ESTUDIOS DE FARMACOECONOMÍA: INSUFICIENCIA CARDIACA La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome definido por una sintomatología típica, como disnea en reposo o con esfuerzo, así como signos típicos, tales como taquicardia, taquiapnea, derrame pleural, edema periférico, etc. Y una anomalía estructural o funcional del corazón. Se trata de una enfermedad con una gran prevalencia, afectando aproximadamente al 2% de la población de edad superior a 40 años y al 6-10% de los mayores de 60. Además, la IC provoca la mayor cantidad de hospitalizaciones en los mayores de 65 años, siendo su mortalidad muy elevada: el riesgo de muerte a 4 años es del 50%, pero si el estado es grave, dicho riesgo llega a ser anual. Finalmente, es una patología que consume una muy elevada cantidad de recursos sanitarios, lo que llega a suponer hasta el 1,8-3,1% del presupuesto sanitario. La gravedad de la IC se establece habitualmente mediante la clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA), estableciendo 4 categorías en base a como se afecta la actividad física del paciente, siendo las denominadas III y IV, las de mayor severidad. Para reducir la sintomatología, así como las hospitalizaciones y la mortalidad asociada a la enfermedad, los pacientes son tratados inicialmente si hay disfunción sistólica con fracción de eyección del 40%, con IECAs, betabloqueantes (carvedilol, bisoprolol, metoprolol y nebivolol), ARA II (losartan, valsartan y candesartan). Si estuvieran contraindicados, se administra hidralacina y dinitrato de isosorbide. Los antagonistas de la aldosterona (espironolactona y eplenorona) se administran junto con alguno de los anteriores en fases avanzadas (III-IV) o menores tras un infarto. Los diuréticos del asa (furosemida y torasemida) y los tiazídicos (hidroclorotiazida y clortalidona) son beneficiosos para tratar la sintomatología en estadios II-IV. La digoxina se utiliza en pacientes sintomáticos con fibrilación auricular o disfunción ventricular. En muchos pacientes, a pesar de administrarse un tratamiento farmacológico adecuado, se observa una mala calidad de vida y una tasa alta de mortalidad. En ellos, la resincronización cardíaca es un tratamiento alternativo. Se trata de un dispositivo que mejora la eficacia del bombeo sanguíneo, coordinando las partes del corazón que funcionan asincrónicamente. En esencia, este tratamiento actúa sobre el retraso aurículoventricular, inter e intraventricular e intermural, mejorando la función cardíaca sin aumentar el consumo de oxígeno. No obstante, los elevados costes de los dispositivos sanitarios mencionados hace necesario realizar evaluaciones económicas que analicen la eficiencia de los mismos. Eficiencia de la terapia de resincronización versus tratamiento farmacológico en insuficiencia cardiaca En este estudio, los autores 1 analizan, para el entorno sanitario español, la eficiencia comparada de la terapia de resincronización cardíaca respecto del tratamiento farmacológico, en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca grados III y IV. Para llevar a cabo dicho estudio, se adaptó un modelo de Markov al entorno de nuestro país, analizando 3 alternativas: tratamiento farmacológico (TF) sólo, adición de terapia de resincronización cardíaca (TRC) al TF y, finalmente, TRC con capacidad desfibriladora (TRC-D) junto con el TF. El análisis se llevó hasta la muerte de la cohorte inicial de los pacientes, desde la perspectiva del sistema español de salud. Los datos de efectividad se tomaron de registros españoles de pacientes con IC, determinando que la cohorte que entraría al modelo tendría una edad media de 69,3 años y estaría compuesta en un 39,5% por mujeres. Esta cohorte inicial, para las alternativas con dispositivo sanitario, comenzaba con la implantación del mismo. A partir de ello, el paciente podría morir o no; en este último caso podría permanecer estable o, por lo contrario, agravar su IC requiriendo hospitalización, presentar una infección por el Callejo D, Guerra M, Hernández A, Blasco J. Evaluación económica de la terapia de resincronización. Rev Esp Cardiol. 