el hemisferio subdominante requiere un entrenamiento básico de las funciones ejecutivas y gestáltica [23,25-27]. El cálculo, apoyado con técnicas de reforzamiento tutoras, entrenará al sujeto para la búsqueda del resultado por caminos alternativos [24]. Si pensamos en la memoria como en una biblioteca con una sola entrada, podremos imaginarnos qué ocurre cuando ésta se cierra. Si ahora pensamos en la memoria con más de una entrada, tal vez la afección potencial de la misma cambie. El entrenamiento de la memoria con técnicas de reforzamiento de uno y otro hemisferio, con marcadores tutores melódicos, secuenciales, visuales, táctiles, cinestésicos, etc., ofrece la posibilidad de contar con diversas entradas a las fuentes de memoria. BIBLIOGRAFÍA 1. Marcos Bars T. Neuropsicología clínica, más allá de la psicometría. Barcelona: Mosby-Doyma Libros; 1994. 2. Springer SP, Deutsch G. Cerebro izquierdo, cerebro derecho. Colección Límites de la Ciencia. Barcelona: Gedisa; 1984. 3. Narbona J, Chevrie-Muller C. El Lenguaje del niño. Desarrollo normal, evaluación y trastornos. Barcelona: Masson; 1997. 4. Maurer K. Topographic brain mapping of EEG and evoked potentials. Berlin: Springer-Verlag; 1989. 5. Martinius J. Cognitive correlates of abnormal EEG waveforms in children. In Rothenberger A, ed. Brain and behavior in child psychiatry. Berlin: Springer-Verlag; 1990. p. 125-131. 6. Etchepareborda MC, Etchepareborda J, González SA. Relación entre el espectro de coherencia de la actividad bioeléctrica cerebral y los hallazgos neuropsicológicos en pacientes con síndrome disatencional e hiperactividad. Rev Neurol 1994; 22: 266-71. 7. Colom-Marañón BR. Usos y abusos de los tests psicológicos. En Tests, inteligencia y personalidad. Madrid: Pirámide Psicología; 1995. p. 49-68. 8. Stephen R, Hooper W, Grant W. Learning disability subtyping. Neuropsychological foundations, conceptual models, and issues in clinical differentiation. New York: Springer-Verlag; 1989. 9. Mercer CD. Dificultades de aprendizaje 2. Trastornos específicos y tratamiento. Barcelona: CEAC; 1991. 10. Etchepareborda MC. Evaluación neurocognitiva. Rev Neurol 1997; 25: 709-14. 11. Krashen Stephen D. The input hypothesis, issues and implications. London: Longman; 1985. 12. Trimble M, Bolwing TG. The temporal lobes and the limbic system. Petersfield: Wrightson Biomedical Publishing; 1992. 13. Salamero Baró M. Neuropsicología clínica, más allá de la psicometría. Barcelona: Mosby-Doyma Libros; 1994. 14. Rothenberger A. The role of the frontal lobes in child psychiatric disorders. In Rothenberger A, ed. Brain and behavior in child psychiatry. Berlin: Springer-Verlag; 1990. p. 34-59. 15. Stuss DT, Benson DF. The frontal lobes. New York: Raven Press; 1986. 16. Chiarenza GA. A neuropsychological approach to specific developmental learning disabilities. In Rothenberger A, ed. Brain and behavior in child psychiatry. Berlin: Springer-Verlag; 1990. p. 131-47. 17. Aman MG. Applications of computerized cognitive-motor measures to the assessment of psychoactive drugs. In Dodson WE, Kinsbourne M, Hiltbrunner B, eds. The assessment of cognitive function in epilepsy. New York: Demos Publications; 1991. p. 69-97. 18. DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson; 1995. 19. Ellis AW, Young AW. Neuropsicología cognitiva humana. Cap 1. ¿Qué es la Neuropsicología cognitiva? Barcelona: Masson; 1992. p. 1-27. 20. Nass R. Developmental dyslexia: an update. In Amir N, Rapin Y, Branski D, eds. Pediatric neurology behavior and cognition of the child with brain dysfunction. Basel: Karger; 1991. p. 164-74. 21. Conners CK. Biological approaches to classification and treatment of dyslexia. In Rothenberger A, ed. Brain and behavior in child psychiatry. Berlin: Springer-Verlag; 1990. p. 147-57. 22. Joanette J, Goulet P, Hannequin D. Right hemisphere and written language: The ‘Deep Dyslexia’ case. In Right hemisphere and verbal communication. New York: Springer-Verlag; 1990. p. 115-32. 