Staff Osteoporosis y Enfermedades Óseas V OL. XIII - Nº 02 - AGOSTO 2014 Director General: Directoras Asociados: Dr. Carlos A. Mautalen Dra. Diana González Dra. Alicia Bagur Dra. Beatriz Oliveri Publicidad: Marilina Tomasoni (011) 4566-4568 / 1536296525. Diseño y Diagramación: Alejandra Pereyra (gaamo@yahoo.com.ar) Imprenta: Gráfica Pittelli. www.pittelli.net / info@pitelli.net Nueva herramienta al servicio de su salud Incorpora el sistema TBS (Trabecular bone score) para el estudio de los pacientes con osteopenia y/o osteoporosis. Novedades Nos trasladamos a Nueva sede Entrada de Azcuénaga 1860 (Entre Av.Las Heras y Vicente López) La primera semana de agosto, el Centro dejará la elegante pero poco funcional sede de la calle Uriburu y se trasladará unas cuadras a Azcuénaga 1860, 6ºp. En este edificio se cuenta ya con dos plantas dedicadas a proyectos de investigación. El traslado permitirá un mejor aprovechamiento del equipamiento y del personal y redundará en una mejor atención de nuestros pacientes. 4- Sumario Osteoporosis y Enfermedades Óseas V OL. XIII - Nº 02 - AGOSTO 2014 Novedades: Traslado a una nueva sede. 4 Editorial: TBS: (Trabecular bone score) una herramienta que combinada con la densitometría, define con mayor precisión el riesgo de sufrir una fractura osteoporótica. 6 Dr. Carlos Mautalen y Dra. Alicia Bagur. Caso Clínico: 1O Osteoporosis severa: Cascada de fracturas Dra. Alicia Bagur. Receta: Cheese Cake de Naranjas 16 Lic. Graciela Brito Biblioteca Municipal Miguel Cané Decana cuna de lectores. 18 Producción Periodística: Pablo Lugano. Calcio: Contenido de Calcio: Productos lácteos y no lácteos. 22 5- Editorial TBS: (Trabecular bone score) una nueva herramienta que combinada con la densitometría, define con mayor precisión el riesgo de sufrir una fractura osteoporótica. Dr. Carlos Mautalen y Dra. Alicia Bagur, MAUTALEN Salud e Investigación. Mautalen Salud e Investigación, incorpora el sistema TBS para el estudio de los pacientes con osteopenia y/o osteoporosis. 1- Densitometría Ósea en la actualidad En un artículo reciente la Dra. Diana González(1) escribió “La densitometría ósea (DMO) tiene el meritorio título de ser el primer método objetivo que permitió valorar cambios en el contenido mineral del hueso”. Una frase de BCE Nordin es muy ilustrativa al respecto: “la densitometría ósea rescató a la osteoporosis del reino de la adivinanza y la llevó al de la ciencia médica”. Por otra parte agregó “La TC periférica de alta resolución (HR pQCT) aporta información sobre el esqueleto periférico, pero no nos da información directa sobre la calidad ósea de la columna y el fémur, que son las localizaciones más importantes de las fracturas osteoporóticas. La DMO por si sola es insuficiente para determinar la resistencia ósea y desde el punto de vista técnico, tiene la limitación de ser una medición plana (mide el área proyectada por el hueso en un plano de dos dimensiones) y no volu- métrica y además no diferencia entre los compartimientos cortical y trabecular”. 2- Que es el TBS El TBS es un índice que evalúa la microarquitectura ósea en conjunto con la medición habitual de la densitometría. De esta última imagen analiza las variaciones de la intensidad de cada pixel, estimando así la microarquitectura independientemente de la BMD. (Figura 1) El TBS está fuertemente correlacionado con el número de trabéculas y su conectividad y negativamente con el espacio entre las trabéculas. Es decir que un alto valor TBS significa que la microarquitectura ósea es densa, bien conectada con pequeños espacios entre trabéculas. Por el contrario, un valor bajo TBS significa que la microarquitectura del hueso es incompleta y mal conectada, con amplios espacios entre trabéculas. (ver figura en portada y hoja3). • Figura 1. ESTRUCTURA 3D SUJETO SANO. PATRÓN ÓSEO ESTRUCTURAL CONSERVADO