informe sobre la salud mental en andalucia

ASOCIACION ANDALUZA DE NEUROPSIQUIATRIA
PROFESIONALES DE LA SALUD MENTAL
INFORME
LA SALUD MENTAL EN ANDALUCIA
JUNTA DIRECTIVA, AGOSTO 2003
JUNTA DIRECTIVA
Presidenta:
AMALIA TESORO AMATE
Vicepresidenta Andalucía Occidental:
EUDOXIA GAY PAMOS
Vicepresidente Andalucía Oriental:
MANUEL LOPEZ DE LEMUS SARMIENTO
Secretario:
JOSE CARMONA CALVO
Tesorero:
JOSE ALAMEDA PALACIOS
Responsable de Publicaciones:
EULALIO VALMISA GOMEZ DE LARA
Vocal de Almería:
JUAN CARLOS IBAÑEZ SALMERON
Vocal de Cádiz:
JESUS DE LA HIGUERA ROMERO
Vocal de Córdoba:
MANUEL JAQUOTOT ARNAIZ
Vocal de Granada:
ANTONIO PEREZ TORRES
Vocal de Huelva:
ALFREDO MARTIN MESA
Vocal de Jaén:
ANTONIO MIGUEL QUESADA PORTERO
Vocal de Málaga:
LEONOR RUIZ SICILIA
Vocal de Sevilla:
JAVIER FERNANDEZ OSUNA
Grupo S.M. Transcultural
NABIL SAYED-AHMAD BEIRUTI
Grupo Atención Primaria
RAFAEL DEL PINO LOPEZ
2
INDICE
0. Introducción......................................................................................................... 4
1. Los Trastornos de Salud Mental en Andalucía................................................... 6
1.1. Aproximación epidemiológica a la población andaluza................................ 6
1.2. La sociedad y los servicios de atención a la salud mental……………........12
1.3. Atención a los Trastornos Mentales en el Sistema Sanitario Público
Andaluz...............................................................................................................13
2. Análisis de los recursos públicos de atención a la Salud Mental en Andalucía
............................................................................................................................17
2.1. Infraestructura: los espacios y el equipamiento......................................... 17
2.2. Recursos humanos..................................................................................... 19
2.3. Algunos datos a tener en cuenta sobre recursos humanos, planificación y
estudios de calidad............................................................................................ 23
3. Sobre los profesionales andaluces de la Salud Mental..................................... 31
4. El papel de las asociaciones de familiares y usuarios...................................... 37
5. Desarrollo de los Servicios de atención a la Salud Mental............................... 39
6. Conclusiones......................................................................................................44
7. Propuestas........................................................................................................ 48
8. Consideraciones finales...................................................................................... 55
3
0. INTRODUCCION.-
Han sido dos objetivos históricos en la Asociación Andaluza de
Neuropsiquiatría (AAN), impulsar el desarrollo científico-técnico de la Salud Mental,
e interesarse por las soluciones asistenciales que desde el Sistema Sanitario
Público de atención a la salud se oferta para los Trastornos de Salud Mental.
Nuestros planteamientos asistenciales han tenido siempre una perspectiva
epidemiológica y salubrista orientada a las necesidades de la población en su
conjunto. Entendemos que así se hacen realmente efectivas la universalidad, la
equidad y la accesibilidad. De esta forma, coincidimos con los principios ya
clásicos de la Psiquiatría Comunitaria. Sus postulados están aceptados, como un
modelo aún no superado en cuanto a eficacia, tanto en el ámbito científico1 como
en los planteamientos de las Administraciones Sanitarias Públicas andaluzas 2,3,4, y
están avalados por el informe sobre “Salud Mental en el Mundo” y el documento
"Proyecto de Políticas de Salud Mental" publicados ambos por la Organización
Mundial de la Salud5,6.
En los últimos veinte años, en la Comunidad Autónoma de Andalucía se ha
vivido un proceso de Reforma Sanitaria, y por lo tanto de la Salud Mental, que ha
producido cambios en la organización, en la cuantía y en la distribución de los
1
Hacia una atención de salud mental comunitaria de calidad. AEN, Madrid 2000
Ley General de Sanidad de 1986
3
Ley de Salud de Andalucía de 1998
4
Plan Andaluz de Salud de 1999
5
Informe sobre la salud en el mundo 2001. O.M.S. Ginebra, 2001
6
Proyecto de política de salud mental. Paquete de orientación sobre política y servicios. O.M.S.
Ginebra, 2001
2
4
recursos de atención a la Salud Mental. Esta transformación ha tenido dos ejes
fundamentales:
1. La desaparición de la institución manicomial, atendiendo a las propuestas
de profesionales y de diversos sectores sociales. Esta institución llegó a ser
una respuesta asistencial ineficaz e ineficiente, inadecuada desde el punto
de vista científico-técnico, socialmente marginadora y con un alto riesgo de
vulneración de los Derechos Humanos, lo que la convierte en impropia de
una sociedad democrática, que debe velar porque existan las máximas
garantías de respeto a los derechos ciudadanos, especialmente de los más
débiles.
2. La creación de una red de servicios sanitarios de atención a los trastornos
de salud mental de orientación comunitaria, alternativa a los Hospitales
Psiquiátricos, diversificada e integrada en el Sistema Sanitario Público
General.
La transformación de los Servicios de Salud Mental en nuestra Comunidad
Autónoma ha sido profunda y ha supuesto un cambio muy positivo. Pero la
Asociación Andaluza de Neuropsiquiatría - Asociación de Profesionales de Salud
Mental- considera que, teniendo en cuenta los cambios sociales que ha producido
la Sociedad del Bienestar y los cambios producidos en la demanda a los Servicios
Sanitarios y no Sanitarios con competencias en la atención social al enfermo
mental, ha llegado la hora de reflexionar sobre la situación actual de la asistencia
pública a la Salud Mental en Andalucía, basándonos en los datos existentes en
nuestra Comunidad Autónoma, en el resto del mundo occidental y en la evidencia
científica disponible, para realizar un análisis, y pronunciarnos sobre las soluciones
sanitarias e intersectoriales, que se ofertan en la actualidad a los Trastornos de
Salud Mental que presenta la población andaluza y proponer alternativas. Ese es el
objetivo de este documento.
Este Informe no pretende dar respuestas cerradas a todos los problemas
sanitarios y sociosanitarios de Andalucía, porque es un documento que
pretendemos que se enriquezca con otras aportaciones, y en cualquier caso
porque necesitaríamos más datos de los disponibles en la actualidad en Andalucía.
Lo consideramos como punto de partida de reflexión y análisis para establecer un
marco general adecuado a la realidad social y sanitaria, señalando los puntos
fuertes y las deficiencias más llamativas y proponer algunas correcciones
5
1. LOS TRASTORNOS DE SALUD MENTAL EN ANDALUCÍA
1.1. APROXIMACIÓN
ANDALUZA.
EPIDEMIOLOGÍCA
A
LA
POBLACIÓN
Dada la imposibilidad de conocer con exactitud la distribución de los
Trastornos Mentales en esta Comunidad Autónoma, vamos a comenzar
exponiendo los datos que la epidemiología nos ofrece para tener un aproximación,
inevitablemente estimativa, cuantitativa y cualitativa de los Trastornos de Salud
Mental que afectan a la población andaluza.
APROXIMACION CUANTITATIVA.La bibliografía internacional, y concretamente el estudio ya clásico de
Goldberg-Huxley7 , que continua siendo pertinente como esquema general, por sus
implicaciones epidemiológicas y de estrategia asistencial, nos dice:
ƒ
Anualmente un 25% de la población padece un Trastorno de Salud Mental. Sin
embargo, este dato es disminuido en varios estudios que lo replican,
apareciendo una prevalencia entre el 11 y el 19%, como muestra Vázquez
Barquero8 , aunque otros estudios (ECA y CIDI) oscilan entre el 15 y el 30% 9.
7
Goldberg, B y Huxley, P. Mental illness in the community. The pathway to Psychiatric care.
Tavistock Publications Londres y Nueva York. 1980.
8
Vázquez Barquero. Psiquiatría en Atención Primaria. Grupo Aula Médica, Madrid 1998
6
Sin embargo la más fiable parece ser la que concluye Vázquez Barquero en el
libro citado y donde se ofrece una cifra de prevalencia del 20,6%. Extrapolando
a Andalucía, obtendríamos que aproximadamente entre 1.850.000 (para el
25%) y 1.525.000 (para el 20%)10 personas padecerán a lo largo de un año
algún problema de salud mental (Nivel 1 de Goldberg-Huxley).
ƒ
Un 23% de la población general, según Goldberg-Huxley, solicitará consulta a
su Médico de Atención Primaria. La proyección en Andalucía, a tenor de las
cifras anteriores, nos daría que entre 1.700.000 y 1.400.000 personas
demandarán consulta por un problema relacionado con su salud mental. (Nivel
2 de Goldberg-Huxley)
A partir del nivel 2 de Goldberg-Huxley, las cifras se hacen más dependientes de
variables relacionadas con el contexto sanitario, profesional y social. La
extrapolación cuantitativa a Andalucía es mucho más aproximativa, en la medida
en que su fiabilidad es discutible. No obstante complementaremos éstos datos con
los existente en Andalucía, y con alguna bibliografía disponible, en un esfuerzo de
aproximación a la morbilidad.
ƒ
Un 14% de la población general será detectado por el Médico de Atención
Primaria como tal problema de salud mental. En Andalucía esto se traduce en
aproximadamente a 1.035.000 de personas. (Nivel 3 de Goldberg-Huxley)
ƒ
Un 1,7% de la población general será derivada por el Médico de Atención
Primaria a los Servicios Especializados Comunitarios de Salud Mental cuando
entiende que dichos problemas requieren de la intervención especializada. Esto
significa en Andalucía alrededor de 125.000 personas. (Nivel 4 de GoldbergHuxley)
Como hemos señalado, hemos de hacer correcciones a estas cifras para
acercarnos a la realidad epidemiológica que afrontan los Servicios de Salud Mental
de Andalucía. Así, existen resultados diferentes según los autores consultados, en
relación al porcentaje de derivaciones a Salud Mental por parte de la Atención
Primaria de Salud: 1,7% para Goldberg-Huxley, 1,4% para Tizón11 y 4 %, según
Vázquez-Barquero12. Estas cifras dependen de distintas variables: características
y organización de los servicios en general, recursos humanos disponibles,
accesibilidad, habilidades diagnósticas y terapéuticas del profesional de Atención
Primaria, coordinación entre el nivel de Atención Primaria y los Servicios de Salud
9
Estudios longitudinales muestran que aproximadamente el 80 % de la población sufre algún
problema de salud mental en su vida como los de Hagnell y Brogren, 1966 y 1985. Estudios citados
por J.L.Tizón en su libro Atención primaria en Salud Mental y Salud Mental en Atención Primaria,
pág 37-50. Ed. Doyma. Barcelona, 1988. O hasta el 50 % como los estudios de Kessler y cols. De
1994 incluidos en la obra citada de Vázquez Barquero, pág. 36 y 37.
10
Tomando como referencia una población andaluza de 7.403.968 habitantes, según INE. Revisión
del padrón municipal de habitantes a 1 de enero de 2001.
11
Cifra ofrecida en la publicación ya citada en la nota anterior.
12
Vázquez Barquero. Psiquiatría en Atención Primaria. Grupo Aula Médica, Madrid 1998
7
Mental, etc. En Andalucía la mayoría de estas variables no son ni homogéneas
entre las distintas Zonas Básicas de Salud, ni contextualmente idénticas a las de
otras Comunidades Autónomas, aunque podríamos concluir que, para el nivel 4,
las cifras deberían encontrarse entre el 1,7 y el 1,4 señalados. Sin lugar a dudas,
para esta extrapolación, dada la disparidad entre distintos autores, manejamos
cifras aproximadas. Sería muy necesario estimular la investigación epidemiológica
en Andalucía para tener un conocimiento más exacto de nuestra realidad.
ƒ
Un 0,6% de la población será derivado dentro de los recursos especializados
de Salud Mental a dispositivos hospitalarios. En nuestra Comunidad significaría
una población en torno a unas 40.000 personas. (Nivel 5 de Goldberg-Huxley)
Por las razones mencionadas anteriormente, en este caso por motivos de
mayor complejidad, hemos de hacer correcciones a la extrapolación en nuestro
medio con los datos disponibles en Andalucía, y a los que nos referiremos
posteriormente.
Las cifras de los autores citados, que están referidas a un año, incluyen
también los trastornos por drogodependencias y por alcoholismo, que no son
tratados en nuestra Comunidad Autónoma por los Servicios Sanitarios Públicos de
atención a la Salud Mental.
La información existente sobre éstos trastornos, según el Informe número 4
del Observatorio Español sobre Drogas realizado en 1999, indican que el número
de pacientes anuales admitidos a consulta en centros dedicados a la atención a
drogodependencias en Andalucía, son de 12.500 personas13, sin incluir el gran
porcentaje de personas con problemas de dependencia alcohólica, por no disponer
de datos. No obstante, sí señala que un 1,5 % de la población consumidora de
alcohol es catalogada como de “gran riesgo” y considerada con problemas de
dependencia alcohólica. Esta población sólo de manera escasa recibe atención en
la red de drogodependencias y supone en Andalucía un total de 47.250
personas14.
De manera que, si exceptuamos los Trastornos por Consumo de Sustancias
incluida la Dependencia Alcohólica, en Andalucía anualmente el Sistema Sanitario
Público de Andalucía (SSPA) tiene que atender aproximadamente a la siguiente
población afectada por problemas mentales:
13
Estas cifras se refieren a consumo de sustancias psicoactivas. Aparecen en el Informe nº 4 del
Observatorio español sobre drogas de 1999. Plan Nacional de Drogas.
14
Este Informe considera que el 42,75 % de la población española total es consumidora de alcohol.
En Andalucía habría 3.150.000 consumidores de alcohol.
8
•
En Atención Primaria deberían detectarse anualmente (Nivel 3 de GoldbergHuxley) aproximadamente algo menos de 1.000.000 de personas.
