ISSN: 1888-9891 REVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL Revista de Psiquiatría y Salud Mental Órgano Oficial de la Sociedad Española de Psiquiatría y de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica Volumen 6, Número 1. Enero-Marzo 2013 EDITORIAL La necesidad de determinar la mejor alternativa para personas con esquizofrenia que no responden al tratamiento ORIGINALES Criterios de valoración clínicos y de funcionamiento en un estudio de interacción gen-ambiente en primeros episodios psicóticos (PEPs) Financiado por el Sistema Nacional de Salud ENERO-MARZO 2013 - VOLUMEN 6 - NUMERO 1 Le presentamos Escitalopram KERN PHARMA EFG. Una cómoda solución para usted y sus pacientes con angustia y depresión. Por fin, el ISRS de referencia al alcance de todos. Ver ficha técnica en página Dimensiones de la personalidad y alianza terapéutica en individuos con trastorno límite de la personalidad Tras 6 meses de tratamiento antipsicótico: ¿mejoría de la salud mental a costa de la salud física? ¿Por qué las personas con fibromialgia persisten en la actividad a pesar del dolor creciente?: estudio Delphi sobre el contenido del Cuestionario Clínic de Persistencia en la Actividad en Fibromialgia REVISIÓN Asignación de relevancia (salience) y desregulación del sistema dopaminérgico CARTA CIENTÍFICA Psicosis cíclica y menstruación: a propósito de un caso AGENDA Factor de impacto 2011: 0.308 www.elsevier.es/saludmental ψ Indexada en Index Medicus/Medline, SSCI/JCR (Social Science Citation Index / Journal of Citation Reports) Revista de Psiquiatría y Salud Mental Órgano Oficial de la Sociedad Española de Psiquiatría y de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica Sociedad Española de Psiquiatría Sociedad Española de Psiquiatría Biológica Junta Directiva Junta Directiva Presidente: M. Gutiérrez Fraile Presidente: M. Bernardo Arroyo Vicepresidente: J. Bobes García Vicepresidenta: A. González-Pinto Arrillaga Secretario: J.I. Eguiluz Uruchurtu Secretario: M. Urretavizcaya Sarachaga Vicesecretaria: M.P. García-Portilla González Vicesecretaria: M.J. Parellada Redondo Vocales: M. Torrens Melich J. Sáiz Ruiz M. Páramo Fernández D. Palao Vidal J. Cano Valero L. Caballero Martínez Vocal Expresidentes: C. Leal Cercós Vocal Investigadores de Referencia: B. Arranz Martí Vocal Jóvenes Investigadores Acreditados: M. Arrojo Romero Vocal Asamblea General: E. Aguilar García-Iturrospe Edición y publicidad: ELSEVIER ESPAÑA, S.L. Travessera de Gràcia, 17-21. 08021 Barcelona - Teléfono 932 000 711. Fax: 932 091 136 José Abascal, 45. 28003 Madrid (España) - Teléfono 914 021 212. Fax: 914 250 424 Indexada en Index Medicus/Medline, IBECS, Social Sciences Citation Index® Journal Citation Reports/ Social Sciences Edition Current Contents®/Social and Behavioral Sciences REVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL es el órgano oficial de expresión de la Sociedad Española de Psiquiatría y de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Publicación trimestral. Copyright 2013 Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos. Copyright 2013 Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Reservados todos los derechos. El contenido de la presente publicación no puede ser reproducido, ni transmitido por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación magnética, ni registrado por ningún sistema de recuperación de información, en ninguna forma, ni por ningún medio, sin la previa autorización por escrito del titular de los derechos de explotación de la misma. 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REVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL se distribuye exclusivamente entre los profesionales de la medicina. Impreso en España. Depósito Legal: B-28877-2008 ISSN: 1888-9891 Revista de Psiquiatría y Salud Mental Órgano Oficial de la Sociedad Española de Psiquiatría y de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica COMITÉ EDITORIAL Director: J. Bobes Universidad de Oviedo. CIBERSAM. Oviedo Editores Asociados: C. Arango M. Bernardo J.M. Menchón P.A. Sáiz Hospital Gregorio Marañón. CIBERSAM. Madrid. Hospital Clínic. CIBERSAM. Barcelona. Hospital Universitari de Bellvitge. CIBERSAM. Barcelona. Universidad de Oviedo CIBERSAM.Oviedo. E. Baca J. Cervilla J. Sáiz E. Vieta Fundación Jiménez Díaz. CIBERSAM. Madrid. Hospital Universitario San Cecilio. CIBERSAM UGR. Granada. Hospital Universitario Ramón y Cajal.. CIBERSAM. Madrid. Hospital Clínic, Universidad de Barcelona, IDIBAPS. CIBERSAM. Barcelona CONSEJO EDITORIAL R. Alarcón J. García-Sevilla J. Lieberman Mayo Clinic. Rochester, MN (USA) Universitat de les Illes Balears. Palma de Mallorca, Illes Balears (Spain) New York State Psychiatric Institute. New York (USA) M. Alegría J. Garrabé de Lara A. Lobo Center for Multicultural Mental Health Research. Somerville, MA Boston (USA) Fondation Henry Ey. Perpignan (France) Hospital Clínico. Universitario. Zaragoza (Spain) F. Artigas C. Gastó M. Maj Institut d’Investigacions Biomédiques de Barcelona. Barcelona (Spain) Hospital Clínico de Barcelona. Barcelona (Spain) University of Naples SUN. Naples (Italy) J.L. Ayuso Gutiérrez M. Gaviria J. Mann Universidad Complutense de Madrid. Madrid (Spain) University of Illinois. Chicago (USA) New York State Psychiatric Institute. New York (USA) J.L. Ayuso J. Gibert-Rahola J.E. Mezzich Hospital Universitario de La Princesa. Madrid (Spain) Universidad de Cádiz. Cádiz (Spain) International Center for Mental health. New York (USA) E. Baca J. Giner H.J. Möller Universidad Autónoma de Madrid. Madrid (Spain) Universidad de Sevilla. Sevilla (Spain) P. Bech T.E. Goldberg Psychiatry of the University of Munich (LMU). München (Germany) Frederiksborg General Hospital. Hillerød (Denmark) Zucker Hillside Hospital. Glen Oaks, NY (USA) M. Oquendo G. Berrios G. Goodwin University of Cambridge Fellow Vitalicio, Robinson College. Cambridge (UK) Warneford Hospital. Oxford (UK) Division of Molecular Imaging and Neuropathology. Columbia University. New York (USA) A. Blanco P. Gorwood Universidad de Sevilla. Sevilla (Spain) Hopital Louis Mourier. Paris (France) C. Blanco J. Guimón New York State Psychiatric Institute. New York (USA) Universidad del País Vasco. Bilbao (Spain) A. Bulbena M. Gutiérrez Hospital del Mar. Institut d’Atenció Psiquiàtrica. Barcelona (Spain) Universidad del País Vasco. Vitoria (Spain) J. M. Cañive M. Hammon University of New Mexico. Albuquerque, NM (USA) W. Carpenter Faculty du Medicine Pierre et Marie Curie Faculty Pitié-Salpétrière. Paris (France) University of Maryland School of Medicine. Baltimore, MD (USA) E. Hollander MRC Unit on Anxiety Disorders. Cape Town (South Africa) M. Casas Mount Sinai School of Medicine. New York (USA) M. Trujillo Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona (Spain) E. Ibáñez New York University School of Medicine. New York (USA) F.X. Castellanos Universidad de Valencia. Valencia (Spain) J. Van Os NYU Child Study Center. New York (USA) B. Kirkpatrick P. Delgado Medical College of Georgia. Augusta, GA (USA) School for Mental Health and Neuroscience. Maastricht (Nederland) Cleveland (USA) A. Labad J.M. Delgado HPU Institut Pere Mata. Tarragona (Spain) Universidad Central de Barcelona. Barcelona (Spain) Universidad Pablo de Olavide. Sevilla (Spain) C. Leal J.L. Vázquez-Barquero T. Palomo Hospital Doce de Octubre. Madrid (Spain) L. Rojo Hospital Universitario La Fe. Valencia (Spain) F. Rubia Universidad Complutense de Madrid. Madrid (Spain) P. Ruiz University of Texas-Houston Medical School. Houston, TX (USA) D. Stein J. Vallejo Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander (Spain) J. Escobar Hospital Clínico Universitario. Valencia (Spain) Robert Wood Johnson Medical School Clinical Academic Building. New Brunswick, NJ (USA) J. de León J. Fernández J. Licinio Universidad Autónoma de Madrid. Madrid (Spain) Miller School of Medicine. University of Miami. Miami, FL (USA) M. Weisman NYS Psychiatric Institute. New York (USA) Eastern State Hospital. Lexington, KY (USA) COMITÉ DE EXPERTOS L. Agüera (Madrid) E.J. Aguila (Valencia) C. Álamo (Madrid) E. Álvarez (Barcelona) B. Arranz (Barcelona) V. Balanzá (Valencia) J. Ballesteros (Bilbao) A. Benabarre (Barcelona) H. Blasco (Madrid) M. Bousoño (Oviedo) M. Camacho (Sevilla) F. Cañellas (Palma de Mallorca) J.L. Carrasco (Madrid) J. Castro (Barcelona) A. Ceverino (Madrid) I. Corripio (Barcelona) B. Crespo (Santander) J.M. Crespo (Barcelona) R. de Frutos (Valencia) J.M. de la Fuente (Lannemezan, France) C. de las Cuevas (Tenerife) M. Desco (Madrid) M. Díaz-Marsá (Madrid) M.C. Díaz (Madrid) J.I. Eguiluz (Bilbao) L. Fañanás (Barcelona) M. Farré (Barcelona) E. Fernández (Cambridge, UK) J. Fernández (Madrid) D. Fraguas (Albacete) M.D. Franco (Sevilla) J. García (Zaragoza) C. García (Barcelona) M. García (Palma de Mallorca) M.P. García-Portilla (Oviedo) L. Giner (Sevilla) A.M. González-Pinto (Vitoria) M. Gurpegui (Granada) B. Gutiérrez (Granada) J.M. Haro (Barcelona) A. Ibáñez (Madrid) M.A. Jiménez-Arriero (Madrid) J. López (Madrid) P. López (Navarra) M. Martín (Pamplona) F. Mayoral (Málaga) A. Mané (Barcelona) J. Martí (Barcelona) I. Mata (Santander) J. Meana (Bilbao) J.A. Micó (Cádiz) V. Molina (Salamanca) A.L. Montejo (Salamanca) J.M. Montes (Madrid) D. Moreno (Madrid) C. Moreno (Madrid) M. Mur (Lleida) V. Navarro (Barcelona) R. Navinés (Barcelona) J.M. Olivares (Vigo) F. Ortuño (Pamplona) M. Parellada (Madrid) J.C. Pascual (Barcelona) A. Pazos (Santander) R. Pérez (Santander) V. Pérez (Barcelona) J. Pifarré (Lleida) J.A. Ramos (Barcelona) M. Roca (Palma de Mallorca) M.D. Sáiz (Madrid) L. Salvador (Barcelona) L. San (Barcelona) J. Sanjuán (Valencia) P. Sierra (Valencia) C. Soutullo (Pamplona) R. Tabares (Valencia) M. Torrens (Barcelona) M. Urretavizcaya (Barcelona) M. Valdés (Barcelona) F. Vaz (Badajoz) Sumario Volumen 6, Número 1/2013 EDITORIAL 1 La necesidad de determinar la mejor alternativa para personas con esquizofrenia que no responden al tratamiento T.S. Stroup ORIGINALES 4 Criterios de valoración clínicos y de funcionamiento en un estudio de interacción gen-ambiente en primeros episodios psicóticos (PEPs) M. Bernardo, M. Bioque, M. Parellada, J. Saiz Ruiz, M.J. Cuesta, A. Llerena, J. Sanjuán, J. Castro-Fornieles, C. Arango, B. Cabrera y PEPs Group 17 Dimensiones de la personalidad y alianza terapéutica en individuos con trastorno límite de la personalidad A. Pierò, E. Cairo y A. Ferrero 26 Tras 6 meses de tratamiento antipsicótico: ¿mejoría de la salud mental a costa de la salud física? L. Martín Otaño, L. Barbadillo Izquierdo, A. Galdeano Mondragón, M. Alonso Pinedo e I. Querejeta Ayerdi 33 ¿Por qué las personas con fibromialgia persisten en la actividad a pesar del dolor creciente?: estudio Delphi sobre el contenido del Cuestionario Clínic de Persistencia en la Actividad en Fibromialgia X. Torres, M.J. Herrero, M. Martí, A. Conesa, M. Valdés, A. Arias, E. Gómez y A. Collado REVISIÓN 45 Asignación de relevancia (salience) y desregulación del sistema dopaminérgico G. Lahera, N. Freund y J. Sáiz-Ruiz CARTA CIENTÍFICA 52 Psicosis cíclica y menstruación: a propósito de un caso T. López Arteaga y M. Loro López AGENDA 54 Agenda AGRADECIMIENTOS 55 Agradecimientos 2012 Contents Volume 6, Number 1/2013 EDITORIAL 1 The need to determine the best options for people with schizophrenia that is unresponsive to treatment T.S. Stroup ORIGINAL ARTICLES 4 Assessing clinical and functional outcomes in a gene-environment interaction study in first episode of psychosis (PEPs) M. Bernardo, M. Bioque, M. Parellada, J. Saiz Ruiz, M.J. Cuesta, A. Llerena, J. Sanjuán, J. Castro-Fornieles, C. Arango, B. Cabrera and PEPs Group 17 Personality dimensions and Working Alliance in subjects with Borderline Personality Disorder A. Pierò, E. Cairo and A. Ferrero 26 After six months of anti-psychotic treatment: Is the improvement in mental health at the expense of physical health? L. Martín Otaño, L. Barbadillo Izquierdo, A. Galdeano Mondragón, M. Alonso Pinedo and I. Querejeta Ayerdi 33 Why people with fibromyalgia persist in activity despite the increasing pain? A Delphi Study of the content of the Clinic Scale of Persistence in Activity in Fibromyalgia X. Torres, M.J. Herrero, M. Martí, A. Conesa, M. Valdés, A. Arias, E. Gómez and A. Collado REVIEW ARTICLE 45 Salience and dysregulation of the dopaminergic system G. Lahera, N. Freund and J. Sáiz-Ruiz SCIENTIFIC LETTER 52 Cyclic psychosis and menstruation: Presentation of a case T. López Arteaga and M. Loro López CALENDAR 54 Calendar ACKNOWLEDGEMENTS 55 Acknowledgements 2012 Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2013;6(1):1---3 www.elsevier.es/saludmental EDITORIAL La necesidad de determinar la mejor alternativa para personas con esquizofrenia que no responden al tratamiento The need to determine the best options for people with schizophrenia that is unresponsive to treatment T. Scott Stroup Columbia University College of Physicians and Surgeons, Nueva York, Estados Unidos Un comentario reciente en la revista Nature publicaba 10 prioridades de investigación orientadas al paciente en la esquizofrenia, y que fueron el resultado de un proceso que supuso aportaciones de pacientes, médicos y otros cuidadores1 . Una colaboración de la James Lind Alliance Priority Setting Partnership (en honor al médico escocés del siglo xviii que demostró que los cítricos curaban el escorbuto) identificó áreas de incertidumbre en el tratamiento de la esquizofrenia, que luego se trasladaron a temas de investigación prioritaria. Es interesante, pero no sorprendente, que solo 4 prioridades estén relacionadas con la medicación, lo que refleja la importante brecha entre la actual investigación de tratamientos y las necesidades y deseos de pacientes, sus familias y de otros cuidadores. Este comentario se refiere a la prioridad número 1: ¿Cuál es la mejor manera de tratar a personas con esquizofrenia que no responde al tratamiento? La esquizofrenia, tal y como se define y entiende en la actualidad, se caracteriza por síntomas en múltiples dominios: delirio, alucinaciones, desorganización, síntomas negativos, síntomas afectivos y síntomas cognitivos que conducen a trastornos sociales y funcionales. El tratamiento más básico de la esquizofrenia supone un medicamento antipsicótico y el manejo farmacológico por parte del profesional que lo ha prescrito. Síntomas que persisten en cualquiera de los dominios pueden conducir a la administración de medicación adicional. Correo electrónico: stroups@nyspi.columbia.edu Las personas con problemas de esquizofrenia resistente al tratamiento se enfrentan a tremendos retos, entre ellos, exacerbaciones que conducen a la hospitalización, discapacidad que afecta su capacidad de trabajar, pobreza, deterioro del funcionamiento social, comportamientos peligrosos, comorbilidades médicas y muerte prematura. Además de este sufrimiento y coste personal, la esquizofrenia resistente al tratamiento supone un reto para familia y cuidadores, para psiquiatras y demás profesionales sanitarios, así como para los sistemas de sanitarios y de bienestar social. La identificación de tratamientos eficaces para estas personas es de hecho una prioridad en la salud pública. Una definición estricta de resistencia al tratamiento implica que no exista respuesta significativa tras administrar un mínimo de 3 medicamentos antipsicóticos, a la dosis y la duración adecuadas, y que en 5 años el paciente no experimente periodo alguno de funcionamiento adecuado2 . La clozapina es el único medicamento basado en la evidencia que está indicado en la esquizofrenia resistente al tratamiento, pero se prescribe raramente. En la práctica clínica se utilizan los medicamentos coadyuvantes mucho antes de que se cumplan los criterios estrictos de resistencia al tratamiento. Por lo general, al tratamiento antipsicótico individual se añaden varias clases de medicamentos para tratar síntomas persistentes. La clozapina se inicia solo después de probar antipsicóticos de modo secuencial, combinaciones de antipsicóticos, y muchos otros tratamientos coadyuvantes. Entre los tratamientos coadyuvantes, los antidepresivos se utilizan sobre todo para los síntomas depresivos3 y 1888-9891/$ – see front matter © 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2012.06.003 2 negativos4---6 , si bien las pruebas que apoyen estas indicaciones son escasas7 . El litio y algunos fármacos antiepilépticos (entre ellos carbamazepina, lamotrigina, topiramato y valproato) se utilizan para los síntomas psicóticos persistentes, la agresividad, los síntomas maníacos, o para «la estabilización del ánimo», aunque ninguno cuenta con un fuerte respaldo para estas indicaciones en estudios controlados y de distribución aleatoria7---18 . Las benzodiazepinas también se utilizan ampliamente como tratamiento coadyuvante para la esquizofrenia, si bien, una vez más, las pruebas que demuestren su eficacia son escasas19 , aunque sus beneficios serán más probables en la agitación aguda y la catatonia20---22 . Un reciente estudio retrospectivo en Finlandia mostró que el uso de benzodiacepinas como coadyuvantes se asocia con un aumento de la mortalidad, lo cual es preocupante, pero necesita replicarse23 . En resumen, la evidencia actual sugiere que los medicamentos coadyuvantes deben evitarse siempre que sea posible para lograr un mejor cumplimiento del tratamiento y evitar posibles efectos secundarios e interacciones entre fármacos24 . Si se emplean, los tratamientos coadyuvantes deberían estar dirigidos a síntomas específicos (por ejemplo, antidepresivos para la depresión, benzodiacepinas para la ansiedad) y si no resultan eficaces, deben interrumpirse con rapidez. Por último, la combinación de antipsicóticos (polifarmacia antipsicótica) es una estrategia muy común para las personas que no logran la recuperación o un alivio adecuado de los síntomas a dosis tolerables de un solo medicamento antipsicótico. Las pruebas de estudios aleatorios que apoyan esta práctica son escasas25 . Los resultados del estudio Clinical Antipsychotic Trials for Intervention Effectiveness (CATIE), que observó que la superioridad de la clozapina respecto al cambio a otro antipsicótico (de segunda generación) en personas con una respuesta insuficiente a los antipsicóticos habituales, defienden un función más amplia para la clozapina en personas que no cumplan los criterios estrictos de resistencia al tratamiento26 . Pero continúa siendo una gran área de incertidumbre clínica. Muchas personas con esquizofrenia solo presentan una respuesta parcial a los medicamentos antipsicóticos: los síntomas psicóticos, de ansiedad o de cambios en el estado de ánimo pueden persistir e interferir con la recuperación. ¿Es la clozapina la mejor opción para estas «respuestas parciales»? En esta situación, ¿cómo se compara la clozapina con la polifarmacia antipsicótica y los antidepresivos coadyuvantes, el litio, los antiepilépticos o las benzodiacepinas en términos de riesgos y beneficios? Además, existe un número considerable de personas que no responden bien a la clozapina. Para las personas que se enfrentan esta situación, las recomendaciones de tratamiento actuales se basan principalmente en la opinión de expertos. Por ejemplo, el proyecto Texas Medication Algorithm Project (TMAP), basado en el consenso de expertos, recomienda combinar antipsicóticos, añadir estabilizadores del ánimo o iniciar terapia electroconvulsiva si clozapina por sí sola no resulta efectiva27 . La investigación con estudios controlados y de distribución aleatoria, considerados el patrón de oro para establecer pruebas y requisito mínimo para la inclusión en revisiones de Cochrane Collaboration, es muy escasa en lo que se refiere a los tratamientos coadyuvantes en la esquizofrenia y la T.S. Stroup esquizofrenia resistente al tratamiento. A pesar de la elevada prevalencia de uso de los tratamientos coadyuvantes, no existe apenas investigación basada en la evidencia que apoye su uso. La frase más utilizada por parte del Grupo Cochrane de Esquizofrenia en las revisiones de tratamientos coadyuvantes es que se necesitan más pruebas procedentes de estudios prácticos y de distribución aleatoria para evaluar dichos tratamientos. Lamentablemente, solo algunas cuestiones podrán acumular pruebas suficientes a partir de estos estudios. ¿Qué se necesita? En primer lugar, se necesita con urgencia una comparación rigurosa de eficacia entre las combinaciones de antipsicóticos (o polifarmacia antipsicótica) y clozapina en la esquizofrenia resistente al tratamiento. El diseño y realización de un estudio controlado y de distribución aleatoria es extremadamente difícil debido a la gran cantidad de combinaciones de antipsicóticos posibles, y a que pueden combinarse por muchas razones diferentes. Los análisis de datos observacionales son una forma prometedora de avanzar. Por ejemplo, estudios retrospectivos a partir de los datos del registro de Finlandia indican que la clozapina se asocia con una mayor duración del tratamiento, menos hospitalizaciones, y una menor mortalidad que las combinaciones de antipsicóticos u otros antipsicóticos individuales28,29 . El hallazgo reciente de una disminución de la mortalidad con clozapina, en comparación con otros antipsicóticos en Finlandia, es sorprendente y controvertido28,30 . Es necesario replicar estos resultados en otros contextos. Los pacientes y los médicos también necesitan saber cuál es la estrategia farmacológica que mejor funciona cuando no basta un solo antipsicótico para reducir los síntomas. ¿Cómo se comparan los antidepresivos, el litio, los antiepilépticos y las benzodiacepinas a los tratamientos coadyuvantes? ¿Son algunos de ellos tan eficaces como el cambio a clozapina? Los estudios bien diseñados y realizados con bases de datos de grandes dimensiones constituyen una esperanza para obtener respuestas adecuadas a estas preguntas. Cuando los resultados de tales estudios sean ambiguos, serán necesarios estudios prácticos y de distribución aleatoria para obtener resultados orientados al paciente. Aunque este comentario se ha centrado en las estrategias farmacológicas, también es necesario investigar los tratamientos psicosociales, ya que es muy probable que, para una gran proporción de individuos con esquizofrenia que «no responde», este tipo de intervenciones sean decisivas a la hora de favorecer su recuperación. Bibliografía 1. Lloyd K, White J. Democratizing clinical research. Nature. 2011;474:277---8. 2. Kane JM, Honigfeld G, Singer J, Meltzer H. Clozapine in treatment-resistant schizophrenics. Psychopharmacol Bull. 1988;24:62---7. 3. Whitehead C, Moss S, Cardno A, Lewis G. Antidepressants for people with both schizophrenia and depression. 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Moore TA, Buchanan RW, Buckley PF, Chiles JA, Conley RR, Crismon ML, et al. The Texas Medication Algorithm Project antipsychotic algorithm for schizophrenia: 2006 update. J Clin Psychiatry. 2007;68:1751---62. 28. Tiihonen J, Lonnqvist J, Wahlbeck K, Klaukka T, Niskanen L, Tanskanen A, et al. 11-year follow-up of mortality in patients with schizophrenia: a population-based cohort study (FIN11 study). Lancet. 2009;374:620---7. Research Support, Non-U. S. Gov’t. 29. Tiihonen J, Haukka J, Taylor M, Haddad PM, Patel MX, Korhonen P. A nationwide cohort study of oral and depot antipsychotics after first hospitalization for schizophrenia. Am J Psychiatry. 2011;168:603---9. 30. De Hert M, Correll CU, Cohen D. Do antipsychotic medications reduce or increase mortality in schizophrenia? A critical appraisal of the FIN-11 study. Schizophr Res. 2010;117:68---74. Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2013;6(1):4---16 www.elsevier.es/saludmental ORIGINAL Criterios de valoración clínicos y de funcionamiento en un estudio de interacción gen-ambiente en primeros episodios psicóticos (PEPs) Miquel Bernardo a,b,∗ , Miquel Bioque a,b , Mara Parellada a,c , Jerónimo Saiz Ruiz a,d , Manuel J. Cuesta a,e , Adrián Llerena a,f , Julio Sanjuán a,g , Josefina Castro-Fornieles a,b , Celso Arango a,c , Bibiana Cabrera b y PEPs Group♦ a Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), España Institut Clínic de Neurociències, Hospital Clínic de Barcelona, IDIBAPS, Universitat de Barcelona, Barcelona, España c Departamento de Psiquiatría infantojuvenil, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón (IISGM), Madrid, España d Departamento de Psiquiatría, IRyCIS Hospital Ramón y Cajal, Universidad de Alcalá, Madrid, España e Unidad de Hospitalización Psiquiátrica, Hospital Virgen del Camino, Pamplona-Iruña, España f CICAB Centro de Investigación Clínica. Hospital Universitario de Extremadura y Facultad de Medicina, Badajoz, España g Departamento de Psiquiatría, Universidad de Valencia, Valencia, España b Recibido el 16 de julio de 2012; aceptado el 3 de noviembre de 2012 Disponible en Internet el 1 de diciembre de 2012 PALABRAS CLAVE Primer episodio psicótico; Evaluación de resultados; Evaluación de la psicopatología; Evaluación funcional; Esquizofrenia ∗ ♦ Resumen PEPs es un estudio multicéntrico, naturalístico, prospectivo y longitudinal diseñado para evaluar las variables clínicas, neuropsicológicas, de neuroimagen, bioquímicas, ambientales y genéticas en una muestra de casi 350 pacientes con un primer episodio psicótico y 250 controles sanos. El proyecto PEPs ha sido realizado en España desde enero de 2009 hasta diciembre de 2011. En este artículo se describe la justificación de los métodos de evaluación adoptados, proporcionando una breve descripción de las medidas clínicas y funcionales seleccionadas. Los objetivos principales son: a) el examen clínico y la caracterización neuropsicológica de una muestra de primeros episodios de psicosis, y b) el estudio de las interacciones entre las variables genéticas y ambientales seleccionadas para predecir los resultados clínicos y de estructura cerebral y determinar la relación de polimorfismos genéticos implicados en la farmacocinética y la farmacodinámica, y la respuesta en los efectos adversos del tratamiento. © 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Autor para correspondencia. Correo electrónico: bernardo@clinic.ub.es (M. Bernardo). Información sobre el Grupo disponible en el anexo. 