PACIENTE OSTEOPORÓTICO. PATRÓN ESTRUCTURAL ÓSEO ALTERADO RAYOS X PROYECTADOS IMAGEN 2D PROYECTADA 6- IMAGEN PROYECTADA. ALTO Nº DE VARIACIONES DE BAJA AMPLITUD IMAGEN PROYECTADA. BAJO Nº DE VARIACIONES DE ALTA AMPLITUD Editorial 3- Uso Clínico La figura 2, modificada de Silva et al,(2) muestra un ejemplo en el que dos pacientes con similar densidad mineral ósea (DMO) tienen diferentes valores de TBS de acuerdo a las características de su hueso trabecular. El panel superior con hueso bien estructurado (trabéculas más nume- rosas y bien conectadas) proporciona un alto valor de TBS. En el panel inferior (pocas trabéculas y mal conectadas) el valor de TBS es bajo, lo que indica un deterioro de la microarquitectura y mayor probabilidad de fractura (las figuras no son las reales de los pacientes sino sólo son ilustraciones). • Figura 2. Pacientes con similar DMO y diferentes TBS. El TBS inferior muestra mayor riesgo de fracturas. DMO = 0.972 TBS = 1.459 Hueso “normal” DMO = 1.243 DMO = 0.969 Hueso osteoporótico 4,00 CLASIF. OMS 2,00 NORMAL OSTEOPENIA OSTEOPOROSIS 0,00 DMO 4- Investigación en Fracturas Vertebrales: Una investigación de L. Del Río y S. Di Gregorio ejemplifica la utilidad clínica del TBS, en pacientes con fracturas vertebrales. (Figura 3) Veintiún pacientes (17%) con fracturas vertebrales tenían una DMO normal (puntos verdes). Sólo 7 de ellas tenían un TBS normal. Por ende, aplicando las dos evaluaciones el porcentaje de falsos negativos disminuyo al 5.6% (7/124 pacientes). El TBS vertebral también discrimina los pacientes con fracturas de la cadera.(3) -2,00 -4,00 -6,00 • Figura 3. Identificación de pacientes en riesgo por DMO, TBS y DMO+TBS. -8,00 -6,00 -4,00 -2,00 TBS 7- 0,00 2,00 Editorial 5- Evaluación del tratamiento Silva et al (2) muestran en la figura 4 las variaciones de la DMO y del TBS ante diferentes tratamientos en diferentes estudios. Se destaca la discrepancia entre el gran aumento de la DMO y el limitado aumento del TBS obte- nido, sobretodo con el Zoledronato. Por el contrario el SERM Tamoxifeno muestra lo opuesto: limitando aumento de la DMO e incremento del TBS similar a los otros fármacos. El significado clínico de estos hallazgos debe ser objeto de investigaciones. • Figura 4. Respuesta de la DMO y TBS ante diferentes tratamientos para osteoporosis. LS DMO LS TBS % Cambios con respecto al Basal 10 8 6 4 2 0 Zoledronato (3 años)(4) Tamoxieno (2 años)(5) 6- Aval Internacional Un reciente trabajo multicéntrico internacional,(2) liderado por el grupo de la Columbia University (Dr J. Bilezibian) resumió en esta forma su experiencia con el TBS: 1) El TBS da índices menores en mujeres y hombres con fracturas osteoporóticas en los que la densitometría daba valores normales y que en sujetos sin fracturas osteoporóticas. 8- Denosumab (3 años)(6) Teriparatide (2 años)(7) R.de Estroncio (2 años)(8) 2) El TBS predice el riesgo de fracturas tanto como el CMO de la columna. 3) El TBS esta asociado con el riesgo de fracturas en individuos con masa o calidad ósea disminuida. Basado en estos hallazgos el TBS promete ser una valiosa herramienta clínica en el diagnóstico de la osteoporosis y en la evaluación del riesgo de fractura. Editorial Valores normales y nomograma (L. Del Río y S. Di Gregorio) Micro-arquitectura Normal Micro-arquitectura parcialmente deteriorada Micro-arquitectura degradada TBS ≥1.350 TBS<1.350 y ≥1.200 TBS<1.200 • Figura 5. Nomograma que relaciona el T-score de la DMO de la columna y el T-score del TBS dividido en riesgo bajo, medio y alto (L. del Río y S. Di Gregorio). T-score TBS vs DMO Columna L1-L4 0,0 3,0 Bajo 2,0 0,0 Medio TBS T-score 1,0 -1,0 -2,0 Alto -3,0 -4,0 -5,0 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 DMO T-score Referencias: 1- Diana González “Densitometría ósea por DXA: Sobrevida asegurada”. Actual.Osteol 2014; 