trastorns_del_vincle [Modo de compatibilidad]

10/02/2011
MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA
BIENIO 2009-2011
TRASTORNOS DEL VÍNCULO EN
LA INFANCIA:
SEPARACIÓN Y DEPRIVACIÓN
TRASTORNOS REACTIVOS DEL
VÍNCULO
Montserrat Molina Vives
El Vínculo
• relación emocional especial
que se establece entre el
niño y la persona que le
cuida
• función primordial en las
primeras etapas evolutivas:
obedece a una necesidad
vital de reducir la ansiedad
que permita el
afrontamiento de
situaciones generadoras de
ansiedad
2009-2011
2007-2009
Vínculo afectivo roto, no establecido
o deficiente
• Predispone al niño a ser:
– Inseguro
con el entorno
– Temeroso
con el futuro
– Reaccionar ante el mundo que perciben como
fuera de su control
– Tener dificultades para establecer relaciones
adecuadas con sus iguales o otras personas del
entorno
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2007-2009
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Vínculo afectivo roto, no establecido
o deficiente
– Favorece la aparición de sintomatología
de:
• hiperactividad,
• déficit de atención o
• Impulsividad
– Manifestaciones conductuales y
emocionales descontextualizadas
2009-2011
2007-2009
Carencia afectiva
• Se tardó mucho tiempo en darle
importancia como entidad
• Se fue viendo que muchos niños se morían
no solo por falta de alimentación o de
higiene, sino también por
Carencia de afecto
En principio: carencia materna (sólo la
ausencia de la madre era la causa)
Más adelante: concepto más complejo
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Carencia afectiva
• Síndrome clínico: debido a una falta de
afecto continuada por parte de las
personas encargadas del cuidado del niño
• En un principio se reconoció en una etapa
temprana del desarrollo
• Ahora se sabe que los adultos también
pueden sufrir la falta de afecto, pero…
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Carencia afectiva
• están más
preparados, física y
psicológicamente
• Son persones que no
reciben el afecto y el
apoyo necesario por
los que componen su
entorno más cercano
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2007-2009
Carencia afectiva
• Las carencias afectivas empezaron a
estudiarse con espíritu crítico y científico al
analizar:
– Tasas altas de mortalidad de los niños en
las inclusas y hospicios antiguos
– Causas del retraso del crecimiento
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2007-2009
• Se comprobó que lo más importante no era:
– Alteración esquelética de una displasia ósea
– Ni las alteraciones de las hormonas
– Ni tan solo la desnutrición
• Sino una problemática más sutil:
– El hipocrecimiento constitucional incluyendo el
retraso en la maduración se le llamó:
Hipocrecimiento psicosocial
(síndrome de talla baja y/o retraso puberal que se
produce en niños y adolescentes en situaciones de
hostigamiento psicológico o deprivación afectiva y
para el que no se encuentra otra explicación)
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Hipocrecimiento psicosocial
• La talla baja suele estar
precedida por un retardo en la
curva de peso con pérdida de la
grasa subcutánea
• Esto es más observable en edad
pediátrica que a partir de la
adolescencia
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Carencia afectiva: ETIOLOGIA
• Multifactorialidad o multicausalidad:
– La pérdida de la madre:
• en las descripciones iniciales la madre
desaparecía físicamente de la vida del
niño (muerte, alejamiento)
• Ahora se sabe que no necesariamente
ha de ser una desaparición física:
A menudo se trata de “incompetencia
materna”: la madre puede tener
antecedentes de carencia
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2007-2009
• Si la madre tiene antecedentes de carencia:
– No le enseñaron las normas básicas de la
conducta materna
– O tiene alguna obsesión que ya le viene de
su propia infancia
– En los casos más evidentes tiene un
conflicto psicológico que no ha sido bien
resuelto
– o un desequilibrio emocional que le
dificulta ocuparse de su hijo, no solo en
los cuidados físicos sino también en la
transferencia afectiva
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• Bowlby describió la deprivación parcial:
(cada vez más frecuente) si hay una
falta de afecto, debida al tiempo demasiado
largo que la madre o el padre dedican al
trabajo de cada día.
