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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 67-68)
EDITORIAL
La emulsión de lípidos para el tratamiento de la toxicidad grave
por anestésicos locales en adultos probablemente es útil,
pero faltan evidencias
Toxicidad grave por anestésicos locales
Pocas veces se produce toxicidad sistémica por anestésicos locales, pero, cuando ocurre, el resultado suele ser muy
grave o, incluso, mortal. Algunos datos de la literatura,
recogidos por Mulroy1, indican que su frecuencia fue de 7,520 por cada 10.000 bloqueos de nervios periféricos y de 4
por cada 10.000 anestesias epidurales desde el año 1982 al
inicio de 2000. Además del aumento del conocimiento de
los mecanismos locales de acción de los anestésicos y de la
mejoría de la formación en anestesia regional, se han invertido muchos esfuerzos en el estudio de las medidas para tratar la toxicidad grave por anestéticos locales y la cardiotoxicidad, en particular, la debida a bupivacaína. La
cardiotoxicidad de bupivacaína y, también, de otros anestésicos locales tipo amida se debe al bloqueo de los canales de
sodio2, bloqueo de los canales de calcio del miocardio3, bloqueo de los canales de potasio dependientes de voltaje4 e
independientes de voltaje5 y a la interferencia con el metabolismo de la energía de las mitocondrias miocárdicas6,7.
Probablemente, debido a la multitud de mecanismos de
toxicidad celular, según los estudios con catecolaminas y
otros inotrópicos, así como antiarrítmicos, que demostraron
resultados terapéuticos prometedores en estudios con animales, ninguno de estos fármacos ha sido considerado por
los clínicos como fármaco de elección para el tratamiento
de la toxicidad sistémica grave por anestésicos locales.
Actualmente, la parada respiratoria y la depresión cardiaca
debidas a una dosis tóxica de anestésicos locales se tratan
según el principio del ACLS (soporte vital cardiaco avanzado), que es lógico y eficaz.
Tratamiento nuevo: emulsión de lípidos
Recientemente, se ha propuesto una farmacoterapia que
consiste en la administración de una emulsión de lípidos
que puede extraer las moléculas lipofílicas locales de anestésico de los tejidos acuosos, incluido el plasma, evitando
los efectos tóxicos de los anestésicos locales8. Las emulsiones de lípidos, posiblemente, también pueden neutralizar la
inhibición de la oxidación de los ácidos grasos del miocardio debida al anestésico local9. En estudios experimentales
con animales8,10 y en corazones de rata aislados11 se ha observado que la recuperación del corazón mejora cuando en el
protocolo de tratamiento se incluye una infusión de lípidos
antes o después de que se produzca toxicidad cardiaca. En
experimentos con animales, la compresión manual cardiaca
(externa e interna) después de la asistolia forma parte del
protocolo.
Obviamente, la toxicidad de los anestésicos locales no
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puede estudiarse de manera controlada en personas y, por
esto, hasta ahora, nuestro conocimiento de la utilidad posible de la administración de lípidos para el tratamiento de la
intoxicación por anestésicos locales en personas está basada
sólo en cuatro informes de casos clínicos12-15. El último
caso15 es confuso porque los síntomas de toxicidad del sistema nervioso central se desarrollaron lentamente, ya que
comenzaron 25 minutos después de una dosis total de bupivacaína de sólo 43 mg (0,8 mg/kg).
En los dos casos más graves12,13 se instituyó una terapia
de lípidos sólo después de 10-20 minutos de ALCS, que
incluyó varios bolos de adrenalina, mientras que en los otros
dos14,15 se administraron lípidos en una situación en que los
síntomas indicaban intoxicación grave del sistema nervioso
central (convulsiones) por el anestésico local.
Inversión del efecto de otros fármacos
La resucitación con lípidos o la inversión del efecto del
fármaco no son específicas de los anestésicos locales. Algunos estudios experimentales con animales han demostrado
una inversión probable de la intoxicación por clomipramina16 y verapamilo17. Se ha publicado un caso de tratamiento
satisfactorio de dosis suicidas de bupropión (tan lipofílico
como bupivacaína) y de lamotrigina con la infusión de lípidos después de 70 minutos de resucitación cardiopulmonar
con infusiones de adrenalina, noradrenalina y amiodarona,
en un paciente joven18. La paciente desarrolló lesiones pulmonares agudas graves, pero curables, y se extubó a los 17
días. En este caso, como en los casos de intoxicación por
anestésicos locales mencionados antes, no puede demostrarse solamente una relación causal entre la terapia de lípidos
y la recuperación basada en una sola observación, pero la
relación temporal entre la administración de lípidos y la
mejoría cardiovascular rápida y mantenida sugiere que los
lípidos podrían tener aplicación como antídotos.