10:7-10 2- B.C.Silva, W.D Leslie, H. Resh, O.Lamy, O,Lesnyak, N.Binkley, E.V.McCloskey, J.A.Kanis y J. Bilezikian. “Trabecular Bone Score: A Noninvasive Analytical Method Based Upon the DXA Image” .J.Bone Min Res 2014, pp 518-530 3- Del Río LM, Winzenrieth R, Comier C, Di Gregorio S. Is bone microarchitecture statusof the lumbar spine assessed by TBS related to femoral neckfracture? A Spanish case-control study. Osteoporos Int. 2013 Mar; 24: 991-8 4- Popp AW, Guler S, Lamy O, et al. Effects of zoledronate versus placebo on spine bone mineral density and microarchitecture assessed by the trabecular bone score in postmenopausal women with osteoporosis: a threeyear study. J Bone Miner Res.2013 Mar; 28(3):449–54. 5- Kalder M, Hans D, Kyvernitakis I, et al. Effects of exemestane and tamo- xifen treatment on bone texture analysis assessed by TBS in comparison with bone mineral density assessed by DXA in women with breast cancer. J Clin Densitom. 2013 Apr 5. 6- McClung M, Lippuner K, Brandi M, et al. Denosumab significantly improved trabecular bone score (TBS), an index of trabecular microarchitecture, in postmenopausal women with osteoporosis. J Bone Miner Res. 2012; 27(Suppl 1):S58–9 (abstract). 7- Günther B, Popp A, Stoll D, et al. Beneficial effect of PTH on spine BMD and microarchitecture (TBS) parameters in postmenopausal women with osteoporosis. A 2-year study. Osteoporos Int. 2012; 23(Suppl 2):S332–S3 (abstract). 8- Hans D, Krieg M, Lamy O, Felsenberg D. Beneficial effects of strontium ranelate compared to alendronate on trabecular bone score in post menopausal osteoporotic women. A 2-year study. Osteoporos Int. 2012; 23(Suppl 2):S265–S7 (abstract). 9- Caso Clínico Osteoporosis severa: Cascada de fracturas Dra. Alicia Bagur, MAUTALEN Salud e Investigación. Las fracturas osteoporótica se producen por impactos óseos, como consecuencia de caídas leves, en pacientes con una disminución de su masa ósea y arquitectura del hueso deteriorada. La Figura 1 resume los factores que conducen a las fracturas osteoporóticas. Cuando se produce la primera fractura ósea condiciona a una mayor predisposición a futuras fracturas como consecuencia de la afectación de la arquitectura y resistencia ósea a los impactos. Por ejemplo: el tener una fractura de muñeca duplica el riesgo de fracturas vertebrales. A su vez, la fractura vertebral aumenta el riego cinco veces de sufrir una fractura de cadera y esta última a su vez duplica el riego de muerte. Como se puede observar es una cascada de acontecimientos, que en los casos graves, es difícil de bloquear con drogas eficaces para el tratamiento de la osteoporosis. Se presenta el caso de una paciente que consulta en 2009, a los 72 años, por su osteoporosis severa. Antecedentes personales: Menopausia a los 52 años, 3 embarazos con partos naturales. Lactancias entre 4 a 8 meses. Histerectomía y ooforectomía bilateral por miomatosis, a los 57 años. Consumo de lácteos: equivalente a 1000 mg de calcio por día. Actividad física: aquagym 3 veces por semana. Antecedentes familiares: Hermana y prima con osteoporosis. La paciente refería caída de un caballo en 2002 donde sufrió una fractura vertebral en L2. A pesar de que el traumatismo había sido severo, al estudiarla se arribó al diagnóstico de osteoporosis. La Figura 2 grafica la densidad mineral ósea de columna lumbar y fémur proximal en esa instancia. • Figura 1. Factores que conducen a la fractura osteoporótica. ARQUITECTURA CAIDA HERENCIA ESTADO NUTRICIONAL FRACTURA RESISTENCIA ÓSEA MASA ÓSEA TENOR HORMONAL ACTIVIDAD FÍSICA PROPIEDADES DEL MATERIAL 10- NOXAS SECUNDARIAS Caso Clínico • Figura 2. Densidad mineral ósea de columna y fémur a los 65 años. • Figura 3. Evolución de las fracturas vertebrales desde 2002 a 2009. 