• Cuando esta falta de afecto es evidente:
hospitalismo intrafamiliar
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Hospitalismo
• Spitz observó que la tasa de mortalidad
temprana era mucho más elevada entre los
neonatos que carecían de estímulos
benignos, cuando en las maternidades eran
aislados de sus madres y las enfermeras
sustitutas trataban a los recién nacidos con
total desdén
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Históricamente
• se dice que un faraón intrigado había
intentado que los niños fueran criados
separados de sus madres, y que los bebes
habían fallecido
• Experimento ordenado por Federico II
de Prusia (1190-1250): pretendió formar
perfectos soldados creyó que la solución era
criar a los niños, desde el parto, sin ningún
estímulo afectivo benigno: los niños
murieron al poco tiempo
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• Pfaundler (1915) hospitalismo: algunos
trastornos entre los cuales incluye la falta de
cuidados maternos
• Christoffel : los trastornos de los niños de
corta edad no dependen solo de su
resistencia a las infecciones por la falta de
higiene sino también a una falta de
relaciones entre la madre y el niño
• Spitz (1945) definió la sintomatología
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• Bowlby (1951)publica una monografia
“Cuidados maternos y salud mental”
intentando explicar la importancia de los
lazos afectivos madre-hijo en el desarrollo
de la personalidad y la organizacións de las
funciones afectivas
• Stott: estudia las consecuencias de la
separación madre-hijo sin tener en cuenta el
grado de frustración
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• Chambers: capacidad para conocer el
tiempo en niños con carencia que habían
sufrido como mínimo tres cambios en los
primeros años
• Robertson: consecuencia de una relaciones
insuficientes sin separación física
• Harlow (década de los 70) experimentos
con monos
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CONCEPTOS A TENER EN CUENTA
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2007-2009
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Depresión anaclítica
• Situación del lactante que pierde el apoyo de
la madre después de los 6 meses cuando ya
ha establecido una relación objetal
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Distorsión ambiental
• Otras situaciones patógenas que comportan
una carencia afectivas:
– Divorcio
– Alcoholismo
– Drogadicción
– Violencia
– Barrio marginal
– relación ausente o mínima
– Rechazo afectivo intrauterino
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Afectividad inadecuada
• Situación frecuente y
paradójica:
– Niños demasiado
mimados
– Niños criados por los
abuelos
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Soledad infantil
• Entre 6 y 14 años un 27% de niños
españoles se sienten solos en casa:
– Están solos en casa al volver del cole
– Algunos cenan solos de lunes a viernes
– Pasan el tiempo delante de la t.v, ordenador,
videojuegos…
situaciones de infelicidad,
bajo rendimiento escolar y
otros problemas psicológicos
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Niño vulnerable
• Niños que tienen mayor necesidad de afecto
sin datos objetivos que lo justifiquen:
– Prematuridad
– Bajo peso al nacer
– i que sense dades objectives que ho justifiquin,
ja sigui
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Niño vulnerable
• Puede ser que le falte algún factor de
protección: por ejemplo buena autoestima
• Niño demasiado tranquilo:
– No estimula a la persona que lo cuida
• Niño irritable o nervioso:
– Origina rechazo por parte de los que le cuidan
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2007-2009
CARENCIA
AFECTIVA
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2007-2009
¿Qué entendemos por
carencia afectiva?
Daño como resultado de:
• una falta de cuidados básicos,
• supervisión, o
• atención por parte de los
padres/cuidadores,
(...)
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Carencia afectiva
afecta al desarrollo:
• físico,
• emocional y/o
• intelectual del niño.
Su máximo grado es el abandono.
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ALGUNOS
EJEMPLOS…
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2007-2009
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Juan Carlos...
Varón de 14 años
Parto eutócico a los 8 meses de
embarazo.
Al mes de vida hospitalización por
asfixia.
Intervenido de hernia inguinal y de
fimosis.
No se destacan otros antecedentes
personales significativos.
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Juan Carlos...(2)
El núcleo familiar se compone del padre,
la madre y Juan Carlos.
Recientemente ha habido un cambio de
domicilio y conviven también el hermano
mayor del chico (hijo de un matrimonio
anterior de la madre) y su pareja (18
años), con el bebé de ambos.
Este hermano es el referente más
importante que tiene Juan Carlos.
Existen también otros hermanos mayores
(de un matrimonio anterior del padre) con
los que no mantiene relación.
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Juan Carlos...(3)
La situación familiar es bastante
inestable:
El padre sufre graves problemas de
salud agravados últimamente por una
embolia.
Está incapacitado laboralmente y
requiere atención intensiva.
La madre ha necesitado apoyo
psiquiátrico durante largos períodos
por trastornos afectivos y de ansiedad,
y actualmente (desde hace 18 meses)
está en una situación de incapacidad
temporal por estos motivos.
2009-2011
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Juan Carlos...(4)
Esta situación comporta que la familia
tenga importantes problemas
económicos. La familia mantiene
relación con Servicios Sociales desde
hace tiempo por esta situación de
inestabilidad.
Juan Carlos presenta una alteración
disfuncional del comportamiento en el
entorno escolar y familiar que propició la
escolarización en el curso 2000-01 Aula
de Trastornos de Conducta, donde ha
asistido con una buena evolución hasta la
actualidad.
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Juan Carlos...(5)
Desde allí se valora la necesidad de un
cambio de centro dirigido a un
enriquecimiento del entorno social así
como una mejora de las actividades que
le permitan una mejor inserción en el
mundo laboral.
2009-2011
2007-2009
Juan Carlos...(6)
Pautas educativas:
padre ausente en la educación
madre ocupada del padre y de sus
propios problemas
hermano y cuñada (18 años)
encargados de la educación del
muchacho y padres adolescentes
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2007-2009
Cristian...
Varón de 14 años
Inquieto, desordenado y agresivo
En clase le gusta llamar la atención
No hace los deberes
Agresivo a nivel verbal con alumnos y
profesores
A los 9 años hace la primera fuga de
casa y vaga por las calles unas cuantas
horas
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Cristian (2)...
Pérdidas de control: grita, tira cosas.
Crisis de ansiedad
Carencia afectiva
A los 12 años, antes de terminar 6º lo
trasladan a un colegio especial, pero la
abuela lo saca porque considera que los
niños que hay allí tienen todos sindrome
de Down
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Christian (3)...
Pasa unos meses en hospital de dia
Actualmente escolarizado en MAPA
Núcleo familiar:
Abuela y pareja de ésta
Madre
Dos hermanas de 7 y 2 años de una
nueva pareja de la madre
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2007-2009
Christian (4)...
Recientemente la madre ha vuelto a
casa (había estado ingresada en un
centro de desintoxicación)
Conflictos graves entre Cristian y su
madre
Ella lo acusa a él de sus actos, p.ej:
robos que ella hace en casa
Abuela es la que hace las funciones
educativas
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Christian (5)...