1888-9891/$ – see front matter © 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2012.11.001 Criterios de valoración clínicos y de funcionamiento en un estudio de interacción gen-ambiente Assessing clinical and functional outcomes in a gene-environment interaction study in first episode of psychosis (PEPs) Abstract The PEPs study is a multicenter, naturalistic, prospective, longitudinal study designed to evaluate clinical, neuropsychological, neuroimaging, biochemical, environmental and pharmacogenetic variables in a sample of nearly 350 first episode of psychosis patients and 250 healthy controls. The PEPs project was conducted in Spain from January 2009 to December 2011. This article describes the rationale for the measurement approach adopted, providing an overview of the selected clinical and functional measures. The main objectives are: a) the thorough clinical and neurocognitive characterization of a sample of first episodes of psychosis, and b) the study of the interactions between the genetic and environmental variables selected to predict clinical and brain structural outcomes, and to determine the relationship of genetic polymorphisms involved in the pharmacokinetics and pharmacodynamics, and the responses and adverse effects of treatment. © 2012 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción Esquizofrenia Metaanálisis 4308 5333 4681 181 3748 147 145 3481 3067 102 110 102 318 106 2560 2659 293 238 246 57 184 28 10 09 11 20 20 20 08 20 06 07 20 20 05 121 04 02 01 103 20 98 68 03 27 208 164 20 60 20 Número total de publicaciones 5309 4862 4788 20 El episodio psicótico se caracteriza por la presencia de síntomas afectivos y cognitivos de índole positiva (delirios, alucinaciones y conducta extraña) y también, con frecuencia, de índole negativa (apatía y alogia, por ejemplo). Alrededor del 3% de la población general sufre un episodio psicótico a lo largo de su vida1 . El primer episodio de psicosis (PEP) suele ocurrir entre los 15 y los 30 años. En estas edades, las habilidades académicas, profesionales y sociales están en momentos de gran expansión. En los varones, la edad de aparición suele ser más temprana. La aparición precoz se asocia con una mayor carga genética, un deterioro cognitivo grave y una peor evolución y pronóstico2---5 . La evolución clínica después de un PEP suele ser hacia un cuadro crónico y variable, y causa una gran pérdida en la calidad de vida de los pacientes y de sus familias, en la salud física y, además, supone un elevado coste para la sociedad, ya que, en Europa, representa el 11,2% de la carga mundial de las enfermedades cerebrales6 . La remisión completa solo se produce en un tercio de los pacientes7 . Hasta un 80% de los pacientes sufre una recaída en los 5 años siguientes al PEP, con un riesgo importante de presentar, además, resistencia al tratamiento8 . Si bien existen estudios naturalísticos de gran extensión, enmarcados en la vida real de pacientes con esquizofrenia crónica9 , la población PEP representa una oportunidad única para evaluar de una manera más clara las variables clínicas y los resultados funcionales de los trastornos psicóticos. La caracterización de la población con un PEP se ha convertido en un área prioritaria en investigaciones recientes, y goza de un interés creciente, con estudios llevados a cabo y a gran escala en los Estados Unidos10 , Europa11---13 y también en España14---16 . De hecho, en la última década, el número de publicaciones sobre PEP, esquizofrenia y los metaanálisis sobre esta sigue una línea ascendente (fig. 1). Además, recientemente han aparecido algunas revistas monográficas sobre este tema17 , se incluirá un debate nosológico sobre su representación en la próxima edición del DSMV18,19 , y los sistemas de salud han aumentado la inversión Primer episodio de psicosis 20 KEYWORDS First episode of psychosis; Outcome measures; Psychopathology assessment; Functional assessment; Schizophrenia 5 Figura 1 Número total de artículos sobre primer episodio psicótico, esquizofrenia y metaanálisis sobre la esquizofrenia publicados entre 2001 y 2011. económica para crear programas de asistencia específicos para esta población20 . La realización de estudios longitudinales en el inicio de la enfermedad es especialmente importante, ya que evita el efecto de las variables de confusión tales como la influencia del tratamiento antipsicótico o la cronicidad11 . Tales variables provocan cambios estructurales a largo plazo y tal vez sirvan para explicar la inconsistencia de los hallazgos obtenidos hasta el momento15 . Los pacientes con un PEP son, por lo tanto, un excelente grupo para estudiar los factores de riesgo ligados al desarrollo de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos relacionados con procesos de estrés neural. El diseño general de los estudios con PEP presenta ciertos desafíos que deben tenerse en cuenta a la hora de diseñar nuevos estudios. Las muestras suelen ser heterogéneas, a menudo no incluyen niños ni adolescentes, los instrumentos de evaluación varían entre los diversos estudios y, por lo general, excluyen aquellos casos en los que 6 M. Bernardo et al existe comorbilidad por consumo de drogas o riesgo de suicidio, 2 condiciones habituales en el PEP11,15 . Por esta razón, se necesitan estudios realistas que representen la totalidad de la población con PEP. La interacción «fenotipo-genotipo y ambiente. Aplicación de un modelo predictivo en los primeros episodios psicóticos». El estudio PEPs es un estudio multicéntrico, prospectivo, longitudinal, naturalístico y de seguimiento, diseñado para evaluar las variables clínicas, neuropsicológicas, bioquímicas y genéticas y de neuroimagen en una muestra de 350 pacientes con un PEP en España, y emparejados con controles sanos por edad, sexo y nivel socioeconómico. Este proyecto está financiado por el sistema sanitario público español a través del Fondo de Investigación Sanitaria. Los pacientes fueron reclutados en 16 centros ubicados por todo el territorio español y con experiencia en la realización y evaluación de diagnósticos, así como en la administración de entrevistas semiestructuradas y escalas clínicas para valoración y tratamiento. Este estudio es un esfuerzo conjunto de investigación colaborativa que está surgiendo en España21 , y es un buen ejemplo de la sinergia entre los diversos enfoques interdisciplinarios en materia de salud mental22 . Catorce de los equipos son miembros del Centro de Investigaciones Biomédicas en Red en Salud Mental (CIBERSAM), una red española de investigación translacional en aspectos neurocientíficos relacionados con la salud y la enfermedad mental (www.cibersam.es). Los otros 2 hospitales son centros colaboradores. El objetivo es evaluar las características clínicas, los factores pronósticos funcionales, las especificidades diagnósticas de los hallazgos y los cambios fisiopatológicos en el cerebro durante los primeros 2 años después de sufrir un episodio psicótico mediante el empleo de un enfoque integrativo y translacional. El estudio se organiza del modo ilustrado en la figura 2. La investigación de las últimas décadas demuestra la heterogeneidad de la etiología de los trastornos psicóticos, en los que los factores genéticos y ambientales desempeñan un papel clave. La genética juega un papel importante en los trastornos psicóticos, como lo demuestra la existencia de familias con varios individuos afectados o los estudios con gemelos monocigóticos23 . La heredabilidad de la enfermedad se estima en torno al 80%24 , con mayor prevalencia de la patología cuanto mayor sea la carga genética compartida con el familiar afectado25,26 . Sin embargo, estos estudios no evalúan la contribución de la interacción entre los genes y el ambiente27---30 . Como sucede en otros trastornos complejos, las variantes genéticas comunes suelen tener una penetración baja y un efecto moderado sobre el riesgo, mientras que las variantes raras pueden explicar un mayor efecto en una proporción más reducida de casos31,32 . Por otra parte, las asociaciones obtenidas en estos estudios están más relacionadas con los mecanismos de la enfermedad, su evolución y clasificación que con el riesgo de desarrollar el trastorno33 . En los últimos años, se ha reformulado el concepto clásico de enfermedad psicótica34,35 , que además de su expresión psiquiátrica, pasa a ser un trastorno heterogéneo con un impacto multisistémico36---42 . En pacientes con un diagnóstico de psicosis no afectiva reciente, se han descrito un número considerable de anormalidades cardiovasculares y metabólicas, antes de iniciar tratamiento con medicación antipsicótica, lo que supone una esperanza de vida más corta. Entre estos hallazgos se encuentran una tolerancia anormal a la glucosa y diabetes36---42 , acortamiento de los telómeros e incremento de la presión del pulso43 , síndrome metabólico44---47 , aumento de la grasa visceral43,48 , algunos polimorfismos en el gen de la enzima conversiva de la angiotesina49 , una tasa superior de muerte súbita de origen cardiaco50,51 , así como una aceleración en los procesos de envejecimiento52 . La literatura del campo ha detectado como principales condiciones ambientales de riesgo de psicosis: el estrés ISCIII-FIS Junta directiva Comité de publicaciones Centro coordinador Laboratorio para genotipado manual Centro Nacional de Geneotipado Coordinador de farmacocogenética Coordinador clínico Coordinador de neurocognición Coordinador de neuroimagen Centro del área de resonancia magnética Pharmacology laboratory 16 centros regionales Centro Centro Centro Figura 2 Organización del estudio PEPs. Criterios de valoración clínicos y de funcionamiento en un estudio de interacción gen-ambiente prenatal, padres de edad avanzada, malnutrición, infecciones durante el embarazo, hipoxia perinatal, presencia de acontecimientos traumáticos, ser urbano, pobreza, pertenecer a un grupo étnico minoritario y el consumo de cannabis53,54 . En el caso del cannabis, el aumento del riesgo de psicosis se asocia con la exposición al mismo antes de alcanzar la edad adulta, lo que sugiere una interacción con el desarrollo55 . Siguiendo el concepto de sensibilización56 , existen pruebas de que la exposición a ciertos factores ambientales, que interactúan con factores genéticos, puede alterar la transmisión dopaminérgica, la funcionalidad cognitiva y neuroendocrina, los patrones de interacción interpersonal y el procesamiento afectivo, y, por lo tanto, puede conducir a un mayor empeoramiento de la psicopatología56---59 . A diferencia de otros estudios anteriores con un enfoque más ajustado, y dada la diversidad de la presentación de síntomas y de funcionamiento global asociada a los trastornos psicóticos, uno de los grandes desafíos a los que se enfrentó el estudio PEPs fue la selección de métodos de evaluación eficaces para este tipo de estudio longitudinal, naturalístico y de seguimiento. Un estudio de este tipo, realizado en condiciones reales de tratamiento, debe emplear métodos rápidos y de gran relevancia que se puedan administrar en la práctica clínica. Además, el estudio PEPs también ofrece una oportunidad para comprobar la eficacia de estas medidas de evaluación y la posibilidad de introducir otras nuevas que podrían representar dominios y métodos de evaluación novedosos. El objetivo principal de esta evaluación es la precisa caracterización de una muestra de pacientes con un PEP a fin de optimizar la supervisión de su evolución, las herramientas terapéuticas y el pronóstico funcional. El ámbito y nivel de detalle de las evaluaciones del estudio se reconsideraron de acuerdo con el tiempo necesario para recoger la información de cada sujeto, así como con la relevancia de los diversos dominios para las hipótesis de interacción ambiental y genética, la fiabilidad del instrumento, y la frecuencia con la que este había sido utilizado previamente en estudios sobre trastornos psicóticos tanto clínicos como en la comunidad. Obviamente, los costes de realización están en gran parte directamente relacionados con el número y la frecuencia de las evaluaciones realizadas en el estudio. Al tratarse de un proyecto de financiación pública, este aspecto se ha tenido especialmente en cuenta. En este artículo se describen las medidas de evaluación utilizadas en el estudio PEPs, que se enumeran en la tabla 1 y se desarrollan con más detalle a continuación. Métodos Sujetos Los 16 centros participantes en el proyecto PEPs reclutaron de forma prospectiva, entre abril de 2009 y abril de 2011, a pacientes con un diagnóstico de PEP y a personas sanas con características similares para el grupo de control procedentes de sus propios centros. Aquellos pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y fueron atendidos en dichos centros durante el periodo 7 de reclutamiento mencionado fueron invitados a participar en el estudio. Los criterios de inclusión de los pacientes fueron: edad comprendida entre los 7 y los 35 años en el momento de la primera evaluación, presencia de síntomas psicóticos de duración inferior a los 12 meses, hablar español correctamente y firmar el consentimiento informado. Los criterios de exclusión para los pacientes fueron: retraso mental según los criterios del DSM-IV60 (lo que incluye, además de un coeficiente intelectual por debajo de 70, problemas de funcionalidad), antecedentes de traumatismo craneoencefálico con pérdida de conciencia y enfermedad orgánica con repercusiones mentales. Los pacientes se emparejaron con individuos sanos por edad (± 10%), sexo y estatus socioeconómico de los padres, medido por el Índice de posición social de HollingsheadRedlich (± 1 nivel). Los controles debían hablar español correctamente y firmar el consentimiento informado. Los criterios de exclusión para los controles fueron: presencia de trastorno psicótico en el pasado o el presente, trastorno de depresión mayor o retraso mental según los criterios del DSM-IV60 (que incluye, además de un coeficiente intelectual por debajo de 70, funcionalidad alterada), traumatismo craneoencefálico con pérdida de conciencia, enfermedad orgánica con repercusiones mentales y contar con un familiar de primer grado con historial de trastornos psicóticos. El estudio fue aprobado por los Comités de Ética de Investigación Clínica de todos los centros clínicos participantes. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los sujetos incluidos. En el caso de los niños menores de 16 años, los padres o tutores cumplimentaron el consentimiento informado por escrito antes de iniciar el estudio, y los pacientes accedieron a participar. La sección genética contaba con un formulario específico de consentimiento informado. Cuando así lo solicitaron, los participantes en el estudio recibieron un informe sobre los resultados de las pruebas. Puesto que se trataba de un estudio naturalístico, no hubo directrices sobre el tratamiento administrado (fármacos y psicoterapia). Criterios de valoración clínicos La selección de los métodos de evaluación se inició mediante la identificación de aquellos dominios más relevantes para el estudio de la interacción genética y ambiental. Los investigadores principales, tras la reducción de áreas superpuestas y duplicadas, propusieron medidas disponibles para los dominios seleccionados. Después de decidir los instrumentos de evaluación principales, se debatió ampliamente el protocolo a seguir para los métodos de evaluación con consultores externos y los investigadores de los centros. Estos debates dieron lugar a recomendaciones para refinar las mediciones y reducir aún más aquellas medidas innecesarias y redundantes. Módulo general Todos los grupos participaron en este módulo. Al inicio del estudio, se realizó una evaluación completa (entrevista estructurada, escalas clínicas, ambiente familiar, escalas pronósticas y de ajuste premórbido, evaluación genética y analítica) (tabla 1). También se registraron el tratamiento 8 M. Bernardo et al Tabla 1 Estudio PEPs y criterios de valoración clínicos y funcionales Evaluación de resultados Instrumentos utilizados Contenido Entrevista diagnóstica ≥ 18 años: entrevista clínica estructurada para trastornos DSM-IV (SCID). < 18 años: escala K-SADS-PL (programa para trastornos afectivos y esquizofrenia en los niños en edad escolar) versión para situación actual y toda la vida Escala de Impresión Clínica Global (CGI) Entrevista estructurada para todos los criterios diagnósticos del DSM-IV ≥ 18 años: Escala de Evaluación Global de la Funcionalidad (GAF). < 18 años: Escala de Evaluación Global para la Infancia (C-GAS) Escala de Complicaciones Obstétricas de Lewis-Murray Gravedad de los síntomas y grado de funcionalidad en una escala de 1 a 100 Inicio de síntomas en la esquizofrenia (SOS) Evaluación retrospectiva de la aparición de síntomas mentales de acuerdo con la opinión del paciente, la familia y el evaluador. Síntomas generales: 8 ítems; síntomas negativos: 4 ítems; síntomas positivos: 2 ítems; síntomas de desorganización: 2 ítems; ítems puntuados de 0 a 4 Síntomas positivos: 7 ítems; síntomas negativos: 7 ítems; psicopatología general: 16 ítems; ítems puntuados de 1 a 7 7 ítems puntuados de 1 a 4; 4 ítems puntuados de 1 a 8 10 ítems puntuados de 0 a 6 Funcionalidad global y mejoría/empeoramiento clínico Funcionalidad global y estado clínico Información sobre complicaciones obstétricas durante el embarazo y el parto Edad de aparición de la esquizofrenia y de los trastornos psicóticos relacionados Gravedad de los síntomas psicóticos Escala de Síndromes Positivos y Negativos para la Esquizofrenia (PANSS) Gravedad de los síntomas maniacos Gravedad de los síntomas depresivos Discapacidad Escala de Young para la Evaluación de la Manía (YMRS) Escala de Montgomery-Asberg para la valoración de la depresión (MADRS) Evaluación de Discapacidades de la Organización Mundial de la Salud (WHO-DAS-II) Cognición social Ajuste premórbido GEOPTE Escala de Ajuste Premórbido (PAS) Experiencias traumáticas en el transcurso de la vida Cuestionario de experiencias traumáticas en pacientes psiquiátricos ambulatorios (TQ) Escala sobre el Clima Social Familiar (FES) Estadificación de la evaluación de la función (FAST) Adaptación europea de un instrumento de evaluación multidimensional para la dependencia de drogas y alcohol (EuropASI) Escala Udvalg for Kiniske Undersogelser (UKU) Escala Simpson-Angus (SAS) Ambiente familiar Funcionalidad global y discapacidad Consumo de drogas y alcohol Presencia de reacciones adversas a medicamentos Efectos secundarios extrapiramidales farmacológico y las reacciones adversas a medicamentos (RAM), como se describirá más adelante. Las escalas clínicas, funcionales y de discapacidad se administraron de nuevo a los 2, 6, 12 y 24 meses (tabla 2). Valoración general y resumida de la psicopatología; ítems puntuados de 1 a 7 Evaluación retrospectiva de registros médicos y entrevistas maternas Discapacidad evaluada mediante valoración del momento actual. Cuatro áreas de discapacidad puntuadas de 0 a 5. Duración de la discapacidad y capacidades específicas 15 ítems puntuados de 1 a 5 Evaluación retrospectiva del ajuste durante la niñez, la adolescencia y la edad adulta. Veintiséis ítems puntuados de 0 a 6 Lista de 18 experiencias 90 ítems de verdadero/falso 24 ítems puntuados de 0 a 3 11 sustancias (incluidos el alcohol y la nicotina), edad de inicio del consumo, años de consumo/dependencia, consumo real 4 categorías, un total de 54 ítems puntuados de 0 a 3 10 ítems puntuados de 0 a 4, incluido un ítem sobre distonía Entrevista de diagnóstico Uno de los puntos clave del estudio PEPs fue confirmar el diagnóstico de trastorno psicótico. Para ello, se utilizaron Criterios de valoración clínicos y de funcionamiento en un estudio de interacción gen-ambiente Tabla 2 9 Periodicidad y programación de la evaluación Inicio Datos sociodemográficos Módulo general Evaluación diagnóstica SCID (≥ 18 años) o K-SADS-PL (< 18 años) CGI GAF (≥ 18 años) o C-GAS (< 18 años) Escala Lewis-Murray de Complicaciones Obstétricas SOS Datos clínicos Historia clínica personal y familiar Pruebas biológicas Tratamiento Entrevista sobre uso de drogas Evaluación psiquiátrica PANSS YMRS MADRS WHO-DAS-II GEOPTE PAS TQ FES FAST Extracción de sangre ADN General Módulo terapéutico farmacogenético Valores plasmáticos de antipsicóticos EKG UKU SAS 6 meses 1 año 2 años X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Módulo neurocognitivo Evaluación neuropsicológica Módulo neuroimagen Resonancia magnética 3-T + DTI 2 meses X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X C-GAS: Children’s Global Assessment Scale; CGI: Clinical Global Impression Scale; ADN: extracción de muestra genética; DTI: tractografía; EKG: electrocardiograma; FAST: Functional Assessment Staging; FES: Family Environment Scale; GAF: Global Assessment of Functioning Scale; GEOPTE: Escala de cognición social del Grupo Español para la Optimización y Tratamiento de la Esquizofrenia; K-SADS-PL: Kids Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children-Present and Lifetime version; MADRS: Montgomery-Asberg Depression Rating Scale; PANSS: Positive and Negative Syndrome Scale; PAS: Premorbid Adjustment Scale; SAS: Simpson-Angus Scale; SCID: Structured Clinical Interview for DSM-IV; SOS: Symptom Onset in Schizophrenia; TQ: Traumatic Experiences in Psychiatric Outpatients Questionary; UKU: Scale of the Udvalg for Kiniske Undersogelser; WHO-DAS-II: World Health Organization Disability Assessment Schedule version ii; YMRS: Young Mania Rating Scale; 3-T: 3 teslas. entrevistas semiestructuradas adecuadas para la edad del paciente. La K-SADS-PL es una entrevista diagnóstica semiestructurada diseñada para evaluar la psicopatología actual y pasada en niños y adolescentes según los criterios del DSM-IV60 . Se utilizó la traducción al español de la K-SADS-PL61 . Las SCID-I y II, con traducción al español disponible, son entrevistas semiestructuradas de diagnóstico diseñadas para evaluar psicopatologías actuales y pasadas, así como trastornos de la personalidad en adultos, de acuerdo con los criterios del DSM-IV60,62---65 . El uso de una entrevista semiestructurada como la SCID ha demostrado mejorar la fiabilidad de las evaluaciones diagnósticas y, por lo tanto, ayuda a garantizar que todos los pacientes incluidos en el estudio cumplan, de hecho, los criterios del DSM-IV respecto al trastorno psicótico66 . A pesar de los esfuerzos de investigación y las necesidades clínicas, se sabe poco sobre la etapa inicial de los trastornos psicóticos. A menudo, los primeros síntomas de un trastorno psicótico son síntomas prodrómicos, por ejemplo, alteraciones de la percepción, de las creencias, la cognición, el afecto y la conducta. Con el fin de caracterizar y datar retrospectivamente los primeros síntomas de una enfermedad psicótica se utilizó el inventario 10 Symptom Onset in Schizophrenia (SOS, «inicio de los síntomas de esquizofrenia»)67 . El estado clínico global El curso y los resultados de los trastornos psicóticos se caracterizan más por la heterogeneidad no explicada que por resultados deficientes y uniformes68 , lo que indica la importancia de evaluar los resultados globales respecto a la funcionalidad. Para este propósito se utilizaron 4 escalas diferentes, con el fin de conseguir la mejor calidad posible respecto a la información de funcionalidad global. La Clinical Global Impression Scale (CGI69 , «Escala de la Impresión Clínica Global») evalúa la gravedad y la mejoría de la sintomatología global. Es particularmente útil para evaluaciones repetidas de la psicopatología global. La Global Assessment of Functioning Scale (GAF, «Escala de Evaluación Global de la Funcionalidad») y la Children’s Global Assessment Scale (C-GAS, «Escala de Evaluación Global para Niños») miden la gravedad de los síntomas y el nivel de funcionalidad70,71 . El Cuestionario para la Evaluación de Discapacidades de la Organización Mundial de la Salud (WHO-DAS-II72 ) es un instrumento que evalúa las dificultades para mantener la higiene personal, realizar tareas laborales y funcionar en la familia y el entorno social. La Functional Assessment