•
En Atención especializada de Salud Mental deberían atenderse anualmente
(nivel 4 de Goldberg-Huxley) entre 80.000 y 90.000 personas
aproximadamente.
•
Parte de la población que requiere de atención especializada va a necesitar
de especiales cuidados (nivel 5 de Goldberg-Huxley) y que podríamos hacer
coincidir con el concepto de Trastornos Mentales Severos. Y, siguiendo las
estimaciones anteriores, la cuantificaríamos entre 25.000 y 30.000 personas
aproximadamente.
En la siguiente tabla podemos apreciar el incremento anual de primeras
consultas en los Equipos de Salud Mental de Distrito de Andalucía, que muestra el
aumento paulatino de la demanda.
TABLA I15
ACTIVIDAD EN EQUIPOS DE SALUD MENTAL DE DISTRITOS DEL SAS. 1991-2002
Primeras
Consultas
Consultas
Sucesivas /
Consultas
Sucesivas
Totales
Primeras Consult.
1991
56.172
360.303
416.475
7,4
1992
61.503
396.443
457.946
7,4
1993
65.002
436.193
501.195
7,7
1994
70.483
458.345
528.828
7,5
1995
73.982
467.797
541.779
7,3
1996
75.627
487.466
563.093
7,4
1997
76.019
485.609
561.628
7,4
1998
75.825
508.945
584.770
7,7
1999
74.866
490.445
565.311
7,6
2000
78.385
446.367
524.752
5,7
2001
90.432
535.864
626.296
5,9
2002
87.834
564.979
652.813
6,4
Incr.91/02
56,36
56,81
56,75
Disminución en 1
La aparentemente gran cantidad de consultas sucesivas –insuficientes para
proporcionarle un atención de calidad a las personas aquejadas de Trastornos de
Salud Mental, especialmente a las que padecen Trastornos Mentales Graves
(TMG) como demostraremos posteriormente- marca una característica de nuestra
15
Fuente: Programa de Salud Mental, Servicio Andaluz de Salud. Memoria 1999, 2001 y 2002.
Unidad de Información y Estadística. Incremento expresado en %.
9
especialidad: no sólo diagnosticamos y tratamos las situaciones agudas sino que la
mayor parte de los trastornos subsidiarios de nuestra atención, requieren un
tratamiento especializado de larga duración.
Desafortunadamente no existen datos oficiales en Andalucía sobre el
aumento progresivo de la demanda en las Unidades de Salud Mental del Hospital
General (USMHG), en las Unidades de Rehabilitación de las Áreas de Salud
Mental (URA), en las Comunidades Terapéuticas (CT), en los Hospitales de Día
(HD) o en las Unidades de Salud Mental para la Infancia y la Adolescencia
(USMIJ), aunque aún sin poder cuantificarlo, sí estamos en condiciones de afirmar
que ha experimentado un aumento similar.
Se hace pues, como hemos señalado mucho más difícil de extrapolar el
nivel 5 de Goldberg-Huxley, dado que como hemos repetido en numerosas
ocasiones, el entorno en que se realizó este estudio era muy diferente al nuestro.
Las personas de nuestra Comunidad Autónoma correspondientes a este
nivel están seriamente afectadas por Trastornos Mentales Graves y en el modelo
sanitario vigente en Andalucía se les debe atender con el concurso de diversos
dispositivos y recursos, sanitarios y no sanitarios, tanto dentro de espacios
asistenciales, como en el espacio comunitario. Es una asistencia prolongada en el
tiempo que requiere continuidad de cuidados, lo que implica la intervención
constante y coordinada de todos los dispositivos que deben integrar la red de
Salud Mental: Equipos de Salud Mental de Distrito, Unidades de Salud Mental del
Hospital General, Unidad de Rehabilitación del Área de Salud Mental, Comunidad
Terapéutica, Hospital de Día y Unidad de Salud Mental para la Infancia y la
Adolescencia. También obliga a la coordinación y el trabajo conjunto con otras
instituciones: Fundación para la Integración Social del Enfermo Mental (FAISEM),
Servicios Educativos, Servicios Sociales, Administración de Justicia etc. Esta es la
única manera de garantizar una asistencia de calidad, atendiendo a los criterios
establecidos por la evidencia científica existente en el ámbito mundial. De esta
manera se recoge en numerosas guías de práctica clínica sobre el Trastorno
Mental Severo, como la de la Asociación Americana de Psiquiatría, la de la
Asociación Canadiense de Psiquiatría, la guía para el tratamiento de la
Esquizofrenia de Escocia, el modelo finlandés de tratamiento del Trastorno Mental
Severo, etc.
De la Memoria del Programa de Salud Mental del Servicio Andaluz de Salud
(SAS) de 2001 se extraen las siguientes cifras:
-
USMIJ: 4151 primeras consultas y 39299 consultas sucesivas en el año.
USMH: 11284 ingresos en el año.
URA: 1954 personas atendidas en el año.
10
-
CT: 618 personas atendidas en el año.
HD: 797 personas atendidas en el año.
Estos datos no son suficientes para llegar a ninguna conclusión sobre el
número de personas que son derivadas a los “dispositivos hospitalarios” en el
sentido de Goldberg-Huxley, y que en el caso de Andalucía, serían los remitidos a
las Unidades de Salud Mental del Hospital General, las Unidades de Rehabilitación
del Área de Salud Mental, las Comunidades Terapéuticas, los Hospitales de Día y
las Unidades de Salud Mental para la Infancia y la Adolescencia. Teniendo en
cuenta que algunos pacientes pueden utilizar en un año un número variado de
éstos recursos, el número de personas que precisan la atención en éstos
dispositivos sólo se podría conocer mediante un Registro de Casos.
APROXIMACION CUALITATIVA
Hasta ahora nos hemos referido a cifras globales de trastornos en la
población sin establecer distinciones cualitativas. Si nos preguntamos de qué
manera se manifiestan los Trastornos Mentales, de nuevo topamos con la falta de
datos fiables en nuestra Comunidad Autónoma. No obstante, recurriendo a la
Bibliografía y aplicándolo a Andalucía obtenemos:
TABLA II
PREVALENCIA DE TRASTORNOS MENTALES16,17
Prevalencia T.M. población general
Esquizofrenia - T.Delirantes y otros
T. Humor
Total Trastornos Mentales Graves
T. ansioso-depresivos y somatizaciones
%
Andalucía Tasa x 100.000 hab.
25,0 1.850.000
25.000
0,6
45.000
600
1,0
75.000
1.000
1,6
120.000
1.600
20,0 1.500.000
20.000
En términos cuantitativos puede parecer que los Trastornos ansiosodepresivos y por somatizaciones son los que deben generar más cantidad de
recursos por la gran frecuencia de presentación: el 20% de la población lo padece.
Constituye sin duda un problema para el Servicio Sanitario Público de Andalucía,
dado que es un trastorno que afecta a aproximadamente 1.500.000 andaluces.
16
17
Vázquez Barquero, Psiquiatría en Atención Primaria, Grupo Aula Médica, Madrid 1998;
Porcentajes obtenidos del Informe de la OMS sobre Salud Mental en el Mundo. 2001
11
Es por eso por lo que la Consejería de Salud - iniciativa con la que estamos
de acuerdo- ha incluido este Grupo de Trastornos como uno de los primeros
Procesos elaborados en el Plan de Calidad y Eficiencia.
Sin embargo una parte de los Trastornos Mentales Graves, estimado por
M. López18 en Andalucía en una población de una 15.000 personas están
especialmente afectadas, y requieren de manera constante la atención de todo el
circuito asistencial sanitario (ESMD, USMHG, URA, CT y HD) y de la red formal e
informal de apoyo social. Éstos pacientes necesitan un elevado número de
prestaciones, tanto sanitarias -intervenciones biológicas, rehabilitadoras,
psicosociales, de apoyo a la familia y sobre el medio social- como sociosanitarias,
sociales, educativas, laborales, judiciales etc., como queda de manifiesto en
numerosas evidencias19,20. En nuestra Comunidad Autónoma las necesidades
sanitarias son cubiertas por el Sistema Sanitario Público Andaluz y las socio
sanitarias por la Fundación Andaluza para la Integración Social del Enfermo Mental
(FAISEM).
1.2. LA SOCIEDAD Y LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN A LA SALUD
MENTAL
Las necesidades de salud de la población, los servicios que se les ofertan
para satisfacerlas, y las relaciones que se establecen entre oferta y demanda,
están inmersas en una sociedad que las determina y que a su vez es determinada
por ellas. Por eso es necesario realizar algunas reflexiones que encuadren los
datos expuestos:
- La cobertura asistencial de los trastornos mentales está determinada en
primer lugar por la capacidad de los servicios y por su accesibilidad, pero
también por razones socioculturales que influyen en la definición de los
problemas y en la percepción que de los mismos tienen los ciudadanos.
- Los procesos de reformas sanitarias y de los servicios de salud mental, y
los progresos en las políticas de bienestar social, han supuesto un considerable
18
En M Verdugo, Rehabilitación y Salud Mental. Situación y perspectivas. Amaru, Salamanca, 2002.
Kim T. Mueser, PHD; Gary R. Bond, PHD; Robert E. Drake, MD, PHD. Community-based.
Treatment of Schizophrenia and other severe mental disorder: treatment outcomes. Medscape
Mental Health, 6,1. 2001
20
US Department of Health and Human Services.- Mental Health: a report of the Surgeon General.
National Institute of Mental Health, Rockville M.D., 1999
19
12
aumento de servicios de salud mental accesibles y aceptables para la
población. En estas condiciones, y especialmente unido a una disminución
paulatina de los recursos naturales de contención social, el umbral de malestar y
disfunción psicológicos necesarios para generar una demanda de atención
ha ido descendiendo conforme aumentaba la oferta.
- Potencialmente, la demanda de atención por problemas de salud
mental puede seguir creciendo si se mantiene la tendencia actual hasta alcanzar
una dimensión que sobrepase aún más dramáticamente las capacidades, hoy
día saturadas, del sistema público de atención a la salud mental.
Pero además argumentos científicos y técnicos nos alertan sobre un peligro.
La denominada ley de los cuidados inversos21 explica que los servicios de
atención a la salud, dejados a merced de las reglas de la oferta y la demanda,
tienden a ser sobreutilizados por los que menos los necesitan, mientras quedan
desatendidas importantes necesidades de cuidados de los sectores de población
con mayor morbilidad y mortalidad.
En el campo de la salud mental, esta ley es de total aplicación, tal y como
señala M. Hernández Monsalve22, en su trabajo sobre los programas de
seguimiento intensivo en la comunidad: “La gente con más recursos personales,
capaz de articular convenientemente su demanda se beneficia de los nuevos
servicios, mientras que los pacientes más graves resultan “invisibles” y apenas se
les presta una atención poco más que anecdótica”.
Que esto es así queda demostrado por la propia disparidad que
encontramos en los estudios de la población atendida en los Servicios de Salud
Mental, en cuanto a incidencia y prevalencia en el nivel especializado se refiere,
como aparece en la siguiente investigación:
Un estudio multicéntrico realizado recientemente por la Asociación Española
de Neuropsiquiatría23, analiza la utilización de los servicios públicos de atención a
la salud mental de seis distritos sanitarios pertenecientes a tres Comunidades
Autónomas (Fuenlabrada y Getafe en Madrid, Basauri y Galdakao en el País
Vasco y Carmona y Camas en Andalucía). En este estudio se ha calculado, el
número de casos nuevos atendidos en cada uno de los servicios en el año de
duración del estudio por cada 1.000 habitantes de 18 o más años (incidencia
administrativa). La incidencia anual varía entre los 9,47 casos por 1000
habitantes de Fuenlabrada a los 5,89 de Camas. Así se demuestra que la
21
Hart T.J. , The inverse care law, Lancet, 1971; i: 405-412
Rivas F. (ed) La psicosis en la comunidad, pág. 137. AEN, Madrid 2000
23
“Uso de servicios ambulatorios de salud mental en España. Consumo de recursos en el primer
año de asistencia a pacientes nuevos”. J.F. Montilla, C. González, A. Retolaza, C. Dueñas, J.
Alameda. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría nº 84, Octubre-Diciembre 2002.
22
13
patología detectada, es muy diferente de unos servicios a otros.: Este hecho está
relacionado, entre otras variables (como por ejemplo la capacidad de detección de
Atención Primaria), con los recursos humanos disponibles en cada Centro de
Salud Mental participante, ya que entre los factores que influyen en la derivación
están las expectativas de la Atención Primaria sobre las posibles respuestas a los
problemas detectados.
1.3. ATENCIÓN A LOS TRASTORNOS MENTALES EN EL SISTEMA
SANITARIO PÚBLICO ANDALUZ.-
La Organización Mundial de la Salud reformuló hace unos años el Capítulo
V, referido a los Trastornos Mentales, de la Clasificación Internacional de
Enfermedades atendiendo al progreso del conocimiento científico en esta
materia24.
Aunque la mayoría de los trastornos especificados en el Capítulo V de la
C.I.E. 10, son asistidos en el ámbito del Sistema Sanitario Público de Andalucía
específicamente por los Servicios de Salud Mental, existe un número de ellos que
solo requieren la intervención de estos Servicios de forma puntual o de orientación
y apoyo a otros servicios sanitarios y no sanitarios que los atienden. En este
sentido, en general, se trata de trastornos que requieren de un abordaje sanitario
multiprofesional, pues presentan necesidades diversas, correspondientes a
distintas especialidades clínicas.
TRASTORNOS MENTALES INCLUIDOS EN EL CAPITULO V DE LA CIE-10
QUE NO SON ATENDIDOS DE MANERA ESPECÍFICA POR LOS SERVICIOS
DE SALUD MENTAL DEL SISTEMA SANITARIO PÚBLICO DE ANDALUCÍA.
Así ocurre con los Trastornos Orgánicos (F0 de la CIE 10), Trastornos por
Consumo de Sustancias (F1 de la CIE 10), Retraso Mental (F7 de la CIE 10) y
Trastornos del Desarrollo Psicológico (F8 de la CIE 10), excepto los Trastornos
Generalizados del Desarrollo (F84 de la CIE 10). Cada uno de ellos merece una
serie de consideraciones.