Antecedentes familiares:
Padres separados
Padre toxicómano desaparecido
Madre toxicómana: ha seguido varios
tratamientos pero nunca han funcionado
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2007-2009
Carencia afectiva
• Señala la situación de un niño:
que padece déficit de atención
afectiva necesaria en la edad temprana
que ha sufrido o sufre privación de la
relación con su madre o del substituto
materno
• se compromete la maduración de la
personalidad.
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¿Cómo puede provocarse?
• Negligencia y abandono
• Rupturas repetidas:
hospitalizaciones, etc.
• Separación de los padres
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Generalidades:
• La ausencia grave de estimulación
afectiva, provoca:
alteraciones en la maduración de la
personalidad
manifestaciones clínicas del sufrimiento
del niño:
• trastornos somáticos
• trastornos afectivos
• trastornos conductuales
2009-2011
2007-2009
Generalidades:
• El término Carencia afectiva señala tanto:
la El término Carencia afectiva señala tanto:
la causa, como
la clínica
• Produce en el niño:
estado de avidez afectiva: permanencia en
cierto estado de búsqueda afectiva
necesidad de saturación: actitud de
reasegurarse continuamente del afecto del
otro
miedo de pérdida y de ser abandonado
2009-2011
2007-2009
Generalidades:
• período crítico de separación:
Spitz: 8-18 meses
Bowlby: hasta los 5 años
otros autores: entre 6m.-3a.
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Generalidades:
• La carencia afectiva depende:
de la sensibilidad perceptiva del niño
no de los aspectos cuantitativos de la
negligencia
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Formas de carencia según la
modalidad relacional
• Discontinua:
Ruptura repetida de la relación
Con cambios cualitativos:
• enfermedad de la madre,
• aparición de otros elementos en la
familia,
• desviación afectiva materna, etc..
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2007-2009
Formas de carencia según la modalidad
relacional:
• Deficitaria o insuficiente:
negligencia manifiesta (instituciones,
hospital, etc.)
déficit de interacción afectiva
• Distorsión relacional:
la relación madre-hijo está perturbada
por muchos factores
no recibe los cuidados adecuados
2009-2011
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Factores acompañantes
• Favorecen o modifican la repercusión
en el niño:
Tiempo: duración de la carencia
Recuperación: posibilidad de
restablecer la relación correcta
Naturaleza: según el tipo de carencia
(continua, deficitaria, distorsión)
Edad: según esta se modifican las
consecuencias
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2007-2009
Factores acompañantes
• Antecedentes: según el tipo cualitativo de
relación maternal previo
• Intensidad:
parcial o total,
fuerte o suave, etc.
• Esta valoración permite evaluar:
• la reversibilidad de la situación y
• sus posibles secuelas
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Epidemiología
Su prevalencia no es determinable
Podemos conocer:
• situaciones de abandono
• de negligencia y maltrato
• hospitalizaciones repetidas
• número de niños en familias de acogida,
• etc
La consulta se hace por las
consecuencias, no por la causa
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¿Cuál es la etiología de este
trastorno?
• Las causas iniciales del síndrome
dependen básicamente de tres
factores:
Constitución psico-orgánica del
niño
Actitud afectiva de los padres
Abandonos traumáticos
2009-2011
2007-2009
Etiología
Características constitucionales del
niño
ORGÁNICAS:
PSÍQUICAS:
Trastornos digestivos
Fragilidad física general
Glotonería afectiva
No percibida por el
entorno
Intolerancia a la
frustración
Tendencia a la ansiedad
Inseguridad Afectiva
Necesidad de
compensación afectiva
Inseguridad afectiva
2009-2011
2007-2009
Etiología
Actitud afectiva de los padres
MOTIVADA
PRIVACIÓN
DE AFECTO
Causas externas
imperativas
(trabajo, viajes,
separación…)
ACEPTACIÓN
Recuperación de la dinámica inicial
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2007-2009
INMOTIVADA
Falta de afecto,
incomprensión
Imago materna falsa
Sentimientos de soledad,
angustia
Sensibilidad, búsqueda
de afecto y seguridad
DESVALORIZACIÓN
CULPABILIZACIÓN
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Etiología
Abandonos traumáticos
PÉRDIDA REAL
Y
GRAVE
AFECTACIÓN PSICOLÓGICA
SIN POSIBILIDAD
DE COMPENSACIÓN
Muerte violenta de los padres
Hospitalización
Encarcelamientos
Emplazamiento en institución
Catástrofes
2009-2011
2007-2009
CUADRO CLÍNICO
2009-2011
2007-2009
2009-2011
¿En que consiste el cuadro clínico?