Staging (FAST73 , «Estadificación de la Evaluación de la Función») evalúa el grado de dificultad que presenta el paciente respecto a autonomía, funcionalidad laboral y cognitiva, economía personal, relaciones interpersonales y funcionalidad durante el tiempo libre. Factores demográficos, clínicos y ambientales generales Al inicio del estudio, se realizó un historial familiar y personal completo, que incluía el historial farmacológico. En cada caso, la evaluación de medicamentos registraba el nombre del sujeto, la dosis y la presencia de reacciones adversas graves (entendidas como aquellas que llevaron al médico a cambiar la práctica habitual, por ejemplo, solicitando una analítica o enviando al paciente a Urgencias). En cada visita, se determinaron las concentraciones plasmáticas de antipsicóticos como medida indirecta del grado de cumplimiento farmacológico de los pacientes. También se obtuvieron en cada evaluación el peso, la talla, el índice de masa corporal, la tensión arterial y el perímetro abdominal para supervisar los indicadores de salud física. Para estudiar la posible aparición de alteraciones cardiacas secundarias al tratamiento farmacológico (por ejemplo, segmento QT largo), cada paciente fue sometido a un electrocardiograma en cada visita. En las mujeres, se registraron la edad de la menarquia y la fecha de la última menstruación. Se les preguntó si estaban embarazadas o habían utilizado una prueba de embarazo en el mes anterior. Puesto que el estudio permitía la inclusión de niños y adolescentes, en los sujetos menores de 18 años se estableció la madurez sexual con la escala de Tanner74 . M. Bernardo et al Factores ambientales Son varias las variables ambientales que se han relacionado con el riesgo de desarrollar psicosis53 . Al tratarse de un estudio sobre la interacción entre genes y ambiente, además de registrar el carácter urbano de los sujetos, se evaluaron los antecedentes familiares, las experiencias traumáticas y las complicaciones obstétricas. El ambiente familiar se evaluó mediante la Family Environment Scale (FES75 , «Escala sobre el Clima social Familiar»), una escala autoinformada que incluye 10 subescalas que reflejan las características socioambientales de las familias. El número de experiencias traumáticas se recogió a partir de la lista de eventos que aparecen en el Traumatic Experiences in Psychiatric Outpatients Questionary (Cuestionario TQ76 , de experiencias traumáticas en pacientes psiquiátricos ambulatorios). Se trata de un cuestionario autoinformado. Las complicaciones obstétricas se registraron mediante la Lewis-Murray Scale of Obstetric Data Scale («Escala de Complicaciones Obstétricas de Lewis-Murray»77 ). El evaluador valoró la información sobre complicaciones obstétricas de forma retrospectiva. Para la mayoría de los eventos prenatales y perinatales se comprobó si las madres proporcionaban informes precisos en comparación con los datos recogidos en la historia clínica78 . Consumo de alcohol y drogas Las personas que experimentan un primer episodio de psicosis suelen presentar simultáneamente trastornos relacionados con el consumo de drogas, que generalmente incluyen el alcohol y el cannabis, lo que les pone en riesgo de una psicosis más prolongada, recaídas psicóticas, y otros desenlaces adversos79 . El uso de alcohol y otras drogas es factor de riesgo de violencia, falta de cumplimiento, recaídas, y de otros resultados deficientes en la esquizofrenia80 . El abuso de drogas se evaluó en cada visita mediante un fragmento del EuropASI (adaptación europea de un instrumento de evaluación multidimensional para la dependencia de drogas y alcohol81 ). En la visita de inclusión se realizó un registro sistemático de los hábitos de consumo de drogas. Escalas de evaluación clínica Se utilizaron escalas originalmente diseñadas para uso en muestras de adultos, con el fin de estudiar a los adolescentes de modo longitudinal, y usar estas evaluaciones como comparaciones de referencia. Las escalas utilizadas fueron las siguientes: Síntomas psicóticos La gravedad de los síntomas y el estado funcional se valoraron mediante diferentes instrumentos de evaluación. La Positive and Negative Symptom Scale (PANSS, «Escala de Síntomas Positivos y Negativos»)82 comprende 3 subescalas. Se eligió la PANSS por su uso generalizado en estudios clínicos de la psicosis y su fiabilidad demostrada en la evaluación de Criterios de valoración clínicos y de funcionamiento en un estudio de interacción gen-ambiente psicopatologías en una variedad de poblaciones de pacientes. Para mejorar su fiabilidad, la PANSS incluye un sistema de anclaje bien desarrollado. Además, los criterios de remisión de la esquizofrenia se basan en algunos de sus ítems83,84 . Se utilizó la versión española validada85 . Síntomas afectivos Los criterios de inclusión no excluían a pacientes que presentasen síntomas afectivos además de psicóticos. Por esta razón, se seleccionaron 2 instrumentos para evaluar tanto los síntomas maníacos como los depresivos. La Escala de Young para la evaluación de la Manía, versión española validada de la Young Mania Rating Scale (YMRS), diseñada para evaluar la severidad de los síntomas maníacos86,87 . Para la evaluación de la severidad de la depresión, se optó por la versión española validada de la MontgomeryAsberg Depression Rating Scale88,89 (MADRS, «Escala de Montgomery-Asberg para la Valoración de la Depresión»). La presencia concurrente de depresión puede afectar de forma demostrable los resultados en pacientes con trastornos psicóticos. Cognición social La cognición social parece mediar de forma indirecta y significativa entre la neurocognición y el desenlace funcional90 . Para la medición de la cognición social se utilizó la escala GEOPTE, caracterizada por su sencillez de uso y diseño91 . Ajuste premórbido El ajuste premórbido es uno de los factores más estudiados para la prognosis de los trastornos psicóticos92 . La Premorbid Adjustment Scale (PAS93 , «Escala de Ajuste Premórbido») explora la sociabilidad y el retraimiento, las relaciones con compañeros, el rendimiento escolar, la adaptación a la escuela, y la capacidad para establecer relaciones socioafectivas y sexuales. La escala considera 4 intervalos de edad: infancia (hasta los 11 años), adolescencia temprana (de 12 a 15 años), adolescencia tardía (de 16 a 18 años) y adulto (más de 19 años). Esta escala se cumplimentó con información obtenida de pacientes y padres. Evaluación de las reacciones adversas a medicamentos Todos los tratamientos, tanto farmacológicos como no farmacológicos, pueden causar reacciones adversas. Algunos fármacos antipsicóticos tienen con frecuencia efectos secundarios que pueden en sí mismos causar síntomas similares a los de la esquizofrenia. Por ejemplo, en un síndrome parkinsoniano inducido por antipsicóticos puede aparecer enlentecimiento cognitivo, disminución de la motivación y entumecimiento emocional. Algunos sujetos pueden desarrollar efectos secundarios que son nuevos síntomas, tales como galactorrea, función sexual alterada, o sedación. En algunos casos, la angustia subjetiva y el deterioro funcional que resultan de los efectos secundarios de los medicamentos determinan el cumplimiento deficiente del tratamiento94 . 11 Se consideraron como RAM aquellos efectos que ocasionaron que el médico cambiase su práctica clínica habitual (por ejemplo, ingreso hospitalario del paciente, solicitud inesperada de analítica sanguínea, etc.), y también se registraron. Para evaluar con detalle las RAM se siguieron 2 procedimientos: a) informes espontáneos de RAM, y b) evaluación sistemática de efectos específicos (como síndrome metabólico, cardiotoxicidad o síntomas extrapiramidales) a partir de la exploración física (electrocardiograma, niveles plasmáticos de antipsicóticos y analítica sanguínea general), y se administraron 2 escalas en cada visita, salvo en la inicial. Reacciones adversas generales a los psicofármacos Se utilizó la escala Udvalg for Kiniske Undersogelser (UKU)95 , una exhaustiva escala de valoración diseñada para evaluar los efectos secundarios generales de los fármacos psicotrópicos. Reacciones adversas extrapiramidales La segunda escala utilizada para evaluar los efectos secundarios fue la Simpson-Angus Scale (SAS96 , «Escala de Simpson-Angus»), que está más orientada a valorar los efectos secundarios extrapiramidales. El parkinsonismo inducido por fármacos es un efecto adverso frecuente y mal tolerado de los antipsicóticos de primera generación y también acontece con antipsicóticos de segunda generación, especialmente con dosis elevadas. Existen pocas comparaciones de parkinsonismo inducido por fármacos con los antipsicóticos de segunda generación. Neuroimagen Se realizaron escáneres de resonancia magnética (RM) al inicio del estudio y a los 2 años en 6 escáneres diferentes: un Siemens Symphony 1.5 t, 2 General Electric Signa, un Philips Achieva 3T, un Philips Intera 1.5T y un Siemens Magneton Trio 3T. Se recogieron datos de cada centro y se procesaron en un solo lugar. Las secuencias fueron adquiridas en orientación axial para cada sujeto, con secuencias de eco de gradiente 3D T1-weighted (tamaño de vóxel 1 × 1 × 1,5 mm) y de eco Turbo Spin T2-weighted (tamaño de vóxel 1 × 1 × 3,5 mm). En los estudios multicéntricos de RM, la combinación de datos volumétricos requiere una evaluación previa de la compatibilidad entre las diferentes máquinas utilizadas. En la primera fase del estudio se evaluó la compatibilidad entre los 6 escáneres utilizados mediante la repetición de las exploraciones a 6 voluntarios en cada uno de los centros. Mediante el uso de un método semiautomático basado en el atlas de Talairach, y los algoritmos SPM para la segmentación de tejido (multimodal T1 y T2, o solo T1), se obtuvieron las medidas volumétricas de los principales lóbulos cerebrales (frontal, parietal, occipital, temporal) y de cada tipo de tejido y de paciente. Las imágenes de RM se procesaron con un software desarrollado localmente y que incorpora una variedad de técnicas de procesamiento de imágenes y herramientas de cuantificación97,98 . Nuestros resultados preliminares muestran que la variabilidad derivada de la inclusión de 6 máquinas diferentes era del 20%, frente al 80% de la variabilidad derivada de los propios participantes. 12 Evaluación neuropsicológica La batería neuropsicológica utilizada en este estudio fue diseñada para abordar distintos dominios cognitivos mediante pruebas neuropsicológicas estandarizadas que presentan una sensibilidad y especificidad demostradas. La batería es muy amplia y abarca las áreas propuestas por el consenso NIMH MATRICS, salvo la memoria verbal99,100 . Estas pruebas se han utilizado previamente para la evaluación cognitiva de este tipo de pacientes y fueron administradas por neuropsicólogos especializados. La evaluación neuropsicológica en niños y adolescentes debe tener en cuenta los niveles de desarrollo de los sujetos. Con el fin de estimar la funcionalidad global, en la forma de coeficiente intelectual, se utilizó el subtest de vocabulario del WISC-IV101 o del WAIS-III102 con los pacientes y los controles menores y mayores de 16 años de edad, respectivamente. Los dominios con posible deficiencia cognitiva se evaluaron mediante los siguientes instrumentos: • La atención, mediante el Conners’ Continuous Performance Test-II103 , el subtest Dígitos en ordenación directa del WAIS-III102 en adultos o del WISC-IV101 en niños, la prueba de Stroop104 y la prueba Trail Making-Parte A105 . • La memoria operativa, mediante el subtest Dígitos en ordenación inversa y el subtest Números y letras del WAISIII en adultos y del WISC-IV101 en niños. • Las funciones ejecutivas, mediante la Prueba de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin106,107 y la prueba Trail Making-Parte B105 . • La fluidez verbal108 −con puntuación fonética y categórica−, la memoria y el aprendizaje verbal, mediante la Prueba de Aprendizaje Verbal EspañaComplutense109 para adultos y TAVECi110 para niños. • La cognición social, con la prueba de Mayer-SaloveyCaruso Emotional Intelligence Test (MSCEIT, «Test de Inteligencia Emocional de Mayer-Salovey-Caruso»)111 , incluida en la batería MATRICS99,100,112 . La evaluación y el análisis de lateralidad se realizaron con el Inventario de Edimburgo113 . La evaluación neuropsicológica se realizó en el segundo mes de la evaluación para asegurar que el paciente estaba psicopatológicamente estable. La batería neuropsicológica se repitió en la visita programada a los 2 años. Para evaluar las diferencias entre evaluadores, también se realizó un estudio de fiabilidad entre evaluadores con los distintos neuropsicólogos de cada centro. Aquellos que no superaron la primera evaluación, fueron reevaluados. El método completo y los resultados detallados del estudio de fiabilidad entre evaluadores se describirán en otro trabajo dedicado a dicho tema. Procesamiento de datos Se utilizó la herramienta Gridsam para la entrada de datos. Su concepción sigue la filosofía de PsyGrid114 , y define una Arquitectura Orientada a Servicios sobre la que se construyen varias aplicaciones web que interactúan con una base de datos central. Gridsam permite la captura de datos mediante un sistema informatizado de redes múltiples, que M. Bernardo et al no solo integra la información disponible, sino que además facilita la explotación y gestión de datos más eficiente115 . Discusión Presentamos aquí los criterios de valoración clínicos y de funcionamiento adoptados en el estudio PEPs. El objetivo de la presente investigación fue tratar de minimizar la heterogeneidad clínica de otros estudios, en busca de un diseño más válido desde el punto de vista de la eficiencia y de la relevancia clínica. Solo estudios longitudinales de primeros episodios, como el que aborda este proyecto, pueden ayudar a resolver estos problemas. En nuestro caso, la selección de la muestra procuró imitar a un conjunto de pacientes del «mundo real» con un PEP. En nuestra opinión, este diseño aporta al estudio una validez única comparada con otros trabajos previos que utilizan muestras más extensas. Este es un factor clave para evaluar la aplicabilidad de los resultados a la práctica clínica diaria. Por otra parte, el tamaño de la muestra, con casi 350 PEPs y 250 controles, es otro factor esencial para evaluar la aplicabilidad de los resultados a la práctica clínica diaria. Diseñamos, pues, un estudio que pretendía establecer un equilibrio entre un protocolo eficaz, clínicamente relevante y administrado de manera estructurada, y la necesidad de captar la complejidad del heterogéneo cuadro clínico que supone un PEP con sus influencias ambientales. Otra característica clave de este estudio es que la edad de inclusión es más amplia que en otros trabajos anteriores, ya que incluye niños y adolescentes, además de adultos. Este hecho hizo que aumentase el número de pacientes en el grupo de < 20 años. Esta amplia franja de edad resalta el hecho de que la edad media de la muestra (23,63 ± 5,9) tiende a ser inferior a la de otros estudios con cohortes de PEP de gran tamaño (estudio OPUS: 26,6 ± 6,4; estudio EUFEST: 26 ± 5,6)11,12 . Otro punto fuerte del estudio PEPs es la amplia batería neuropsicológica utilizada. Comparada con la otros proyectos centrados en el PEP, por ejemplo el EUFEST, que utilizó una reducida batería de evaluación (velocidad de procesamiento, motricidad, memoria verbal y flexibilidad cognitiva)116,117 , la batería neuropsicológica de nuestro estudio es muy amplia y abarca las áreas propuestas por el consenso NIMH MATRICS (salvo la memoria verbal)99,100 . Un beneficio para los pacientes que aceptaron participar en este estudio es que recibieron un exhaustivo seguimiento durante 2 años, con pruebas analíticas, electrocardiogramas, 2 RM y 2 evaluaciones cognitivas. Esta monitorización no invasiva aportó a los pacientes una mejor caracterización clínica y una atención personalizada superior a la habitual, con independencia de los resultados obtenidos tras la conclusión del proyecto. En nuestra opinión, este hecho explica por qué la mayoría de los pacientes a los que se les ofreció participar en este protocolo aceptaron la invitación. Una limitación en la evaluación de la evolución de algunas variables puede ser el diseño naturalístico del estudio, pero, por otra parte, dicho enfoque aumenta el reclutamiento y ofrece una imagen global del tratamiento habitual y de los resultados clínicos en estos pacientes. Un problema adicional es el uso de determinadas escalas para adultos cuyo lenguaje no está adaptado a niños, Criterios de valoración clínicos y de funcionamiento en un estudio de interacción gen-ambiente aunque se ha realizado un gran esfuerzo por utilizar escalas adaptadas para la evaluación cognitiva y clínica. Este problema requiere mayor consideración y, para algunos análisis, es posible que haya que excluir a los niños de menos edad. Otra limitación del estudio es que no hubo una evaluación específica del insight, aparte de ciertos elementos incluidos en algunas escalas (por ejemplo, el ítem G12 de la escala PANSS, lack of judgment and insight, traducido como «falta de juicio e introspección») o el ítem 11 de la escala Young, insight and self-awareness, traducido como «conciencia de la enfermedad». Además, la determinación de las concentraciones plasmáticas de antipsicóticos en cada visita constituyó una aproximación indirecta al cumplimiento farmacológico (y por lo tanto, del insight), sin olvidar que mide solo un aspecto parcial e indirecto de la conciencia de tener una enfermedad mental (sobre todo en menores de edad). Otros estudios han realizado una evaluación profunda del insight y el cumplimiento farmacológico, ya que está relacionado con el riesgo de sufrir una recaída en pacientes con un PEP8 . Desde que en 2007 se creó CIBERSAM, la red española de salud mental, este es el mayor proyecto de colaboración emprendido en nuestro país21 . La magnitud de un estudio como este debería aumentar la posibilidad de hallazgos relevantes y resultados aplicables a la gestión diaria de los pacientes psicóticos, a la vez que aumenta la complejidad general del proyecto. La caracterización de una muestra española de pacientes que han presentado un PEP es de gran interés, puesto que conocemos el riesgo elevado de presentar un segundo episodio psicótico8 . El enfoque a la evaluación de los resultados clínicos y funcionales adoptado en este análisis de interacción genética-ambiental en el PEP pretende satisfacer las necesidades de un estudio de seguimiento naturalístico con casos y controles dispersados geográficamente. La metodología de evaluación pretende dar la misma importancia a los resultados clínicos que a los funcionales y de la manera más eficiente posible. Los datos recopilados deberían resultar valiosos para una amplia gama de investigadores interesados en los resultados del tratamiento en esta población. Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del Comité de Experimentación Humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos aquellos incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia. 13 Financiación Este estudio fue en parte subvencionado por el Ministerio Español de Economía y Competitividad, Instituto de Salud Carlos III, FEDER de la Unión Europea, Generalitat de Catalunya, Secretaria d’Universitats i Recerca del Departament d’Economia i Coneixement (2009SGR1295), Universitats i Comissionat por Recerca del Departamento d’Innovació, Universitats i Empresa (DIUE) (2009SGR1295), el centro Esther Koplowitz y CIBERSAM. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Anexo 1. Investigadores principales del proyecto FIS Interacción genotipo-fenotipo y ambiente. Aplicación a un modelo predictivo en primeros episodios psicóticos, que crearon el grupo PEPs: Miguel Gutiérrez, Vicent Balanzá, Salvador Sarró, Ana González-Pinto, Gabriel Rubio, Judith Usall, Iluminada Corripio, Manuel Bousoño, Carmen Leal, Fernando Contreras, Antonio Bulbena, Antonio Lobo. Bibliografía 1. Perala J, Suvisaari J, Saarni SI, Kuoppasalmi K, Isometsa E, Pirkola S, et al. Lifetime prevalence of psychotic and bipolar i disorders in a general population. Arch Gen Psychiatry. 2007;64:19---28. 2. Gordon CT, Frazier JA, McKenna K, Giedd J, Zametkin A, Zahn T, et al. Childhood-onset schizophrenia: An NIMH study in progress. Schizophr Bull. 1994;20:697---712. 3. Edwards J, Maude D, McGorry PD, Harrigan SM, Cocks JT. Prolonged recovery in first-episode psychosis. 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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2013;6(1):17---25 www.elsevier.es/saludmental ORIGINAL Dimensiones de la personalidad y alianza terapéutica en individuos con trastorno límite de la personalidad Andrea Pierò a,∗ , Elisabetta Cairo b,c y Andrea Ferrero b,c a Psychiatric Service ‘‘Le Cèdre’’, Centre Hospitalier Alpes-Isere, Saint Egreve, Francia Unit of Psychotherapy Mental Health Department, ASL TO4: Settimo Hospital, Settimo T.se, Turín, Italia c SAIGA Institute of Research, Turín, Italia b Recibido el 18 de septiembre de 2011; aceptado el 26 de abril de 2012 Disponible en Internet el 7 de julio de 2012 PALABRAS CLAVE Trastorno límite de la personalidad; Sequential Brief Adlerian Psychodynamic Psychotherapy; Alianza terapéutica; Temperamento; Carácter ∗ Resumen Antecedentes: Hasta el momento no se ha investigado la relación entre los rasgos de la personalidad y la alianza terapéutica en individuos con trastorno límite de la personalidad (TLP). Métodos: Se reclutó para el estudio una muestra de 49 individuos con TLP que completaron un módulo de la Sequential Brief Adlerian Psychodynamic Psychotherapy (SB-APP) de 40 sesiones. Antes del inicio de la psicoterapia, se realizó una evaluación con las escalas Clinical Global Impression (CGI), Global Assessment of Functioning (GAF), Symptom Checklist Revised 90 (SCLR 90), y con el Temperament and Character Inventory (TCI). Al final de la psicoterapia, se pidió a los pacientes que evaluaran el nivel de la alianza terapéutica mediante el Working Alliance Inventory (WAI-S). Resultados: Un análisis de regresión lineal múltiple ha identificado 3 variables como factores predictivos independientes para la puntuación total del WAI-S: los individuos con una evitación del daño menor, los pacientes de mayor edad y los individuos con mayor nivel de psicopatología presentaron una mejor puntuación total del WAI-S. Discusión: Estos resultados preliminares pusieron de manifiesto que el patrón de la alianza con el terapeuta en los individuos con TLP podría estar relacionado no solo con la debilidad de carácter, sino también con un rasgo del temperamento característico de los individuos inhibidos y con tendencia a la evitación. Conclusión: Estos resultados sugieren que una evaluación del temperamento en los individuos que presentan un TLP podría ser útil para detectar a aquellos que tienen más dificultades para establecer una buena alianza terapéutica y para mejorar las intervenciones técnicas y los contextos de la psicoterapia de los pacientes con TLP con una mayor evitación del daño. © 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Autor para correspondencia. Correo electrónico: apiero@ch-alpes-isere.fr (A. Pierò). 