2002 MUJERES 2003 2004 COLUMNA LUMBAR 1,4 D10 1,2 L2 L1 L2 2005 2009 1,0 D10 D11 L1 L2 L3 0,8 0,6 20 30 40 50 60 70 80 EDAD FÉMUR PROXIMAL TOTAL D6 DERECHO D10 D11 L1 L2 L3 L4 L5 1,4 1,2 D6 D8 D9 D10 D11 L1 L2 L3 L4 L5 1,0 0,8 0,6 20 30 40 50 60 70 80 60 70 80 EDAD IZQUIERDO 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 20 30 40 50 EDAD 12- Recibió como tratamientos para su osteoporosis, Alendronato durante 2 años (2002-2004), luego Teriparatide durante un año y medio (4/2005-10/2006). De 2007 a 2008 recibió nuevamente un año de Alendronato. La evolución de las fracturas a lo largo de 7 años se grafica en la Figura 3: en 2002 se fracturó L2, en 2003 tuvo fracturas en L1 y D10, en 2004 se fracturó L3 y D11 y en 2005 L4, L5 y D6. Durante el 2008 recibió solo Calcio y Vitamina D. En 2009, cuando realiza la consulta a nuestro Centro, se descartan causas de osteoporosis secundaria y se indica Ranelato de Estroncio, calcio y vitamina D pero la paciente no cumple este tratamiento. En 5/2009 al realizar un esfuerzo leve se fractura D8 y 9 por lo que le realizan una vertebroplastia en ambas vértebras. Total de fracturas en 2009: L1 a L5, D6, D8 a D11. Comienza con Zoledronato 5 mg/año, 3 dosis (2010, 2011 y 2012) y le realizan dos nuevas vertebroplastias en L4 y L5 (fracturas preexistentes) que le ocasionaban dolor, cediendo el mismo. En 2013 no se aplica la medicación por encontrarse fuera del país. De 2011 a 2014 no tuvo nuevas fracturas, se encuentra bajo tratamiento para el dolor. Caso Clínico • Tabla 1. Evaluación del metabolismo mineral óseo y marcadores de remodelamiento. Calcio Fósforo F. Ósea CTX BGP PTH 25OHD Valor Normal 8.6-10.2 mg/dl 2.6-4.7 mg/dl 31-95 U/L 80-590 ng/L 15-46 ng/ml 10-65 pg/ml >30 ng/ml Resultado 9.8 4.5 46 173 14 50 38 • Figura 4. Evaluación de la densidad mineral ósea del fémur proximal y del esqueleto total. FÉMUR PROXIMAL TOTAL ESQUELETO TOTAL 1,4 1,4 1,2 1,2 1,0 1,0 0,8 0,8 0,6 0,6 0,4 20 30 40 50 60 70 20 80 La Figura 4 muestra la evolución de la densidad mineral ósea del fémur proximal (2002 a 2014 ) y del esqueleto total (2010 a 2014). La densidad de la columna lumbar no se consideró para el seguimiento debido a las múltiples fracturas vertebrales que sufrió la paciente que distorsionan los resultados. La última evaluación bioquímica en 5/2014 se detalla en la Tabla 1. En la última consulta se le indicó Denosumab subcutáneo cada 6 meses. 30 40 50 60 70 80 EDAD EDAD Sin embargo, hay situaciones especiales como es el caso que se describe, donde la evolución de la enfermedad y su cascada de fracturas es difícil de detener a pesar de haber recibido fármacos con eficacia comprobada. La naturaleza de la enfermedad a veces vence a los tratamiento mas eficaces. Una segunda lectura podría ser que debido a los fármacos recibidos se logró detener la cascada de fracturas en los últimos 5 años (5/2009-5/2014). Bibliografía Comentarios La osteoporosis en algunas ocasiones se presenta con una severidad inusual, con múltiples fracturas. Los fármacos disponibles para su tratamiento, ya sea drogas anabólicas o antiresortivas, no solo esta descripto que aumentan la densidad mineral ósea sino también disminuyen la incidencia de fracturas entre en un 30 a 70% dependiendo del fármaco. - Heaney RP. Bone 2003,33:457-65. - Reid IR. Primer en the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 2013. Eigth Edition (Ed Rosen C), 357-360. - Center JR, Bliuc D, Nguyen TV y col. 2007. Risk of subsequent fracture after low trauma frature in men and women. JAMA 297;387-394. 