24
Décima Clasificación Internacional de Enfermedades, Capítulo V. OMS. Ginebra, 1992
14
Los Trastornos Mentales Orgánicos en su mayoría son hoy en día
trastornos cuyo diagnóstico y tratamiento sanitario recae fundamentalmente sobre
los Servicios de Medicina Interna, los Servicios de Neurología y la Atención
Primaria. Solo las alteraciones psicopatológicas son subsidiarias de los Servicios
de Salud Mental.
No obstante, entre estos trastornos hay que destacar los que afectan a la
población geriátrica constituyendo un grave problema social, tanto por las
necesidades que genera directamente el paciente como las producidas en su
familia por su función de cuidadora. Este problema exige una respuesta
interdisciplinaria e intersectorial en la que el sistema sanitario incluido el
subsistema de Salud Mental, sólo puede responder de manera parcial.
Los Trastornos por Consumo de Sustancias han recibido en nuestra
Comunidad Autónoma una solución específica. Al contrario que en otras
Comunidades del Estado español, se ha optado por desarrollar unos servicios al
margen del sistema sanitario. Desde nuestro punto de vista, es tiempo de
replantear y corregir la situación actual.
Resulta incongruente que un problema de salud tan complejo y con
complicaciones sanitarias múltiples, tenga, en gran parte. respuesta desde
servicios sanitarios ajenos al Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA); que
la adscripción administrativa de muchos de estos servicios corresponda a
Administraciones Locales y que su coordinación se realice desde la Consejería de
Asuntos Sociales. Paradójicamente en numerosas ocasiones es el Consejero de
Salud el que responde a cuestiones relacionadas con este tema en las
interpelaciones parlamentarias. Pero lo más grave son las disfunciones
cotidianas que se producen en la atención a ciudadanos con estos
problemas dada la dificultad de establecer una coordinación entre la multitud de
Servicios y dependencias que confluyen en la atención a los mismos: Programa de
Metadona en los Centros de Salud de Atención Primaria, Servicios de Medicina
Interna, Servicios de Salud Mental, Unidades de Hospitalización específicas de
Drogodependencias, Centros Provinciales de Atención a Drogodependencias,
Centros Comarcales de Atención a Drogodependencias..., cada uno de ellos con
dependencias orgánicas y administrativas diferentes.
Además, este Grupo de Trastornos incluye el Trastorno por consumo de
Alcohol al que no se le ha organizado institucionalmente una respuesta sanitaria
específica.
A pesar de la reciente elaboración de un protocolo de coordinación entre el
Programa de Atención a las Drogodependencias y el Programa de Salud Mental no
creemos, por lo expuesto anteriormente que este mecanismo de coordinación
solucione el problema. Proponemos que las respuestas sanitarias a los
problemas de salud deben estar dentro del marco del Sistema Sanitario
Público de Andalucía. Así, y sólo así, esta cuestión podrá tener una respuesta
15
eficaz y eficiente y no dispersa, descoordinada y marginal al SSPA como viene
sucediendo hasta ahora.
El Retraso Mental desde el punto de vista clínico es un Trastorno Orgánico
que produce un déficit cognitivo y ante el que sólo cabe intervenciones
rehabilitadoras, psicopedagógicas y sociales. La intervención desde los Servicios
Sanitarios, incluidos los de Salud Mental, sólo debe llevarse a cabo cuando surja
un problema de salud que requiera la intervención específica del servicio
correspondiente.
Como en el caso anterior, el Grupo de Trastornos de la Infancia y la
Adolescencia, incluidos bajo el epígrafe de Trastornos del Desarrollo Psicológico
(F8 de la CIE 10) excepto los Trastornos Profundos del Desarrollo, requieren
técnicas ajenas a la Salud Mental: psicopedagógicas y de rehabilitación física. Sólo
la aparición de complicaciones psicopatológicas los hacen subsidiarios de
asistencia por parte de los Servicios Sanitarios de Salud Mental.
TRASTORNOS MENTALES INCLUIDOS EN EL CAPITULO V DE LA CIE-10
QUE SON ATENDIDOS DE MANERA ESPECÍFICA POR LOS SERVICIOS DE
SALUD MENTAL DEL SSPA.•
Del Espectro ansiedad, depresión y somatizaciones:
Trastornos Neuróticos, Depresivos persistentes, de Personalidad, del
Comportamiento, Funcionales, Reacciones a Estrés graves y Trastornos
de Adaptación.
•
Del Espectro Trastorno Mental Grave:
Trastornos Esquizofrénicos, Trastornos Delirantes, Trastornos Graves de
Personalidad, Trastornos del Humor, Bipolares y Monopolares.
•
Trastornos de la Infancia y de la Adolescencia
Trastornos relacionados con la Infancia y Adolescencia, y Trastornos de
la Conducta Alimentaria25.
25
Incluimos aquí estos trastornos por la edad de inicio de los mismos, aunque pueda haber
presentaciones o situaciones clínicas que corresponden a edades más adultas.
16
2. ANALISIS DE LOS RECURSOS PUBLICOS DE ATENCION A LA
SALUD MENTAL EN ANDALUCIA.-
Son condiciones básicas para la aplicación de las tecnologías de la Salud
Mental un Espacio adecuado y una Relación que permita a los pacientes
establecer un vínculo. Para lograr éste se necesitan unos recursos humanos
suficientes en número, con conocimientos, habilidades y actitudes, específicos, y
unos espacios idóneos que lo favorezcan.
2.1. INFRAESTRUCTURA: LOS ESPACIOS Y EL EQUIPAMIENTO
Un espacio apropiado requiere de una infraestructura capaz de transmitir
calidez, intimidad, comodidad y calma. Estas son características comunes de los
espacios dedicados a salud mental. Nuestros servicios –todos nuestros serviciosnecesitan espacios amplios con esas particularidades, igual que el Servicio de
Radiodiagnóstico precisa estar emplomado.
La Unidades de Salud Mental del Hospital General y la Comunidad
Terapéutica, al ser recursos donde están y pernoctan pacientes físicamente sanos,
son los que más necesitan de unos espacios apropiados, aunque con algunas
diferencias entre ellas: La Unidad de Salud Mental del Hospital General requiere
una zona exterior de expansión con el aparataje deportivo y de esparcimiento
necesario para ello, y una zona interior con suficientes salas de Grupos,
despachos y zonas que permitan la intimidad en las visitas familiares y un
17
equipamiento que aúne la seguridad y el confort (materiales especiales, sistemas
de seguridad no opresivas, cámaras en las habitaciones preparadas para
pacientes contenidos...). Aunque adecuadas a su edad las Unidades de
Hospitalización Infanto-Juveniles, deben de poseer similares características. Las
Comunidades Terapéuticas tienen las mismas necesidades citadas de espacio en
la zona interior, siendo menos esencial aunque también útil un espacio exterior,
aunque sí hay que cuidar su ubicación precisamente para que los pacientes tengan
acceso fácil a los recursos sociales, educativos, de ocio, etc. normalizados o
específicos para la Salud Mental (recursos de FAISEM, Clubes Sociales, etc.); así
mismo hay que cuidar las medidas de seguridad. Por las características de los
pacientes ingresados, ambas, deben de tener un buen nivel de mantenimiento,
eficaz y rápido.
La Unidad de Rehabilitación, los Hospitales de Día (Adultos e InfantoJuveniles) y los Equipos de Salud Mental de Distrito, también deben tener espacios
suficientes para poder realizar su trabajo asistencial con calidad: Salas de Grupos,
Espacios para Terapia Ocupacional, consultas suficientes y una decoración
cómoda y agradable.
Desafortunadamente, parte de la infraestructura de los dispositivos de Salud
Mental no reúnen esas condiciones, aunque algunos de reciente construcción
están corrigiendo esos déficit, incluso con muy buen nivel de adecuación. No
obstante, en la mayoría los espacios siguen siendo pequeños, con el resultado de
hacinamiento, y dificultades para el Ambiente Terapéutico, el trabajo en equipo y la
atención personalizada, características imprescindibles de nuestro trabajo clínico.
En definitiva, es preciso revisar los hábitat de muchos dispositivos y hacer que
tengan las características citadas para ofertar una asistencia de calidad.
En cuanto al equipamiento es indispensable el preciso para cumplir la
Carteras de Servicios de cada uno de los dispositivos: Material psicodiagnóstico,
material necesario para monitorizar fármacos, fármacos de Urgencia, material
clínico básico y por supuesto material administrativo suficiente en todos ellos y
según los dispositivos, biofeedback, material de Terapia Ocupacional, material
para entrenar a los pacientes en las Actividades de la Vida Diaria, aparato de
estimulación de pulsos breves (TEC), entre otros. No es excepcional que no se
tenga el equipamiento necesario, resintiéndose así la asistencia, vulnerando la
equidad y no pudiendo cumplir la Cartera de Servicios que ofertamos. Es preciso
pues revisar este extremo y completar el equipamiento de los recursos
asistenciales que lo precisen, para que no sigan estando en precario.
18
2.2. RECURSOS HUMANOS
Los recursos humanos existentes en nuestra Comunidad Autónoma
obtenidos a través de una encuesta realizada por nuestra Asociación en Enero de
2003 son los siguientes:
TABLA III
RECURSOS ACTUALES EN LOS ESMDs DE ANDALUCIA
ESMDs
Nº HABIT. PSIQ. PSIC.
AREA: ALMERIA
501.761
16
8
Tasa x 100.000 hab.
3,2
1,6
AREA: JEREZ
416594
12
4
Tasa x 100.000 hab.
2,9
1,0
AREA: CADIZ
468908
16
6
Tasa x 100.000 hab.
3,4
1,3
AREA: ALGECIRAS
225255
6
2
Tasa x 100.000 hab.
2,7
0,9
AREA: CORDOBA
763847
24
11
Tasa x 100.000 hab.
3,1
1,4
AREA: GRANADA NORTE
400790
13
5
Tasa x 100.000 hab.
3,2
1,2
AREA: GRANADA SUR
413.902
16
4
Tasa x 100.000 hab.
3,9
1,0
AREA: HUELVA
443633
14
7
Tasa x 100.000 hab.
3,2
1,6
AREA: JAEN
623128
15
10
Tasa x 100.000 hab.
2,4
1,6
AREA: MALAGA II
695135
22
10
Tasa x 100.000 hab.
3,2
1,4
AREA: MALAGA I
556155
14
6
Tasa x 100.000 hab.
2,5
1,1
AREA: VIRGEN DEL ROCIO
666836
18
9
Tasa x 100.000 hab.
2,7
1,3
AREA: VIRGEN MACARENA
531301
14
11
Tasa x 100.000 hab.
2,6
2,1
AREA: VIRGEN VALME
379786
9
5
Tasa x 100.000 hab.
2,4
1,3
AREA: OSUNA
134570
4
2
Tasa x 100.000 hab.
3,0
1,5
TOTAL ANDALUCIA 7.221.601
213
100
Tasa x 100.000 hab.
2,9
1,4
19
TOTAL FAC
24
4,8
16
3,8
22
4,7
8
3,6
35
4,6
18
4,5
20
4,8
21
4,7
25
4,0
32
4,6
20
3,6
27
4,0
25
4,7
14
3,7
6
4,5
313
4,3
T.S.
7
1,4
4
1,0
5
1,1
2
0,9
9
1,2
4
1,0
4
1,0
6
1,4
7
1,1
6
0,9
4
1,6
7
1,0
6
1,1
3
0,8
2
1,5
76
1,1
DUE
7
1,4
6
1,4
8
1,7
4
1,8
10
1,3
6
1,5
6
1,4
6
2,3
8
1,3
9
1,3
9
1,6
8
1,2
7
1,3
4
1,1
2
1,5
100
1,4
A.E.
10
2,0
8
1,9
14
3,0
5
2,2
9
1,2
7
1,7
7
1,7
10
1,6
11
1,8
10
1,4
9
1,1
16
2,4
7
1,3
3
0,8
2
1,5
128
1,8
A.A T.O. M.O. OTRO
5
1,0
3
1
0,7
5
1,1
2
0,9
10
1,3
5
2
1,2
4
1,0
7
1,6
7
1,1
7
1,0
6
1
0,
6
0,9
7
1,3
3
0,8
1
0,7
78
1,1
TABLA IV
RECURSOS HUMANOS TOTALES EN LAS AREAS DE SALUD MENTAL
AREA
Nº HABIT. PSIQ. PSIC.
AREA: ALMERIA
501.761
33
17
Tasa x 100.000 hab
6,6
3,4
AREA: JEREZ
416594
21
8
Tasa x 100.000 hab
5,0
1,9
AREA: CADIZ
468908
25
13
Tasa x 100.000 hab
5,3
2,8
AREA: ALGECIRAS
225255
12
7
Tasa x 100.000 hab
5,3
3,1
AREA: CORDOBA
763847
39
16
Tasa x 100.000 hab
5,1
2,1
AREA: GRANADA NORTE
400790
27
14
Tasa x 100.000 hab
6,7
3,5
AREA: GRANADA SUR
413.902
23
8
Tasa x 100.000 hab
5,6
1,9
AREA: HUELVA
443633
24
11
Tasa x 100.000 hab
5,4
2,5
AREA: JAEN
623128
28
18
Tasa x 100.000 hab
4,5
2,9
AREA: MALAGA II
695135
31
17
Tasa x 100.000 hab
4,5
2,9
AREA: MALAGA I
556155
25
12
Tasa x 100.000 hab
4,5
2,2
AREA: VIRGEN DEL ROCIO
666836
33
17
Tasa x 100.000 hab
4,9
2,5
AREA: VIRGEN MACARENA
531301
34
16
Tasa x 100.000 hab
6,4
3,0
AREA: VIRGEN VALME
379786
18
10
Tasa x 100.000 hab
4,7
2,6
AREA: OSUNA
134570
8
3
Tasa x 100.000 hab
5,9
2,2
TOTAL ANDALUCIA 7.221.601
381
187
Tasa x 100.000 hab
5,3
2,6
TOTAL FAC
50
10,0
29
7,0
38
8,1
19
8,4
55
7,2
41
10,2
31
7,5
35
7,9
46
7,4
48
6,9
37
6,7
50
7,5
50
9,4
28
7,4
11
8,2
568
7,9
20
T.S.