1888-9891/$ – see front matter © 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2012.04.005 18 A. Pierò et al KEYWORDS Borderline Personality Disorder; Sequential Brief Adlerian Psychodynamic Psychotherapy; Therapeutic Alliance; Temperament; Character Personality dimensions and Working Alliance in subjects with Borderline Personality Disorder Abstract Background: As yet, the relation between personality traits and working alliance has not been investigated in subjects affected by Borderline Personality Disorder (BPD). Method: A sample of forty-nine BPD subjects who completed a module of Sequential Brief Adlerian Psychodynamic Psychotherapy (SB-APP) of 40 sessions has been recruited. Before the onset of psychotherapy an assessment was made with Clinical Global Impression (CGI), Global Assessment of Functioning (GAF), Symptom Checklist Revised 90 (SCL-R 90), and with Temperament and Character Inventory (TCI). At the end of their psychotherapy, patients were requested to rate the level of working alliance by means of the Working Alliance Inventory (WAI-S). Results: Multiple linear regression analysis has identified three variables as independent predictors of WAI-S total score: subjects with lower Harm Avoidance, older patients, and subjects with a higher psychopathology level had a better WAIS total score. Discussion: These preliminary results showed that the pattern of alliance with the therapist in subjects with BPD could be related not only to weakness of character, but also to a temperamental trait typical of inhibited and avoidant subjects. Conclusion: These results suggest that an assessment of temperament in subjects affected by BPD at intake could be useful to detect the subjects who have more difficulties in building a good working alliance and in order to improve the technical interventions and settings for psychotherapy of BPD subjects with higher Harm Avoidance. © 2011 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción El concepto de alianza terapéutica o alianza de trabajo, que hace referencia a la calidad de la relación de trabajo establecida entre cliente y terapeuta, tiene sus raíces tanto en la teoría psicodinámica (concepto de transferencia) como en el trabajo de Roger sobre la terapia centrada en el cliente1 . Desde entonces, el concepto ha evolucionado para convertirse en un constructo panteórico y varios investigadores han mostrado un interés creciente en este campo de estudio. Según una definición muy difundida, propuesta por Bordin2 , la alianza terapéutica consta de 3 componentes relacionados entre sí: 1) acuerdo entre cliente y terapeuta respecto a los objetivos terapéuticos (objetivo), 2) acuerdo entre cliente y terapeuta respecto a la forma de alcanzar estos objetivos (tarea), y 3) desarrollo de un vínculo personal entre terapeuta y cliente (vínculo). Una buena alianza terapéutica constituye uno de los factores predictivos más importantes del resultado o un indicador del proceso en el tratamiento de varios trastornos mentales3,4 . La alianza terapéutica está estrictamente relacionada con la adherencia al tratamiento5,6 ; una alianza insuficiente entre terapeuta y cliente conduce a menudo a un abandono temprano del tratamiento7,8 . Además, 2 metaanálisis han puesto de manifiesto que el resultado del tratamiento y la alianza terapéutica están estrictamente relacionados en la psicoterapia3,9 . En consecuencia, la alianza terapéutica se considera crucial para el éxito de todos los tipos de psicoterapia según el criterio de numerosos terapeutas; el mantenimiento de una alianza terapéutica estable y adecuada se considera un objetivo de la psicoterapia. La tendencia a «ampliar los límites» en la construcción de la alianza terapéutica es una característica afectiva central de los individuos con límite de la personalidad (TLP). Ello no está necesariamente relacionado con las conductas autolesivas o perturbadoras, pero puede producir un alto grado de dificultad en el manejo clínico10 . Por este motivo, varios autores se han centrado en el estudio de los factores predictivos de la alianza terapéutica, sobre todo en el tratamiento de los individuos con TLP10 . En psicoterapia, las variables diagnósticas no parecen predecir el nivel de alianza terapéutica; en cambio, la calidad de las relaciones actuales y pasadas se asocia a menudo a la alianza terapéutica11 . En la literatura tan solo se han analizado unos pocos factores predictivos de la alianza terapéutica buena o mala en los individuos que presentan trastornos psiquiátricos12,13 . La sensibilidad interpersonal global y los problemas interpersonales parecen ser los mejores factores predictivos de una dificultad en la construcción de una alianza terapéutica sólida en pacientes ambulatorios con diferentes trastornos mentales14 . Se han detectado dificultades importantes para construir una alianza terapéutica buena y estable en los individuos con TLP15,18 y en pacientes que presentan trastornos psiquiátricos con una comorbilidad elevada con los trastornos de la personalidad (p. ej., trastornos de la conducta alimentaria16,17 y adicciones). Estas dificultades parecen estar relacionadas con alteraciones en el proceso de vinculación18 y con un patrón de disrregulación emocional prevalente. No obstante, continúa sin estar claro el papel que desempeñan las dimensiones de la personalidad en la predicción de la alianza terapéutica. Según el Temperament and Character Inventory (TCI), los individuos con un TLP se caracterizan por una evitación del daño elevada y por una autodirectividad muy baja19 : la baja autodirectividad parece indicar que el desarrollo del carácter en los pacientes con TLP es más fijo e inmaduro Alianza terapéutica y trastorno límite de la personalidad que en los individuos sanos de comparación20 . Además, tan solo los varones con TLP parecen presentar el temperamento «explosivo» sugerido por Cloninger21 , que se caracteriza por unas puntuaciones elevadas de la búsqueda de novedad22 , la evitación del daño y la dependencia de recompensa. El objetivo de este estudio es detectar los factores del temperamento y del carácter con capacidad de predicción de la alianza terapéutica en individuos con TLP después de un año de tratamiento combinado en régimen ambulatorio. Que nosotros sepamos, en la literatura actualmente existente no hay datos sobre el papel que desempeñan las dimensiones de la personalidad evaluadas con el TCI en relación con la alianza terapéutica en individuos con TLP. Dado que tanto las dimensiones de la personalidad como la alianza terapéutica podrían estar relacionadas con la psicopatología, se ha introducido en esta relación un control no solo para las características personales, sino también para la sintomatología psiquiátrica general, así como para la gravedad clínica y psicosocial inicial. Material y métodos Participantes Se reclutó para este estudio a 49 individuos con TLP de entre los pacientes con TLP que fueron objeto de un seguimiento con los métodos de tratamiento habituales en el Centro de Salud Mental de Chivasso y de Settimo Torinese entre el 1 de enero de 2004 y el 1 de enero de 2007. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: (1) un diagnóstico pleno de TLP según los criterios del DSM-IVTR23 , (2) uniformidad de distribución de sexos en la muestra, (3) edad de entre 20 y 55 años, (4) ausencia de trastornos de Eje I con un síndrome agudo plenamente sintomático que requiriera tratamiento en régimen de hospitalización, (5) ausencia de trastornos de dependencia o abuso de sustancias actual23 , (6) ausencia de retraso mental, (7) inexistencia de experiencias previas de psicoterapia estructurada, (8) disponibilidad a dar el consentimiento informado para participar tanto en el estudio como en el programa de tratamiento. La evaluación diagnóstica respecto a los trastornos de Eje I y Eje II ha sido realizada al inicio por 3 psiquiatras adecuadamente formados, con el apoyo de la entrevista clínica estructurada para el DSM-IV (SCID-OP I y SCID II)24,25 . Se excluyó de la muestra a 31 pacientes con TLP por las siguientes razones: (1) edad fuera de los límites establecidos (N = 2); (2) comorbilidad de un trastorno de Eje I plenamente sintomático, agudo y grave (N = 14) que requería tratamiento en régimen de hospitalización, incluidos los trastornos del estado de ánimo (N = 9), trastornos psicóticos (N = 4), trastorno de la conducta alimentaria (N = 1); (3) comorbilidad de retraso mental (N = 1); (4) presencia de un trastorno de abuso de sustancias agudo (N = 8) y (5) pacientes que cumplían los criterios de inclusión pero rechazaron participar en el estudio o firmar el consentimiento informado (N = 6). Los pacientes fueron evaluados antes del inicio de la psicoterapia con el empleo de 2 escalas de valoración, la Global Assessment of Functioning (GAF) y la Clinical Global Impression (CGI), y 2 cuestionarios autoadministrados, el Symptom Checklist Revised (SCL-90-R) y el Temperament and 19 Character Inventory (TCI). Al final del tratamiento de psicoterapia (aproximadamente un año después), se pidió a los pacientes que evaluaran el nivel de alianza terapéutica mediante la escala Working Alliance Scale-Short Form (WAIS). En el estudio tan solo se ha realizado una evaluación de la alianza terapéutica por parte de los pacientes, puesto que la percepción que tiene el cliente de la alianza terapéutica es más fiable que la evaluación realizada por el terapeuta o un observador, según sugiere la literatura. Todos los evaluadores (3) recibieron una formación adecuada en el uso de las escalas de valoración (CGI, GAF), con objeto de garantizar que hubiera una buena consistencia interna y fiabilidad interevaluadores. Programa de tratamiento Todos los individuos incluidos han sido tratados con una combinación de «tratamiento habitual» y psicoterapia de orientación psicodinámica, como la Sequential BriefAdlerian Psychodynamic Psychotherapy (SB-APP). El «tratamiento habitual»26 consiste en la combinación de: 1) medicación, utilizada para facilitar el control de los posibles síntomas diana, que generalmente corresponden a las categorías de alteración cognitivo-perceptiva, disrregulación afectiva o falta de control de la conducta impulsiva; 2) sesiones de psicoeducación no estructuradas, con el mismo terapeuta; 3) intervenciones de rehabilitación (entrenamiento de capacidades sociales y/o apoyo de trabajo) aplicadas por enfermeras o educadores. La SB-APP es una psicoterapia psicodinámica secuencial de duración limitada (40 sesiones semanales de 50 minutos cada una), basada en la teoría de Alfred Adler de la psicología individual27 y dirigida específicamente al contexto y la práctica de los servicios de salud mental (SSM) ambulatorios. La SB-APP se divide en módulos secuenciales y repetibles. Se administró a los pacientes tan solo el primer módulo. La SBAPP es una adaptación de la Brief Adlerian Psychodynamic Psychotherapy (B-APP)27 , que es una psicoterapia psicodinámica de duración limitada que se emplea en diversos contextos para tratar distintos trastornos16,28,29 . La SB-APP se centra específicamente en 4 niveles de función de la personalidad (NFP). Dichos niveles son evaluados por los terapeutas en función de los síntomas, la calidad de la relación interpersonal, las conductas sociales globales, los patrones cognitivos y emocionales y los mecanismos de defensa30 . En el NFP 1, la SB-APP se centra en la prevención de la acción perturbadora al proporcionar pruebas de realidad mediante el refuerzo de las funciones de autorreflexión y la identidad. En el NFP 2, el enfoque se centra en aumentar la empatía mediante la validación de pensamientos y emociones, y en reducir los sentimientos de vacío, egocentrismo y dependencia. En el NFP 3, el tratamiento tiene como objetivo reducir la idealización y aumentar la continuidad y la adaptación. En el NFP 4, se intenta desarrollar una mayor tolerancia a la ambivalencia, ayudar a los pacientes a superar los conflictos, potenciar la autonomía y aumentar las actitudes positivas respecto al proyecto27 . La SB-APP se orienta a construir una alianza terapéutica favorable Los psicoterapeutas que administraron la SB-APP (n = 4) habían recibido una formación específica en la aplicación 20 de la SB-APP en una escuela de psicoterapia certificada de Turín, Italia (S.A.I.G.A., Italian Adlerian Society Group and Analysis, certificado por el Ministerio Italiano de Estudios Universitarios en 1994). Instrumentos de evaluación Global Assessment Functioning (GAF): la Goldman’s Global Assessment of Functioning Scale evalúa el nivel de función social y ocupacional31 del individuo; la validez y fiabilidad de este instrumento han sido verificadas en varios estudios32 . Clinical Global Impression (CGI): es un instrumento de evaluación bien conocido, que administran los clínicos para evaluar la gravedad de una enfermedad (ítem 1), mediante una puntuación que va de 0 (no evaluado) a 7 (gravedad extrema). Symptom Checklist-90 Revised (SCL-90R): la SCL-90-R33 es un instrumento aplicado por el propio paciente que tiene como objetivo identificar la alteración psicopatológica. Este cuestionario mide los niveles de sintomatología en 9 escalas diferentes, que describen este mismo número de dimensiones psicopatológicas: I. Somatización, II. Conducta obsesivo-compulsiva, III. Sensibilidad interpersonal, IV. Depresión, V. Ansiedad, VI. Hostilidad, VII. Ansiedad fóbica, VIII. Ideas paranoides, IX. Psicoticismo. La SCL-90-R ha resultado útil para la detección sistemática de los perfiles psicopatológicos de pacientes psiquiátricos hospitalizados graves34 . Temperament and Character Inventory (TCI): el TCI35 es un inventario dividido en 7 dimensiones independientes. Cuatro de ellas (búsqueda de novedad [BN], evitación del daño [ED], dependencia de recompensa [DR], persistencia [P]) evalúan el temperamento. Cloninger entiende por temperamento un conjunto de respuestas emocionales que son moderadamente heredables, se mantienen estables durante toda la vida y se producen a través de la función de neurotransmisores en el sistema nervioso central; estas respuestas emocionales aportan una descripción clínica basada en las puntuaciones alcanzadas por cada individuo respecto a un conjunto de características del temperamento opuestas36,37 . De forma resumida, la BN expresa el nivel de activación de la actividad exploratoria. Las puntuaciones bajas de BN corresponden a una actividad exploratoria baja, poca iniciativa, inseguridad y falta de respuesta a la novedad y al cambio, mientras que las puntuaciones de BN altas expresan las características contrarias. La ED refleja la eficiencia del sistema de inhibición conductual. A los individuos con una ED elevada se les describe como extremadamente cuidadosos, pasivos, inseguros, propensos a reacción con un alto grado de ansiedad y depresión frente a los eventos estresantes. La DR refleja el mantenimiento de una conducta de recompensa. A los individuos con niveles elevados de DR se les describe como sentimentales y fácilmente influibles por los demás. P expresa el mantenimiento de la conducta como resistencia a la frustración. Una P elevada expresa la tendencia a mantener conductas no recompensadas y está correlacionada con la rigidez y la tendencia obsesiva. Las otras 3 dimensiones del TCI (autodirectividad [AD], cooperatividad [C], autotrascendencia [AT]) pretenden evaluar el carácter; se consideran rasgos de la personalidad adquiridos a través de la experiencia. La AD expresa el grado A. Pierò et al en el que la persona se considera autónoma e integrada. La C refleja el grado en el que la persona se considera parte de la sociedad. La AT expresa el grado en el que la persona se considera parte integrante del universo. Las puntuaciones bajas de AD y de C parecen ser los factores predictivos más importantes del diagnóstico de categorías de trastornos del Eje II del DSM21,37 . El TCI muestra una buena consistencia interna (rango, 0,76-0,89)37 . Working Alliance Inventory - Short Form, versión del cliente (WAI-S): el Working Alliance Inventory38 es un instrumento de medida transteórico que se diseñó para ser aplicado en diferentes orientaciones y modalidades terapéuticas; se trata de uno de los cuestionarios aplicados con más frecuencia en la evaluación de la alianza terapéutica. El WAI-S (Short Form) utilizado en nuestro estudio es un cuestionario autoadministrado, de 12 ítems, formado por 3 subescalas diseñadas para evaluar 3 componentes principales de la alianza terapéutica: 1) grado de acuerdo entre cliente y terapeuta y compromiso mutuo respecto a los objetivos del tratamiento (objetivo), 2) grado de acuerdo entre cliente y terapeuta respecto a la forma de alcanzar los objetivos del tratamiento (tarea), 3) grado de confianza mutua, aceptación y sensación de fiabilidad entre cliente y terapeuta (vínculo). La puntuación combinada se utiliza como medida global de la alianza terapéutica. Se pidió a los participantes que valoraran cada afirmación en una escala de Likert de 7 puntos, entre 1 (nunca) y 7 (siempre). La puntuación total oscilaba entre 12 y 84, de tal manera que las puntuaciones más altas indicaban una alianza terapéutica más sólida. Análisis de los datos Todos los análisis de los datos se realizaron con el programa Statistical Package for Social Sciences. El paso inicial fue una descripción de la muestra de individuos con TLP (tabla 1). Se ha realizado una evaluación mediante un test de t para muestras independientes para comparar a varones con mujeres. Finalmente, se han calculado una serie de regresiones lineales múltiples (escalonadas anterógradas) para detectar los factores independientes con valor predictivo para las puntuaciones globales del WAI-S y de las 3 subescalas (objetivo; tarea; vínculo) del WAI-S (tablas 2---4). Resultados Descripción de la muestra En la tabla 1 se presentan las características de la muestra completa de pacientes incluidos en este estudio. Tan solo un 24,5% de los participantes no presentaban ninguna comorbilidad de trastornos del Eje I. En la misma tabla se presentan los valores de media y desviación estándar de la puntuación total de CGI, GAF, SCL-90R y de la puntuación total del WAI-S en T0. Los individuos incluidos en este estudio fueron pacientes ambulatorios tratados en el marco de un programa de tratamiento de salud ambulatorio «de la forma habitual» durante un periodo de 1 a 21 años (tabla 1). Alianza terapéutica y trastorno límite de la personalidad Tabla 1 Factores predictivos de las 3 subescalas del WAI-S Descripción de la muestra Variables Media Edad Escolarización CGI-T0 GAF-T0 WAI-S tot SCL-90R TOT T0 Tiempo (años) desde el primer contacto Días de tratamiento en hospitalizacióna Variables 36,6 9,7 3,95 61,71 45,44 128,4 7,2 Rango ± ± ± ± ± ± ± 9,7 1,8 0,88 8,84 8,38 73,3 0,79 Rango Rango Rango Rango Rango Rango Rango 14,6 ± 3,9 20-55 8-13 2-6 30-75 29-59 24-295 1-21 Número (%) 18 (36,7) 31 (63,3) Estado civil No casados Casados Divorciados 25 (51,0) 21 (42,9) 3 (6,1) Medicacióna Sí No La relación entre las variables evaluadas al inicio y la puntuación de las 3 subescalas del WAI-S se ha explorado con métodos de regresión lineal múltiple (objetivo; tarea y vínculo). Por lo que respecta a la subescala de «objetivo» (ítems 1, 4, 8, 10, 11), no se ha identificado ningún factor predictivo. En el caso de las subescalas de «tarea» (ítems 2, 6, 12) y «vínculo» (ítems 3, 5, 7, 9), las variables identificadas como factores predictivos de la alianza terapéutica se presentan en la tabla 3 y la tabla 4. Rango 0-132 Sexo Varones Mujeres Eje I Trastornos de la conducta alimentaria sin especificar Trastorno depresivo Distimia Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno de ansiedad generalizada Ningún trastorno del Eje I 21 13 (26,5) 5 15 1 3 12 (10,2) (30,6) (2,0) (6,1) (24,5) 47 (96)* 2 (4) ASG (antipsicóticos de segunda generación) N = 11; BDZ (benzodiazepinas) N = 25; CGI-T0 = Clinical Global Impression en T0; Estabilizadores del estado de ánimo N = 16; GAF-T0 = Global Assessment of Functioning en T0; IRSN (inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina) N = 16; *ISRS (inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina) N = 28; SCL-90R TOT T0 = Symptom Checklist 90 Revised, puntuación total en T0; WAIS T0 = Working Alliance Inventory-Short Form en T0. a En el año anterior al reclutamiento para el estudio. Comparación entre varones y mujeres No se apreció ninguna diferencia notable entre los grupos de varones y mujeres. En consecuencia, el sexo no se consideró un factor de confusión en el análisis de regresión (se proporcionarán datos al respecto a los lectores interesados). Factores predictivos de la alianza terapéutica La regresión múltiple lineal (escalonada anterógrada) mostró que solamente 3 variables (evaluadas en el momento inicial) predecían el nivel de alianza terapéutica en el conjunto de la muestra: 1) evitación del daño, 2) edad, 3) puntuación total de la SCL-90 R. Las 2 últimas de estas variables mostraban una correlación directa con la puntuación total del WAI-S, mientras que una menor evitación del daño predice una puntuación más alta del WAI-S (tabla 2). Discusión Según lo indicado en la literatura, la alianza terapéutica (AT) está intensamente relacionada con el proceso y con los resultados de la psicoterapia40 . En los individuos que presentan un TLP es frecuente observar dificultades para construir una buena alianza con el terapeuta7 : por consiguiente, la identificación de los factores predictivos de la AT podría ser relevante para prever qué pacientes con TLP responderán menos a la psicoterapia y para aplicar a estos pacientes tratamientos individualizados. En nuestro estudio descriptivo de la práctica clínica real y de carácter exploratorio, evaluamos a 49 pacientes con TLP según la edad, sexo, gravedad clínica y características de temperamento y carácter antes de iniciar la aplicación de un módulo (40 sesiones) de la Sequential Brief Adlerian Psychodynamic Psychotherapy (SB-APP)39 , y valoramos la AT al final del tratamiento. Los pacientes incluidos en nuestro estudio debían valorar su relación con el psicoterapeuta según los siguientes criterios: 1) nivel de acuerdo y compromiso mutuo en cuanto a los objetivos del tratamiento, 2) nivel de acuerdo sobre los métodos conducentes a los objetivos del tratamiento, 3) grado de confianza mutua, aceptación y sensación de fiabilidad. La evaluación de la AT se realizó al final del primer módulo de SB-APP con objeto de evitar interferencias con la labor clínica. Se preveía que la percepción subjetiva de la relación con el terapeuta sería estable después de casi un año, mientras que con frecuencia cambia o está idealizada al inicio del tratamiento del TLP. Estudios previos han indicado que hay evidencias que indican que algunos aspectos psicosociales específicos tienen valor predictivo respecto a la AT y el resultado de la psicoterapia: calidad de las relaciones de objeto41 , que caracteriza el patrón de relaciones del paciente a lo largo de toda la vida, función interpersonal reciente41 y mecanismos de defensa42 . En los pacientes con TLP, tanto la calidad de las relaciones de objeto30 como el nivel de defensa43 son bajos. Además, se observaron niveles bajos de puntuación del TCI para la autodirectividad (AD)19---21 en los pacientes con trastornos de la personalidad graves y, en especial en los que presentaban un TLP. Los individuos con una AD baja presentan una autonomía y autointegración bajas, y se les describe como inmaduros, inseguros, emocionalmente inestables, poco colaboradores e impulsivos22,37,44 . En cambio, es poco todavía lo que se sabe de las características de temperamento de los pacientes en cuanto a la predicción de la AT y la utilidad de la psicoterapia. En 22 A. Pierò et al Tabla 2 Factores predictivos independientes para la alianza terapéutica en T12: regresión lineal múltiple (escalonada anterógrada) Modelo R cuadrado Variables B Error estándar T Sig 1 0,113 2 0,209 3 0,290 Constante TCI-ED Constante TCI-ED SCL-90R TOT-T0 Constante TCI-ED SCL-90R TOT-T0 EDAD 56,38 −0,50 55,82 −0,65 0,03 62,41 −0,54 0,04 −0,26 4,60 0,20 4,40 0,20 0,01 5,12 0,20 0,01 0,11 12,24 −2,45 12,68 −3,15 2,36 12,17 −3,15 2,36 12,17 0,000 0,018 0,000 0,003 0,022 0,000 0,003 0,022 0,000 1 Predictores: (Constante), TCI-ED; 2 Predictores: (Constante), TCI-ED, SCL-90R TOT-T0; 3 Predictores: (Constante), TCI-ED, SCL-90R TOT-T0, EDAD. Nota. Variables incluidas en el análisis: TCI: BN = búsqueda de novedad; ED = evitación del daño; DR = dependencia de recompensa; PP = persistencia; AD = autodirectividad; CC = cooperatividad; AT = autotrascendencia.; EDAD; escolarización; SCL-90R TOT-T0; CGI-T0; GAF-T0; duración del contacto con el SSM. Tabla 3 Factores predictivos independientes para la alianza terapéutica subescala de «tarea» en T12: regresión lineal múltiple (escalonada anterógrada) Modelo R cuadrado Variables B Error estándar T Sig 1 0,083 2 0,158 Constante TCI-ED Constante TCI-ED SCL-90R TOT-T0 20,002 −0,176 18,856 −0,188 0,011 1,94 0,085 1,97 0,083 0,005 10,28 −2,06 9,584 −2,267 2,018 0,000 0,043 0,000 0,028 0,047 1 Predictores: (Constante), TCI-ED; 2 Predictores: (Constante), TCI-ED, SCL-90R TOT T0. Nota. Variables incluidas en el análisis: TCI: BN = búsqueda de novedad; ED = evitación del daño; DR = dependencia de recompensa; PP = persistencia; AD = autodirectividad; CC = cooperatividad; AT = autotrascendencia; EDAD; escolarización; SCL-90R TOT-T0; GAF-T0; CGI-T0; duración del contacto con el SSM. los pacientes ansiosos y deprimidos, las puntuaciones de la dimensión de la personalidad correspondiente a la evitación del daño están correlacionadas con las puntuaciones de maladaptación defensiva45 , pero no se describen efectos explícitos sobre la AT. En el presente estudio, se identificaron 3 factores predictivos de la AT (evaluados por el cliente) independientes, a través de una regresión lineal múltiple:1) los niveles más elevados de ED (que es un rasgo de la personalidad correspondiente al temperamento según el TCI) predicen Tabla 4 Factores predictivos independientes para la alianza terapéutica subescala «vínculo» en T12: regresión lineal múltiple (escalonada anterógrada) R cuadrado Variables B Error estándar T Sig 0,123 Constante TCI-HA Constante TCI-HA SCL-90R TOT-T0 Constante TCI-ED SCL-90R TOT-T0 TCI- PP 27,744 −0,279 26,249 −0,294 0,014 22,46 −0,245 0,016 −0,556 2,471 0,108 2,494 0,105 0,007 2,98 0,104 0,007 0,259 11,229 −2,572 10,524 −2,802 2,076 7,536 −2,365 2,363 2,147 0,000 0,013 0,000 0,007 0,042 0,000 0,022 0,022 0,037 0,198 0,273 1 Predictores: (Constante), TCI-ED; 2 Predictores: (Constante), TCI-ED, SCL-90R TOT T0; 3 Predictores: (Constante), TCI-ED, SCL-90R TOT T0, PP (persistencia). Nota. Variables incluidas en el análisis: TCI: BN = búsqueda de novedad; ED = evitación del daño; DR = dependencia de recompensa; PP = persistencia; AD = autodirectividad; CC = cooperatividad; AT = autotrascendencia; EDAD; escolarización; SCL-90R TOT-T0; GAF-T0; CGI-T0; duración del contacto con el SSM. Alianza terapéutica y trastorno límite de la personalidad las dificultades en la construcción de una