• Son síntomas que aparecen en la infancia
• Pueden mantenerse hasta la edad adulta si
no se efectúa una intervención terapéutica
• Se distinguen básicamente tres tipos:
Afectivos (alteración relacional)
Somáticos (más frecuentes en abandono
severo)
Cognitivos
2009-2011
2007-2009
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Cuadro clínico
Síntomas afectivos (1)
•
•
•
•
•
Angustia a la separación o al abandono
Avidez afectiva
Agresividad reactiva
Actitud pasiva
Sentimientos de desvalorización o baja
autoestima
• Intolerancia a la frustración
• escasa destreza para la comunicación y para
la adquisición de vínculos con otros niños o
adultos
2009-2011
2007-2009
Cuadro clínico
Síntomas afectivos (2)
•
•
•
•
•
comportamientos autogratificantes
movimientos autoestimulativos
inmadurez emocional
tendencia a la fantasía
Presenta conductas dirigidas a llamar la
atención del adulto: Autoagresiones
• apatía, somnolencia, tristeza, mutismo
• Pide o roba comida, mendiga o realiza
trabajos inapropiados para su edad
2009-2011
2007-2009
Cuadro clínico
Síntomas somáticos
•
•
•
•
•
Retraso estato-ponderal (en casos graves)
Propensión a enfermedades y accidentes
Alteración del esquema corporal
Malnutrición
Negligencias en el cuidado médico
2009-2011
2007-2009
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Cuadro clínico
Síntomas cognitivos
•
•
•
•
Retraso intelectual
Trastornos del lenguaje
Desorientación temporal
Retraso en las adquisiciones madurativas
y problemas de aprendizaje
• Absentismo escolar y fracaso escolar
2009-2011
2007-2009
Formas clínicas:
por deficiencia grave afectiva
hospitalismo de Spitz
depresión anaclítica de Spitz
por discontinuidad (Bowlby)
por distorsión
2009-2011
2007-2009
Carencia por deficiencia grave
afectiva
• Carencia por déficit de aporte afectivo
materno
• Sin presencia materna suficiente
• Con emplazamiento en régimen
institucional precoz
• Spitz ha estudiado estos niños y propone
dos síndromes clínicos:
Hospitalismo
Depresión anaclítica
2009-2011
2007-2009
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Formas clínicas:
Hospitalismo de Spitz (1)
Comparó dos grupos de niños:
1. Un grupo de niños:
madres encarceladas
se encargaban de ellos durante el
día,
con estancia en la guardería
2009-2011
2007-2009
Formas clínicas:
Hospitalismo de Spitz (2)
2. Otro grupo de niños:
en orfelinatos,
madres los tuvieron los primeros tres
meses; después:
Habitáculo excelente, enfermera
para cada 8-12 niños
Cuidados higiénicos y dietéticas
excelentes
2009-2011
2007-2009
Formas clínicas:
Hospitalismo de Spitz (3)
Se estudió un índice de desarrollo afectivo
relacionado:
– Desarrollo psicoafectivo
– Edad cronológica
basándose en
Desarrollo corporal: marcha
Habilidad manipulatoria: comer solo, vertirse
Adaptación al medio: control esfinterial
Desarrollo del lenguaje
2009-2011
2007-2009
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Formas clínicas:
Hospitalismo de Spitz (4)
Resultados:
El índice de desarrollo es estable
en el grupo de madres
encarceladas
Desciende con la edad en el grupo
orfelinato:
• 130 inicial a 70 final primer año
• 45 segundo año
2009-2011
2007-2009
Formas clínicas:
Hospitalismo de Spitz (5)
A los 4 años los niños tienen:
• Retardo en la talla y el peso
• Algunos ni caminan, ni hablan, ni se
sostienen
• Tasa de mortalidad elevada:
- En el primer año murieron un 27%
- Antes de terminar el segundo año la
tasa se eleva a 37%
2009-2011
2007-2009
Formas clínicas:
Depresión anaclítica (1)
Spitz observó un grupo de 34 niños con las
siguientes condiciones:
• relación afectiva normal durante el primer
semestre de vida
• separación de la madre a esta edad
• ausencia de sustitutos afectivo-maternos
durante el tiempo de separación
2009-2011
2007-2009
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Formas clínicas:
Depresión anaclítica (2)
• duración de la separación entre dos y seis
meses
• retorno posterior los cuidados afectivomaternales primeros
Mes tras mes el cuadro clínico muestra la
regresión de los niños en función del
tiempo.
2009-2011
2007-2009
Formas clínicas:
Depresión anaclítica (3)
• En el primer mes:
están llorosos, exigentes
se cogen al observador que establece
contacto
• en el segundo mes:
el llanto se transforma en quejido o
desaparece
se produce pérdida de peso,
se detiene el desarrollo
2009-2011
2007-2009
Formas clínicas:
Depresión anaclítica (4)
• en el tercer mes:
rechazan el contacto,
posición decúbito prono
insomnio,
sigue la pérdida de peso,
generalización del retardo motor
aparecen enfermedades intercurrentes,
rigidez en la expresión facial
2009-2011
2007-2009
24
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Formas clínicas:
Depresión anaclítica (5)
• después del tercer mes:
la rigidez facial se hace fija,
el llanto o quejido se reemplaza por
gesticulaciones extrañas
aparece el letargo y sigue el retraso
estato-ponderal
2009-2011
2007-2009
Formas clínicas:
Depresión anaclítica (6)
si se restituye la figura materna antes de
que termine el quinto mes el cuadro
desaparece rápidamente
Si la separación es más prolongada el
retorno con la madre no recupera la
totalidad del cuadro
2009-2011
2007-2009
Formas clínicas:
Depresión anaclítica (7)
Según Splitz:
El período más crítico:
entre los 8-18 meses de vida es el
por su vulnerabilidad a la carencia o
pérdida de la madre
Trabajos criticados por falta de rigor metodológico
2009-2011
2007-2009
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10/02/2011
Formas clínicas:
Carencia afectiva por discontinuidad
(Bowlby) (1)
• Situación actual de vida facilita la
separación madre-niño:
separación-divorcio
trabajo
viajes
alteraciones afectivas
...
2009-2011
2007-2009
Formas clínicas:
Carencia afectiva por discontinuidad (2)
• La separación no genera carencia pero
puede hacerlo:
si no está prevista
si se repite muy a menudo
el niño no puede establecer una relación
estable con sustitutos
2009-2011
2007-2009
Formas clínicas:
Carencia afectiva por discontinuidad (3)
Bowlby observa niños hospitalizados entre 15-30
m., cuidado de enfermeras.