9
1,8
5
1,2
7
1,5
3
1,3
12
1,6
7
1,7
6
1,4
10
2,3
9
1,4
8
1,2
6
1,1
11
1,6
11
2,1
5
1,3
2
1,5
111
1,5
DUE
51
10,2
27
6,5
25
5,3
18
8,0
38
5,0
17
4,2
28
6,8
24
5,4
44
7,1
29
4,2
26
4,7
42
6,3
40
7,5
30
7,9
11
8,2
450
6,2
A.E.
70
14,0
42
10,1
49
10,4
19
8,4
59
7,7
23
5,7
38
9,2
51
11,5
78
12,5
46
6,6
43
7,7
63
9,4
37
7,0
28
7,4
10
7,4
656
9,1
A.A
10
2,0
6
1,4
7
1,5
5
2,2
15
2,0
8
2,0
7
1,7
12
2,7
11
1,8
12
1,7
10
1,8
12
1,8
13
2,4
6
1,6
2
1,5
136
1,9
T.O.
2
0,4
2
0,5
3
0,6
2
0,9
1
0,1
3
0,7
2
0,5
2
0,5
2
0,3
2
0,3
2
0,4
4
0,6
3
0,6
2
0,5
M.O. OTRO
4
8
0,8
1,6
4
4
1,0
1,0
4
8
0,9
1,7
1
0,1
4
1,0
7
1,7
4
1,0
7
1,7
5
1,1
4
0,9
4
0,6
3
0,5
5
0,7
5
0,7
9
1,6
8
1,2
10
1,5
8
1,5
15
2,8
4
1,1
16
4,2
2
1,5
3
2,2
32
65
0,4 0,9
1,3
91
TABLA V
DISPOSITIVOS POR AREAS DE SALUD MENTAL
AREA
Nº HABIT.
ESMD
USMH
AREA: ALMERIA
501761
5
2
AREA: JEREZ
416594
3
1
AREA: CADIZ
468908
5
1
AREA: ALGECIRAS
225255
2
1
AREA: CORDOBA
763847
9
1
AREA: GRANADA NORTE
400790
4
2
AREA: GRANADA SUR
413902
4
1
AREA: HUELVA
443633
5
1
AREA: JAEN
623128
7
2
AREA: MALAGA II
695135
6
1
AREA: MALAGA I
556155
4
1
AREA: VIRGEN DEL ROCIO
666836
6
2
AREA: VIRGEN MACARENA
531301
6
1
AREA: VIRGEN VALME
379786
3
1
AREA: OSUNA
134570
2
1
TOTAL ANDALUCIA
7221601
71
19
URA
HD
1
CT
1
1
USMI
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
9
1
6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
13
Del conjunto de estos datos se desprende:
•
No existe una distribución homogénea de los recursos humanos entre las
distintas Áreas de Salud Mental. Hay diferencias hasta de 3,5 puntos por
100.000 habitantes por Facultativos (máximo 10,2, mínimo 6,7), lo cual supone
entre un 30 y un 40 % de diferencia. Esto es generalizable al resto de los
profesionales.
•
Los recursos humanos en los Equipos de Salud Mental de Distrito (ESMD)
son manifiestamente insuficientes. Sobre estos dispositivos debe pivotar la
atención a la población con trastornos mentales que necesitan asistencia
especializada - por eso solo resaltamos las diferencias entre los ESMD, aunque
también existen desigualdades en los otros dispositivos y en Areas de Salud
Mental ausencia de algunos,- La asistencia en nuestra especialidad es
prolongada en el tiempo, continuada y requiere una alta frecuentación.
Así mismo, en los ESMDs no hay una distribución homogénea de los recursos
humanos, siendo los pacientes en esta situación los primeros perjudicados. Las
ratios de Facultativo/habitante se han modificado en muy escasa medida –
manifiestamente insuficiente- desde hace 10 años, mientras que la demanda no
21
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
13
ha dejado de crecer, por lo que se han incrementado el rendimiento de los
recursos, aumentando el número de intervenciones a los pacientes, hasta un
punto que la demanda asistencial, compromete seriamente la calidad en la
asistencia. Sirva de muestra la Tabla I, referentes a los ESMD. Se puede
concluir que la actividad asistencial de los profesionales, en general, no se
puede rentabilizar más, a tenor de las características de tiempo que requieren
nuestras intervenciones26.
Hay que tener en cuenta que trabajar en pro de la rehabilitación y la reinserción
de los pacientes obliga a una orientación intersectorial de las intervenciones y
esto necesita muchos recursos empleados en la coordinación: con la Atención
Primaria, con los propios de Salud Mental entre sí (ESMDS, USMHG, URA, CT,
HD, USMIJ-HD), FAISEM, Servicios Sociales, Educación, Justicia, etc. Además
en los ESMD es preciso el desarrollo de actividades orientadas a la promoción
y la prevención en Salud Mental, y sin olvidar el tiempo requerido en todos los
dispositivos para la formación continuada, la formación postgrado y la
investigación. Sirva como ejemplo la media de intervención de todos los
profesionales (Facultativos, Enfermería, Trabajadores Sociales….) de los
ESMDs por paciente/año es de 4,2027 (10,87 para los pacientes psicóticos),
cifra a todas luces insuficiente y que disminuye drásticamente las
posibilidades de que los pacientes reciban asistencia de calidad, especialmente
los que padecen Trastornos Mentales Graves.
•
Respecto de las USMHGs, las CTs, las URAs, los HDs y las USMIJs
también existe una distribución no equitativa atendiendo a criterios
poblacionales, hasta tres puntos de diferencia entre ellos en recursos
humanos/100.000 habitantes entre idénticas Unidades. Esto es común para
todos los dispositivos.
Aún hay Hospitales sin USMHG que atiendan la patología psiquiátrica grave, y
que en los momentos de crisis de su enfermedad son susceptibles de
beneficiarse de una estancia hospitalaria breve, orientada a la continuidad de
cuidados en la comunidad, sin tener que realizar un desplazamiento
considerable. Esto dificulta en especial la accesibilidad de las familias, tanto
para el mantenimiento de la relación con el paciente como para la información,
orientación y apoyo de las mismas. Además se priva a los Hospitales que no
las albergan de las otras funciones que los profesionales de estos dispositivos
realizan (Interconsultas, psiquiatría de enlace, etc.).
Por otra parte, llama poderosamente la atención la escasez de estructuras que
han demostrado su eficacia para el tratamiento de los trastornos graves tales
26
Como ejemplo, en el balance 2002 del Programa de Salud Mental del Servicio andaluz de Salud
se ofrece como dato del número de actividades asistenciales realizadas por Facultativo/día: 7,67.
Existiendo un 20 % de ausencias sobre las programadas, la agenda de un Facultativo contiene una
media de 9 actividades asistenciales/día, sumando las actividades programadas y no programadas,
sin contar las otras actividades mencionadas en el siguiente párrafo.
27
Programa de Salud Mental, Servicio Andaluz de Salud. Memoria 2002.
22
como los Hospitales de Día para Adultos y las Unidades de Rehabilitación
dando lugar a una falta de equidad en la Cartera de Servicios. También resulta
obvia la necesidad de incrementar el número de Comunidades Terapéuticas en
aquellas Áreas de Salud Mental con mayor volumen de población y con una
lista de espera considerable, por las mismas razones dadas anteriormente.
Finalmente, en estos tipos de dispositivos no hay que olvidar que su actividad
tampoco se limita exclusivamente a las tareas asistenciales y que parte de su
tiempo han de invertirlo en diversas coordinaciones con otros recursos que
aseguren una continuidad en la atención, siempre con un objetivo rehabilitador
y reintegrador de los pacientes.
2.3. ALGUNOS DATOS A TENER EN CUENTA SOBRE RECURSOS
HUMANOS, PLANIFICACIÓN Y ESTUDIOS DE CALIDAD
2.3.1. ESTUDIO MULTICENTRICO A.E.N.
En el anteriormente mencionado estudio multicéntrico de la AEN se
comparan las dotaciones de los Centros de Salud Mental estudiados y se analiza
su relación con la utilización de los servicios en los diferentes trastornos mentales.
La relación del número de habitantes por facultativo (psiquiatras y psicólogos
clínicos dedicados a la atención de adultos), es muy similar en los distritos de
Madrid y Vizcaya (13.418 hab./facultativo en Galdakao, 12.506 en Fuenlabrada y
8.513 hab./facultativo en Basauri; incluyen la dotación adicional existente para el
programa de toxicomanías). En los Equipos de Salud Mental de Distrito de
Sevilla los facultativos para esa cantidad de población se reducen casi a la
mitad.
Cuando se relacionan el número de consultas y el tiempo en minutos
empleado para cada uno de los Grupos Diagnósticos, por cada uno de los Equipos
de Salud Mental estudiados, resulta lo siguiente:
•
En los servicios con significativa capacidad para realizar más actividad
asistencial, es decir con más recursos humanos, se producen
mayores diferencias en el tiempo dedicado a los pacientes en función de
la gravedad de los mismos.
•
En los servicios peor dotados de personal, esta posibilidad de
discriminación disminuye. Mientras en Fuenlabrada se hacen 22
23
consultas a una persona que padece Esquizofrenia y 5,4 a un
ciudadano con un Trastorno Neurótico, en Camas con una dotación
de personal mucho menor se hacen 5,3 consultas por
esquizofrénico y 3,2 por trastorno neurótico. Como resulta evidente,
la Ley de Cuidados Inversos funciona y la capacidad asistencial de unos
profesionales fuertemente presionados por la demanda disminuye.
•
Otra conclusión importante de este estudio es el número de consultas
anuales de Facultativos a los pacientes nuevos. Vuelven a ser
semejantes los distritos de Madrid y Basauri (alrededor de 600 en
ambos). La cifra es mucho más elevada de Galdakao (1.047) pero se
debe al mayor peso relativo de las consultas de enfermería. De nuevo
los distritos sevillanos quedan a una cierta distancia (390 y 499 consultas
por facultativo); lo que demuestra que no es que los Facultativos
andaluces sean peores, sino simplemente son menos.
Los resultados de este estudio muestran que los dispositivos mejor
dotados de recursos humanos, están en situación de dedicar un mayor
número de consultas a todos los pacientes pero en especial a aquellos con
patologías más graves y por tanto a los que más lo necesitan.
2.3.2. RED DE ATENCION A DROGODEPENDENCIAS EN ANDALUCIA
En nuestra Comunidad Autónoma se optó por crear una red de atención a
las Drogodependencias al margen del Sistema Sanitario Público de Andalucía. El
Plan Andaluz sobre Drogas y Adicciones depende de una Institución, el
Comisionado para las Drogodependencias, perteneciente a su vez a la Consejería
de Servicios Sociales.
Queremos resaltar que bajo la dirección de este Comisionado se organizan
y ordenan tanto recursos sanitarios como de apoyo a la reinserción social y laboral.
Por otra parte, los recursos sanitarios públicos son de adscripción administrativa
diversa: Servicio Sanitario Público Andaluz, Consejería de Asuntos Sociales,
Diputaciones y Ayuntamientos, al igual que los dedicados a la reinserción28.
En cuanto a los dispositivos de atención sanitaria pública a las
drogodependencias se distribuyen por provincias de la siguiente manera:
28
Directorio de Centros. II Plan Andaluz sobre Drogas y Adicciones. 2001. Comisionado para las
Drogodependencias. Consejería de Asuntos Sociales. Diciembre 2000.
24
TABLA VI
Tipo dispositivo
C. Provinciales de Drogodependencias
C. de Tratamiento Ambulatorio
Comunidades Terapéutica
Unidades de Desintoxicación Hospitalaria
Centros de Día
AL
1
5
CA
1
18
1
1
2
1
CO
1
5
1
GR
1
4
1
1
3
HU
1
4
2
2
J
1
3
1
1
MA
1
8
1
1
2
SE
1
20
1
1
1
TOTAL
A estos recursos hay que añadir:
-
Unidades de Tratamiento del Tabaquismo: 26; prácticamente todas en
Centros de Salud del SAS.
Centros de Dispensación de Metadona: 49; más del 90% son centros del
SAS.
Algunos dispositivos sanitarios que figuran en la guía, si bien son pocos,
son concertados o privados (estos no figuran en la tabla).
De la publicación reseñada llama la atención el que todos los Centros de
Atención al Alcoholismo son concertados o privados (15). Por otra parte, los
centros para la reinserción que figuran son también concertados o privados.
Estos recursos merecen una reflexión teniendo en cuenta el volumen de
pacientes que atiende y que ya citamos, 12.500 personas en 1999. Sin muchos
más análisis, se puede concluir que en comparación con la red de Salud
Mental existen muchos más recursos de manera proporcional en la red
dedicada a la atención a las Drogodependencias.
2.3.3. LA PLANIFICACIÓN: PLAN DE SALUD MENTAL DE LA COMUNIDAD DE
MADRID29
Recientemente se ha aprobado el Plan de Salud Mental de la Comunidad de
Madrid 2003-2008, con una financiación dedicada exclusivamente a Recursos
Humanos de 5.932.194,3€ y una financiación total de 8.345.344€. Este plan se
ha elaborado con una amplia participación de los profesionales (18 Grupos de
Expertos formados por profesionales de los servicios, entre ellos una amplia
participación de miembros de la Asociación Española de Neuropsiquiatría).
29
Plan de Salud Mental para la Comunidad Autónoma de Madrid. 2003
25
8
67
7
4
13
Dicho plan recomienda para dispositivos tipo ESMD unos Recursos Humanos
por habitante muy superiores a las ratios actuales en nuestra Comunidad
Autónoma. Lo mismo ocurre con otros dispositivos de hospitalización total o
parcial, de corta o media estancia y con los destinados a la atención de la infancia
y la adolescencia.