buena AT; 2) en cambio, los niveles más altos de psicopatología general (puntuación total de la SCL-90R) pueden llevar a una mejor AT; 3) la mayor edad está relacionada de forma global con una mejor AT. Según lo indicado por el primer resultado de este estudio, la AT parece estar relacionada con una característica específica del temperamento de los pacientes con TLP (niveles elevados de ED) y no con el nivel de debilidad del carácter (niveles bajos de AD). Esta observación podría aportar una nueva perspectiva para evaluar el proceso psicoterapéutico, comparando también las características del temperamento de los pacientes con TLP con las de sus padres46 . El temperamento es una parte de la personalidad que es moderadamente heredable, se mantiene estable durante toda la vida, y depende de la función de los neurotransmisores en el sistema nervioso central21 . La ED refleja la eficiencia del sistema de inhibición conductual. A los individuos con una ED elevada se les describe como extremadamente cuidadosos, pasivos, rígidos, deprimidos e inseguros21 . En los pacientes ambulatorios con TLP incluidos en el presente estudio, los que tenían puntuaciones de ED más altas mostraron una peor AT al final del tratamiento (para las 3 subescalas del WAI-S). Se les podía identificar como un subgrupo de pacientes con TLP que tenían, por su temperamento, una alta tendencia a la ansiedad y al vínculo de evitación. Este tipo de pacientes podrían presentar más dificultades para establecer una alianza terapéutica, y un deterioro más grave de la función interpersonal47 . Estos datos concuerdan también con los obtenidos en los trastornos de la conducta alimentaria: una ED más alta predice el abandono del tratamiento en la anorexia nerviosa7,17 . Además, las investigaciones del proceso en las psicoterapias psicodinámicas de duración limitada han sugerido ya que la AT aumenta con las intervenciones técnicas del terapeuta, cuando estas se emplean de la forma apropiada48 . De manera más detallada, la interpretación de la transferencia, que puede tener una gran relación con la alianza terapéutica, podría ser útil o nociva según la función de personalidad de cada paciente48 . En contra de la expectativa más común, los pacientes con una mala relación de objeto49 y una AT baja50 obtuvieron más del tratamiento con una interpretación de transferencia negativa. De manera más detallada, demasiadas interpretaciones de transferencia pueden reducir la AT y pueden tener un efecto negativo en pacientes con un nivel más elevado de función defensiva51 . En cambio, los niveles más altos de interpretaciones podrían aumentar la AT en los pacientes con un nivel más bajo de función defensiva51 . Por lo que respecta a los pacientes con TLP, podría ser necesaria la evaluación de diferentes características de la personalidad para aplicar diferentes intervenciones técnicas durante la psicoterapia psicodinámica. Para preservar la AT, es probable que los pacientes con una ED más elevada obtengan un efecto beneficioso de un trabajo terapéutico intensivo sobre las relaciones distorsionadas que presentan, incluida la interpretación de la transferencia. La SB-APP, que es un tratamiento bien estructurado, orientado a salvaguardar la AT y a evitar el abandono mediante una estrategia psicoterapéutica intensiva, parece más eficaz que el apoyo psicológico no estructurado en los pacientes ambulatorios con TLP39 . Concretamente, los 23 pacientes con TLP que recibieron la SB-APP presentaron un mejor resultado en cuanto a impulsividad, tendencias suicidas, perturbación de las relaciones, y mostraron una buena AT39 , pero no se ha investigado el papel de los rasgos del temperamento en el desarrollo y mantenimiento de la AT. El segundo resultado de este estudio indica que los niveles más elevados de psicopatología general (puntuación total de la SCL-90 R) pueden conducir a una mejor AT. Por lo que respecta a las puntuaciones de SCL-90-R obtenidas al inicio, los pacientes con un mayor nivel de síntomas psiquiátricos y psicosomáticos parecieron dispuestos a crear una mejor relación terapéutica. Dado que la SCL-90-R es un cuestionario autoadministrado, los individuos que se autoevaluaron como afectados por un trastorno más grave podrían haber tenido también una percepción mayor de su enfermedad en el momento de la evaluación inicial (función egodistónica). Los individuos con una función egodistónica muestran con frecuencia una mayor adherencia al tratamiento y es más probable que busquen una alianza sólida con su terapeuta. Por último, por lo que respecta a la edad, los pacientes más jóvenes tienden a tener un menor nivel de AT con el psicoterapeuta en nuestra muestra. Este dato podría no resultar extraño, puesto que los pacientes de menor edad están con frecuencia menos motivados y tienden a tener un mayor nivel de egosintonía con sus síntomas y comportamientos. Este estudio tiene varias limitaciones derivadas de la especial complejidad de este campo de investigación y de la metodología descriptiva de la práctica clínica real utilizada. En primer lugar, el tamaño de la muestra estudiada; en segundo lugar, la ausencia de un grupo control en el que se aplicara una estrategia de tratamiento diferente no permitió investigar efectos específicos del tratamiento; finalmente, la imposibilidad de comparar los resultados con los de un grupo de individuos con TLP que abandonaran la terapia. Además, la utilización de 2 cuestionarios autoadministrados, como el TCI y el WAI-S, podría haber sesgado los resultados. Los individuos con una ED más alta podrían haber mostrado un determinado estilo de respuesta en todos los tipos de cuestionarios autoadministrados. Conclusión Si estos resultados preliminares se confirman en estudios posteriores, podría se útil prestar más atención a la evaluación de las dimensiones del temperamento antes de planificar las intervenciones psicosociales para individuos con TLP. Este tipo de evaluación (mediante el TCI o instrumentos similares) podría resultar útil para identificar diferentes subgrupos iniciales de pacientes ambulatorios con TLP que necesitan intervenciones técnicas específicas durante la psicoterapia psicodinámica para reforzar y mantener la alianza terapéutica. Concretamente, para preservar la AT, es probable que los pacientes con TLP que muestran una mayor evitación del daño obtengan un efecto beneficioso de un trabajo terapéutico intensivo sobre sus relaciones distorsionadas, incluida la interpretación de la transferencia48,49 . Naturalmente, la interpretación de estos datos parece en este momento todavía especulativa, pero estos resultados respaldan la necesidad de factores predictivos para 24 individualizar mejor las intervenciones de psicoterapia psicodinámica a corto plazo en el TLP en un contexto especializado o no especializado52 . A. Pierò et al 13. Responsabilidades éticas 14. Protección de sujetos humanos y animales. Los autores declaran que no se realizaron experimentos en seres humanos ni en animales para esta investigación. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo en cuanto a la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o los sujetos mencionados en este artículo. El autor señalado para la correspondencia está en posesión de este documento. Conflicto de intereses 15. 16. 17. 18. 19. 20. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 21. 22. 1. Horvath AO, Luborsky L. The role of the therapeutic alliance in psychotherapy. J Cons Clin Psychol. 1993;61:561---73. 2. Bordin ES. 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Leire Martín Otaño a,∗ , Laura Barbadillo Izquierdo a , Ander Galdeano Mondragón a , Marta Alonso Pinedo a e Imanol Querejeta Ayerdi a,b a b Servicio de Psiquiatría, Hospital Donostia, San Sebastián-Donostia (Gipuzkoa), España Departamento de Neurociencias, Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), País Vasco, España Recibido el 7 de febrero de 2012; aceptado el 17 de abril de 2012 Disponible en Internet el 7 de junio de 2012 PALABRAS CLAVE Agentes antipsicóticos; Síndrome X metabólico; Trastornos psicóticos; Primer episodio psicótico ∗ Resumen Introducción: La morbimortalidad por causas cardiovasculares en pacientes con esquizofrenia es superior a la de la población general, hecho que se ha puesto más de manifiesto desde la generalización del uso de antipsicóticos de segunda generación. Objetivos: Examinar la incidencia del síndrome metabólico tras seis meses de tratamiento antipsicótico en pacientes con un primer episodio psicótico no tratado con anterioridad y determinar cambios prospectivos en los parámetros que definen los criterios del síndrome metabólico. Método: Estudio observacional con diseño de cohortes prospectivo incluyendo pacientes que ingresaron en la unidad de agudos del Hospital Donostia. Resultados: Veintiún pacientes fueron incluidos en el estudio, completando el mismo 19. Un 26,3% de los pacientes desarrollaron síndrome metabólico a los 6 meses. Se observaron diferencias estadísticamente significativas en los siguientes parámetros: 1) medida del perímetro abdominal con un incremento de 14,6 cm a los 6 meses (p = 0,001); 2) niveles de triglicéridos con un incremento medio sobre la medida inicial de 48,99 mg/dl (p = 0,039); 3) niveles de glucosa en ayunas con un aumento medio de 10,72 mg/dl (p = 0,001). Conclusiones: Se observaron importantes cambios en los parámetros metabólicos en un periodo corto con el consiguiente riesgo de eventos cardiovasculares asociado en un grupo de pacientes jóvenes. Son necesarias intervenciones dirigidas a asegurar una correcta monitorización de estos pacientes que permitan llevar a cabo medidas para minimizar riesgos. © 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Autor para correspondencia. Correo electrónico: lamartintzi@hotmail.com (L. Martín Otaño). 1888-9891/$ – see front matter © 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2012.04.001 Tras 6 meses de tratamiento antipsicótico: ¿mejoría de la salud mental a costa de la salud física? KEYWORDS Anti-psychotic agents; Metabolic syndrome X; Psychotic disorders; Initial psychotic episode 27 After six months of anti-psychotic treatment: Is the improvement in mental health at the expense of physical health? Abstract Introduction: The morbidity and mortality due to cardiovascular causes in patients with schizophrenia is higher than in the general population, a fact that has been observed more since second generation anti-psychotics came into general use. Objectives: To determine the incidence of metabolic syndrome in patients with a previously untreated first psychotic episode, as well as the prospective changes in the parameters that define the criteria of metabolic syndrome. Method: An observational study with a prospective cohort design including patients who were admitted to the Acute Unit of Donostia Hospital. Results: A total of 21 patients were included in the study, of which 19 completed it. Just over one-quarter (26.3%) of the patients developed a metabolic syndrome at six months. Statistically significant differences were observed in the following parameters: 1) abdominal perimeter measurement with an increase of 14.6 cm at six months (P=.001); 2) triglyceride levels with a mean increase over the initial measurement of 48.99 mg/dl (P=.039); and 3) fasting blood glucose levels with a mean increase of 10.72 mg/dl (P=.001). Conclusions: Significant changes were observed in metabolic parameters in a short period with the subsequent risk of associated cardiovascular events in a group of young patients. Actions are required directed at ensuring appropriate monitoring of these patients in order to measures to minimise the risks. © 2012 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción Los pacientes con esquizofrenia tienen mayores tasas de morbimortalidad y más riesgo de muerte prematura en relación con enfermedades médicas, en especial trastornos cardiovasculares, que la población general1,2 . Las razones de este mayor riesgo de trastornos cardiovasculares entre los pacientes con esquizofrenia son complejas y no son uniformes en todos los casos3 . Sin lugar a dudas, los efectos adversos de la medicación, el incremento del suicidio, así como un estilo de vida menos saludable y unos autocuidados deficitarios contribuyen de manera sustancial al incremento de dicha morbimortalidad. Sin embargo, cada vez es mayor la evidencia4,5 de que incluso antes de recibir un tratamiento antipsicótico hay un aumento de alteraciones metabólicas en pacientes con esquizofrenia. Además, no parece que la dieta, el nivel socioeconómico o los hábitos de salud sean suficientes para justificar este riesgo6 . En esta línea, varios autores7,8 plantean la esquizofrenia como un «síndrome de envejecimiento acelerado», y proponen un concepto de esquizofrenia más amplio que el habitual, entendiéndola como un trastorno del desarrollo con anomalías en muchas funciones cerebrales, no solo psicosis; y que afecta a muchas partes del cuerpo, no solo al cerebro. Actualmente, la introducción y el uso generalizado en la clínica de los antipsicóticos atípicos, está poniendo de manifiesto la relación de estos fármacos con los efectos adversos endocrino-metabólicos y cardiovasculares. Este hecho tiene lugar mientras en la población general, especialmente en países occidentales, se está produciendo un aumento dramático en la incidencia y prevalencia de síndrome metabólico. Es por ello que el síndrome metabólico en pacientes con esquizofrenia constituye «una epidemia dentro de una epidemia». Los criterios de síndrome metabólico incluyen la obesidad abdominal, alteración en la glucemia y en el metabolismo lipídico e hipertensión arterial y representan un conjunto de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular con un incremento de la mortalidad. Hay diversos estudios prospectivos en pacientes con un primer episodio psicótico9---15 , que evalúan la presencia de alteraciones metabólicas a lo largo del tratamiento antipsicótico. Estos estudios son interesantes por diversos motivos. En primer lugar, no hay un efecto de mantenimiento de los tratamientos previos. En segundo lugar, es de prever que el efecto de la enfermedad sobre el estilo de vida en estas fases iniciales sea mínimo. En tercer lugar, para detectar un deterioro del metabolismo de la glucosa o de los lípidos es necesario un seguimiento a largo plazo. Nosotros en este estudio nos centramos en la población de Guipúzcoa. Examinaremos la incidencia del síndrome metabólico a los 6 meses de iniciar el tratamiento antipsicótico en una muestra de pacientes con un primer episodio psicótico no tratado con anterioridad y determinaremos cambios prospectivos en los parámetros que definen los criterios del síndrome metabólico. Material y métodos Se trata de un estudio naturalístico, prospectivo con un seguimiento de 6 meses que se llevó a cabo en la Unidad de Agudos del Hospital Donostia, situado en la provincia de Guipúzcoa. Es la única unidad de hospitalización psiquiátrica aguda y el único servicio de urgencias durante las 24 horas de toda la provincia. 28 El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación del Hospital Donostia y realizado de acuerdo a la Declaración de Helsinki. Los pacientes seleccionados para el estudio procedían de una muestra consecutiva de pacientes psicóticos que ingresaron en nuestro servicio durante un año. Los pacientes cumplían los siguientes criterios: 1) edad entre 18 y 55 años, 2) sufrir un primer episodio psicótico que cumple los criterios del DSM- IV para un trastorno psicótico breve, trastorno esquizofreniforme, esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, 3) comprender la naturaleza del estudio y firmar un documento de consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron: 1) cumplir los criterios del DSM-IV para la dependencia de drogas, 2) cumplir los criterios del DSM-IV para el retraso mental, 3) sufrir una enfermedad médica grave (excluyendo patología metabólica previa), 4) negativa a realizarse extracción sanguínea, 5) iniciar tratamiento con estabilizadores del ánimo. Se recogieron variables sociodemográficas y clínicas, a través de la información proporcionada por los propios pacientes, la historia clínica, un cuestionario «ad hoc» y la exploración psicopatológica. Se realizó una exploración física, que consistió en la medición de: tensión arterial, peso, talla y perímetro abdominal. La tensión arterial fue tomada con el paciente sentado tras 5 minutos de reposo. Para el perímetro abdominal se tomó la medida de la línea media entre el margen costal inferior y la cresta ilíaca (espina ilíaca anterosuperior) en bipedestación. Se realizaron las siguientes pruebas complementarias: TAC craneal, ECG, hemograma, análisis bioquímico (perfil metabólico: determinación de glucosa, colesterol total, colesterol HDL, LDL y triglicéridos), serología (VIH, VHC, VHB, VDRL), perfil hormonal (TSH, T4, prolactina) y cortisol. La exploración física y analítica se realizó de manera previa al inicio de tratamiento antipsicótico. Los pacientes incluidos en el estudio iniciaron tratamiento antipsicótico según criterio clínico. Los tratamientos concomitantes empleados fueron benzodiacepinas, anticolinérgicos y antidepresivos. Si existían problemas de tolerabilidad y/o eficacia, el antipsicótico era cambiado según criterio clínico. Las determinaciones de glucosa, colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, triglicéridos, prolactina, cortisol, así como las mediciones de la tensión arterial, peso y perímetro abdominal fueron repetidas al cabo de 6 meses. En el momento del reclutamiento, tanto de manera oral como por escrito se les indicaba que dada la naturaleza del estudio, acudieran a la visita de los 6 meses en ayunas de al menos 10 horas (salvo agua y medicación). Un día previo a la visita se les recordaba esta indicación. Las analíticas se realizaron entre las 8 y las 9 am. Las variables de valoración principales del presente estudio fueron los casos incidentes y los cambios de las concentraciones plasmáticas de los criterios que definen el síndrome metabólico según criterios de «Modified National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel (NCEP ATPIIIA)» (tabla 1) Para el procedimiento estadístico se utilizó la Prueba no paramétrica de Wilcoxon. Se utilizó el programa Statistical Package for Social Science (SPSS), versión 12.0 para todos los análisis estadísticos. El nivel de significación se estableció en 0,05 para todas las pruebas. L. Martín Otaño et al Tabla 1 Criterios diagnósticos de síndrome metabólico según «Modified National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel (NCEP ATPIIIA)», American Heart Association (AHA) NCEP-ATP IIIA (AHA, 2004) 3 o más de los siguientes criterios 1. Glucemia en ayunas ≥ 100 mg/dl (incluye diabetes mellitus) 2. Obesidad abdominal: • Hombres > 102 cm • Mujeres > 88 cm 3. HDL bajo: • Hombres < 40 mg/dl • Mujeres < 50 mg/dl 4. Presión arterial ≥ 130/85 mmHg 5. Triglicéridos ≥ 150 mg/dl Resultados Inclusión en el estudio y descripción de la muestra (tabla 2, fig. 1, fig. 2) Se examinó para la posible inclusión en el estudio a un total de 27 pacientes, de los que 2 rechazaron participar en el estudio y 4 no cumplieron criterios de inclusión. Se incluyó a un total de 21 pacientes para el estudio. El 9,5% de los pacientes abandonó el estudio (dos pacientes se negaron a ser evaluados a los seis meses). Finalmente, se incluyó a 19 pacientes (9 hombres y 10 mujeres) en el análisis realizado; con una edad media de 30,74 (SD 9,33). De estos pacientes no había ninguno que cumpliera criterios de síndrome metabólico según ATPIIIA al inicio del estudio. Valoración de casos incidentes Incidencia acumulada La incidencia de casos nuevos a los 6 meses de iniciado el tratamiento antipsicótico fue del 26,3% y con una confianza del 95%, de cada 100 pacientes tratados entre el 6,5 y el 46,1 desarrolla síndrome metabólico Tabla 2 Variables sociodemográficas Variables Pacientes Edad Sexo Estado civil Situación laboral 30,74 años (DE= 9,33) 9 hombres/10 mujeres 12 solteros/7 casados o en pareja 12 desempleados/ 4 en activo/ 1 ILT/ 2 estudiantes 2 solos/ 12 familia de origen/ 4 familia propia/1 piso protegido 2 ninguno/ 13 primarios/ 4 secundarios Convivencia Nivel de estudios DE: desviación estándar; ILT: incapacidad laboral transitoria. Tras 6 meses de tratamiento antipsicótico: ¿mejoría de la salud mental a costa de la salud física? Diagnóstico psicosis reactiva breve (10,5%) transtomo esquizofreniforme (31,6%) esquizofrenia paranoide (21%) esquizofrenia paranoideindiferencia da (5,3%) trastomo psicótico no especificado (21%) trastomo esquizoafectivo (10,5%) Figura 1 Diagnóstico según DSM IV. Tasa de incidencia El número de casos nuevos de pacientes que desarrollan síndrome metabólico al mes es de 0,044, es decir, por cada 100 pacientes tratados el 4,4 de los pacientes desarrollan síndrome metabólico. Con una confianza del 95% por cada 100 pacientes tratados en un mes aparecerían entre 1,6 y 11,8 casos nuevos. Cambios de parámetros biométricos (tabla 3, fig. 3) Después de 6 meses de tratamiento antipsicótico, las concentraciones de triglicéridos y glucosa aumentaron de manera significativa, así como también se observó un aumento del perímetro abdominal. Por otro lado, no se observó ningún cambio en las concentraciones de HDL. Por lo que respecta a la tensión arterial, tanto sistólica como diastólica, la tendencia era hacia el aumento pero no se pudieron establecer diferencias significativas. Discusión En la era previa a la aparición del primer tratamiento antipsicótico ya había estudios que sugerían un nexo fisiopatológico entre psicosis y alteraciones metabólicas16 . Sin embargo, los estudios al respecto son dispares y existe una falta de consistencia entre ellos. Aunque algunos estudios no han encontrado anomalías previas11 o no las han encontrado en determinados parámetros4,17 , cada vez es mayor el número de estudios que concluyen que los pacientes con esquizofrenia de nuevo diagnóstico presentan Tratamiento antipsicótico zuclopentixol (5,3%) olanzapina (47,4%) risperidona (21%) aripiprazol (10,5%) paliperidona (5,3%) risperidona inyectable (5,3%) clozapina (5,3%) Figura 2 Tratamiento antipsicótico. 