La separación sigue una secuencia:
• Fase de protesta (2-3 días):
llora
busca padres
esta atento
sacude cuna
llora igual mientras la enfermera le
atiende
2009-2011
2007-2009
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Formas clínicas:
Carencia afectiva por discontinuidad (4)
• Fase de desesperanza:
disminuye actividad
llanto monótono
rechaza comida o vestirse
pasividad
parece tranquilo: pero está en duelo
2009-2011
2007-2009
Formas clínicas:
Carencia afectiva por discontinuidad (5)
• Fase de desinterés:
acepta los cuidados de cualquiera
come bien
se divierte
sonríe
se muestra sociable
si viene la madre no la reconoce: la
rechaza
2009-2011
2007-2009
Formas clínicas:
Carencia afectiva por discontinuidad (6)
• si la separación se prolonga:
enlentecimiento del desarrollo:
afectivo
cognitivo
disminución del CI
vulnerabilidad a las infecciones
trastornos psicosomáticos
trastornos del comportamiento
sintomatología depresiva
2009-2011
2007-2009
27
10/02/2011
Formas clínicas:
Carencia afectiva por discontinuidad (7)
• separación repetidas de los padres:
niño muy sensible a amenazas de
separación
estado afectivo particular:
deseo de unirse
temor de perder al adulto
reacción de oposición y distancia,
agresividad
dependencia: inseguridad y ansiedad
2009-2011
2007-2009
Formas clínicas:
Carencia afectiva por discontinuidad (8)
• si hay sustitutos satisfactorios:
separaciones provisionales sin daño
aparente
• separaciones de cuatro semanas padres:
uno de los padres
no efecto nocivo
nocivo
los dos padres
si efecto
2009-2011
2007-2009
Formas clínicas:
Carencia afectiva por discontinuidad (9)
• si la separación es consecuencia de
conflictos entre padres:
niño más susceptible de presentar
trastornos
2009-2011
2007-2009
28
10/02/2011
Formas clínicas:
Carencia afectiva por distorsión (1)
• aparece dentro del propio medio familiar
por:
dificultades socioeconómicas severas
falta de estimulación sociocultural
2009-2011
2007-2009
Formas clínicas:
Carencia afectiva por distorsión (2)
• perfil familiar:
relación parental conflictiva o
incoherente
situación laboral y capacidad
manutención problemática
familia disociada
relación social restringida
negligencia, abuso y maltrato frecuente
2009-2011
2007-2009
Formas clínicas:
Carencia afectiva por distorsión (3)
• el niño no es investido como objeto
distinto e individualizado
es proyección narcisista de los padres
tanto es reabsorbido y apropiado como
dejado y abandonado
no genera autoestima
2009-2011
2007-2009
29
10/02/2011
Formas clínicas:
Carencia afectiva por distorsión (4)
• el niño vive un universo sin puntos de
referencia:
el sentido de las cosas es vago,
incoherente
amor/odio se confunden
adultos se quieren y se pelean sin razón
aparente
2009-2011
2007-2009
Conducta de los padres:
EFICACES
NEGLIGENTES
2009-2011
2007-2009
¿Cuál debe ser la conducta de
los padres eficaces?
• deben suministrar un aporte:
alimentario
de hábitat
vestido
higiene corporal
salud física
• vigilar y protegerlo de:
heridas
accidentes
peligros físicos y sociales
2009-2011
2007-2009
30
10/02/2011
Conducta de los padres eficaces (2)…
• facilitar juegos y experiencias:
juegos y libros
contactos sociales
salidas...
• comprender las necesidades del niño:
estar atento a preguntas y demandas
• dar normas de conducta propias de la
realidad
• manifestar afecto
• aceptar al niño tal cual es
• destacar y apoyar sus éxitos
2009-2011
2007-2009
¿Cuál es la conducta de los padres
en la carencia?
• Ostentan una constante falta de
supervisión
• Condiciones higiénicas y/o de seguridad
peligrosas para la salud del niño
• Exteriorizan pobreza, ignorancia, incultura
• Abuso de drogas y/o alcohol
• Promiscuidad
• Muestra apatía o nulidad
2009-2011
2007-2009
Conducta de los padres (2)…
• Mentalmente enfermo o bajo nivel
intelectual
• Presencia de enfermedad física crónica
• Antecedentes de maltrato o negligencia
o de separación prolongada padres/hijo
• Poca preocupación por la salud del niño,
higiene y alimentación
2009-2011
2007-2009
31
10/02/2011
Conducta de los padres (3)…
• Tienen un exceso de
vida social y
profesional
• Compensan con
bienes materiales la
falta de atención y
cuidado de las
necesidades básicas
del niño
2009-2011
2007-2009
TRATAMIENTO:
2009-2011
2007-2009
2009-2011
Tratamiento
• La intervención debe adaptarse a cada
situación específica:
debe responder a las necesidades del niño
• prevención:
prepara al niño para alejamientos transitorios:
colonias, estancias...
hospitalizaciones, separaciones temporales...
• medio sustituto adecuado: a ser posible
asignar una sola persona al cuidado del
niño
2009-2011
2007-2009
32
10/02/2011
Tratamiento (2)
• ayudar a los padres que viven en
condiciones desfavorables
• ayuda escolar:
puede ayudar a compensar y
reequilibrar necesidades
• a veces necesario recurrir a un sustituto
familiar: familia de acogida
2009-2011
2007-2009
Tratamiento (3)
• recursos comunitarios:
mejorar calidad de vida de ciertos
barrios
cursos para padres...