13- Buenos Aires, agosto de 2014 Buenos Aires, agosto de 2014 Estimado Doctor: Tenemos el agrado de dirigirnos a Ud. poniendo a su disposición el estudio de “Sarcopenia”, para evaluar el status clínico de sus pacientes. El estudio consiste en: • Entrevista inicial y las pruebas de fuerza y performance muscular. • Determinación de 25HD (nivel de vitamina D) y laboratorio de rutina si fuera necesario. • Determinación de la masa muscular apendicular por densitometría. • Devolución con entrega de resultados (con valores de referencia) y sugerencia terapéutica. Azcuénaga 1860, 6ºpiso Buenos Aires, Argentina www.mautalen.com Receta Cheese Cake de Naranja • aporte de calcio: 82,5 mg. por porción. Para 4 personas Ingredientes 250 g de queso crema 200 g de azúcar 4 huevos Sal 120 g de harina 0000 tamizada 2 cucharaditas de polvo de hornear Ralladura de cáscara de 1 naranja Mermelada de naranja Hojas de menta Preparación Mezclar el queso crema, el azúcar, los huevos. Agregar la sal, harina, polvo de hornear y por último la ralladura de cáscara de naranja. Verter en moldes individuales anti adherentes. Cocinar en horno a 180°C durante 20 minutos. Presentación Servir en platos individuales. Decorar con una cucharada abundante de mermelada de naranja y una hojita de menta. Asesoramiento: Graciela Brito, Licenciada en Nutrición 16- Biblioteca Municipal Miguel Cané Decana cuna de lectores Producción Periodística Pablo Lugano Sitio donde el genial Jorge Luis Borges hizo sus primeras armas en la literatura y emblema del porteño barrio de Boedo, la Biblioteca Miguel Cané fue la primera en su género. La modernidad, para la época, de sus instalaciones, la convirtieron rápidamente en uno de los sitios favoritos de los porteños. En épocas en que aún la organización de un estado nacional estaba todavía en discusión, se manifiesta en el novel Municipio de Buenos Aires la voluntad de formas un archivo biblioteca, capaz de albergar, en principio, documentos de la época. Puede decirse, así, que las bibliotecas municipales tienen su origen en un acta firmada el 12 de mayo de 1856. Si bien esta fecha marca, en realidad, la formación de un Archivo General de la Municipalidad, puede tomarse como un efectivo punto de partida para la creación de las Bibliotecas Públicas Municipales. Tras varias décadas de avances y retrocesos en ese aspecto, el 29 de diciembre de 1921 una ordenanza municipal determinaba la instalación de armarios o escaparates en plazas públicas y parques de la Capital, conteniendo un selecto número libros de los que podían hacer uso la ciudadanía. Luego de esta experiencia, el 16 de junio de 1926 se procede a la instalación de Bibliotecas Municipales Públicas, a título de ensayo y con el fin de comprobar los resultados que esta experiencia arrojara. Así, el 25 de junio del mismo año se sancionó la Ordenanza Nº 1656, reglamentando el funcionamiento de estas casas de lectura y creando una Comisión Honoraria de cinco miembros, integrada por personalidades notables de la literatura y de las artes. El corolario de esta experiencia llegó en 1927, cuando se inauguró la primera Biblioteca Municipal Pública, denominada Miguel Cané. La decana La Biblioteca Pública Miguel Cané, decana de las Bibliotecas Municipales de la Ciudad de Buenos, fue fundada por iniciativa de la, luego, Dirección General de Bibliotecas Municipales, el 11 de noviembre de 1927. Inicialmente, la sede, un local de reducidas dimensiones, estuvo ubicada en las esquinas de Castro Barros e Independencia, en el barrio de Boedo. El éxito de la Biblioteca Municipal, medido en el número de lectores que visitaban la casa, obligó muy pronto a su traslado a un nuevo y moderno local, ubicado en Av. Carlos Calvo 4311/23, parte del edificio que aún hoy conserva. La importancia que alcanzó este acontecimiento, para la época, la señalan las presencias en su apertura de funcionarios de alto rango, como el Ministro del Interior, Dr. Leopoldo Melo; el Rector de la Universidad de Buenos Aires, Dr. Vicente Gallo, y del escritor Gustavo Martínez Zuviría, Director de la Biblioteca Nacional. Según cuenta el historiador Arnaldo I. Miranda, en su trabajo La Biblioteca Municipal "Miguel Cané". Orgullo cultural del Barrio