29 alteraciones metabólicas previas al uso de antipsicóticos4,5 (e incluso sus familiares18 ). Para poder arrojar luz sobre esta cuestión resultan útiles los estudios en pacientes que presentan un primer episodio psicótico, ya que se eliminan potenciales factores de confusión que pueden estar interfiriendo en dichos hallazgos. En nuestro estudio no se observó ningún paciente que cumpliera criterios para el diagnóstico de síndrome metabólico previo al tratamiento antipsicótico. A raíz del uso de manera generalizada de antipsicóticos de segunda generación en la práctica clínica, han aumentado el número de estudios que evalúan las alteraciones metabólicas en pacientes que sufren un primer episodio psicótico. Sin embargo, en la mayoría se estudian cambios a corto plazo y muchos analizan los cambios en los diferentes parámetros de manera individual, existiendo menos estudios que observen el desarrollo de síndrome metabólico en su conjunto. Algunos de los estudios que valoran los casos incidentes de síndrome metabólico observaron incidencias de síndrome metabólico del 10% a las 6 semanas y del 13,6% al año12,13 . En el caso del presente estudio las cifras son más elevadas, observándose una incidencia del 26,3% a los 6 meses. Al analizar pormenorizadamente los parámetros que definen el síndrome metabólico podemos destacar que en el presente estudio, en un periodo de tiempo de 6 meses de tratamiento, ya se observan diferencias significativas en las concentraciones plasmáticas medias de glucosa en ayunas y triglicéridos y en la medida del perímetro abdominal, con el consiguiente riesgo de eventos cardiovasculares asociado. Es remarcable que este aumento es observado en un periodo relativamente corto de tiempo y en un grupo de pacientes jóvenes. Se ha sugerido que la diabetes tipo 2 es una enfermedad con un largo periodo prodrómico asintomático, y por lo tanto para detectar una diabetes de nueva aparición se necesitaría un periodo de tiempo más largo14 aunque en el presente estudio se observa que 6 meses son suficientes para producir un aumento en las concentraciones plasmáticas de glucosa en ayunas. Es conocido el diferente riesgo de eventos cardiovasculares en función del sexo y dichas diferencias se recogen en diversos trabajos. El trabajo de Saddichha12 encontró aumentos significativos de glucosa en ayunas a las 6 semanas en los hombres, no así en las mujeres. En el estudio llevado a cabo por Attux15 se encontraron aumentos significativos en el perímetro abdominal a los 6 meses solo en el caso de las mujeres. A la hora de elegir el antipsicótico a emplear en pacientes con un primer episodio de psicosis es necesario tener en cuenta los diferentes niveles de riesgo de desarrollar distintos efectos adversos, que están establecidos en base a la evidencia disponible19---22 Los mecanismos por los que los antipsicóticos producen sus efectos en el empeoramiento del perfil metabólico son escasamente comprendidos hasta la fecha y presentan gran variabilidad; así por ejemplo, en el aumento de peso hay muchos receptores que se sugieren implicados. Uno de ellos sobre el que hay más evidencia es el H1, a pesar de que el mecanismo por el que el antagonismo del receptor H1 pueden inducir aumento de peso es desconocido. Asimismo, aunque en la mayoría de los casos la magnitud 30 Tabla 3 L. Martín Otaño et al Cambios en parámetros biométricos. Prueba no paramétrica de Wilcoxon Criterios diagnósticos Previo al tratamientoMedia (DE) A los 6 meses de tratamientoMedia (DE) p Perímetro abdominal Triglicéridos HDL PAS PAD Glucosa 83,033 cm (11,24) 94,06 mg/dl (42,46) 53,55 mg/dl (17,24) 118,42 mmHg (12,25) 72,11 mmHg (9,02) 78,39 mg/dl (12,17) 97,63 cm (11,04) 143,05 mg/dl (99,92) 53,79 mg/dl (18,65) 125,05 mmHg (15,09) 76,11 mmHg (8,9) 89,11 mg/dl (6,55) 0,001 0,039 0,913 0,113 0,104 0,001 del aumento de peso explica la mayor parte de nuevas apariciones de diabetes tipo 2, al igual que ocurre en la población general, hay algunos casos en los que la aparición de diabetes se produce sin cambios en el peso corporal23,24 . Estudios recientes25 sugieren efectos de los antipsicóticos en la función del transportador de glucosa, de manera que la atenuación directa de su función produciría elevaciones de glucosa circundante y una hipersecreción compensadora de insulina. Todavía son necesarios más estudios prospectivos a largo plazo en pacientes con un primer episodio psicótico que contribuyan a arrojar luz sobre un asunto en el que, a día de hoy, la gran variabilidad y falta de consistencia entre los diferentes estudios, en cuanto a resultados y mecanismos sugeridos para la producción de las alteraciones se refiere, es la norma. Las limitaciones del presente estudio son el tamaño de la muestra, así como la duración del seguimiento. Asimismo, debido a que los participantes no se encontraban en régimen hospitalario al realizar la visita de los 6 meses, cabe la posibilidad de que algún paciente no siguiera el régimen de ayuno propuesto, siendo este hecho de difícil control, más allá de explorar dicho cumplimiento en el momento previo a la extracción sanguínea. A modo de reflexión cabe destacar que, tras la generalización del uso de los antipsicóticos de segunda generación y la emergencia de sus efectos adversos metabólicos, diversos organismos internacionales redactaron y publicaron un consenso20 en el cual se recomienda la monitorización de la salud física de estos pacientes. También la Sociedad Española de Psiquiatría y de Psiquiatría biológica publicó en 2007 un consenso, «Consenso sobre la salud física del paciente con esquizofrenia» en el que se recoge un protocolo de monitorización de la salud física26 . En 2010, un estudio a nivel nacional analizó el impacto de la diseminación de dicho consenso en cuanto a la monitorización de parámetros predictores de diabetes y riesgo cardiovascular, quedando patente su eficacia al constatarse un aumento en la recogida y documentación de parámetros de salud física27 . Sin embargo, todavía queda mucho por mejorar, tal y como muestran estudios a nivel internacional28,29 , que concluyeron que la monitorización continua siendo baja, constatándose además que cuanto más joven es el paciente, existe más riesgo de que la monitorización no se lleve a cabo. Surgen aquí varias preguntas: ¿Cómo conseguir esa mejoría, y no solo en la monitorización, sino también en el 160 100 97,63 cm 95 143,05 mg/dl 140 120 100 90 94,06 mg/dl 80 85 60 83,03 cm 40 80 53,79 mg/dl 53,55 mg/dl 20 75 0 Basal Basal 6 meses 90 89,11 mg/dl 88 86 6 meses TG Per abd HDL 140 125,05 mm/Hg 120 100 84 82 118,42 mm/Hg 80 80 78 76 60 78,39 mg/dl 76,11 mm/Hg 72,11 mm/Hg 40 20 74 72 0 Basal 6 meses Glu Figura 3 Basal 6 meses PAS Parámetros a nivel basal y a los 6 meses. PAD Tras 6 meses de tratamiento antipsicótico: ¿mejoría de la salud mental a costa de la salud física? enfoque hacia un tratamiento adecuado de la patología física de los pacientes?, ¿estamos los profesionales de la salud mental realmente concienciados de su importancia?, ¿podría afectar esta monitorización a las intervenciones dirigidas a la optimización de la salud mental, a la relación terapéutica con pacientes frágiles y con tendencia a la proyección y a las vivencias paranoides?, ¿es la atención especializada en salud mental o la atención primaria la que debería tomar responsabilidad en la monitorización de la salud física? Es un hecho constatado que los usuarios de los centros de salud mental faltan a más consultas comparando con pacientes de otras especialidades médicas30,31 . Entre las variables predictoras de inasistencia31 se encuentran, entre otras: una menor edad, escaso insight, escasa adherencia al tratamiento, abuso de sustancias, olvidos. . .variables que pueden estar presentes en una alta proporción de los pacientes con un primer episodio psicótico. Además, es menos probable que pacientes jóvenes (entre 25-44 años) mantengan citas regulares con su médico de atención primaria32 . Por tanto, medidas enfocadas a mejorar la adhesión de los pacientes y su participación activa en su plan de cuidados, programas específicos centrados en las necesidades de estos pacientes así como una mejora en el grado de coordinación y comunicación entre la atención primaria y especializada, pueden ayudar a proporcionar una mejor calidad de cuidados que converjan en una mejor salud global del paciente. Responsabilidades éticas Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio. Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Saha S, Chant D, McGrath J. A systematic review of mortality in schizophrenia: is the differential mortality gap worsening over time? Arch Gen Psychiatry. 2007;64:1123---31. 2. Brown S, Barraclough B, Inskip H. Causes of the excess mortality of schizophrenia. 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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2013;6(1):33---44 www.elsevier.es/saludmental ORIGINAL ¿Por qué las personas con fibromialgia persisten en la actividad a pesar del dolor creciente?: estudio Delphi sobre el contenido del Cuestionario Clínic de Persistencia en la Actividad en Fibromialgia Xavier Torres a,∗ , Maria Jesús Herrero b , Mireia Martí a , Arantxa Conesa c , Manuel Valdés d , Anna Arias e , Emili Gómez e y Antonio Collado e a Unidad de Fibromialgia, Servicio de Psicología Clínica, Institut Clínic de Neurociències, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España b Unidad de Fibromialgia y Síndrome de fatiga crónica, Servicio de Reumatología, Parc de Salut Mar, Barcelona, España c Fundación Privada Hospital de Mollet, Barcelona, España d Servicio de Psiquiatría, Institut Clínic de Neurociències, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España e Unidad de Fibromialgia, Servicio de Reumatología, Institut Clínic d’Especialitats Mèdiques i Quirúrgiques, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España Recibido el 6 de septiembre de 2011; aceptado el 8 de marzo de 2012 Disponible en Internet el 7 de mayo de 2012 PALABRAS CLAVE Fibromialgia; Patrón de conducta; Terapia cognitivo-conductual; Persistencia en la actividad ∗ Resumen Introducción: Existen sólidas pruebas de la relevancia del miedo, la ansiedad y la evitación de la actividad en el mantenimiento del dolor en la fibromialgia. Recientemente se ha descrito un modelo opuesto basado en la persistencia en la actividad. Actualmente desconocemos las cogniciones que dificultan la modificación de este patrón de comportamiento. Por consiguiente, el objetivo del estudio es la definición consensuada del contenido de un instrumento que las evalúa. Material y métodos: Mediante consulta prospectiva a expertos se consensuó el contenido del Cuestionario Clínic de Persistencia en la Actividad en la Fibromialgia (CCAP-FM). Resultados: Tras 3 rondas de consulta se alcanzó un acuerdo aceptable. Se excluyeron los ítems que obtuvieron una valoración media consensuada de relevancia inferior a 5/10 y que al menos el 75% de los expertos recomendó eliminar. El cuestionario preliminar de persistencia en la actividad quedó compuesto por 30 ítems. Conclusiones: La definición del contenido del CCAP-FM permitirá iniciar el proceso de evaluación de la relación entre la modificación de las cogniciones responsables del mantenimiento de la persistencia en la actividad y la mejoría clínica de las personas con fibromialgia. © 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Autor para correspondencia. Correo electrónico: xtorres@clinic.ub.es (X. Torres). 1888-9891/$ – see front matter © 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rpsm.2012.03.001 34 X. Torres et al KEYWORDS Fibromyalgia; Behavioral pattern; Cognitive-behavioral therapy; Persistence in activity Why people with fibromyalgia persist in activity despite the increasing pain? A Delphi Study of the content of the Clinic Scale of Persistence in Activity in Fibromyalgia Abstract Background and objective: There is evidence of the relevance of fear, anxiety and avoidance of activity in the maintenance of pain in fibromyalgia. Recently, an opposite pattern based on the persistence in activity has been described. To date, the cognitions that impede modifying this pattern are unknown. Therefore, the aim of this study is to reach consensus on the content of an instrument that assesses those cognitions. Material and methods: A Delphi method was applied to reach consensus on the content of the Clinic Scale of Persistence in Activity in Fibromyalgia (CCAP-FM). Results: After three rounds of consultation, an acceptable consensus was reached. Those items that received an average rating of relevance lower than 5/10 and that at least the 75% of experts recommended removing were excluded. The preliminary questionnaire of persistence in activity was composed of 30 items. Conclusions: The consensus on the content of the CCAP-FM will allow advancing towards the assessment of the relation between the modification of the cognitions responsible for the maintenance of the persistence in activity and the clinical improvement in people with fibromyalgia. © 2011 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción La fibromialgia es un trastorno caracterizado por dolor generalizado y un descenso del umbral doloroso detectable en al menos 11 de 18 zonas predefinidas de inserción tendinosa (puntos tender)1 . Aunque se desconoce su etiología, existen pruebas que sugieren que la sintomatología somática observada en la fibromialgia se relaciona con la sensibilización central del sistema nocioceptivo2,3 . La sensibilización del sistema nocioceptivo es un mecanismo protector que se activa tras una estimulación periférica potencialmente lesiva bien por su repetitividad bien por su intensidad, y que produce un descenso del umbral doloroso y la amplificación de la conducción nerviosa de la estimulación periférica subsiguiente, tanto si esta es potencialmente lesiva (hiperalgesia) como si es inocua (alodinia). En ausencia de una lesión permanente o de una estimulación periférica repetitiva, la sensibilización del sistema nocioceptivo central es resistente pero reversible4 . Uno de los posibles factores de mantenimiento de la sensibilización del sistema nocioceptivo central es la estimulación periférica sostenida4 . Uno de los potenciales factores responsables de la estimulación periférica sostenida es la actividad extenuante. En investigación animal se ha observado que la actividad extenuante incrementa la hiperalgesia generalizada, pero no la periférica, con un efecto que además es dependiente del género5 . En las personas con fibromialgia se ha observado un patrón de comportamiento caracterizado por la alternancia de períodos breves de actividad extenuante seguidos de períodos prolongados de inactividad6---8 . El mismo patrón se ha observado en otros trastornos por dolor9 y en el síndrome de fatiga crónica10,11 . La modificación de este patrón parece conllevar la reducción de la intensidad de la sintomatología dolorosa12,13 . Las personas con fibromialgia son conscientes del efecto negativo que este patrón de comportamiento ejerce sobre la intensidad de la sintomatología dolorosa y sus recidivas, y su entorno suele mostrar una actitud negativa hacia ese tipo de conducta6 . Sin embargo, este patrón de comportamiento es resistente al cambio. Se han descrito 2 modelos que intentan explicar esta contradicción: el modelo basado en el concepto de «Ergomanía»14 sostiene que la hiperactividad se produce como sobrecompensación de necesidades inconscientes de dependencia, del narcisismo corporal, del masoquismo y del perfeccionismo excesivo. Hasta la fecha no ha sido posible operacionalizar alguno de estos constructos para someterlos a la investigación experimental. Por su parte, el modelo de «Evitación-Resistencia»15 sostiene que el mantenimiento de la actividad extenuante obedece a un patrón de afrontamiento atencional desadaptativo consistente en la minimización del dolor. Hasta la fecha, este modelo únicamente ha obtenido apoyo empírico para el dolor clínico en un estudio sobre lumbalgia. Los programas de tratamiento multidisciplinar de la fibromialgia han incluido desde sus inicios la modificación del patrón de actividad extenuante sobre la base de la adecuación entre la actividad y el dolor (pacing). No obstante, la definición del concepto de pacing sigue siendo controvertida. Aunque inicialmente se definía por su función (adecuar el nivel de actividad para evitar el incremento del dolor a fin de reducir la asociación entre actividad y dolor, y facilitar la consecución progresiva de objetivos funcionales), más recientemente se ha definido únicamente por los comportamientos que incluye (enlentecer la ejecución de las actividades, hacer descansos, mantener un ritmo moderado o dividir las actividades en porciones manejables) independientemente del objetivo de esos comportamientos16 . Esta definición meramente descriptiva puede conllevar problemas a la hora de valorar el efecto terapéutico de esta estrategia ya que algunos pacientes pueden utilizarla como estrategia de evitación mientras que otros pueden aplicarla, junto con el incremento progresivo de la actividad, para mejorar su capacidad funcional17 . La medición del pacing y su relación con variables clínicas como la incapacidad funcional tampoco está exenta de problemas. ¿Por qué las personas con fibromialgia persisten en la actividad a pesar del dolor creciente? Uno de los instrumentos más utilizado para evaluar este patrón de comportamiento incluye seis ítems que explican un porcentaje moderado aunque significativo de la varianza de la incapacidad funcional16 . No obstante, al menos 2 de estos 6 ítems presuponen en su redactado una mayor capacidad física como resultado de la aplicación de estrategias de pacing. Así pues, un tercio de la escala podría adolecer de una medición tautológica. Por otra parte, estos 2 ítems son los que menos saturan en el factor «pacing» unidimensional definido a partir del análisis de 4 cuestionarios de estrategias de afrontamiento del dolor18 . Finalmente, los resultados en cuanto a la relación entre la incapacidad funcional y el pacing todavía son contradictorios y observan tanto un efecto beneficioso de la adopción de estrategias de pacing como una ausencia de efecto o incluso un efecto perjudicial17,18 . Por lo tanto, actualmente desconocemos el contenido de las creencias que dificultan a las personas con fibromialgia modificar el patrón de persistencia en la actividad a pesar del dolor creciente. Este desconocimiento limita la eficacia de las estrategias terapéuticas que intentan modificarlo (es subjetivamente más rentable mantener el patrón de persistencia en la actividad que arrostrar las presuntas consecuencias negativas de modificarlo) y dificulta la aplicación de las técnicas de reestructuración cognitiva de una manera específica (conlleva un mayor número de sesiones de evaluación destinadas al descubrimiento guiado). Asimismo, la imposibilidad de medir con precisión estas creencias impide evaluar su relación con la evolución de la sintomatología dolorosa en la fibromialgia y con otras variables como, por ejemplo, el perfeccionismo. Por consiguiente, el objetivo de nuestro estudio es consensuar el contenido de un inventario de cogniciones para la medición de las creencias potencialmente responsables del mantenimiento del patrón de persistencia en la actividad en la fibromialgia. Material y métodos Generación de los ítems del Cuestionario Clínic de Persistencia en la Actividad en Fibromialgia Dado que no existen datos históricos sobre las cogniciones responsables del mantenimiento del patrón de persistencia en la actividad, se recogió una muestra de afirmaciones que reflejaban las creencias responsables del mantenimiento de ese patrón a pesar del dolor creciente en la fibromialgia. Este primer subgrupo de afirmaciones fue extraído ad hoc a partir del análisis cualitativo de las entrevistas clínicas de descubrimiento guiado y de manera retrospectiva a partir de los registros cognitivos que forman parte del tratamiento recibido por los pacientes con fibromialgia en la Unidad multidisciplinar del Hospital Clínic de Barcelona. Las cogniciones referidas por los pacientes como responsables del mantenimiento del patrón de persistencia en la actividad fueron rescritas por un panel de expertos para adaptarlas a un formato de ítem lo más conciso posible y evitar ambigüedades, lenguaje coloquial o jerga profesional. A fin de prevenir posibles tendencias de respuesta (por ejemplo, una excesiva aquiescencia) se incluyeron ítems de contenido inverso. La comprensibilidad del con- 35 junto final de 57 de ítems fue verificada en un grupo de 40 pacientes. Participantes: el panel de expertos A fin de consensuar la selección preliminar de los ítems más relevantes se utilizó un método general de prospectiva basado en la consulta a expertos (método Delphi). El método Delphi permite alcanzar el consenso entre expertos mediante consultas anónimas en rondas sucesivas, que permiten evitar el efecto «liderazgo» y mantener la máxima autonomía por parte de los expertos. El panel de expertos fue seleccionado con el fin de representar con la mayor amplitud posible tanto las especialidades sanitarias que habitualmente atienden a las personas con fibromialgia como los niveles asistenciales en los que son atendidas y evitar la presencia de un sesgo debido a la coincidencia de especialidades y ámbitos de trabajo. Se consideró que un especialista podía ser candidato a participar en el estudio si tenía experiencia clínica o de investigación en fibromialgia. El proceso de reclutamiento del panel de expertos se realizó por medio de una carta de presentación del trabajo en la que se incluyeron los objetivos del estudio y el proceso de investigación. Se excluyeron los participantes que no pudieron ser localizados tras 3 intentos de contacto o los que rechazaron participar en el estudio. El panel final estuvo compuesto por un grupo interdisciplinario compuesto por especialistas en Psicología clínica, Medicina de familia y Reumatología procedentes de la asistencia primaria y hospitalaria (Anexo 1). Selección consensuada de los ítems más relevantes Se efectuaron 3 rondas de consulta online a intervalos de un mes y con un refuerzo a los 15 días de cada envío mediante formularios construidos ad hoc. En el primer envío se solicitó del experto su valoración de la relevancia de cada uno de los ítems de la muestra original en una escala de 0 (irrelevante) a 10 (imprescindible). Con los datos obtenidos se calculó el espacio intercuartil y las medidas de tendencia central y dispersión. En el segundo envío se facilitó a cada experto la media de las valoraciones de relevancia de cada ítem y se le solicitó una reevaluación de cada ítem mediante el mismo formato de escala de valoración. Se ofreció al experto la posibilidad de argumentar los casos en los que mostrara discrepancia con la valoración media del grupo. En el tercer y último envío se facilitó al experto la relevancia media de cada ítem y las justificaciones agrupadas de las discrepancias observadas en la ronda anterior y se solicitó una decisión final sobre el mantenimiento o la eliminación de cada uno de los ítems. Por lo tanto, finalmente se obtuvo la opinión consensuada media sobre la relevancia de cada ítem y la dispersión de opiniones (intervalos intercuartiles definitivos) y la decisión dicotómica sobre el mantenimiento/rechazo del ítem. Se excluyeron los ítems que al menos el 75% de los expertos recomendó eliminar y que obtuvieron una valoración media consensuada de relevancia inferior a 5. La figura 1 muestra cada uno de los pasos y el flujo de expertos durante el proceso de consulta. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Clínic de Barcelona. 36 X. Torres et al 1 0,12 10 (50%) 10 (50%) 5 (25%) 11 (55%) 4 (20%) 0 4,30 2 0,21 2 0,18 3,10 8 (40%) 3 (15%) 9 (45%) Expertos que completan la primera ronda (n = 23) Abandono del estudio (n = 1) • Medicina de familia (n = 1) 1 0,19 0 0,84 11 (50%) 11 (50%) 7 (32%) 11 (50%) 4 (18%) 0,12 7 (31%) 12 (52%) 4 (17%) 11 (48%) 12 (52%) Tipo de actividad profesional Clínica Clínica e investigación 0,04 4,26 1 2 0,74 2 0,61 8 (35%) 6 (26%) 9 (39%) 15 (65%) 8 (35%) 2,13 1 0,14 3,36 2 0,55 2 8 (36%) 5 (23%) 9 (41%) 1,18 1 1,64 g.l. p g.l. Primera ronda (n = 23) n(%) Nivel asistencial Atención primaria Atención especializada Ambos Todos los expertos finalizaron la primera ronda de consulta. Especialidad sanitaria Reumatología Medicina de familia Psicología clínica Ronda 1 Género Mujer Hombre Tras la invitación a participar en el estudio, 23 de 28 expertos accedieron a formar parte del panel de expertos e iniciaron las rondas de consulta. No se observó una predominancia estadísticamente significativa de ningún género, especialidad sanitaria, nivel asistencial o tipo de actividad en ninguna de las rondas de consulta (tabla 1). Composición del panel de expertos en cada una de las rondas de consulta Resultados Tabla 1 A fin de verificar la presencia de sesgos en el panel de expertos debidos a la predominancia de géneros, especialidades sanitarias o niveles asistenciales, se utilizó una prueba de chi-cuadrado. Se calcularon los cuartiles y las medidas de tendencia central y de dispersión de la relevancia de cada ítem según las valoraciones de los expertos en las 2 primeras rondas de consulta. A fin de verificar la estabilidad entre la primera y la segunda evaluación realizada por el panel de expertos y, por tanto, la potencial necesidad de una tercera ronda, se verificó la reducción del espacio intercuartil y se aplicó una prueba paramétrica de comparación de medias para grupos independientes (t-test). A fin de verificar el grado de acuerdo entre expertos, se calculó el coeficiente rho de Spearman y el coeficiente de correlación intraclase (CCI). n(%) Análisis estadístico 14 (64%) 8 (36%) Proceso de consultas y flujo de expertos. Expertos que completan la tercera ronda (n = 20) 2 Segunda ronda (n = 22) Abandono del estudio (n = 2) • Medicina de familia (n = 2) 2 Tercera ronda de consulta p Expertos que completan la segunda ronda (n = 22) 0,20 1 Segunda ronda de consulta Figura 1 1 n(%) Primera ronda de consulta 1,80 Expertos participantes en el estudio (n = 23) • Reumatología (n = 8) • Medicina de familia (n = 6) • Psicología clínica (n = 9) 13 (65%) 7 (35%) Tercera ronda (n = 20) No pudieron ser localizados (n = 5) • Reumatología (n = 1) • Medicina de familia (n = 4) 2 Invitación a participar en el estudio g.l. p 1 Potenciales candidatos expertos (n = 28) ¿Por qué las personas con fibromialgia persisten en la actividad a pesar del dolor creciente? De los 57 ítems, 23 (40,4%) ítems fueron considerados muy relevantes (mediana de relevancia consensuada en el cuartil superior), 11 (19,3%) fueron considerados moderadamente relevantes (mediana de relevancia consensuada en el tercer cuartil), 19 (33,3%) fueron considerados poco relevantes (mediana de relevancia consensuada en el segundo cuartil) y 4 (7%) fueron considerados irrelevantes (mediana de relevancia consensuada en el primer cuartil). Ronda 2 De los 23 expertos que iniciaron el estudio, 22 (96%) finalizaron la segunda ronda de consulta. De los 57 ítems, 8 (14%) ítems fueron considerados muy relevantes, 25 (43,9%) fueron considerados moderadamente relevantes y 24 (42,1%) fueron considerados poco relevantes. No se observaron diferencias significativas entre las valoraciones medias de relevancia de la primera y segunda ronda de consultas (menor acuerdo observado: ítems n.◦ 7 [t = −1,8; p = 0,08] y n.