2.3.4. INFORME SOBRE PRESTACIONES Y CALIDAD ASISTENCIAL
ELABORADO POR LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRIA
(AEN)30
TABLA VII
ESTIMACION DE NECESIDADES DE RRHH PARA LOS ESMDs
ESMD
Tasa x 100.000
PSIQUIATRA
PSICÓLOGO
ENFERMERO
TRAB.SOCIAL
OTROS
ADULTOS
PROGRAM. NIÑOS Y ADOLESC
PROGR. PSICOGERIATR
PROGR. REHAB. Y SEGUIM.
PROGR. DE ALCOHOL Y DROGAS
TOTAL MÍNIMO
TOTAL ÓPTIMO
5
1.5
1
0,5
1
9
12
4
1
0,5
0,5
2
8
11
3
0,5
0,5
3*
1
8
10
1
0,5
0,5
1
1
4
4
Aux Advo 2
Logopeda 0,5
T. Ocupac. 1
Esta estimación ha sido realizada sobre la base de una prevalencia de un
0,6% de Trastorno Mental Grave y considerando que el 15% de los mismos
necesita una atención específica y que un profesional puede ser responsable de 50
casos como máximo.
TABLA VIII
ESTIMACIÓN DE NECESIDADES DE PLAZAS DE HOSPITALIZACIÓN
DISPOSITIVO
Hospital de Día (Adultos)
Hospital de Día (Infanc.-Adolesc.)
Unidad S.M. del H. General (Adultos)
Unidad S.M. del H. General (Inf.-Adol.)
Comunidad Terapéutica
Plazas x 100.000 Hab. Mínimas Plazas x 100.000 Hab. óptimas
10
19
9
15
12
15
3
5
8
10
30
Hacia una atención comunitaria de Salud Mental de calidad. Asociación Española de
Neuropsiquiatría. Madrid. 2000
26
TABLA IX
ESTIMACIÓN DE NECESIDADES DE RECURSOS DE REHABILITACIÓN
DISPOSITIVO
Plazas x 100.000 Hab. Mínimas Plazas x 100.000 Hab. óptimas
Centro de Rehabilitación Psicosocial
30
60
Centro de Día y actividades ocupacionales
30
60
Centro de rehabilitación laboral / Taller
20
40
protegido / Apoyo al empleo normalizado
Unidad Residencial
20
20
Miniresidencia
20
50
Piso tutelado
20
50
Pensión supervisada
5
10
2.3.5. FUNDACIÓN ANDALUZA PARA LA INTEGRACIÓN SOCIAL DEL
ENFERMO MENTAL
La desaparición de los Hospitales Psiquiátricos, atendiendo a su
conceptualización como institución total ("lugar de residencia y trabajo, donde un
gran número de individuos en igual situación, aislados de la sociedad por un
período apreciable de tiempo, comparten en su encierro una rutina diaria,
administrada formalmente"31), tiene como consecuencia necesaria e imprescindible
la incorporación de la intersectorialidad para dar cobertura a las diferentes
necesidades que concurren en los Trastornos Mentales Graves. Tener en cuenta
este aspecto es de tal trascendencia que los esfuerzos realizados en el desarrollo
de los Servicios Sanitarios son inútiles, cuando no son complementados
adecuadamente con la atención a otras necesidades desde otras instancias e
instituciones. En este espacio sociosanitario queda situada la Fundación Andaluza
para la Integración Social del Enfermo Mental (FAISEM). Fundación creada gracias
a la presión de los profesionales (especialmente de los miembros de la Asociación
Andaluza de Neuropsiquiatría) y de las Asociaciones de Familiares de enfermos
mentales.
En el tiempo que lleva en funcionamiento, esta Fundación ha ido creando
una red de apoyo social para los trastornos mentales más graves a través de sus
diferentes programas: residencial, ocupacional, laboral, de fomento de las
relaciones sociales y de fundaciones para la tutela de pacientes. El desarrollo
actual de los servicios de la FAISEM lo exponemos a continuación en la tabla
siguiente:
31
E. Goffman. Internados. Ed. Amorrortu. Buenos Aires. 1961
27
TABLA X
DATOS GLOBALES DE RECURSOS -AÑO 2001-32
Programa
Residencial
Ocupacional
Dispositivo
69 Viviendas supervisadas
19 Casas hogar
41 Residencias conveniadas
Programa Apoyo Domiciliario
(Pensiones)
Nº de plazas
259 plazas
295 plazas
238 plazas
19 plazas
Programa Apoyo Domiciliario
(Otros)
98 usuarios
85 Talleres ocupacionales
1.275 plazas
3 Servicios Provinciales de
Orientación y Apoyo al Empleo
Inserción
Laboral
Fomento de
las relaciones
sociales
8 Empresas sociales
155 trabajadores con
enfermedad mental
60 Cursos de formación profesional 313 plazas
22 Club sociales
660 plazas
699 usuarios
beneficiados
Plan Vacacional
A pesar del indudable avance que supone contar con estos recursos socio
sanitarios, son manifiestamente insuficientes, como muestran las listas de espera,
sobre todo en el programa residencial y las demandas no satisfechas en los
programas de reinserción laboral.
2.3.6. OTROS ÁMBITOS DE ASISTENCIA EN SALUD MENTAL
2.3.6.1. SALUD MENTAL Y PRISIONES
En nuestra Comunidad Autónoma aún existe un Hospital Psiquiátrico
Penitenciario que, si bien no tiene sus competencias transferidas, realiza una labor
32
Datos extraídos de la Memoria 2001 de la FAISEM.
28
asistencial dirigida a ciudadanos que han sido y serán usuarios del SSPA. Y en la
mayoría de las Prisiones no hay definida, de manera institucionalizada, ninguna
cooperación en materia asistencia a la salud mental de la población reclusa.
Sin embargo existen suficientes estudios que ponen de manifiesto la mayor
prevalencia de trastornos mentales en la población reclusa que en la población
general y su mayor vulnerabilidad33.
Esta situación nos obliga a plantear que, independientemente de las
transferencias de competencias que en esta materia establezcan futuros
convenios, el reconocimiento de los derechos básicos de cualquier ciudadano
obliga a que la población reclusa disponga de accesibilidad y continuidad de
cuidados, cuando necesite atención por parte de los servicios de Salud Mental.
Al mismo tiempo, deben estudiarse para la población penada por delitos
relacionados con trastornos mentales graves, alternativas asistenciales no
manicomiales, más acordes con los principios sanitarios que rigen actualmente el
Sistema Sanitario Público de Andalucía. Esta recomendación también debe ser
aplicable a los penados o preventivos que padecen o les sobreviene durante su
periodo de reclusión un trastorno mental grave, aunque su infracción no tenga
relación con su psicopatología.
2.3.6.2. SALUD MENTAL E INMIGRACIÓN
Nuestra Comunidad Autónoma acoge a gran cantidad de inmigrantes;
colectivo de alto riesgo por multitud de razones como el desarraigo, la pobreza, las
ínfimas condiciones de vivienda y de trabajo, un medio ambiente en muchas
ocasiones muy hostil, el desconocimiento de la lengua castellana, la diferencia de
culturas, por citar solo algunas, que afectan especialmente a los que no tienen una
situación regularizada en España. El desconocimiento recíproco del idioma del
otro, entre pacientes y profesionales, entorpece, mucho más que en otras
especialidades, una asistencia minímamente digna al privarnos con este grupo de
riesgo, de la palabra.
Aunque la Fundación Progreso y Salud de la Consejería de Salud está
estudiando éstos aspectos, con la colaboración de la AAN, es necesario un
programa específico de atención en salud mental a la población inmigrante, que
incluya entre otros aspectos, la disponibilidad de traductores, la formación en este
terreno, estrategias para aumentar la accesibilidad a los recursos sociosanitarios
de éste grupo de población y la posibilidad de repatriación sanitaria de algunos de
ellos, dado que en ocasiones la permanencia de un inmigrante con un trastorno
33
Así se ha demostrado en varios estudios sobre demanda en Centros Penitenciarios incluidos en
la Ponencia "La atención a la salud mental de la población reclusa". Coordinadores: M. Hernández
Monsalve y R. Herrera Valencia. Congreso Nacional de la AEN. Oviedo, Junio de 2003.
29
mental grave en la comunidad española, cuando carece de una mínima red social
y de recursos personales para encontrarla, e incluso para acceder a los
dispositivos socio sanitarios ordinarios (por desconocimiento del idioma, estilo de
vida diferente, miedo a que les pidan la documentación, sumado al déficit de
recursos personales que provoca el propio trastorno mental) supone un alto riesgo,
incluso para la vida de ese inmigrante.
2.3.6.3. SALUD MENTAL Y GERIATRÍA
El envejecimiento de la población y la transformación que ha sufrido la
estructura familiar, hacen de las personas de edad avanzada otra población de
riesgo (depresiones, suicidios, trastornos de conducta producidos por déficit
cognitivos o por Demencia franca, o por soledad) así como a sus cuidadores.
En ese sentido es preciso realizar un programa específico transversal,
tendente a prevenir y a mejorar los trastornos de la salud mental de las personas
mayores y de sus cuidadores.
Obviamente el atender a éstas poblaciones requiere un mayor número
de recursos humanos, en función de la población (presencia o no en el
territorio de Centros Penitenciarios, ratios de inmigrantes o población
envejecida).
30
3. SOBRE LOS PROFESIONALES ANDALUCES DE SALUD
MENTAL
3.1. LOS PROFESIONALES: PASADO Y PRESENTE
La Historia de los profesionales en nuestra Comunidad Autónoma, en los
últimos 20 años, ha sido cuando menos compleja y cargada de avatares. Definidos
por una fuerte implicación en la atención a los pacientes, un importante apoyo a los
cambios en la organización de los servicios de salud mental y un nivel científico
relevante, hemos pasado por un proceso de integración en el Sistema Sanitario
Público de Andalucía, que en ocasiones no ha estado exento de dificultades.
En este momento existe un grave riesgo para el colectivo de profesionales
de los Servicios de Salud Mental. El aumento de la demanda, la escasez de los
recursos humanos y materiales, la imposibilidad de dar respuestas eficaces a los
Trastorno Mentales Graves por falta de medios, la ausencia de participación en la
planificación, (aunque sí ha estado esa participación de los profesionales presente
en tiempos no muy lejanos), y las promesas no cumplidas (nuevo Decreto de
Ordenación de los Servicios de Atención a la Salud Mental, Plan Andaluz de Salud
Mental...) está provocando en los profesionales una desconfianza en el SSPA, una
desmotivación y desaliento. Esto, además de constituir una dificultad añadida para
la asistencia a los Trastornos de Salud Mental, chocan de lleno con los objetivos
del Plan Marco de Calidad y Eficiencia de la Consejería de Salud y dificultan la
puesta en marcha y la ejecución de alternativas de futuro, como son las Unidades
de Gestión Clínica o la aplicación de la Gestión por Procesos Asistenciales por las
que, inequívocamente, apuesta la Asociación Andaluza de Neuropsiquiatría.
31
3.2. SISTEMAS DE SELECCIÓN Y MAPA DE COMPETENCIAS
En nuestra Comunidad Autónoma, al margen de las convocatorias de
Ofertas Públicas de Empleo, los puestos de trabajo se han cubierto en Salud
Mental o por listas de contratación - bolsas de trabajo -, mediante un baremo
inespecífico que poco o nada tiene que ver con el puesto que iba a cubrirse, o por
convocatorias específicas en donde se han elaborado perfiles más adecuados al
puesto de trabajo que se convocaba. Esto sin embargo ha sido desigual en las
distintas provincias, dependiendo de diversas circunstancias (tradición de la
provincia, Director Gerente, Coordinador de Área, Sindicatos...).
En la actualidad existen modernos instrumentos de gestión, que nos ayudan
a seleccionar la persona más idónea para un puesto de trabajo determinado; nos
referimos a los Mapas de Competencias, de los que ya existen avances para
todos los RRHH de Salud Mental y por los que apuesta nuestra asociación.
3.3. LA FORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES
Formación Postgrado. MIR, PIR, EIR
El análisis de la situación actual de la formación en Salud Mental en nuestra
Comunidad Autónoma merece en si mismo un Informe que no descartamos
realizar más adelante.
La formación especializada en España ha ido de la mano de la atención
sanitaria pública. La progresiva mejora de la red asistencial ha condicionado un
alto nivel de capacitación de los profesionales, comparable al de cualquier país del
entorno europeo y ha propiciado un nuevo estilo de práctica profesional acorde con
las exigencias del Sistema Sanitario Público de Andalucía en cuanto a
conocimientos, habilidades y actitudes necesarios para una práctica profesional de
calidad.
32
Aunque existen datos cuantitativos referidos al número de personas en
formación y unidades acreditadas, carecemos de datos fidedignos sobre la calidad
de los programas de formación y la satisfacción de los Residentes en cada una de
las unidades acreditadas en los tres principales Programas Postgrado que nos
conciernen.
•
Formación MIR:
En el momento actual existen en Andalucía 13 unidades acreditadas
para la formación MIR con un total de 83 Residentes.
Pese a que el programa formativo participa de las ventajas del
programa nacional (programa formativo teórico-práctico, realizado previo
acceso único y unificado, ligado contractualmente al Sistema Sanitario
Público de Andalucía, dentro de la propia red de Salud Mental) es
preciso diferenciar entre la calidad del programa escrito y desarrollado
por la Comisión Nacional de la Especialidad y su nivel de cumplimiento
real. Este segundo aspecto es el que va a afectar más a la formación
MIR y a su futuro desempeño, por lo que es crucial velar por la
organización y desarrollo práctico del programa, lo que corresponde,
además de a las Comisiones Locales de Docencia, a los responsables
de las Unidades Asistenciales por las que rotan los residentes, a los
Tutores y Supervisores de las rotaciones, es decir, concierne en gran
medida al conjunto del Servicio, a su disponibilidad y a su capacitación.
•
Formación PIR.
Andalucía fue una de las comunidades pioneras en la puesta en
practica hacia el año 1987 de un programa de formación para Psicólogos
Clínicos, con carácter homogéneo, explícitamente, reglamentado,
ajustado a la actividad asistencial de los servicios y que contribuyó a
impulsar un modelo de atención y un perfil de formación de especialistas.