de Boedo, la biblioteca..."contaba, también con pupitres individuales, cuyos modelos fueron tomados de los existentes en la Biblioteca Nacional de Amberes. Los experimentos realizados para la sala de lectura de la Biblioteca de Michigan, Estados Unidos, sirvieron de base para la instalación de luz localizada para cada lector (…) 18- Congresos Internacionales Biblioteca Municipal Miguel Cané Respecto de los ficheros, eran éstos únicos en su género, pues permitían hallar la pieza bibliográfica deseada por cinco mecanismos distintos. Esta casa, modelo en Sudamérica, era la biblioteca más concurrida de Buenos Aires, llegando a atender diariamente un promedio de setecientos lectores". La Biblioteca y Borges En esta biblioteca trabajó, durante muchos años, el escritor Jorge Luis Borges, motivo por el cual en una de las remodelaciones realizadas durante los últimos años, en el piso superior del edificio se inauguró un espacio cultural que lleva el nombre del ilustre hombre de letras. En 1937, Borges consiguió, por recomendación de Francisco Luis Benárdez, un empleo en la biblioteca municipal Miguel Cané, donde cataloga libros y, en sus ratos libres, se dedicaba leer y a escribir sus primeros cuentos. En uno de los paneles chiquitos que recuerdan a ese Borges, que asoció su imaginación y su vida a estas calles y a este sitio, hay un texto de Jorge Edwards que recuerda esa letra menuda y urbana desde la que se produjo finalmente el prodigio de ser Borges. Su sitio de trabajo, donde escribía, hacía fichas de libros y leía, cuando aún tenía vista y llegaba hasta el edificio leyendo la Divina Comedia en el tranvía 27, es un rectángulo muy pequeño, que actualmente se visita como si fuera el santuario laico en el que uno esperaría hallar la atmósfera del mito más extraordinario de la literatura en español del siglo XX. Borges era, efectivamente, Borges Recuerda Miguel de Torre Borges, sobrino del escritor, que, cierto día, un compañero del trabajo, "el Rufián" Bogdano, encontró en un Apéndice de 1931 de la Espasa, una pequeña nota sobre un tal Jorge Luis Borges. Esa entrada presentaba una foto -con moñito y bigotes- y el texto: "Poeta y literato argentino, nacido en Buenos Aires en 1899". Bogdano comentó la graciosa coincidencia de que existiera un mismo nombre para dos personas, sin percatarse de que eran la misma. Borges aclaró el asunto, pero no le creyeron. 20- Calcio Productos Lácteos: Contenido de Calcio. Una ingesta adecuada de calcio es uno de los pilares en la prevención primaria o secundaria de la osteoporosis, así como un complemento imprescindible del tratamiento médico. Este objetivo puede obtenerse a través de una dieta con alto contenido de calcio. A continuación brindamos una guía simplificada del contenido promedio de calcio de los productos lácteos habituales y de aquellos que están fortificados con calcio. PRODUCTO CONTENIDO DE CALCIO PROMEDIO Leche Fluida (vaso 250 cm3) Entera o descremada Entera o descremada extra-calcio 250 a 275 mg. 300 a 460 mg. Leche en Polvo (3 cucharadas soperas al ras) Entera, deslactosada o descremada Entera o descremada extra-calcio 220 a 300 mg. 300 a 400 mg. Quesos Blandos (100 grs.) Cremoso, Por Salut, Ricotta, Mozzarella 200 a 700 mg. Quesos Semiduros, Fundidos (100 grs.) Pategras, Fymbo, Gouda, Gruyere 580 a 700 mg. Quesos Duros (100 grs.) Provolone, Rallado, Sardo, Reggianito 700 a 1.000 mg. Yogur (pote de 200 grs.) Entero, descremado, sólido o bebible Entero, descremado extra-calcio 200 a 270 mg. 400 a 500 mg. Contenido en calcio de productos no lácteos. PRODUCTO (100 grs.) 22- CONTENIDO DE CALCIO PROMEDIO Tofu 100 mg. Bebida a base de soja natural 35 mg. Bebida a base de soja saborizadas 100 mg. Brócoli 45 mg. Espinaca 120 mg. Frutas secas (nueces, almendras, avellanas) 120 mg. Semillas sésamo 200 mg. Semillas de girasol 100 mg.