◦ 52 [t = 1,8; p = 0,08]). El coeficiente rho de Spearman observó relaciones estadísticamente significativas entre las valoraciones de todos los expertos, con excepción de cuatro expertos que se mostraron discordantes entre si y un experto que se mostró discordante con el resto del panel. No obstante, se observó un grado de acuerdo general muy aceptable (CCI = 0,97; p < 0,01). El espacio intercuartil entre las valoraciones de relevancia de los expertos se redujo considerablemente en todos los ítems. Por lo tanto, se alcanzó un consenso suficiente que permitió considerar innecesaria una nueva ronda de consulta de relevancia y permitió avanzar hacia la ronda de decisión definitiva sobre el mantenimiento/eliminación de los ítems. Ronda 3 Un total de 20 (87%) expertos finalizó la tercera ronda de consulta. El 75% de los integrantes del panel de expertos consideró que 30 (53%) ítems debían mantenerse (en 4 ítems se alcanzó un consenso del 100%) y 11(19%) debían eliminarse. En 16 de los ítems no se observó una decisión común de al menos el 75% de los expertos y, por tanto, no se consideró una acción definitiva. La tabla 2 resume los cuartiles de relevancia, las valoraciones medias y la dispersión de opiniones en la primera y segunda rondas de consulta, así como las recomendaciones sobre el mantenimiento o eliminación de cada uno de los ítems. Tras excluir todos los ítems que al menos el 75% de los expertos recomendó eliminar y que obtuvieron una valoración media consensuada de relevancia inferior a 5, y aquellos en los que no se alcanzó un acuerdo definitivo, el cuestionario preliminar de actividad excesiva quedó compuesto por los 30 ítems que se muestran en el Anexo 2. Discusión El método Delphi permitió alcanzar un consenso aceptable y amplio sobre el contenido del CCPA-FM en 3 rondas de consulta y recomendó sin discrepancias mantener 30 ítems. 37 Nueve de estos ítems simplemente describen el patrón de persistencia en la actividad sin mencionar los motivos que subyacen a tal comportamiento. Comparados con la más reciente definición de las distintas dimensiones de la evitación, la persistencia y el pacing mediante análisis factorial de los principales instrumentos de medición de los patrones de actividad y estrategias de afrontamiento del dolor18 , 5 de estos ítems describen el patrón de persistencia en la actividad con el propósito de finalizar las tareas y las actividades a pesar del dolor. Este patrón ha sido etiquetado por Kindermans et al. como «Persistencia contingente a las tareas» y se ha asociado a una menor incapacidad funcional. Dos ítems contienen afirmaciones que reconocen la relación entre el incremento del dolor y la persistencia en la actividad, lo que permitiría relacionarlos con el factor denominado «Persistencia contingente al dolor» que parece ser poco relevante para la incapacidad funcional o la sintomatología depresiva. Los otros 2 ítems describen un patrón de incremento de la actividad propiciado por la reducción de la intensidad del dolor, con la consecuencia de producir un efecto rebote sobre el dolor, lo que los hace afines al factor «Persistencia excesiva» que ha sido asociado con una mayor incapacidad funcional y una mayor sintomatología depresiva incluso tras controlar el efecto de la intensidad del dolor. A pesar de proporcionar información valiosa sobre el patrón de comportamiento de los pacientes con fibromialgia, ninguno de estos ítems informa de los motivos que sustentan ese comportamiento. Por tanto, aunque permiten verificar la presencia de un patrón de persistencia en la actividad, no proporcionan información útil para su modificación. De los ítems mantenidos por el grupo de expertos que incluyen creencias que justifican la persistencia en la actividad, 7 relacionan el mantenimiento de la actividad a pesar del dolor creciente con la evitación de emociones negativas relacionadas con la no ejecución satisfactoria de esa actividad. En concreto, la sensación de no haber hecho lo suficiente, sentirse inútil y tener sentimientos de culpa. Estos ítems serían afines a la regla de decisión definida por Vlaeyen et al. (7) como «as many as can» (tanto como sea capaz) que determina que la persona no interrumpe la actividad, ni en presencia de un dolor creciente, hasta sentirse satisfecha con su ejecución. Desafortunadamente únicamente existe un estudio no publicado y efectuado en un entorno no clínico sobre la relación entre esta regla de decisión y el estado de ánimo de los pacientes con fibromialgia19 con resultados discordantes según la intensidad del dolor de los sujetos de experimentación. El resto de los ítems parecen describir 3 grupos de creencias no definidas hasta la fecha. Seis ítems justifican la persistencia en la actividad para evitar consecuencias negativas a corto plazo (no cumplir con las obligaciones) y a largo plazo (perder capacidad funcional), 4 ítems basan la persistencia en la actividad en no disponer de ayuda o no disponer de ayuda de calidad (las tareas no se harán bien si no las hace el propio paciente) y 4 ítems sustentan la persistencia en la actividad en la evitación de la desaprobación social. Aunque se obtuvo un consenso aceptable sobre 41 de los 57 ítems consultados, no se obtuvo un acuerdo suficiente en 16 ítems. Por consiguiente, la decisión definitiva sobre su mantenimiento en el cuestionario final deberá 1. Pienso que si no acabo las tareas, aunque me duela, los demás pensarán que soy una perezosa 2. Si no hago yo las cosas, no las hará nadie 3. Si, aunque me duela, dejo alguna tarea a medias tengo la impresión de no haber hecho lo suficiente 4. Los demás piensan que me aprovecho de la enfermedad si no acabo una tarea debido al dolor que siento 5. Cuando me encuentro algo mejor (tengo algo menos de dolor) soy prudente y no aprovecho para recuperar el tiempo perdido porque sé que después me encontraré peor 6. Si, aunque me duela, dejo alguna tarea a medias me siento inútil 7. El dolor y la cantidad de actividad que hago no tienen nada que ver 8. Me siento mal si no puedo hacer las cosas porque siento dolor, ya que entonces las tendrán que hacer mi marido (madre, hijos, etc.) 9. Si no hago yo las cosas, no se harán bien 10. Si me dejo vencer por el dolor, cada vez podré hacer menos cosas 11. Pienso que lo mejor es acabar las tareas por mucho dolor que sienta, para así poder descansar lo antes posible 12. Aunque mantenga la actividad, el dolor no se incrementará 13. Si alguien hace las cosas por mi, también lo hará bien 14. Si me paro cada vez que el dolor empieza a incrementarse no me dará tiempo de hacer todas las tareas 15. Pienso que si acabo las tareas aunque me duela, podré descansar lo antes posible 6 7 8 6 3 6 1 6 5 5 2 1 2 6 3 8,1 (1,9) 7,9 (1,2) 7,3 (1,8) 5,8 (3,4) 7,5 (2,1) 3,6 (2,7) 7,1 (2,4) 6,7 (2,3) 6,4 (2,2) 4,7 (2,8) 2,6 (2,2) 3,8 (3,0) 7,0 (2,3) 5,0 (2,7) 25 7,1 (2,0) Media (d.e.) 6 7 3 2 4 7 7 8 3 8 7 8 8 8 8 50 7 9 5 3 7 8 8 9 6 9 9 9 9 9 9 75 Percentiles Primera ronda (n = 23) 4,7 (1,0) 7,0 (1,0) 3,7 (1,6) 2,8 (1,1) 4,2 (1,3) 7,2 (1,1) 6,1 (0,8) 6,9 (1,2) 4,7 (1,9) 7,3 (0,7) 5,0 (1,7) 6,8 (1,4) 7,7 (1,5) 7,9 (0,8) 7,0 (1,6) Media (d.e.) 4 7 3 3 4 7 6 7 4 7 5 7 8 8 7 25 5 7 4 3 5 7 6 7 4 7 6 7 8 8 7 50 5 7 4 3 5 8 6 8 6 8 7 7 8 8 8 75 Percentiles Segunda ronda (n = 22) 8 (40%) 18 (90%) 6 (30%) 4 (20%) 3 (15%) 17 (85%) 13 (65%) 18 (90%) 6 (30%) 18 (90%) 9 (45%) 19 (95%) 18 (90%) 20 (100%) 18 (90%) Mantener n (%) 12 (60%) 2 (10%) 14 (70%) 16 (80%) 17 (85%) 3 (15%) 7 (35%) 2 10%) 14 (70%) 2 (10%) 11 (55%) 1 (5%) 2 (10%) 0 (0%) 2 (10%) Eliminar n (%) Tercera ronda (n = 20) Tabla 2 Cuartiles de relevancia, valoraciones medias y dispersión de opiniones de la primera y segunda rondas de consulta, y decisión final consensuada sobre el mantenimiento o eliminación de cada uno de los ítems 38 X. Torres et al 16. El querer hacerlo todo yo misma, no tiene nada que ver con que el dolor se incremente 17. Pienso que si no acabo las tareas, aunque me duela, los demás pensarán que me aprovecho de mi enfermedad 18. El hecho de dejar una tarea a medias no me hace sentir inútil, y aún menos si siento dolor 19. Para asegurarme de que las cosas se hacen, he de hacerlas yo misma 20. Los demás no pensarán que soy una perezosa si no acabo las tareas, y con más razón si siento dolor 21. El dolor no depende de la cantidad de actividad que hago 22. Si tengo alguna tarea pendiente, no me paro hasta que la acabo, aunque el dolor se incremente 23. Si dejo que el dolor me venza, a la larga seré capaz de hacer aún menos cosas 24. Si me paro cada vez que el dolor empieza a incrementarse se me acumularán tantas tareas que no tendré tiempo material para hacerlas todas 25. Si tengo alguna tarea pendiente, no me paro hasta que la acabo aunque sepa que después tendré mucho más dolor 26. Por mucho que me duela, si no acabo una tarea me quedo con la sensación de no haber hecho todo lo posible 27. El dolor no se incrementará por el simple hecho de seguir realizando una actividad 28. Hacer las cosas deprisa no me incrementa el dolor 29. Pienso que si cada vez que se incrementa el dolor paro de hacer una tarea, no me dará tiempo de acabar las cosas que tengo que hacer 30. El querer llegar a hacerlo todo no me incrementa el dolor 31. Pienso que si no acabo las tareas porque siento dolor, los demás me entenderán y no pensarán que me aprovecho de la enfermedad 3 7 2 6 2 3 6 6 6 6 7 2 2 7 2 1 5,3 (2,8) 7,9 (1,5) 4,4 (3,5) 7,3 (2,0) 3,4 (2,5) 4,6 (2,4) 6,8 (2,7) 7,6 (1,6) 7,2 (2,2) 7,1 (2,5) 7,1 (2,3) 3,9 (2,2) 3,4 (2,5) 7,2 (1,8) 4,3 (2,8) 3,1 (2,9) 2 3 8 3 3 8 8 8 8 8 4 3 8 3 8 5 5 6 8 5 5 9 9 9 9 9 6 3 9 8 9 8 3,3 (1,8) 3,8 (1,4) 7,1 (0,7) 3,0 (1,2) 3,9 (0,6) 6,9 (0,9) 6,8 (1,1) 7,2 (0,9) 7,8 (0,4) 6,9 (1,2) 5,0 (1,3) 3,6 (2,1) 7,3 (1,3) 3,7 (1,6) 7,6 (1,6) 5,0 (0,7) 3 3 7 3 4 7 7 7 8 7 5 3 7 3 8 5 3 4 7 3 4 7 7 7 8 7 5 3 7 4 8 5 3 4 7 3 4 7 7 8 8 7 5 3 8 4 8 5 4 (20%) 6 (30%) 18 (90%) 5 (25%) 7 (35%) 18 (90%) 17 (85%) 19 (95%) 20 (100%) 18 (90%) 13 (65%) 5 (25%) 18 (90%) 4 (20%) 20 (100%) 10 (50%) 16 (80%) 14 (70%) 2 (10%) 15 (75%) 13 (65%) 2 (10%) 3 (15%) 1 (5%) 0 (0%) 2 (10%) 7 (35%) 15 (75%) 2 (10%) 16 (80%) 0 (0%) 10 (50%) ¿Por qué las personas con fibromialgia persisten en la actividad a pesar del dolor creciente? 39 32. Cuando me encuentro algo mejor (tengo algo menos de dolor) no soy capaz de contenerme y aprovecho el tiempo perdido a pesar de que sé que luego me encontraré peor 33. Me sabe mal no hacer yo las cosas, aunque me duela, porque sino tendrá que hacerlas mi marido (madre, hijos, etc.) 34. Si cada vez que siento que el dolor aumenta paro de hacer mis tareas, se me acumularán y no me dará tiempo a acabarlas 35. Dejar una tarea inacabada porque siento dolor hace que me sienta inútil 36. Prefiero la satisfacción de ser capaz de hacer las cosas que el malestar de encontrarme mal (tener más dolor) 37. Tengo que hacer yo misma las cosas para que se hagan bien 38. Por mucho que sienta que el dolor aumenta, no paro hasta que no me aseguro que he acabado todas las tareas 39. Si mantengo la actividad, el dolor se incrementará 40. Si sé que tengo una tarea pendiente, la acabo por mucho que sepa que después tendré más dolor 41. No siento más dolor si hago las cosas deprisa 42. Pienso que si me duele, es mejor dejar de hacer una tarea y reanudarla después de descansar 43. No pienso que dejarme vencer por el dolor implique que cada vez pueda hacer menos cosas 44. El dolor depende en gran medida del nivel de actividad que realizo 45. Aunque me pare cuando el dolor se incrementa, tendré tiempo de hacer todas mis tareas 7 6 7 8 7 7 6 4 6 2 3 2 5 1 7,2 (1,9) 7,4 (1,8) 8,5 (1,3) 7,6 (2,6) 7,5 (2,1) 6,6 (2,7) 6,0 (2,2) 7,1 (2,6) 3,9 (2,4) 5,7 (2,7) 4,1 (2,5) 6,5 (2,4) 3,3 (2,7) 25 7,8 (2,2) Media (d.e.) 2 7 5 5 4 8 7 7 8 8 8 8 8 8 50 6 8 6 9 6 9 8 9 9 9 9 8 9 10 75 Percentiles Primera ronda (n = 23) 3,2 (1,0) 5,8 (1,2) 3,8 (1,5) 5,6 (0,9) 3,4 (1,1) 6,9 (1,3) 5,9 (1,1) 6,8 (1,0) 7,3 (1,2) 7,7 (1,4) 7,9 (1,3) 7,2 (1,0) 6,9 (1,3) 7,7 (1,4) Media (d.e.) 3 5 3 5 3 7 6 7 7 8 8 7 7 8 25 3 6 4 6 4 7 6 7 7 8 8 7 7 8 50 3 6 4 6 4 7 7 7 8 8 8 7 8 8 75 Percentiles Segunda ronda (n = 22) 2 (10%) 15 (75%) 4 (20%) 14 (70%) 3 (15%) 18 (90%) 13 (65%) 18 (90%) 18 (90%) 19 (95%) 20 (100%) 19 (95%) 19 (95%) 19 (95%) Mantener n (%) 18 (90%) 5 (25%) 16 (80%) 6 (30%) 17 (85%) 2 (10%) 7 (35%) 2 (10%) 2 (10%) 1 (5%) 0 (0%) 1 (5%) 1 (5%) 1 (5%) Eliminar n (%) Tercera ronda (n = 20) 40 X. Torres et al 46. Cuando me encuentro algo mejor (tengo algo menos de dolor) aprovecho para recuperar el tiempo perdido aunque sepa que después me encontraré peor 47. Pienso que es preferible parar la actividad cada vez que noto que aumenta el dolor aunque no me dé tiempo a hacer todas las tareas 48. Si dejo alguna tarea sin finalizar debido al dolor, los demás pensarán que soy una perezosa 49. Prefiero haber sido capaz de hacer las cosas, a pesar de que por ello sienta más dolor 50. Que mi marido (madre, hijos, etc.) tengan que hacer las cosas que yo no puedo, debido al dolor, no me hace sentir mal 51. Si el dolor me obliga a dejar una tarea sin acabar, sé que he hecho todo lo que estaba en mis manos 52. El dolor aumenta por el hecho de querer llegar a hacerlo todo 53. Por mucho que tenga alguna tarea pendiente, paro la actividad porque sé que sino después tendré mucho más dolor 54. Prefiero renunciar a la satisfacción de hacer las cosas si sé que me voy a encontrar mejor (tener menos dolor) 55. El dolor aumenta si hago las cosas deprisa 56. Si siento que el dolor se incrementa, dejo de hacer la actividad aunque quede pendiente 57. Si dejo alguna cosa sin hacer, alguien lo hará por mi 6 2 8 7 1 2 6 2 1 2 2 1 7,3 (2,8) 4,8 (3,2) 7,9 (1,6) 7,3 (2,4) 4,7 (3,8) 4,8 (3,0) 7,0 (2,3) 4,5 (2,7) 4,2 (3,1) 4,9 (2,6) 4,8 (3,2) 3,2 (3,2) 2 5 4 3 4 8 4 3 8 8 3 9 5 6 8 7 7 9 8 9 9 9 7 9 3,5 (1,8) 4,5 (1,4) 4,7 (1,2) 4,2 (1,8) 4,1 (1,4) 6,4 (1,9) 4,7 (1,6) 4,6 (1,8) 6,9 (1,1) 7,4 (1,4) 4,6 (1,3) 7,2 (1,3) 3 3 4 3 4 7 4 3 7 7 4 7 3 5 5 4 4 7 5 5 7 8 5 7 3 5 5 4 4 7 5 5 7 8 5 8 1 (5%) 5 (25%) 16 (80%) 10 (50%) 9 (45%) 16 (80%) 12 (60%) 8 (40%) 19 (95%) 19 (95%) 13 (65%) 18 (90%) 19 (95%) 15 (75%) 4 (20%) 10 (50%) 11 (55%) 4 (20%) 8 (40%) 12 (60%) 1 (5%) 1 (5%) 7 (35%) 2 (10%) ¿Por qué las personas con fibromialgia persisten en la actividad a pesar del dolor creciente? 41 42 decidirse sobre la base de su contribución a la consistencia y validez de los ítems seleccionados por el grupo de expertos. Las cogniciones responsables de la persistencia en la actividad a pesar del dolor creciente constituyen un procesamiento automático de la información basado en experiencias previas y por lo tanto son un proceso subliminal distinto de las conclusiones conscientes producto de la reflexión20 . El acceso a este contenido subliminal requiere la aplicación de técnicas de descubrimiento guiado y su modificación es resistente a la modificación racional por ascendiente terapéutico o a la provisión de información. Por tanto, el CCPA-FM podría ser un instrumento útil para medir las creencias que dificultan la modificación del patrón de persistencia en la actividad en la fibromialgia y evaluar de manera prospectiva su relación con la evolución de la sintomatología dolorosa. Asimismo, el CCPA-FM permitiría reducir el número de sesiones de descubrimiento guiado y diseñar desde las primeras fases del tratamiento, experiencias correctivas específicas e individualizadas enfocadas a modificar la mayor rentabilidad subjetiva asociada al mantenimiento de la persistencia en la actividad (como, por ejemplo, la evitación de la desaprobación social). Un ensayo clínico ya ha observado que la combinación entre el tratamiento médico y el tratamiento cognitivoconductual ajustado para cada patrón de comportamiento (evitación o persistencia) es más efectivo para el dolor ciático que un tratamiento psicológico inespecífico o que el tratamiento médico habitual21 . Resultados similares empiezan a obtenerse en el tratamiento de la fibromialgia13,22 . Más aún, cabe la posibilidad que la estrategia terapéutica que ha demostrado ser eficaz en pacientes con un patrón de miedo/ansiedad y evitación de la actividad (recuperación progresiva de la actividad, exposición in vivo)23,24 pueda no serlo en los pacientes con un patrón preferente de persistencia en la actividad. El CCPA-FM podría ser una herramienta eficaz para discriminar entre grupos de pacientes e individualizar el tratamiento. El proceso de selección preliminar de los ítems del CCPA-FM adolece de varias limitaciones. En primer lugar, el proceso de selección de ítems se realizó sobre la base del análisis de las entrevistas de descubrimiento guiado y de los registros cognitivos de los pacientes con fibromialgia que acudieron a una unidad terciaria. Es posible, pues, que el sesgo en la selección de la muestra haya definido contenidos que no sean tan característicos de los pacientes atendidos en otros niveles asistenciales. Por consiguiente, es necesaria la inclusión de pacientes atendidos en la asistencia primaria y hospitalaria. Durante el proceso se produjo un abandono de expertos que fue mayoritario (aunque no de manera estadísticamente significativa) en la especialidad sanitaria de Medicina de Familia. Por tanto, y aunque el número de expertos se mantuvo dentro de lo recomendable para un estudio X. Torres et al Delphi25 , no es posible descartar un sesgo debido a la presencia mayoritaria de reumatólogos y psicólogos clínicos. Asimismo, la ausencia de especialistas en Psiquiatría en el grupo de expertos también podría contribuir al potencial sesgo relacionado con el predominio de especialidades. En general, el método Delphi ha sido criticado por la posibilidad de que sus resultados corran el riesgo de ser poco representativos o fiables (el alcanzar un consenso no implica necesariamente la corrección de las conclusiones a las que se llegue). Por lo tanto, los resultados de este estudio deben ser considerados como el punto de partida para el proceso de evaluación de las propiedades psicométricas del CCPA-FM. Dado que este instrumento pretende medir las cogniciones que sustentan el mantenimiento de un patrón de persistencia excesiva, y teniendo en cuenta las inconsistencias y las limitaciones de los cuestionarios autoaplicados que miden la actividad26---28 , será razonable introducir en el proceso de validación la medición mediante actígrafos que faciliten la evaluación de la relación, y sobre todo de la precedencia, entre la modificación de las cogniciones que supuestamente mantienen el patrón de persistencia excesiva en la actividad, la actividad objetiva y el estado clínico de los pacientes. En resumen, existen sólidas evidencias de la importancia del modelo de miedo/ansiedad y evitación de la actividad en el mantenimiento del dolor y la incapacidad en la fibromialgia. Recientemente se han observado pruebas de la existencia de un modelo opuesto, aunque no excluyente, basado en la persistencia en la actividad. La determinación de la relevancia de este nuevo modelo y el diseño de tratamientos para su modificación pueden verse favorecidos por la disponibilidad de un instrumento que nos permita evaluar con precisión los motivos que dificultan a las personas con fibromialgia flexibilizar este patrón conductual a pesar del conocimiento propio y de su entorno del efecto nocivo que ejerce sobre el mantenimiento de su enfermedad. Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. ¿Por qué las personas con fibromialgia persisten en la actividad a pesar del dolor creciente? 43 Anexo 1. Expertos participantes en el estudio Delphi que completaron al menos una de las 3 rondas y que accedieron a ser citados. Dra. Eva Baillès Lázaro Dra. Maite Bel Villar Dr. Josep Blanch Rubió Dr. Jordi Carbonell Abelló Dr. Manel Ciria Recasens Dra. Mònica Coll Batet Sra. Maria Àfrica Cruz Garcia Dra. Anna Ma Cuscó Segarra Dra. Jimena Fiz Viola Dra. Ana Isabel Liberal Planas Dra. Ma. José Martín Martín Dra. Ma Teresa Martínez Mendoza Dra. Silvia Martínez Pardo Dr. Juan Manuel Nieto Somoza Sra. Nuria Palau Ortega Dr. Josep Maria Peri Nogués Dra. Violant Poca Dias Dra. Georgina Salvador Alarcón Dra. Núria Segalés Plana Dr. Antoni Sisó Almirall Sr. Àngel Soto Lumbreras Dr. Ester Tarradas Puértolas Sr. Daniel Vega Moreno Universitat Pompeu Fabra Hospital Fundació Mollet Hospital del Mar Hospital del Mar Parc de Salut Mar Hospital de Mataró Hospital del Mar - Parc de Salut Mar Clinica CIMA. Institut Ferran de Reumatologia Spactiva Manso 2b Via Roma Hospital Universitari Mútua Terrassa ABS Via Roma Barcelona Hospital Universitari Mútua Terrassa CAP Can Rull Hospital Universitari Mútua Terrassa Hospital Clínic de Barcelona Clinica CIMA. Institut Ferran de Reumatologia Hospital Universitari Mútua Terrassa Consorci Sanitari del Maresme CAP Les Corts- Unitat d’Investigació CAPSE-Gesclínic. IDIBAPS Consorci Sanitari Anoia Cap Barceloneta. Pam S. L. Hospital d’Igualada Anexo 2. Composición preliminar del cuestionario de Persistencia en la actividad en la fibromialgia. 1. Pienso que si no acabo las tareas, aunque me duela, los demás pensarán que soy una perezosa 2. Si no hago yo las cosas, no las hará nadie 3. Si, aunque me duela, dejo alguna tarea a medias tengo la impresión de no haber hecho lo suficiente 4. Los demás piensan que me aprovecho de la enfermedad si no acabo una tarea debido al dolor que siento 6. Si, aunque me duela, dejo alguna tarea a medias me siento inútil 8. Me siento mal si no puedo hacer las cosas porque siento dolor, ya que entonces las tendrán que hacer mi marido (madre, hijos, etc.) 9. Si no hago yo las cosas, no se harán bien 14. Si me paro cada vez que el dolor empieza a incrementarse no me dará tiempo de hacer todas las tareas 17. Pienso que si no acabo las tareas, aunque me duela, los demás pensarán que me aprovecho de mi enfermedad 19. Para asegurarme de que las cosas se hacen, he de hacerlas yo misma 22. Si tengo alguna tarea pendiente, no me paro hasta que la acabo, aunque el dolor se incremente 23. Si dejo que el dolor me venza, a la larga seré capaz de hacer aún menos cosas 24. Si me paro cada vez que el dolor empieza a incrementarse se me acumularán tantas tareas que no tendré tiempo material para hacerlas todas 25. Si tengo alguna tarea pendiente, no me paro hasta que la acabo aunque sepa que después tendré mucho más dolor 26. Por mucho que me duela, si no acabo una tarea me quedo con la sensación de no haber hecho todo lo posible 29. Pienso que si cada vez que se incrementa el dolor paro de hacer una tarea, no me dará tiempo de acabar las cosas que tengo que hacer 32. Cuando me encuentro algo mejor (tengo algo menos de dolor) no soy capaz de contenerme y aprovecho el tiempo perdido a pesar de que sé que luego me encontraré peor 33. Me sabe mal no hacer yo las cosas, aunque me duela, porque sino tendrá que hacerlas mi marido (madre, hijos, etc.) 34. Si cada vez que siento que el dolor aumenta paro de hacer mis tareas, se me acumularán y no me dará tiempo a acabarlas 35. Dejar una tarea inacabada porque siento dolor hace que me sienta inútil 36. Prefiero la satisfacción de ser capaz de hacer las cosas que el malestar de encontrarme mal (tener más dolor) 37. Tengo que hacer yo misma las cosas para que se hagan bien 38. Por mucho que sienta que el dolor aumenta, no paro hasta que no me aseguro que he acabado todas las tareas 40. Si sé que tengo una tarea pendiente, la acabo por mucho que sepa que después tendré más dolor 44. El dolor depende en gran medida del nivel de actividad que realizo 46. Cuando me encuentro algo mejor (tengo algo menos de dolor) aprovecho para recuperar el tiempo perdido aunque sepa que después me encontraré peor 48. Si dejo alguna tarea sin finalizar debido al dolor, los demás pensarán que soy una perezosa 49. Prefiero haber sido capaz de hacer las cosas, a pesar de que por ello sienta más dolor 52. El dolor aumenta por el hecho de querer llegar a hacerlo todo 56. Si siento que el dolor se incrementa, dejo de hacer la actividad aunque quede pendiente 44 Bibliografía 1. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum. 1990;33:160---72. 2. Gracely RH, Petzke F, Wolf JM, Clauw DJ. Functional magnetic resonance imaging evidence of augmented pain processing in fibromyalgia. Arthritis Rheum. 2002;46:1333---43. 3. Williams DA, Gracely RH. Biology and therapy of fibromyalgia. Functional magnetic resonance imaging findings in fibromyalgia. Arthritis Res Ther. 2006;8:224. 4. Latremoliere A, Woolf CJ. Central Sensitization: A Generator of Pain Hypersensitivity by Central Neural Plasticity. The Journal of Pain. 2009;10:895---926. 5. Sluka KA, Rasmussen LA. Fatiguing exercise enhances hyperalgesia to muscle inflammation. Pain. 2010;148:188---97. 6. Van Houdenhove B, Neerinckx E, Onghena P, Lysens R, Vertommen H. 