• psicoterapia:
al niño
a los padres
2009-2011
2007-2009
CASO CLINICO:
ALEX
2009-2011
2007-2009
2009-2011
33
10/02/2011
Alex
Prima hermana del
padre
Esquizofrenia
Drogadicta
36
Drogadicta
35
20
13
3
2009-2011
2007-2009
Motivo de Consulta:
•
•
•
•
Nervioso y muy agresivo
Muy movido
No centra la atención
No habla bien
2009-2011
2007-2009
Alex… Anamnesis
• Madre drogadicta y ludópata
• Embarazo:
– malo
– padre alcohólico, pegaba a la madre
• Parto:
– Bien, era el 5º hijo
• Al 2º día madre intentó matarlo
• A los 21 días el padre biológico lo lleva a
casa de los padres adoptivos “por un rato”
y aparece después de dos meses
2009-2011
2007-2009
34
10/02/2011
Alex… Anamnesis
• A los 2 meses los padres biológicos
reaparecen y se lo llevan
• 2 meses más con ellos, mal atendido
• Vuelven a llevarlo a casa de los padres
adoptivos
• Durante el primer año las idas y venidas
fueron constantes
• Cuando lo llevaban a casa de los padres
adoptivos: a veces sucido y mal nutrido
2009-2011
2007-2009
Alex… Anamnesis
• Desarrollo normal en todas las áreas
excepto lenguaje
• operado de vegetaciones y drenajes en los
oídos
• Lenguaje:
– Tartamudea
– Si ve que no lo entienden se enfada
– Si está nervioso lo hace más
2009-2011
2007-2009
Alex… Anamnesis
• Escolaridad:
– inicio a los 2 años
– Bien aceptada
– Buena relación con los compañeros (¿?)
– No juega con otros niños
– No para quieto
– Muy enganchado a la maestra, todo el día con
ella
2009-2011
2007-2009
35
10/02/2011
Alex… Anamnesis
• Desde siempre muy nervioso: se sube
constantemente por los muebles
• desobediente
• Muy agresivo
• En seguida que oía un ruido fuerte
gritaba muy alto
• Antes pegaba mucho a los padres y
a él mismo
2009-2011
2007-2009
Alex… Anamnesis
• Sueño:
– Se duerme en la cama de los padres
– En su cama no concilia el sueño, no quiere estar
allí
– La madre tiene que estar con él para que se
duerma
2009-2011
2007-2009
Alex… Anamnesis
• Comida:
– No tiene hambre
– Peleas constantes con la madre
– Ella le tiene que dar la comida
– Madre amenaza constantemente: pegarle una
bofetada, encerrarle, no acaba haciendo nada de
todo ello
– “acabo haciendo lo que le gusta, hay días que
solo toma cola-cao”
2009-2011
2007-2009
36
10/02/2011
Alex… Anamnesis
• Recientemente han operado a la madre y ha
estado una semana en el hospital
• Alex con la abuela:
– Ha comido bien
– No se ha subido por los muebles
– Respeta las consignas
– Ha dormido solo en su cama
– En el colegio maestra lo ve más tranquilo, no se
ha portado mal
2009-2011
2007-2009
Alex: Estudio psicodiagnóstico
¿Qué pruebas pasamos?
2009-2011
2007-2009
Alex: Estudio psicodiagnóstico
• Se plantea valoración de nivel madurativo y
de lenguage
2009-2011
2007-2009
37
10/02/2011
Alex: Estudio psicodiagnóstico
• Escales McCarthy d’Aptituds i
Psicomotricitat per a Nens (M.S.C.A.)
• Hora de juego diagnóstica
• Prueba de lenguaje oral Navarra revisada
(PLON-R)
• Escala observacional de desarrollo
• Test de Denver
2009-2011
2007-2009
Alex: Estudio psicodiagnóstico
• Cuestionario de comportamiento infantil
para padres de Conners
• Sistema de evaluación de la conducta de
niños y adolescentes(BASC)
2009-2011
2007-2009
Alex: Escalas McCarthy de
Aptitudes y Psicomotricidad para
Niños
•
•
•
•
•
•
Escala Verbal: 37, baix.
Escala Perceptivo-Manipulativa:48, mig-baix.
Escala Numérica: 40, baix.
Escala de Memoria:41, baix.
Escala de Motricidad: 46, baix.
Nivel de Aptitud General Cognitiva: 84, baix.
2009-2011
2007-2009
38
10/02/2011
Alex: MSCA
77
72
67
62
57
52
47
42
37
32
27
22
Verbal
Perceptiumanipulativa
Numérica
Memòria
Motricitat
2009-2011
2007-2009
Alex: Escala Observacional Del
Desarrollo
7. Conceptuació
6. Contacte i
Comunicació
5. Reacció sensomotriu
4. Reacció Motriu
2.
Desenvolupament
Somàtic
1. Conducta
Afectiva
3.Sensopercepció
Perfil de Trets
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2009-2011
2007-2009
Alex: EOD
• Desarrollo área afectiva: adecuado
– Reacción de placer y conducta de
afianzamiento: adecuada
– respuesta ansiosa a las situaciones
– respuestas tanto aversivas como asertivas bien
adquiridas
• Desarrollo somático: correcto.