23. Shalev RS, Wertman-Elad R. Developmental dyscalculia. In Amir N, Rapin Y, Branski D, eds. Pediatric neurology behavior and cognition of the child with brain dysfunction. Basel: Karger; 1991. p. 174-81. 24. Propuestas de Secuencia Matemáticas. Ministerio de Educación y Ciencia. Madrid: Escuela Española; 1992. 25. Mayor J, Suengas A, González-Marqués J. El conocimiento en el aprendizaje y el pensamiento. En Estrategias metacognitivas. Aprender a aprender y aprender a pensar. Madrid: Síntesis; 1993. p. 13-51. 26. Markowitsch HJ. Information processing by the brain views and hypotheses from a physiological-cognitive perspective. Toronto: Hans Huber Publishers; 1988. 27. Bradfield RH. Alteraciones del apredizaje. Empleo de la teoría de las operantes condicionadas. Buenos Aires: Panamericana; 1978. LA NEUROPSICOLOGÍA INFANTIL ANTE EL PRÓXIMO MILENIO Resumen. Introducción. La evolución observada en las últimas décadas, en el terreno neuropsicológico, ha presentado un avance importante en el reconocimiento de subtipos de diversos trastornos del neurodesarrollo. Desarrollo. El reconocimiento de la sintomato- A NEUROPSICOLOGIA INFANTIL PERANTE O PRÓXIMO MILÉNIO Resumo. Introdução. A evolução observada no campo neuropsicológico, nas últimas décadas, representou um progresso importante no reconhecimento de subtipos de diversas alterações do desenvolvimento neurológico. Desenvolvimento. O reconhecimento da sin- REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 70-S 76 S 75 M.C. ETCHEPAREBORDA logía, a través del estudio fragmentado de los eslabones de cada sistema de tratamiento de la información, arroja a la luz nuevas posibilidades terapéuticas. Las distintas baterías neuropsicológicas estudian no sólo la producción final de una habilidad, sino también la forma en que se logra el resultado. El estudio del tipo de errores que comete cada niño permitirá reconocer el perfil neurocognitivo empleado. La rehabilitación cognitiva de diferentes procesos presentes en la infancia y la adolescencia ofrece la posibilidad de adquirir un sistema alternativo tutelar para minimizar o reemplazar la deficiencia. Esto es posible en casos de compromiso de áreas secundarias y terciarias de procesamiento. Conclusiones. El reconocimiento de rutinas alternativas, utilizadas para superar los trastornos específicos del neurodesarrollo, nos hace reflexionar sobre la forma de adquirir, procesar y producir información del cerebro y en la posibilidad de generar estrategias auxiliares de procesamiento, aun para cerebros sanos, con el fin, tal vez, de poseer opciones frente a lesiones futuras (afasia, enfermedad de Alzheimer, etc.) [REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 70-6]. Palabras clave. Batería neuropsicológica. Neuropsicología cognitiva. Perfil neurocognitivo. Rehabilitación cognitiva. S 76 tomatologia, através do estudo fragmentado dos passos de cada sistema de tratamento da informação, clarifica novas possibilidades terapêuticas. As distintas baterias neuropsicológicas estudam, não apenas a produção final de uma capacidade, mas também a forma como se consegue o resultado. O estudo do tipo de erros que comete cada criança permitirá reconhecer o perfil neurocognitivo utilizado. A reabilitação cognitiva de diferentes processos presentes na infância e na adolescência, proporciona a possibilidade de adquirir um sistema alternativo tutelar para minimizar ou substituir a deficiência. Isto é possível em casos de compromisso de áreas secundárias e terciárias de processamento. Conclusões. O reconhecimento de rotinas alternativas, utilizadas para superar as alterações específicas do neurodesenvolvimento, faz-nos reflectir no modo como o cérebro adquire, processa e produz informação. E ainda, par cérebros sãos, na possibilidade de gerar estratégias auxiliares de processamento, com a finalidade, por exemplo, de ter opções perante futuras lesões (afasia, doença de Alzheimer, etc.) [REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 70-6]. Palavras chave. Bateria neuropsicológica. Neuropsicologia cognitiva. Perfil neurocognitivo. Reabilitação cognitiva. REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 70-S 76