Aquel programa necesitó muy pocas modificaciones para pasar a
constituirse en un Programa Nacional, institucionalizado, mediante la
creación en 1996 de la Comisión Nacional de Psicología Clínica y de las
consecuentes Comisiones Locales de Docencia.
Actualmente existen en Andalucía 39 PIR y 13 Unidades de Docencia
acreditadas para la formación en este programa de características
estructurales idénticas a las descritas anteriormente para el programa
MIR, por lo que comparte con él los problemas y los logros.
33
•
Formación EIR:
El proceso histórico de formación de los profesionales de la Enfermería
ha estado sujeto a múltiples avatares34. Desde 1998 el Real Decreto
992/1987 recoge la normativa para la obtención del título de enfermero/a
especialista en Salud Mental, una de las grandes aspiraciones de los
profesionales de esta disciplina que trabajan en Salud Mental. Para
conseguir la promulgación de esta norma la enfermería ha tenido que
realizar un largo y complicado trayecto.
A pesar de la tardanza en la obtención de un programa especifico, la
enfermería en Salud Mental es un recurso de gran valor, cuya formación
exige competencias propias y especificas. El nuevo programa EIR se
ajusta a las líneas maestras establecidas por la Directiva Comunitaria
que obliga a que la formación se lleve a cabo en Unidades Docentes
Acreditadas, que reúnan unos requisitos mínimos, algunos comunes al
resto de las especialidades. Su escasez en Andalucía constituye en sí
misma un problema.
•
La red asistencial y la Formación Postgrado:
la Formación MIR, PIR e EIR forma parte consustancial del conjunto de
la actividad de las Áreas de Salud Mental, por ello adolece de los
mismos problemas asistenciales del conjunto de los servicios:
-
34
Espacios inadecuados para la rotación de personas en formación.
Masificación de los servicios lo que deja a los tutores y supervisores
poco tiempo para la docencia.
Dificultades para la formación en Psicoterapia reglada por la alta
exigencia en tiempo necesario para adquirir competencias en este
campo.
Dificultades para adquirir competencias en Rehabilitación por la falta de
recursos que padecen muchas de las Áreas acreditadas para la
formación.
Dificultades para adiestrarse en actividades comunitarias, por el poco
tiempo disponible para la docencia de los profesionales.
Escasa motivación de los profesionales para involucrarse en la docencia
debido a la ausencia completa de incentivación, ya sea esta económica o
curricular.
Escasa implicación de la organización en la oferta de cursos de
Formación de Formadores que eviten una docencia voluntarista,
empírica y alejada de la realidad actual.
Formación especializada en Salud Mental. Cuadernos Técnicos, 5. AEN. Madrid, 2000
34
-
Con más frecuencia de la deseable el trabajo asistencial de los
residentes está más relacionado con necesidades puramente
asistenciales de los Servicios que con las actividades docentes.
Formación Continuada.
La formación continuada, además de una obligación ética, constituye una de
las formas de incentivación más solicitada por los profesionales. En el momento
actual el incremento y diversificación de la demanda, unido al progresivo avance
de las áreas de conocimiento que componen la Salud Mental, hacen necesaria la
actualización de formación y la profundización en conocimientos en materias que
precisan áreas de capacitación específicas: Infancia, Adolescencia, Psicogeriatría,
Rehabilitación y Psicoterapias.
El marco actual del Sistema Sanitario Público de Andalucía recoge estas
necesidades a través de los Mapas de Competencias de los distintos profesionales
y los perfila por sus conocimientos, habilidades y actitudes, no sólo en las materias
directamente relacionadas con sus disciplinas sino también actualización en
materias relacionadas con la Comunicación, la Gestión, la Investigación, la
Docencia y las Nuevas Tecnologías.
Estas necesidades formativas están a menudo relegadas al patrocinio de la
Industria Farmacéutica por lo que responde más a sus intereses que a la de los
profesionales o a la del Sistema Sanitario Público, lo que constituye una deficiencia
e incluso un riesgo evidente.
La AAN ha recogido en múltiples ocasiones la inquietud de los profesionales
a este respecto y junto con la AEN, está poniendo en marcha una Escuela de
Salud Mental con capacidad para impartir y acreditar formación en las carencias
percibidas para facilitar el reciclaje profesional.
3.4. INVESTIGACIÓN Y SALUD MENTAL
Este campo es, sin duda, una de las asignaturas pendientes de la Salud
Mental en el Sistema Sanitario Público de Andalucía.
35
Por razones de la historia reciente, el desarrollo de la Salud Mental y la
Universidad, hasta ahora monopolio casi exclusivo de la investigación, han seguido
caminos paralelos cuando no divergentes. La formación de investigadores acusa
los mismos problemas que el resto de los programas formativos, a los que se suma
la ausencia casi absoluta de financiación pública.
Consideramos que, sin la vertiente reflexiva y evaluadora que la
investigación da a la práctica clínica y asistencial, esta se convierte en un ejercicio
empírico abocado necesariamente al descenso progresivo de su valor. Por ello es
preciso crear las condiciones necesarias para incluir la investigación en la práctica
cotidiana, comenzando por aquella más ligada a la realidad asistencial.
No queremos terminar este apartado, sobre todo a la luz de los datos
epidemiológicos, sin llamar la atención sobre dos aspectos:
•
La escasez de formación en aspectos de Salud Mental del período
pregrado de los profesionales sanitarios.
•
El escaso tiempo de rotación en la formación postgrado de la
especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. El tiempo estimado es
de dos a tres meses del total de los tres años que dura el período de
residencia, lo que equivale aproximadamente al 5-10 %. Recordamos
que posteriormente entre el 20 y el 25 % de la población que va a
atender va a presentar algún problema de salud mental.
Esta realidad debe ser tenida en cuenta por los responsables políticos y
gestores de distintas instituciones para que los profesionales del Sistema Sanitario
Público de Andalucía tengan asegurados los conocimientos y habilidades
necesarias para adecuarse a los mapas de competencias definidos para sus
puestos de trabajo.
36
4. LAS ASOCIACIONES DE FAMILIARES Y USUARIOS
La Asociación Andaluza de Neuropsiquiatría considera imprescindible y
fundamental el papel de las Asociaciones de Familiares de Enfermos Mentales
y de las Asociaciones de Usuarios como hemos manifestado en multitud de
foros públicos. Los profesionales y los familiares tenemos un fin común: la
consecución de una asistencia de salud mental de calidad, pública, orientada a la
comunidad, con recursos adecuados y flexibles, que posibilite el respeto a los
Derechos Humanos, Constitucionales y Ciudadanos de los pacientes, así como la
participación de los familiares y de los pacientes en la planificación de los servicios.
Por eso las relaciones entre nuestra Asociación y las de familiares son de
colaboración activa y de respeto mutuo.
Creemos que, a pesar del poco tiempo de funcionamiento de sus
Asociaciones, están realizando una labor magnífica siguiendo el desarrollo de los
Servicios, supervisando su funcionamiento, participando en la tarea de atender a
los pacientes mentales, manteniendo siempre una actitud colaboradora con los
profesionales, al ser plenamente conscientes que la necesaria continuidad de los
cuidados no acaba allí donde terminan las instituciones.
Así lo han demostrado donde han gestionado recursos como los Clubes
Sociales o desarrollado programas de atención domiciliaria y de atención a
familiares o de tutelas de pacientes.
Pensamos que el papel que están jugando y que van a jugar en un futuro es
clave para la consolidación de una atención al enfermo mental de calidad.
37
Sin embargo, como Asociación Profesional, quisiéramos advertir del riesgo y
la tentación, por parte de las instituciones públicas, de delegar en las Asociaciones
de Familiares, responsabilidades y prestaciones que corresponden a los servicios
sanitarios del Sistema Sanitario Público de Andalucía o a los Servicios Sociales.
Por otro lado están las Asociaciones de Usuarios, si bien aún escasas en
número. Entendemos que debe estimularse su incremento y actividades, y
hacemos de esto un objetivo de nuestra Asociación, con el fin de favorecer la
integración social de los pacientes y su autonomía. Para lograr de esta manera su
participación social activa como ciudadanos que velan por sus derechos.
38
5. DESARROLLO DE LOS SERVICIOS DE ATENCION A LA SALUD
MENTAL
Aun reconociendo el esfuerzo realizado, los servicios de atención a la Salud
Mental deben continuar desarrollándose. Bien porque una evaluación de los
actuales pone de manifiesto deficiencias, bien porque aparecen nuevas
necesidades o bien porque surgen nuevas tecnologías. Al fin y al cabo, esto ocurre
en cualquier otro servicio sanitario y no sanitario.
Existen algunas premisas marco necesarias para continuar desarrollando
los servicios de atención a la salud mental, para adecuarlos a la realidad actual y
para que la asistencia pública andaluza a este tipo de trastornos, que en muchos
aspectos ha sido referente de otros procesos de reforma, recupere el nivel de
reconocimiento nacional e internacional del pasado reciente.
5.1. ASPECTOS LEGISLATIVOS
El Decreto 338/88, que define la organización de los servicios de atención a
la salud mental, ha resultado útil. Sin embargo, en estos momentos existe un
amplio consenso en torno a que determinados aspectos del mismo, entorpecen
más que ayudan, a realizar una asistencia de calidad y una gestión eficaz y
eficiente de los recursos. Por eso la AAN considera imprescindible la elaboración
39
de un nuevo Decreto con las características que se señalan en el capítulo de
Propuestas.
5.2 ASPECTOS ORGANIZATIVOS
Llevar a cabo la atención de los problemas de salud mental de la población
exige la definición de una Cartera de Servicios en los diferentes niveles de
atención del Sistema Sanitario Público de Andalucía que entendemos de la manera
siguiente:
ATENCION PRIMARIA Y SALUD MENTAL
En un contexto de colaboración mutua entre la Atención Primaria y la
Atención Especializada de Salud Mental deben llevarse a cabo los siguientes
programas:
1. Programa de coordinación
2. Programa de desarrollo del espacio socio sanitario
3. Programa de atención a trastornos mentales en Atención Primaria.
Esta colaboración con Atención Primaria es precisa para garantizar la
continuidad de cuidados en los Trastornos Mentales Graves y porque la realidad
epidemiológica pone de manifiesto que muchos Trastornos Mentales están siendo
asistidos solamente en este nivel de atención:
•
Trastornos de carácter leve que no requieren atención especializada: La
mayoría de los Trastornos Adaptativos de la población infanto-juvenil y
adulta y parte de los Trastornos relacionados con Ansiedad y Depresión,
aquellos en los que no es necesario un tratamiento especializado.
•
Los que habiendo sido evaluados y/o tratados en el nivel especializado
no siguen precisando de su intervención. Aquí se incluyen todos los
grupos diagnósticos. Bien, porque una vez evaluados se concluye que es
innecesario realizar un tratamiento especializado, o bien porque, una vez
agotadas las intervenciones especializadas se requiere exclusivamente
un seguimiento por Atención Primaria.
40
SERVICIO DE SALUD MENTAL DE AREA HOSPITALARIA
El Servicio de Salud Mental debe estar constituido por un conjunto de
dispositivos de atención especializada a los Trastornos Mentales en el ámbito de la
zona geográfica y poblacional de cada una de las Áreas Hospitalarias andaluzas.
Estos recursos de atención deben poner en marcha programas transversales,
entre ellos y con el espacio socio sanitario.
La actividad a desarrollar por el Servicio de Salud Mental, incluso la
realizada en hospitalización breve (USMHG) o prolongada (CT), debe hacerse
enfocada a la Atención Comunitaria y a la continuidad de cuidados.
De esta forma, la configuración de un Servicio de Salud Mental, debe estar
estructurado de la siguiente manera:
•
EQUIPOS DE SALUD MENTAL DE DISTRITO
Deberá existir un ESMD por cada Distrito Sanitario, sin perjuicio de que
atendiendo a las características poblacionales y geográficas de cada uno
de ellos deban existir más de uno o puedan agruparse o dividirse según
criterios de eficacia y eficiencia, fundamentalmente para favorecer la
accesibilidad y se garantice así la universalidad y la equidad.
La cartera de servicios de los ESMD debe contener:
-
Programa de Coordinación con Atención Primaria.
Programa de Acogida, para el estudio, diagnóstico y evaluación de
las derivaciones realizadas.
Programa de Atención a los Trastornos Mentales de la Infancia y la
Adolescencia.
Atención según el Proceso Ansiedad, Depresión y Somatizaciones
Atención según el Proceso de los Trastornos Alimentarios.
Atención según el Proceso de los Trastornos Mentales Graves.
Programas, en coordinación con otros recursos, orientados a la
prevención y promoción de la Salud Mental.
Programa de Coordinación interna.
Programa de Coordinación externa, con los dispositivos del Servicio
de Salud Mental y con el espacio socio sanitario, especialmente con
la FAISEM.
Programa de Formación continuada, Formación Postgrado e
investigación.
Desarrollo de técnicas diagnósticas y psicodiagnósticas.
Desarrollo de técnicas terapéuticas (Psicoterapias de diversas
orientaciones y ámbitos, tratamientos farmacológicos, etc.).
41
•
Programas de apoyo a familiares, en especial de aquellos afectados
por la presencia de un Trastorno Mental Grave.
Programa de Atención de Enfermería.
ATENCION HOSPITALARIA BREVE.
Esta atención va destinada a proporcionar tratamiento en aquellas
situaciones de pacientes que por las características o la evolución de su
enfermedad, pueden beneficiarse de una corta estancia en la UHSM del
Hospital General.
En el Hospital General de cada Área Hospitalaria debe de existir una
Unidad de Hospitalización de Salud Mental.
La cartera de servicios debe contener:
-
•
Programa de Estudio, Diagnóstico y Evaluación.
Atención por Procesos (Trastorno Mental Grave, Trastornos de la
Conducta Alimentaria si procede, y en menor medida Ansiedad,
Depresión y Somatizaciones)
Programa de Coordinación interna.
Programa de Interconsulta hospitalaria y enlace.