– No hay dificultades en locomoción
2009-2011
2007-2009
39
10/02/2011
Alex: EOD
• Senso-percepción: dificultades
– Distinguir y nombrar cinco colores primarios
– Cantar alguna canción
– Parlotear consigo mismo
– Irse a dormir
• Área de motricidad: dificultades:
– Recortar
– Ensartar piezas en una cuerda
•
2009-2011
2007-2009
Alex: EOD
• La coordinación perceptivo-motriz:
dificultades
• Área de la comunicación: dificultades
– no muestra buena aptitud mnemónica
(reconocimiento de persones i coses)
– No responde correctamente a señales y le
cuesta utilizarlas para h hacer demandas
– Dificultades en el habla
– Dificultades en conceptualización
2009-2011
2007-2009
Alex: Test de Denver
• Área Motora: nivel adecuado
• Área Motora Fina-Adaptativa: dificultades
– Motricidad fina
– Coordinación viso-manual
• Área del lenguaje:
– Dificultades en el uso y conocimiento de su
lengua materna
• Área Personal-Social:
– Dificultades en la sociabilidad
– Nivel de autonomía bajo
2009-2011
2007-2009
40
10/02/2011
Alex: Prueba de lenguaje oral
Navarra Revisada (PLON-R)
• Forma: descripción y análisis de los
aspectos formales
– Fonología: retraso fonológico (producción de
sonidos como portadores de significados
diferentes)
– Morfología y sintaxis: tipo de frase producida
por el niño, sufijos y morfemas verbales
• Puntuación típica: 38, necesita mejorar.
•
2009-2011
2007-2009
Alex: PLON-R
• Contenido: retraso
– Puntuación típica: 13, retraso en esta área.
• Uso: funcionalidad del lenguaje
– puntuación típica: 6, retraso
• Puntuación total del Plon-R:13
Retraso general en la adquisición del lenguaje
2009-2011
2007-2009
Alex: Hora de juego diagnóstica
• Elección de juguetes y juegos
– Aproximación e inspección de los juguetes
– No verbaliza
– Actitud más tranquila que durante las pruebas
– No pregunta a la madre
• Modalidad del juego
– No hay temática
– No escoge juego, saca juguetes, observa y aparta
•
2009-2011
2007-2009
41
10/02/2011
Alex: Hora de juego diagnóstica
• Personificación
– No atribuye papeles a los muñecos
• Motricidad
– Correcta
• Creatividad
– escasa.
• Tolerancia a la frustración
– Baja
– Le cuesta colaborar en la tarea de recoger
– No responde a la normativa que se le impone
2009-2011
2007-2009
Alex: Hora de juego diagnóstica
• Capacidad simbólica
– No manifiesta
• Adecuación a la realidad
– No es valorable .
• Juego con la madre
– Madre expectante
– Intenta participar, el niño no la incluye
– Madre acaba dando pautas que el niño no sigue
2009-2011
2007-2009
Alex: Hora de juego diagnóstica
• Uso del lenguaje:
– dice palabras aisladas
– Cuesta entender qué dice
– Gesticula mucho y hace gestos estereotipados:
gira los ojos para arriba, se muerde el labio
inferior…
• Durante todo el juego él manda de forma
prácticamente tirana y la madre le hace
caso.
2009-2011
2007-2009
42
10/02/2011
Cuestionario de Conners para
padres
• problemas de hiperactividad, impulsividad
y atención
• Padre: 19, significativo
• Madre: 16, significativo
2009-2011
2007-2009
Alex: Sistema de evaluación de la
conducta de niños y adolescentes
(BASC)
• Madre:
2009-2011
2007-2009
Alex: BASC
• Padre:
2009-2011
2007-2009
43
10/02/2011
2009-2011
2007-2009
Hipótesis diagnóstica
• Según criterios CIE-10-MIA:
• Eje I.- Síndromes clínicos psiquiátricos
• Eje II.- Trastornos específicos del desarrollo
psicológico
• Eje III.- Nivel Intelectual
• Eje IV.- Condiciones médicas
• Eje V.- Condiciones psicosociales anormales
asociadas
•
2009-2011
2007-2009
Trastorno de la vinculación
2009-2011
2007-2009
44
10/02/2011
Trastorno reactivo de la
vinculación
• La característica esencial es una relación
social que en la mayor parte de los
contextos, se manifiesta marcadamente
alterada e inapropiada para el nivel de
desarrollo del sujeto,
• se inicia antes de los 5 años de edad y se
asocia a una crianza sumamente patológica
2009-2011
2007-2009
Trastorno reactivo de la vinculación
• Hay dos tipos de presentaciones:
– En el tipo inhibido el niño está
persistentemente incapacitado para iniciar la
mayor parte de las interacciones sociales y
responder a ellas de un modo adecuado a su
nivel de desarrollo. El niño responde
socialmente de modo demasiado inhibido,
hipervigilante o ampliamente ambivalente (p.
ej., vigilancia fría, resistencia a satisfacciones o
comodidades, o una mezcla de acercamiento y
evitación)
2009-2011
2007-2009
Trastorno reactivo de la vinculación
– En el tipo desinhibido: se observa un patrón
de vinculaciones difusas. El niño exhibe una
sociabilidad indiscriminada o una falta de
selectividad en la elección de las figuras de
vinculación
• El trastorno no se explica exclusivamente
por la presencia de un retraso del desarrollo
(p. ej., retraso mental) y no cumple criterios
de trastorno generalizado del desarrollo
2009-2011
2007-2009
45
10/02/2011
Trastorno reactivo de la vinculación
• Por definición, el trastorno se asocia a una
crianza claramente patológica que puede
adoptar la forma de:
– desatención persistente de las necesidades
emocionales básicas del niño relativas a
bienestar, estimulación y afecto;
– desatención persistente de las necesidades
físicas básicas del niño,
2009-2011
2007-2009
Trastorno reactivo de la vinculación
– o cambios repetidos del cuidador primario, lo
que evita la formación de vínculos estables (p.
ej., cambios frecuentes de hogar adoptivo)
– Se presume que la crianza patológica es
responsable de la relación social alterada
2009-2011
2007-2009
Síntomas y trastornos asociados
• Algunas situaciones (p. ej.: hospitalización
prolongada del niño, pobreza extrema o
inexperiencia de los padres) predisponen a la
práctica de una crianza patológica
• una crianza claramente patológica no siempre
determina el desarrollo de un trastorno reactivo
de la vinculación
• algunos niños establecen relaciones sociales y
vínculos estables incluso en situaciones de
abandono o maltrato relevantes.