2010; 63(11): 1235-4. 1 dispositivo o que el cable-electrodo sufriera un desplazamiento. Si el dispositivo implantado era el de TRC, cuando se observara arritmia subsidiaria de hospitalización se requería el cambio de dispositivo hacia uno de TRC-D o a un desfibrilador automático implantable (DAI). Los resultados mostraron que los dispositivos mejoraban tanto la supervivencia neta (medida como años de vida ganados, AVG) como la ajustada a calidad (años de vida ajustados a calidad, AVAC), al mismo tiempo que aumentaban los costes (Tabla 1). Coste (€) AVG AVAC RCEI (€/AVG) RCEI (€/AVAC) TF 11.722 3,86 2,11 TRC+TF vs TF 31.629 4,71 2,80 23.419 28.612 Tabla 1 TRC-D+TF vs TRC+TF 52.593 5,36 3,19 32.250 53.547 Los resultados obtenidos se mantuvieron en los análisis de sensibilidad realizados; sin embargo, la variación del RR de muerte súbita o a causa de la IC produjeron modificaciones notables del resultado de eficiencia. A la vista de los resultados, los autores concluyen que la terapia de resincronización cardíaca puede resultar una opción de tratamiento eficiente para los pacientes con insuficiencia cardíaca en grado III y IV de NYHA, en comparación con el tratamiento farmacológico. La terapia de resincronización cardíaca con desfibrilador obtiene una mejor supervivencia neta y ajustada a calidad que sin desfibrilador, pero a un coste por el que el estimador de la eficiencia, RECI, supera los valores habitualmente manejados como umbrales en España, por lo que no se aconseja su uso generalizado, si bien es necesaria una correcta selección de los pacientes. Coste efectividad de la terapia de resincronización cardíaca en insuficiencia cardíaca moderada a grave Es conocido que los pacientes que presentan insuficiencia cardíaca (IC), incluso estando clínicamente estables, pueden empeorar su reducida función contráctil hasta presentar una fracción de eyección ventricular izquierda =35%, lo que aumenta notablemente el riesgo de muerte súbita cardíaca. Por este motivo se observa que la mitad de las muertes en pacientes con IC, se producen debido a ese hecho, de modo que estos pacientes son candidatos potenciales para el tratamiento mediante un desfibrilador cardioconversor implantable. En estados avanzados de IC, bastantes pacientes que permanecen sintomáticos, a pesar de un tratamiento farmacológico adecuado, pueden ser considerados para la terapia de resincronización cardíaca. Ésta puede ser administrada mediante marcapasos biventriculares (MPBV) o desfibriladores biventriculares (DFBV). Este tipo de terapia mejorará la función contráctil cardíaca mediante la estimulación eléctrica de las cámaras cardíacas, sincronizando entonces su contracción. El DFBV ofrece la característica adicional de reducir las arritmias ventriculares graves, reduciendo el riesgo de muerte súbita cardíaca. El COMPANION trial mostró que en pacientes con IC avanzada y un intervalo QRS prolongado, la terapia de resincronización reducía el riesgo de muerte; si se combinaba con un DFBV, el riesgo se reducía más. No obstante, dado que el coste del DFBV es notablemente superior al del MPBV, el Belgian Health Care Knowledge Centre (2), una organización independiente semigubernamental, realizó un estudio de coste efectividad para evaluar la eficiencia de ambos dispositivos en el tratamiento de la IC mediante terapia de resincronización (TR). Para ello, los autores 2 diseñaron un modelo de Markov que simulaba la evolución de los pacientes tratados mediante tratamiento farmacológico (TF) o mediante TR, bien con MPBV o con DFBV. Los resultados clínicos se expresaron como años de vida ganados (AVG) y como años de vida ajustados a calidad (AVAC); los económicos, como coste del manejo de los pacientes. Finalmente, el resultado de la eficiencia comparada se expresó como ratio coste