Programa de Coordinación Externa con los otros dispositivos de
Salud Mental que sean pertinentes para el mejor tratamiento y la
continuidad de cuidados de los pacientes que asisten y en su caso
con el espacio socio sanitario.
Programa de Formación continuada, postgrado e investigación.
Desarrollo de técnicas diagnósticas y psicodiagnósticas.
Desarrollo de técnicas terapéuticas (Psicoterapias de diversas
orientaciones y ámbitos, tratamientos farmacológicos, etc.).
Terapia Electroconvulsiva (TEC).
Programa de Atención de Enfermería.
TRATAMIENTO PROLONGADO EN RECURSOS ESPECÍFICOS PARA
TRASTORNOS MENTALES GRAVES DE ADULTOS
Estos tratamientos están dirigidos a los trastornos mentales que
requieren una atención específica, terapéutica y/o rehabilitadora, durante
un tiempo prolongado (de varios meses a varios años). Los tratamientos
los proveen éstos dispositivos:
•
•
•
HOSPITAL DE DIA
COMUNIDAD TERAPEUTICA
UNIDAD DE REHABILITACION DE AREA
42
Todo Servicio de Salud Mental deberá contar con este tipo de atención,
aunque la CT puede ser un dispositivo de referencia de más de un
Servicio de Salud Mental del Área Hospitalaria, atendiendo a criterios
demográficos y epidemiológicos.
La cartera de servicios de estos dispositivos debe contener:
-
•
Estudio, diagnóstico y evaluación de los Trastornos Mentales Graves
y sus posibilidades de rehabilitación psicosocial.
Atención según el Proceso de los Trastornos Mentales Graves y en
caso de los Trastornos de la Conducta Alimentaria.
Programa de Coordinación interna.
Programa de Coordinación Externa con los dispositivos de Salud
Mental pertinentes para garantizar la continuidad de cuidados.
Programa de Atención Intensiva y de Tratamiento en el caso del HD.
Programa de Día en el caso de la CT.
Programas específicos de Tratamiento de Rehabilitación Comunitaria
en el caso de la URA.
Programa de Formación continuada, postgrado e investigación.
Desarrollo de técnicas diagnósticas y psicodiagnósticas.
Desarrollo de técnicas terapéuticas (Psicoterapias de diversas
orientaciones y ámbitos, tratamientos farmacológicos, etc.).
Programa de Atención de Enfermería.
Coordinación con el espacio socio sanitario, especialmente con
FAISEM.
ATENCION A LOS TRASTORNOS MENTALES DE LA INFANCIA Y LA
ADOLESCENCIA.
La atención a esta población debe incluir el Programa de Atención a la
Infancia y la Adolescencia llevado a cabo por los Equipos de Salud
Mental de Distrito, y a dispositivos específicos para la atención a los
Trastornos Mentales Graves en la Infancia y la Adolescencia: Unidades
de Salud Mental para la Infancia y la Adolescencia, que deben contar
con Consulta Ambulatoria, Hospitales de Día y camas específicas,
aunque algún/os de los recursos puede dar cobertura a más de un
Servicio de Salud Mental del Área Hospitalaria, atendiendo a criterios
epidemiológicos, de eficacia y eficiencia.
43
6. CONCLUSIONES
•
En la medida que se incrementa el nivel de vida de una sociedad, las
demandas respecto a los cuidados de la salud mental aumentan, solicitando
cada vez más la intervención especializada. Sin embargo, no hay evidencia
epidemiológica sobre el incremento de los trastornos mentales graves, que
son los que necesitan mayor atención sanitaria y sociosanitaria. Por lo tanto
el aumento de la demanda se va inclinando hacia los trastornos menos
graves. Corremos así el riesgo de que la ley de los cuidados inversos
termine imponiéndose, ofreciendo más asistencia a los que menos lo
necesitan si no se introducen factores de corrección.
•
Los Trastornos Mentales Graves son mejor atendidos y mejor discriminados
si existen Recursos Humanos suficientes, aplicando criterios de eficiencia
y de calidad. Corresponde a los Planificadores y a los Gestores, en
colaboración con los Profesionales, acordar estándares y aplicarlos,
delimitando a la vez la Cartera de Servicios. En este sentido nos parece
irresponsable realizar una oferta de atención a la población sin límites,
si luego no se ve correspondida con los recursos humanos necesarios.
•
Por otra parte y de acuerdo con las cifras citadas de derivación a los
ESMDs, es evidente que la Atención Primaria realiza una labor de
contención, si bien esta no es igualmente eficaz en todos los Centros de
Salud de la Comunidad Autónoma. Ya hemos mostrado como las
derivaciones hacia los ESMDs han ido paulatinamente aumentando. Es
pues imprescindible la colaboración entre AP y Salud Mental, en el sentido
que mantiene el modelo de atención definido en el Proceso Ansiedad,
Depresión y Somatizaciones. Para que esto sea posible es preciso que este
extremo esté contemplado en la Cartera de Servicios de Atención Primaria y
44
de Salud Mental; en los Contratos Programas, en los incentivos individuales
y en los objetivos de las Unidades Clínicas de Gestión. Y, lógicamente,
cuente con los recursos humanos suficientes y con la formación adecuada,
para que no se quede limitado a la buena intención y al voluntarismo de
unos pocos para que esta labor no corra el riesgo de quedar, cuando
menos, limitada en el tiempo.
35
•
Las cifras de pacientes atendidos por aquellos dispositivos específicos de
atención a los trastornos que requieren tratamientos intensivos, complejos y
rehabilitadores (CT, HD, URA y USMI-J) son escasas si se las compara con
las necesidades reales existente en la población. Se pone de manifiesto la
escasez de recursos existentes en este nivel y la cantidad de pacientes que
en la actualidad no están haciendo uso de ellos y que, según criterios
epidemiológicos, lo precisan. En ocasiones se eternizan las estancias en las
UHSM,
de
una
forma
no
justificada
psicopatológicamente,
sobresaturándolas. Se dificulta así enormemente la asistencia del resto de
pacientes, por no haber recursos suficientes, ni en número, ni en espacio ni
en personal, donde derivarlos, produciéndose largas listas de espera
especialmente en las CT.
•
Las UHSM son escasas y están mal distribuidas. Debería tenderse a que
cada Area Hospitalaria dispusiera de una de ellas, evitando una excesiva
concentración de número de camas en algunas y dificultando la
accesibilidad de pacientes y familiares.
•
Los espacios donde se encuentran ubicados gran parte de los recursos de
atención sanitaria a los trastornos de salud mental deben mejorarse, ya que
muchos son inadecuados, y algunos indignos.
•
Los recursos humanos son insuficientes, como creemos que queda
demostrado por los datos asistenciales, comparativos y de recursos
humanos existentes en la actualidad en Andalucía. Tenemos que insistir que
en nuestra Comunidad Autónoma, están por debajo de los estándares de
todas las Comunidades Autónomas que han realizado procesos de
transformación de los servicios de atención a la Salud Mental (País
Vasco, Navarra, Asturias,...). Si esta situación continua, quedaremos incluso
por detrás, también en calidad asistencial, de aquellas Comunidades
Autónomas que actualmente están elaborando sus correspondientes Planes
de Salud Mental. Tales son los casos de Castilla León (invertirá 1.200
millones de Euros en Salud Mental en los próximos 4 años35), Castilla la
Mancha, Murcia, Extremadura o el caso expuesto de Madrid.
Paradójicamente y salvo excepciones, en Andalucía los Recursos
Humanos son más insuficientes allí donde pivota el centro del modelo de
atención comunitario: los Equipos de Salud Mental de Distrito. El proceso
de transformación de los Servicios de Salud Mental se inició con una
Diario Médico, Lunes 28 de abril de 2003
45
previsión de recursos humanos y un número de dispositivos que la realidad
epidemiológica y la experiencia asistencial han demostrado totalmente
insuficientes en éste momento. No se sostiene que con los recursos
actuales pueda prestarse una atención de calidad. Se pueden entender
razones de estrategia de implantación desarrollando recursos a medida que
se evalúan los existentes, o incluso razones presupuestarias en el sentido
de irlos desarrollando de manera paulatina atendiendo a este criterio. Pero
después de 20 años de existencia de los nuevos servicios transformados no
se pueden mantener ratios semejantes a los de hace 15 años, con
pequeñas variaciones.
• No existe una definición de las ratios de dispositivos de carácter
específico que se emplean fundamentalmente en la atención a los
Trastornos Mentales Graves (USMH, CT, URA, HD y USMI). Aún existen
bolsas de población con carencias o insuficiencia de los mismos.
• Aunque la creación de la FAISEM ha supuesto una vía de solución
importante para las necesidades de muchos pacientes, también sus
recursos son escasos.
• Frente a esta situación, es inexplicable la cuantía de recursos dedicado a
las drogodependencias, si se tiene en cuenta la prevalencia de uno y otro
problema. Por otra parte la atención a estos trastornos, fuera del SSPA es
muy poco funcional.
• Complica mucho en la actualidad la organización del Servicio de Salud
Mental, la inexistencia de un nuevo Decreto de Ordenación de los Servicios
de Salud Mental que solvente los problemas que en este momento no
soluciona el vigente 338/88.
• El exceso de demanda dificulta, cuando no imposibilita la Formación
Continuada y la Formación Postgraduada, y aún no existen unos
mecanismos unificados de evaluación para estos programas.
• Hay importantes bolsas de población de especial riesgo que no son
atendidos específicamente o lo son de forma muy parcial y con muchos
impedimentos (inmigrantes, población geriátrica...) por los Servicios de
Salud Mental.
• Los profesionales son todavía seleccionados de una forma irracional, aún
existiendo los Mapas de Competencias, instrumentos modernos de
Gestión para ello, como ha venido elaborando y promocionando la
Consejería de Salud.
• No existe un espacio reglado de contacto y coordinación con las
Asociaciones de Familiares, para que los familiares puedan evaluar los
46
Servicios de Salud Mental y exponer sus necesidades y los profesionales
podamos con su colaboración asegurar la continuidad de cuidados en la
Comunidad.
47
7. PROPUESTAS
Ya hemos señalado la tradicional preocupación de la Asociación Andaluza
de Neuropsiquiatría por las condiciones de atención de los pacientes mentales y al
progreso de las Ciencias relacionadas con la Salud Mental.
En el proceso de transformación de los Servicios de nuestra Comunidad
Autónoma, la AAN ha apoyado y estimulado de manera continua la Política
Sanitaria que se ha seguido, en el convencimiento de que su mejora va a
perfeccionar el bienestar de los pacientes, de los profesionales y del progreso de
las Ciencias relacionadas con la Salud Mental .Todas las Juntas Directivas de la
Asociación Andaluza de Neuropsiquiatría han conectado con las Autoridades
Sanitarias y sus Gestores aportando los conocimientos, expectativas y experiencia
de los profesionales, con ánimo de apoyo o de crítica constructiva según las
circunstancias. En este contexto pues se enmarcan las propuestas que exponemos
a continuación.
1. LOS ESPACIOS
Es necesaria la revisión de muchos de los espacios de los Servicios de
Salud Mental con el objetivo de adecuarlos a sus funciones y poder así ofertar a
los pacientes y a sus familiares una asistencia de calidad. Aún existen ESMD no
ubicados en edificios sanitarios; hay UHSM en espacios hospitalarios no
adecuados, sin salida al exterior, sin amplitud suficiente y con escasos recursos
para situaciones especiales (aislamiento, contención, etc.); al igual ocurre con
otras estructuras como las Comunidades Terapéuticas con un espacio muy
48
pequeño o Unidades de Rehabilitación con el mismo problema. Es preciso también
velar por un buen mantenimiento de los Servicios de Salud Mental para impedir
que continúen existiendo unos espacios en ocasiones indignos.
2. LOS RECURSOS HUMANOS
El dimensionamiento de los recursos debería de establecerse de acuerdo a
los siguientes criterios:
•
En el nivel de los ESMD, teniendo en cuenta la extensión y diversidad de los
trastornos que atienden, desde la prevención hasta la rehabilitación, las
necesidades de coordinación con diversos recursos sanitarios y sociales y la
necesaria implantación de Programas en la Comunidad (Visitas a Domicilio,
Tratamiento en la Comunidad, etc.), además de la asistencia clínica directa,
que incluye atención a niños, adolescentes y adultos, proponemos los
siguientes recursos humanos:
‰
‰
‰
‰
‰
‰
6 (mínimo) a 8 (óptimo) Facultativos/100.000 habitantes (distribuidos
entre Psiquiatras y Psicólogos Especialistas en Psicología Clínica de
manera equilibrada y atendiendo a los diferentes programas a
desarrollar)
2 Enfermeros /100.000 habitantes.
2 Auxiliares de Enfermería/100.000 habitantes
1 Monitor Ocupacional /100.000 habitantes
1 Trabajador Social /75.000 habitantes.
2 Auxiliares Administrativos /100.000 habitantes.
Atendiendo a estos datos y los recursos existentes obtendríamos la tabla
siguiente:
TABLA XI
Profesional
Facultativos
Enfermeros
A. de Enfermería
Monitores Ocupacionales
Trabajadores Sociales
A. Administrativos
Ratio x 100000 hab. Estimados Existentes
6/8
444 / 592
313
2
148
100
2
148
128
1
74
1
1.33
98
76
2
148
78
Faltan
131 / 279
48
20
73
22
70
Posteriores evaluaciones pondrán de manifiesto si son necesarias mayores
dotaciones.
49
•
En el nivel de los recursos específicos -USMHG, CT, HD, URA, USMIJatendiendo a criterios epidemiológicos, poblacionales y de necesidades de
continuidad de cuidados, proponemos el siguiente dimensionamiento:
‰
‰
‰
‰
‰
USMH36:
C.T.:
H.D.:
U.R.A.:
USMIJ - HD:
8 camas/100.000 habitantes
5 camas/100.000 habitantes
10 plazas/100.000 habitantes
30 plazas/100.000 habitantes
10 plazas/100.000 habitantes
Si consideramos los recursos existentes obtendríamos la siguiente tabla de
necesidades, aunque el cálculo para URAs y USMIJ-HDs es sólo
aproximativo y requiere de una mayor consideración a la luz de datos más
recientes y exactos:
TABLA XII
Dispositivo
USMHG
C.T.