2009-2011
2007-2009
46
10/02/2011
Prevalencia y curso
• Son limitados los datos epidemiológicos,
pero el trastorno reactivo de la vinculación
parece ser muy poco frecuente.
2009-2011
2007-2009
Curso
• Suele aparecer en los primeros años de la
vida y, por definición, antes de los 5 años.
• Su curso parece variar en función de:
– factores individuales del niño y de los
cuidadores,
– la gravedad y la duración de la privación
psicosocial asociada,
– y la naturaleza de la intervención.
2009-2011
2007-2009
• Si se suministra un apoyo ambiental
adecuado, pueden producirse remisiones o
mejorías considerables.
• De otro modo, el trastorno discurre según
un curso continuo.
2009-2011
2007-2009
47
10/02/2011
Diagnóstico diferencial:
Retraso mental
• las vinculaciones apropiadas con los
cuidadores suelen establecerse de acuerdo
con el nivel de desarrollo general del niño
• algunos niños con retraso mental grave
presentan problemas particulares con los
cuidadores y manifiestan características
sintomáticas de trastorno reactivo de la
vinculación.
2009-2011
2007-2009
Diagnóstico diferencial:
Retraso mental
• El trastorno reactivo de la vinculación sólo
debe diagnosticarse si está claro que los
problemas característicos en la formación
de vínculos selectivos no son función del
retraso.
2009-2011
2007-2009
Diagnóstico diferencial:
Trastorno autista y otros TGD
• En el TGD los vínculos selectivos o no se
desarrollan o son sumamente anómalos,
pero en cualquier caso esto sucede dentro
de un ambiente psicosocial razonablemente
acogedor.
• Los TGD también se caracterizan por la
presencia de una alteración cualitativa
• de la comunicación y de patrones de
comportamiento restrictivo, repetitivo y
estereotipado.
2009-2011
2007-2009
48
10/02/2011
Diagnóstico diferencial:
Trastorno autista y otros TGD
• El trastorno reactivo de la vinculación no se
diagnostica si se cumplen criterios de
trastorno generalizado del desarrollo.
2009-2011
2007-2009
Diagnóstico diferencial:
TDHA
• El tipo desinhibido debe distinguirse del
comportamiento impulsivo o hiperactivo
característico del trastorno por déficit de
atención con hiperactividad.
• El tr. De vinculación se asocia
característicamente a un intento por
establecer vínculos sociales tras una
relación sumamente breve.
2009-2011
2007-2009
Diagnóstico diferencial:
• Una crianza intensamente patogénica es una
característica definitoria del trastorno
reactivo de la vinculación. Puede quedar
justificada una calificación adicional de:
– maltrato infantil,
– abandono infantil,
– o problema de las relaciones padres-hijos.
2009-2011
2007-2009
49
10/02/2011
Hipótesis diagnóstica
• Según criterios CIE-10-MIA:
• Eje I.- Síndromes clínicos psiquiátricos:
– F94.1 Trastorno de vinculación de la infancia
desinhibido
• Eje II.- Trastornos específicos del desarrollo
psicológico:
– F80.1 Trastorno del lenguaje expresivo
2009-2011
2007-2009
Alex
• Eje III.- Nivel Intelectual
– XX nivel intelectual dentro del rango de la
normalidad
• Eje IV.- Condiciones médicas
– Sin condiciones médicas asociadas
• Eje V.- Condiciones psicosociales anormales
asociadas:
– Z80.1 situación de cuidado paternal anormal
(educación por parientes en lugar de los padres)
•
2009-2011
2007-2009
Abordage terapeútico
2009-2011
2007-2009
50
10/02/2011
Tratamiento
• La intervención debe adaptarse a cada
situación específica:
debe responder a las necesidades del niño
• prevención:
prepara al niño para alejamientos transitorios:
colonias, estancias...
hospitalizaciones, separaciones temporales...
• medio sustituto adecuado: a ser posible
asignar una sola persona al cuidado del
niño
2009-2011
2007-2009
Tratamiento (2)
• ayudar a los padres que viven en
condiciones desfavorables
• ayuda escolar:
puede ayudar a compensar y
reequilibrar necesidades
• a veces necesario recurrir a un sustituto
familiar: familia de acogida
2009-2011
2007-2009
Tratamiento (3)
• recursos comunitarios:
mejorar calidad de vida de ciertos
barrios
cursos para padres...
• psicoterapia:
al niño
a los padres
2009-2011
2007-2009
51
10/02/2011
Alex: Abordaje terapeútico
• Tratamiento psicoterapéutico
• Estimulación del lenguaje
• Establecimiento de una nueva técnica y
actitud psicoeducativa familiar :
– Pautas para comer
– Pautas para dormir
– Pautas educativas en general
2009-2011
2007-2009
2009-2011
2007-2009
52