Dosis recomendadas y efectos secundarios
de emulsiones de lípidos
A pesar de la falta de evidencias en personas, en caso de
paro cardiaco inducido por bupivacaína o ropivacaína, después de un ACLS apropiado, se ha recomendado administrar un bolo de 1,5 ml/kg de Intralipid® al 20% (aceite de
soja al 20%, fosfolípidos de huevo al 1,2%, glicerina al
2,25% y agua) por vía intravenosa durante un minuto seguido de una infusión de 0,25 ml/kg/min hasta conseguir la
estabilidad hemodinámica (www.lipidrescue.org). Pueden
administrarse bolos hasta una dosis total de 3 ml/kg, si es
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 2, 2008
necesario. La dosis máxima total recomendada (bolos más
infusión) es 8 ml/kg (1.600 mg/kg), pero, de nuevo, no está
basada en evidencias.
Actualmente, es demasiado pronto para recomendar la
terapia con emulsión de lípidos en niños debido a la falta de
experiencia clínica.
Los efectos secundarios de la administración intravenosa
de lípidos son síntomas agudos, que pueden interferir con la
homeostasis corporal, siendo las más graves: disnea, reacciones alérgicas e hipercoagulabilidad (Pharmaca Fennica 2007).
Algunas reacciones adversas retrasadas son hepatomegalia,
colestasis lobular central, esplenomegalia y trombocitopenia.
Estos efectos se han descrito con dosis altas (> 500 ml/día o
infusión de 12,5 ml/min o más rápida en adultos).
Las emulsiones de lípidos en la sangre no son antídotos
específicos de las moléculas de anestésicos locales solubles
en lípidos. De hecho, cualquier sustancia química soluble en
lípidos que esté en la sangre será extraída por la emulsión,
en cierta medida. Algunos fármacos solubles en lípidos, usados durante el ACLS, como amiodarona y propranolol, también pueden extraerse por los lípidos y otros, probablemente, en relación con la lipofilia individual de cada fármaco.
No se sabe con qué rápidez se elimina su efecto con la
administración de la emulsión de lípidos.
Al decidir la dosis de lípidos (Intralipid®) también habría
que tener en cuenta la cantidad de propofol que contiene
100 mg/ml (10%) de aceite de soja, que se haya administrado antes o simultáneamente.
Conclusión
La mejor "terapia" para la toxicidad grave de los anestésicos locales es la prevención y, por lo tanto, la educación,
la práctica supervisada y el desarrollo meticuloso de varios
bloqueos regionales anestésicos son requisitos previos para
una buena práctica clínica. Para el tratamiento de los casos
raros de reacciones graves tóxicas por anestésicos locales,
cada departamento debería tener un protocolo de tratamiento predeterminado. Según el conocimiento actual, la toxicidad cardiaca inducida por un anestésico local debería ser
tratada inicialmente siguiendo los principios comunes del
ACLS. Después de esto, puede administrarse la emulsión de
lípidos en las dosis indicadas arriba, pero sólo cuando la circulación pueda mantenerse adecuadamente por medios
manuales o mecánicos o cuando la circulación espontánea
ya ha sido restaurada. Este tipo de terapia puede recomendarse pero no está basada en evidencias.
Habitualmente, en intoxicaciones graves por anestésicos
locales se observan síntomas del sistema nervioso central
(convulsiones) antes de la depresión cardiaca y de las arritmias. Puede ser aconsejable abortar las convulsiones con
bolos intravenosos de propofol y, simultáneamente, aportar
una pequeña cantidad de emulsión de lípidos, que, teóricamente, extrae moléculas lipofílicas activas.
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P. H. Rosenberg
Departamento de Anestesiología y Medicina Intensiva,
Hospital de la Universidad de Helsinki, Helsinki, Finlandia
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