H.D.
U.R.A.
USMIJ-HD
Tipo
Ratio x 100.000 hab. Estimados Existentes
Camas
8
592
519
Camas
5
370
195
Plazas
10
740
180
Plazas
30
2220
*540
Plazas
10
740
**
Faltan
73
175
560
1680
* URA considerando que cada una dispone aproximadamente de 60 plazas,
aunque no existe homogeneidad en la Comunidad Autónoma.
** USMIJ-HD: difícil calcular las plazas disponibles por su doble actividad de
atención ambulatoria y de Hospital de Día, esta última de reciente inicio.
No hay que olvidar la necesidad de camas para niños y adolescentes, que
aunque con dificultades para realizar un cálculo adecuado por la escasez de
datos, debe estimarse sobre 2 camas por 100.000 habitantes, en espacios
específicos.
Lógicamente, cada dispositivo debe disponer de los recursos humanos
suficientes para lograr los objetivos de su actividad, unificándolos mediante
el establecimiento de estándares consensuados. Pero la realidad de nuestra
Comunidad Autónoma en este nivel asistencial es heterogénea.
Las Areas de Salud Mental atienden a poblaciones con cuantías muy
diversas y los dispositivos correspondientes a este nivel tampoco tienen una
36
Esta propuesta incluye más que el incremento de camas en las Unidades existentes, la
descentralización de ellas, mediante la puesta en marcha de nuevas USMH en zonas de Andalucía
necesitadas y desprovistas de este recurso, como ocurre por ejemplo y de manera evidente en
Córdoba o Málaga, sin descartar otras provincias.
50
distribución adecuada a esas poblaciones, o no cuentan con todos los
requeridos. Así, existen Areas de Salud Mental con Unidades de Salud
Mental para la Atención Hospitalaria Breve en uno o dos Hospitales de todos
los comprendidos en el Area de referencia, con diversidad de necesidades
para la cobertura de las urgencias, las Interconsultas hospitalarias o las
actividades de la Psiquiatría de Enlace; otras que no disponen de
Comunidad Terapéutica, o de Unidad de Rehabilitación, o no tienen Hospital
de Día; o USMIJ que deben atender a toda una provincia. De manera que,
en esta realidad, nos encontramos con Comunidades Terapéuticas con
Programas de Día en los que se atiende a pacientes con perfiles de Unidad
de Rehabilitación o de Hospital de Día; o Unidades de Rehabilitación con
pacientes con perfil de Hospital de Día, etc.
Aunque no renunciamos a hacerlo más adelante, en estos momentos
creemos que es difícil hacer propuestas adaptadas a nuestra realidad
asistencial para dimensionar adecuadamente los recursos humanos que
necesitan los dispositivos a los que nos referimos en este apartado, al
intervenir en su dimensionamiento un gran número de variables.
3. LA FUNDACIÓN ANDALUZA PARA LA INTEGRACIÓN SOCIAL DEL
ENFERMO MENTAL
Creemos necesario acercar los recursos de la FAISEM a los estándares
mínimos definidos por la AEN, aunque pensamos que han de adaptarse a las
necesidades y características sociológicas e institucionales de nuestro entorno.
Nuestras propuestas mínimas son:
•
•
•
•
•
Club sociales: 20 a 30 plazas / 100.000 habitantes.
Talleres Ocupacionales: 20 a 30 plazas / 100.000 habitantes
Plazas de apoyo domiciliario: 10 a 20 / 100.000 habitantes
Plazas en viviendas supervisadas 10 a 20 / 100.000 habitantes
Casas Hogar: 10 a 20 plazas / 100.000 habitantes
Sería necesario además posibilitar el acceso de las personas con
Trastornos Mentales Graves a los recursos residenciales gestionados por el
Instituto Andaluz de Servicios Sociales, realizando los cambios que fueran
necesarios en la normativa correspondiente.
También nos encontramos con dificultades para realizar propuestas en el
ámbito de necesidades de formación profesional y de la integración laboral. Aquí la
experiencia aún es escasa, aunque creemos que los programas puestos en
marcha por la FAISEM en el nivel de la formación profesional, los equipos de
orientación profesional y las empresas de empleo protegido deben seguir
desarrollándose.
51
4. LA REVISIÓN DEL DECRETO 338/88 SOBRE ORDENACION DE LOS
SERVICIOS DE SALUD MENTAL
La AAN apuesta por un Decreto que se apruebe con la mayor brevedad y
que:
•
Garantice la orientación comunitaria y sociosanitaria de todos los
dispositivos. Es decir, tenga al ciudadano como centro de atención,
asegure la continuidad de cuidados y el uso eficiente de todos aquellos
recursos, sanitarios o no, que favorezcan el incremento de los niveles de
salud mental de los ciudadanos.
•
Asigne todos los recursos de Atención a la Salud Mental a la Atención
Especializada.
•
Dimensione conforme a las Áreas Hospitalarias el tamaño de los
Servicios de Atención a la Salud Mental. La experiencia ha demostrado
las dificultades de coordinación y gestión que se han presentado con la
separación de la dependencia de los recursos, humanos y materiales, en
Atención Primaria y en Atención Especializada. Esas mismas dificultades
se han puesto de manifiesto en las Áreas de Salud Mental que han tenido
sus recursos distribuidos entre varios Hospitales. Por el contrario se ha
demostrado la eficacia y la eficiencia de las Áreas de Salud Mental
coincidentes con un Área Hospitalaria. Apostamos porque cada Hospital
tenga su propio Servicio de Salud Mental, con los recursos
apropiados para atender de manera eficaz y eficientes los problemas
de salud mental de la población correspondiente, como cualquier
otro servicio especializado, independientemente que como en el resto
de las especialidades haya determinados recursos de referencia, pero
creemos que dadas las características clínicas de la población que
atendemos debe predominar que queden garantizados la accesibilidad y la
equidad en las prestaciones, en especial para las situaciones de mayor
gravedad.
•
Suprima la condición de “experimental” que en el Decreto 338/88 se
asigna a los HD y a las CT que han demostrado su eficacia y su eficiencia.
•
Homologue las denominaciones de los Coordinadores con las
denominaciones normalizadas en las distintas Organizaciones: Jefes de
Servicio y de Sección para el SAS y - como ya se viene haciendo - y su
equivalente en las Empresas Públicas.
52
•
Se mantenga una figura con responsabilidad intermedia entre el Jefe
de Servicio y los Facultativos que permita que cada dispositivo tenga un
responsable jerárquico, Jefe de Sección o su equivalente en las
Empresas Públicas. Las características de dispersión y la necesidad de
relaciones entre los distintos dispositivos del Servicio de Salud Mental e
intersectoriales para salvaguardar la continuidad de cuidados, así lo
exigen.
•
Garantice la continuidad de cuidados formalizando los espacios de
coordinación imprescindibles para llevarla a cabo. En especial con la
Atención Primaria, la coordinación interdispositivos de Salud Mental y con
la FAISEM.
•
Incentive a los profesionales para realizar tareas comunitarias.
•
Tenga en cuenta todas las peculiaridades de nuestro trabajo que la
evidencia científica y la experiencia acumulada ha ido determinando como
imprescindibles y defina correctamente las funciones y los ámbitos de
actuación de todos los dispositivos.
•
Contemple y regularice la participación de las Asociaciones de Usuarios y
Familiares.
5. LOS PROFESIONALES
Proponemos en este aspecto:
•
•
•
•
•
La carrera profesional consensuada con las organizaciones
profesionales.
La regularización de los Psicólogos Especialistas en Psicología Clínica
desde el punto de vista laboral, una vez reconocido su titulación por el
Ministerio.
La ampliación de las plazas de EIR de Salud Mental así como la
acreditación de más Unidades Docentes para formar y la regularización
de la especialidad a Enfermeras/os que lleven trabajando más de 5 años
en dispositivos de atención a la salud mental y que acrediten sus
conocimientos en esta materia.
La selección de todas las plazas de todos los dispositivos del servicio de
salud mental mediante el Mapa de Competencias.
La reconocimiento curricular en el SSPA de la dedicación de todos los
Facultativos Especialistas que han estado realizando su trabajo en
servicios de Salud Mental, con independencia de la fecha en que hayan
obtenido su titulación y/o la adscripción administrativa (Diputaciones,
Empresas Públicas).
53
•
•
•
•
La supervisión y evaluación de la Formación Postgrado.
La incentivación económica y/o curricular de los Tutores MIR, PIR y EIR.
La formación continuada en aquellos temas que interesan en el trabajo
clínico de los servicios públicos. El SSPA debe garantizar e incentivar las
actividades de formación para favorecer un desarrollo profesional acorde
con el perfil definido según el Mapa de Competencias de cada puesto de
trabajo.
La Facilitación y promoción de la Investigación en Salud Mental, en
especial aquella orientada a la creación de evidencia científica respecto
de la efectividad y eficacia de las prácticas clínicas en el contexto del
SSPA.
6. FAMILIARES Y USUARIOS
Creación de un Espacio Institucional, que garantice la participación de
usuarios y familiares.
7. LA ATENCIÓN A COLECTIVOS ESPECÍFICOS:
Hemos tratado de la existencia de Colectivos con especial vulnerabilidad y
que necesitan especial atención, por lo que se requiere poner en funcionamiento
Programas Específicos. Incluimos aquí:
•
•
•
La población reclusa
La población inmigrante
La población geriátrica
8. LA ATENCIÓN A LAS DROGODEPENDENCIAS
Racionalizar la atención a las drogodependencias, dada su prevalencia,
integrándola en el SSPA.
54
8. CONSIDERACIONES FINALES
LA ÚNICA FORMA DE QUE SE CUMPLAN ÉSTAS PROPUESTAS, QUE
GARANTIZAN UNA ASISTENCIA DE CALIDAD, ES INCLUIRLAS EN EL MARCO
DE UN PLAN ANDALUZ DE SALUD MENTAL, QUE DEFINA LÍNEAS DE
TRABAJO, ESTABLEZCA PLAZOS, Y ASIGNE PRESUPUESTOS. EN
DEFINITIVA QUE PLANIFIQUE DE UNA MANERA RACIONAL, COMO ES LA
OBLIGACIÓN DE LA ADMINISTRACIÓN SANITARIA ANDALUZA.
No entendemos por qué no se ha elaborado, teniendo en cuenta que su
realización ha estado incluida en los Contratos Programas de los Hospitales del
2003, estableciendo su fecha de salida en el primer semestre del año en curso y
que fue presentado por el Director General de Asistencia Sanitaria en el 2002 en
un Taller entre los Coordinadores de Área de Salud Mental y las Asociaciones de
Familiares, organizado por FAISEM.
Para terminar queremos hacer una reflexión general. Hemos asistido a un
proceso de reforma histórico, que nos ha permitido estar en primera fila de las
transformaciones de la asistencia a los problemas de Salud Mental, y que ha
redundado en una mejor atención a la salud mental de la población, especialmente
a los ciudadanos con trastornos mentales graves y sus familias. Pero la realidad
epidemiológica y asistencial demuestra que en la actualidad lo realizado no es
suficiente. En los momentos actuales, en los que en muchas Comunidades
Autónomas se están elaborando Planes de Atención a la Salud Mental corremos
el riesgo de quedarnos a la cola, con el correlato inevitable de una atención
sanitaria a los problemas de salud mental deficitaria, fundamentalmente de los
trastornos mentales graves, si nuestro proceso de transformación de los Servicios
55
de Salud Mental no sufre un nuevo impulso. Por otra parte, el cambio en la
demanda y una mayor definición de las necesidades de los profesionales y de la
resolución de esos problemas hacen que las transformaciones reflejadas en éste
Informe sean ineludibles para la Administración Sanitaria Andaluza, que, por otra
parte, apuesta por unos Servicios Públicos de Atención de calidad a los
ciudadanos con Trastornos de Salud Mental y por la incentivación, no solo
económica, de los profesionales.
No se puede vivir del pasado. En Andalucía tenemos un modelo público
comunitario de atención a la salud mental irreprochable en la teoría, pero con
graves déficit de recursos humanos, sanitarios y sociales, en la práctica.
Tenemos los conocimientos suficientes para ofertar a los ciudadanos aquejados de
Trastornos de Salud Mental una asistencia pública de calidad que mejore
drásticamente su situación. Nos faltan recursos como demostramos en este
Informe. Pensamos que con un gasto público razonable, puede darse cobertura a
las necesidades de este colectivo.
Insistimos en que el nuevo empuje que requiere la realidad asistencial
andaluza y que debe volver a ponernos en condiciones de ofertar la asistencia de
calidad que los ciudadanos andaluces con Trastornos de Salud Mental merecen,
es por medio de un Plan Andaluz de Salud Mental. Plan elaborado de manera
participativa, con la colaboración de profesionales y usuarios, con criterios
asistenciales y prioridades ligados a presupuestos anuales, que concrete la
oferta a los ciudadanos en materia de Salud Mental del Sistema Sanitario
Público de Andalucía y con un nuevo Decreto de Ordenación de Servicios de
Salud Mental que incluya las propuestas de éste Informe.
Esta son las líneas y propuestas, que defiende la Asociación Andaluza de
Neuropsiquiatría que, como siempre, pretende una mejor asistencia pública a los
trastornos de la salud mental de la población andaluza basada en los principios de
equidad, accesibilidad, bienestar de los pacientes, una práctica profesional basada
en la evidencia y con la participación de usuarios y profesionales.
Finalmente, como ya expresamos al inicio, deseamos que este informe sea
un punto de partida en nuestra contribución como Asociación al desarrollo
científico y técnico de la atención de los trastornos mentales en nuestra
Comunidad Autónoma. Animamos en primer lugar a todos nuestros socios, pero
también a todas las Instituciones, Asociaciones y profesionales, comprometidos e
interesados en que se produzca una atención de calidad, a proseguir la evaluación
en otros muchos aspectos que restan y que no eran el objetivo de este informe, a
elaborar propuestas y a promover la investigación en todos aquellos ámbitos de
interés científico y asistencial.
56