efectividad incremental. El estudio se efectuó desde la perspectiva del sistema nacional de salud y para todo el tiempo de vida de los pacientes. Por ese motivo, los costes y beneficios se descontaron con una tasa del 3% y 1,5% respectivamente, acorde con las recomendaciones de ese país. El modelo desarrolló una cohorte hipotética de mil pacientes con IC (clases III y IV del NYHA) con una fracción de eyección baja (=35%). Así, los pacientes que ingresaban con tratamiento farmacológico podían no tener ningún evento o presentar un riesgo de mortalidad o de hospitalización, o bien de necesitar una progresión en su tratamiento mediante un desfibrilador cardioconversor implantable. Por su parte, los pacientes tratados con terapia de resincronización lo hacían con cualquiera de los dos dispositivos citados anteriormente. Los que iniciaban con MPBV presentaban un riesgo de mortalidad durante el proceso de implantación; posteriormente podían no presentar ningún evento o bien tener un riesgo de mortalidad o de hospitalización; asimismo, podían tener necesidad de progresar en su tratamiento mediante la implantación de un DFBV. Los que iniciaban con un DFBV presentaban las mismas posibilidades de eventos, a excepción de la progresión del tratamiento, al estar ya con dicho dispositivo. Los costes asociados en el modelo se correspondieron con los de tipo sanitario directo (dada la perspectiva adoptada del SNS), incluyendo los de las hospitalizaciones a consecuencia de la IC, así como los de implantación inicial del dispositivo o su remplazamiento y el tratamiento farmacológico previo y posterior a la implantación de aquél y las consultas médicas precisas. Por otra parte, se tomó de diversos estudios publicados el valor de las utilidades correspondientes a los estados de salud a los que podían transitar los pacientes. Finalmente, para tomar en consideración la incertidumbre de los parámetros, se efectuó un análisis probabilístico, asociando las distribuciones correspondientes a cada tipo de ellos. Los resultados mostraron una ganancia en la supervivencia de las cohortes que iniciaban con los dispositivos respecto de la que iniciaba con tratamiento farmacológico. Igualmente, las dos cohortes primeras presentaban un coste superior a la tratada farmacológicamente (Tabla 2). Dif costes Dif AVG Dif AVAC RCEI (€/AVG) RCEI /€/AVAC) MPBV vs TF DFBV vs TF 14.745 46.624 1,15 1,85 1,31 1,86 12.834 26.638 11.219 25.639 Tabla 2 DFBV vs MPBV 30.879 0,70 0,55 44.080 56.615 El análisis probabilístico sirve de base para estimar las probabilidades de que cada opción sea coste efectiva respecto de las demás, para diferentes disposiciones a pagar (DaP) existentes, dentro de un considerable rango de posibilidades. Así, si la DaP es menor de 11.000 €/AVAC, la opción del tratamiento farmacológico (TF) sería la más eficiente; si dicha DaP aumenta hasta sólo 21.000 €/AVAC, la opción del marcapasos biventricular (MPBV) presenta un 90% de probabilidad de ser la de mayor eficiencia; finalmente, si la DaP supera los 56.000 €/AVAC, la opción del desfibrilador biventricular (DFBV) presentaría una probabilidad mayor del 50% de ser la que presentase una mayor eficiencia. Neyt M, Stroobandt S, Obyn C, Camberlin C, Devriese S, De Laet C et al. Cost-effectiveness of cardiac resynchronization therapy for patients with moderate-to-severe heart failure: a lifetime Markov model. BMJ Open. 2011; 2: e000276. 2 Con los resultados presentados, los autores concluyen que, en comparación con el tratamiento farmacológico, la alternativa del marcapasos biventricular presenta un mejor ratio coste efectividad incremental respecto del desfibrilador biventricular. Ello se debe como consecuencia de un notable coste incremental entre el precio de ambos dispositivos y un beneficio incremental, estimado como AVAC adicionales, que no llega a compensar aquél para una disposición a pagar situada en los márgenes habitualmente utilizados como umbrales de eficiencia.