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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2013;6(1):45---51 www.elsevier.es/saludmental REVISIÓN Asignación de relevancia (salience) y desregulación del sistema dopaminérgico Guillermo Lahera a,b,∗ , Namdev Freund a y Jerónimo Sáiz-Ruiz c a Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid, España Departamento de Especialidades Médicas (Psiquiatría), Universidad de Alcalá de Henares, Alcalá de Henares, Madrid, España c Hospital Ramón y Cajal, Universidad de Alcalá, IRyCIS, CIBERSAM, Madrid, España b Recibido el 13 de febrero de 2012; aceptado el 11 de mayo de 2012 Disponible en Internet el 3 de julio de 2012 PALABRAS CLAVE Psicosis; Dopamina; Fisiopatología; Recompensa; Esquizofrenia KEYWORDS Psychoses; Dopamine; Pathophysiology; Reinforcement; Schizophrenia ∗ Resumen La psicosis es un fenómeno subjetivo influenciado por los esquemas cognitivos y socioculturales del individuo, que tiene como correlato neurobiológico la disfunción de las vías dopaminérgicas cerebrales. Este artículo revisa la evidencia científica que sustenta los planteamientos teóricos de la hipótesis dopaminérgica de la psicosis y su relación con los sistemas de recompensa y asignación de relevancia. La salience aberrante o asignación de relevancia aberrante acontece cuando la desregulación de la transmisión de dopamina provoca que estímulos neutros o irrelevantes se interpreten, anómalamente, como generadores de recompensa o castigo. Los avances en neurociencia alcanzados en la última década han servido para conceptualizar los constructos de salience visual, emocional y social, y para testar parcialmente la hipótesis de la salience aberrante en la psicosis. La psicosis aparece, por tanto, como un proceso patológico trans-nosológico, relativamente inespecífico, en el que se altera el sistema de atribución de la realidad. © 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Salience and dysregulation of the dopaminergic system Abstract Psychosis is a subjective and experiential phenomenon of the mind, influenced by cognitive and socio-cultural patterns of the individual. The neurobiological correlate of this phenomenon is the dysfunction of brain dopaminergic pathways. This article reviews the scientific evidence on the theoretical approaches of the dopaminergic hypothesis of psychosis and its relationship with the reward and salience systems. The aberrant salience occurs when the dysregulation of dopamine transmission produces a mistaken interpretation of neutral or irrelevant stimuli as a source of reward or punishment. Advances in neuroscience achieved in the last decade have led to the conceptualization of the constructs of visual, social and emotional Autor para correspondencia. Correo electrónico: guillermo.lahera@gmail.com (G. Lahera). 1888-9891/$ – see front matter © 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2012.05.003 46 G. Lahera et al salience, to test the hypothesis of aberrant salience in psychosis. Psychosis appears, therefore, as a trans-nosological pathological process, relatively nonspecific, which alters the attribution system of reality. © 2012 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción Desarrollo Puede afirmarse que, en individuos genéticamente susceptibles, la psicosis representa la etapa final de un largo camino. Los delirios, las alucinaciones y la desorganización de pensamiento pueden estar presentes en un amplio rango de enfermedades psiquiátricas (esquizofrenia, trastorno bipolar, psicosis cicloide, psicosis puerperal, trastorno delirante crónico. . .), neurológicas (enfermedad de Alzheimer, Parkinson, Huntington, demencia frontotemporal. . .), e incluso, aunque con mucha menor frecuencia, en enfermedades autoinmunes (síndrome de Morvan, Encefalopatía de los canales de potasio)1 . Antes del desarrollo de estos síntomas psicóticos, los pacientes se ven afectados por aberraciones en la sensopercepción, afectividad y cognición, que restringen y alteran su capacidad de procesar la experiencia. En las últimas décadas se han postulado numerosas teorías en base a hallazgos neurobiológicos y psicosociales, pero desafortunadamente ninguna ha podido dar cobertura completa a la complejidad del trastorno. Los recientes avances en neurociencias han permitido identificar una serie de alteraciones estructurales, genéticas, moleculares, bioquímicas y epidemiológicas que han servido para dar soporte a la formulación de nuevas propuestas2,3 . En esta revisión se recoge la evidencia científica que avala el concepto de psicosis como un estado de asignación de relevancia (o salience* ) aberrante, consecuencia de una desregulación dopaminérgica y «vía final común» de numerosos trastornos psiquiátricos y neurológicos. Este modelo no trataría de explicar, por tanto, la fisiopatología de la esquizofrenia o de la enfermedad de Alzheimer subyacente (probablemente más compleja y en la que participan varios sistemas interconectados de neurotransmisión), sino de la producción final de síntomas psicóticos (delirios, alucinaciones y desorganización de pensamiento), en un cerebro ya dañado o disfuncional, en la cual el sistema dopaminérgico sí parece tener un papel central. Materiales y métodos Objetivo Revisar la evidencia científica que sustenta los planteamientos teóricos sobre la hipótesis dopaminérgica de la psicosis y su relación con los sistemas de recompensa y asignación de relevancia. ∗ Salience: Como se expone a lo largo del presente artículo, se refiere a un proceso mental de orden superior gracias al cual determinados objetos percibidos o representados mentalmente atraen el foco de la atención, incorporándose así al pensamiento y a la conducta. Se realizó una búsqueda sistemática en la base de datos «PubMed» hasta diciembre de 2011, utilizando los siguientes criterios de búsqueda: Salience and Psychosis OR Salience and Schizophrenia OR Salience and Bipolar OR Salience and Delusion. Se encontraron 145 resultados, de las cuales se excluyeron publicaciones basadas en modelos animales y en idiomas diferentes al inglés o español. La calidad de las pruebas científicas se categorizó siguiendo las recomendaciones del Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM). Hipótesis dopaminérgica de la psicosis Antes de abordar el papel del sistema dopaminérgico en la expresión clínica de la psicosis, es preciso diferenciar la función de sus 4 vías principales. Se considera que la vía mesolímbica (área tegmental ventral - área límbica) está asociada con la modulación de las respuestas de la conducta frente a estímulos de gratificación emocional y motivación, es decir, es el mecanismo cerebral que media la recompensa. La vía mesocortical (área tegmental ventral - corteza cerebral) se ha relacionado principalmente con la función cognitiva, aunque también modula las respuestas relacionadas con la motivación y las emociones. La vía nigroestriada (sustancia negra - ganglios basales) está implicada en la función motora, y la vía tuberoinfundibular (hipotálamo pituitaria anterior) regula la liberación de prolactina. Denominamos psicosis a aquel estado mental alterado en el que el sujeto pierde el juicio de realidad y desarrolla, en ausencia de conciencia de enfermedad, delirios, alucinaciones y desorganización de pensamiento. La psicosis es un fenómeno subjetivo y de experiencia de la mente que, aunque tenga como base neurobiológica común una hiperdopaminergia meso-límbica, es filtrado a través de los esquemas cognitivos y socioculturales del individuo. Esto permite que la alteración de la misma sustancia química (dopamina) produzca manifestaciones clínicas diferentes en diversas culturas e individuos4---6 . La teoría dopaminérgica de la psicosis postula que la hiperactividad de las vías dopaminérgicas mesolímbicas y las alteraciones de los receptores D1 y D2 y del espacio presináptico son decisivas para la expresión clínica de los síntomas psicóticos7,8 . Estudios de imagen con L-dopa radiomarcada muestran un aumento en la síntesis presináptica de dopamina y en la ocupación inicial de receptores D2 en el estriado, lo cual es el hallazgo replicado con más frecuencia en pacientes con esquizofrenia9,10 . Asignación de relevancia (salience) y desregulación del sistema dopaminérgico La acción farmacológica sobre los receptores dopaminérgicos D2 y su efectividad en el control de los síntomas psicóticos, así como los efectos psicótico-miméticos de las anfetaminas, apoyan empíricamente la hipótesis dopaminérgica de la psicosis. Además, existen estudios de neuroimagen que sostienen la relación cuantitativa y temporal de esta relación11 . Las neuronas dopaminérgicas del núcleo estriado, principal vía de entrada de la información que se dirige hacia los ganglios basales, tienen diferentes modos de descarga: el modo tónico (baja frecuencia), que parece ser esencial para la materialización de los comportamientos psicomotores y que permite transmitir información a la corteza de forma clasificada y precisa; y el modo de descarga fásica (alta frecuencia) que es la encargada de detectar cambios repentinos en los estímulos12 . Smith, Li et al. proponen que la liberación fásica aberrante de dopamina conduce al etiquetado inadecuado de los estímulos internos y externos generándose un «modelo interno aberrante» que constituirá la base de la ideación delirante13 . Dopamina y recompensa La habilidad para predecir recompensas y evitar condiciones adversas es una función esencial para la adaptación y supervivencia14 . La dopamina (DA) tiene el poder de modificar los circuitos del núcleo estriado, fortaleciendo las conexiones cortico-estriadas en función de los refuerzos recibidos a través de las experiencias pasadas y contribuyendo así a los comportamientos psicomotores futuros7,15 . Este es un ejemplo de cómo la dopamina fija la relación estimulo---respuesta, favoreciendo el aprendizaje y la predicción de la realidad. Existe un acuerdo universal sobre el rol central del sistema dopaminérgico en la recompensa y la motivación5 . En un estudio con monos Schultz et al. observaron que la aparición inesperada de una recompensa se acompañaba de un incremento de la descarga fásica de dopamina y, por consiguiente, de un aprendizaje de la experiencia16 . Ya en humanos, Jensen et al. demostraron que esa descarga ante los sucesos inesperados se daba especialmente en el estriado ventral, mientras que la activación de la ínsula anterior y del cortex orbitofrontal se relacionaban con la valencia (atracción-aversión) del estímulo14 . Precisamente los pacientes con psicosis presentan una respuesta fisiológica anormal en los sistemas dopaminérgicos del cerebro medio, estriado y región límbica asociada al fallo en la predicción de recompensas17 . ¿Qué es la asignación de relevancia (salience)? Se refiere a un proceso mental de orden superior gracias al cual determinados objetos percibidos o representados mentalmente atraen el foco de la atención, incorporándose así al pensamiento y a la conducta. La traducción propuesta por Vargas & Lahera de salience como «asignación de relevancia» puede ayudar a captar y comunicar mejor la esencia de los fenómenos mentales asociados al sistema dopaminérgico18 . Se ha propuesto que durante los pródromos del trastorno psicótico, al final de la adolescencia, hay un aumento desproporcionado de la neurotransmisión dopaminérgica 47 mesolímbica, que no se corresponde con los mecanismos normales de aprendizaje y predicción estímulo---respuesta4 . Esta desregulación de la transmisión de dopamina permite que estímulos neutros o irrelevantes, tanto externos como derivados de representaciones internas, se interpreten anómalamente como generadores de recompensa o castigo y, como consecuencia, se seleccionen ciertas conductas enfocadas a la obtención de una meta4,19,20 . Recientemente Palaniyappan21 ha propuesto el concepto de asignación de relevancia proximal (proximal salience), refiriéndose a un estado momentáneo generado por la evaluación de estímulos externos o internos en el contexto de la consciencia interoceptiva. La «asignación de relevancia aberrante» en la fase aguda de la psicosis originaría estados emocionales rígidos anclados a estímulos irrelevantes e idiosincráticos22 . El delirio constituye, de esta forma, la explicación cognitiva que el individuo ofrece a esta experiencia anómala en un esfuerzo de darle sentido a la misma. Estas explicaciones «tranquilizan» temporalmente al paciente y le sirven de esquema cognitivo guía para futuros pensamientos y conductas4 . La experiencia clínica nos corrobora que la angustia y desconcierto del paciente pre-psicótico se reduce considerablemente cuando surge la explicación totalizadora del delirio. El modelo de asignación de relevancia a los incentivos también ofrece una explicación plausible a los síntomas negativos de la esquizofrenia: la alteración de la regulación de la dopamina puede aumentar el «ruido» del sistema, «ahogando» las señales dopaminérgicas correctamente vinculadas a estímulos que indican recompensa, como observaron Roiser et al.23 y Seamans y Yang25 . Es decir, los estímulos naturalmente llamados a despertar la motivación en el sujeto (aquellos que despiertan su interés y le animan a realizar una acción) quedan mitigados por un sinfín de estímulos aberrantes---externos e internos- que conducen al paciente al desconcierto y, crónicamente, a la inacción. Salience visual, emocional y social Ciertos estímulos −relevantes para nuestra adaptación y supervivencia− parecen destacar del campo perceptivo y atraer poderosamente nuestra atención, resultado de un automático y subliminal proceso de discriminación visual del tipo botton-up24 . El papel del tálamo como centro de múltiples conexiones neuronales, y de las sinapsis dopaminérgicas talámicas como filtro de la información enviada a la corteza, sugiere que el tálamo podría estar implicado en las alteraciones del procesamiento de estímulos sensoriales y posteriormente en el aprendizaje adaptativo de la recompensa25 . Brébion y Ohlsen26 evidenciaron que los pacientes con alucinaciones visuales empleaban menos la codificación en serie y semántica cuando estaban familiarizados con las palabras, ya que de alguna manera estas palabras les permitían la formación de imágenes mentales. Sugirieron que este hallazgo se debe a la anormal asignación de relevancia de las imágenes mentales que los pacientes experimentan al recibir el estímulo (palabra). La anomalía perceptiva e interpretativa de la realidad enseguida se traduce en anomalía social. La cognición social incluye el conjunto de procesos mentales necesarios para 48 Tabla 1 G. Lahera et al Salience visual, emocional y social Salience (asignación de relevancia) Tipo Definición Ej. Salience adaptativa Ej. Salience aberrante Visual (perceptiva) Proceso automático y subliminal de discriminación visual del tipo botton-up por el cual ciertos estímulos se destacan del campo perceptivo y atraen la atención Proceso de catalogación afectiva de la realidad por el cual se designan, en base a la experiencia y al aprendizaje, aquellos estímulos más memorables, que dirigen nuestra atención y favorecen determinadas respuestas conductuales Aplicación de lo anterior a la cognición social, es decir: proceso por el cual se le da importancia a determinadas señales sociales, infiriendo a partir de ellas ciertos estados mentales (emociones, ideas o intenciones) Una forma humana es más «saliente» (relevante) que una forma amorfa. El color rojo es más «saliente» que el gris Atención selectiva por el bolígrafo que tiene el interlocutor en el bolsillo Una pistola es más «saliente» que un lápiz. Una melodía familiar es más «saliente» que un ruido de fondo El bolígrafo es una potencial amenaza (puede grabar, puede ser un arma) y produce una reacción de miedo El gesto señalar con el dedo o un guiño de ojo son más «salientes» que un movimiento intrascendente Un gesto casual del interlocutor (tocar el bolígrafo) transmite una información decisiva: una amenaza de muerte Emocional Social inferir y predecir los estados mentales de los demás y, de esta forma, gestionar eficazmente las relaciones sociales. Una cognición social adecuada implica la integridad del propio sistema de procesamiento y regulación emocional, lo cual depende, en parte, de conexiones de la amígdala con las áreas corticales prefrontales27,28 . Estas vías son las encargadas de otorgar la relevancia emocional a un estímulo: lo convierten en más o menos memorable, dirigen la atención hacia él o lo desatienden, favorecen determinadas respuestas conductuales hacia él o las contrarias29 . En la psicosis, un tono fásico aberrante de dopamina junto a una disfunción del procesamiento emocional en la amígdala (p. ej.- interpretar una expresión facial neutra como de enfado o ira) puede interferir con las operaciones corticales y dar lugar a anomalías perceptivas de tipo amenazante29 . Tales alteraciones perceptivas, junto a estados emocionales negativos, pueden favorecer que interacciones benignas sean malinterpretadas como hostiles, apareciendo un sesgo atribucional que da paso a la paranoia y al aislamiento secundario30,31 (tabla 1). En esta línea McBain et al.32 utilizaron imágenes faciales de alta (rasgos faciales definidos) y baja resolución (rasgos faciales borrosos) para estudiar la relación entre la percepción de expresiones emocionales y los atributos visuales básicos en pacientes con esquizofrenia. Concluyeron que en la percepción emocional del paciente psicótico subyace una anormal e importante asociación entre los sistemas afectivos y visuales básicos. También son de interés los hallazgos de Seiferth y Pauly33 , quienes evidenciaron que los sujetos con alto riesgo clínico de psicosis presentan una hiperactivación de las regiones encargadas del procesamiento de las expresiones faciales y de las emociones (giro fusiforme y lingual derecho, así como en el giro occipital medial izquierdo), sugiriendo que estas alteraciones pueden estar presentes antes de que la enfermedad se manifieste a nivel cognitivo. Speechley y Whitman34 evaluaron el estilo de razonamiento denominado «jumping to conclusions», es decir, la tendencia a sacar conclusiones precipitadas y escasamente fundamentadas, en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia (delirantes y no delirantes), trastorno bipolar y un grupo control. Los resultados sugirieron que la ideación delirante en la esquizofrenia está asociada a un sesgo de razonamiento que tiende a conclusiones precipitadas basadas en la hiperrelevancia de coincidencias. Salience aberrante en la psicosis: hallazgos En la última década se han aplicado diversos paradigmas para testar la hipótesis de la salience aberrante en la psicosis (en la tabla 2 se resumen los principales estudios al respecto). Galdos y Simons35 desarrollaron una herramienta, «The white noise task», para detectar el significado emocional de sonidos neutros aleatorizados y su asociación con Asignación de relevancia (salience) y desregulación del sistema dopaminérgico Tabla 2 49 Hallazgos experimentales sobre salience aberrante en la psicosis Galdos y Simons35 Esquizofrenia (n: 30) Controles (n: 307) The white noise task Holt y Titone31 Esquizofrenia (n: 32) Controles (n: 16) Paradigma lista de palabras Roiser y Stephan36 Esquizofrenia (n: 20) Controles (n: 17) Salience Attribution Test (SAT) Roiser y Stephan23 Controles sanos (n: 23) Salience Attribution Test (SAT)/Resonancia Magnética Funcional Schmidt y Roiser37 Controles sanos (n: 55) Salience attribution test, Learned irrelevance, Gambling task, Probabilistic reversal learning, Continuous performance test, Working memory Walter y Heckers38 4 estudiosEsquizofrenia (n: 27), Controles (n: 42) Tarea de retaso en el incentivo monetario. RMN funcional Gradin y Kumar40 Depresión (n: 15), Esquizofrenia (n: 14), Controles (n: 17) Tarea instrumental de aprendizaje de recompensa. RMN funcional Anticevic y Repov41 Esquizofrenia (n: 28) Controles (n: 24) Bora y Fornito42 Meta-análisis 72 artículos. Muestra: Pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar Tarea de memoria de trabajo visual de respuesta retardada. RMN funcional y BOLD Anormalidades en la sustancia gris Haralanova y Haralanov43 Esquizofrenia (n: 30) Controles (n: 30) Arousal emocional evocada ante estímulos emocionalmente relevantes e irrelevantes La tendencia a detectar ilusiones mientras escuchaban ruidos neutros es más prevalente en pacientes psicóticos, seguidos de los estados mentales de riesgo para psicosis Presencia de un sesgo emocional explícito asociado al delirio y una tendencia a la atribución de significado emocional a estímulos neutros La asignación de relevancia aberrante se asocia con la ideación delirante en pacientes esquizofrénicos medicados Las diferentes respuestas de la CPF dorsolateral y del giro temporal medial a percepciones se relacionan con el grado de aprendizaje aberrante de recompensa La medida de asignación implícita de relevancia aberrante del SAT demostró tener una excelente validez de constructo y fue independiente de las otras mediciones Significativa activación de la CPF ventrolateral derecha en el procesamiento de la asignación de relevancia Las alteraciones de la descarga fásica de dopamina en la depresión y la esquizofrenia parecen estar relacionadas a anormalidades en el error de predicción En los pacientes con esquizofrenia existe un déficit en la habilidad de filtrar distractores Las alteraciones en la sustancia gris de pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar incluyen regiones implicadas en la identificación de estímulos relevantes del entorno Los pacientes con esquizofrenia tienen un incremento en los niveles de arousal emocional evocada por estímulos neutros BOLD: Dependiente del nivel de sangre oxigenada; CPF: Corteza prefrontal; RMN: Resonancia Magnética; SAT: Salience Attribution Test. 50 variables de vulnerabilidad a la psicosis. Encontraron que la tendencia a detectar ilusiones relevantes mientras escuchaban ruidos neutros aleatorizados era más prevalente en el grupo de pacientes con trastorno psicótico, seguido del grupo con estados mentales de riesgo para psicosis. Observaron también que esas ilusiones estaban asociadas a elevados niveles de esquizotipia positiva (y no a esquizotipia negativa) en los controles sanos. Holt y Titone31 encontraron evidencias a favor de un sesgo emocional explícito asociado al delirio, confirmando la hipótesis de que la ideación delirante surge de una inadecuada atribución de significado emocional a estímulos neutros. Roiser y Stephan utilizaron una tarea de aprendizaje probabilístico de recompensa caracterizada por estímulos perceptivos relevante e irrelevantes, el Salience Attribution Test (SAT), para evaluar la asignación de relevancia adaptativa y aberrante en pacientes psicóticos en tratamiento con antipsicóticos. Los resultados obtenidos apoyaron la teoría de que la asignación de relevancia aberrante está relacionada con la ideación delirante en pacientes esquizofrénicos medicados y también parece relacionarse con los síntomas negativos36 . Posteriormente, Schmidt y Roiser37 aplicaron una batería de tests neuropsicológios (Salience attribution test, Learned irrelevance, Gambling task, Probabilistic reversal learning, Continuous performance test, Working memory) a 55 voluntarios sin antecedentes de trastornos psiquiátricos para comprobar la validez del Test de Saliencia Atribucional (SAT) como instrumento de medida de la asignación de relevancia. En particular, la medida de asignación implícita de relevancia aberrante demostró tener una excelente validez de constructo y fue independiente de las otras mediciones, incluyendo el aprendizaje de irrelevancia. Roiser y Stephan23 analizaron imágenes de resonancia magnética funcional (fMRI) de controles sanos mientras realizaban el Test de Saliencia Atribucional (SAT), evidenciando que: 1) las respuestas en el tálamo dorsomedial y en el polo de la corteza prefrontal (CPF) están fuertemente relacionadas con el grado de aprendizaje adaptativo de recompensa, 2) las diferentes respuestas de la CPF dorsolateral y del giro temporal medial a percepciones con la misma probabilidad de recompensa estaban fuertemente relacionadas con el grado de aprendizaje aberrante de recompensa, y 3) existe una variabilidad entre sujetos en la relación entre el aprendizaje aberrante de recompensa y las percepciones asignadas con idéntica probabilidad de recompensa, ampliamente asociadas con la respuesta de la CPF dorsolateral y giro talámico medial. Walter y Heckers38 utilizaron una tarea basada en el retraso de un incentivo monetario en un estudio de fMRI. Los autores evidenciaron una activación de normal a alta en el estriado ventral cuando ocurría un error en la predicción, junto a una hipoactivación en el giro cingulado anterior y la CPF ventrolateral (mediadoras del proceso atencional y la selección de acción). También consiguieron replicar los hallazgos de estudios previos donde se había sugerido una significativa activación de la CPF ventrolateral derecha en el procesamiento de la asignación de relevancia38 . En otro estudio de neuroimagen funcional, Seyferth et al. encontraron que los sujetos con alto riesgo de psicosis mostraban mayor activación ante rostros neutros en el giro frontal, tálamo e hipocampo, sugiriendo que la inclinación a una G. Lahera et al mayor asignación de relevancia a estímulos neutros puede constituir un marcador de riesgo para la psicosis33 . Conclusiones Para abordar la fisiopatología de un sistema cerebral como el dopaminérgico es preciso reflexionar antes sobre su propia fisiología. El concepto de asignación de relevancia aporta una conexión sugerente entre los diferentes niveles de análisis de la psicosis (neurobiológico, cognitivo, conductual) y la función representativa y predictiva del cerebro humano. Los estímulos -internos o externos- atraen nuestra atención de una forma proporcional al valor (relevancia) que tiene para nuestra adaptación y supervivencia. Si este sutil sistema que cataloga y jerarquiza la realidad se altera, el sujeto vivencia una realidad impredecible, errática y angustiosa (la experiencia anómala), que conduce a una búsqueda de explicaciones en forma de esquemas cognitivos rígidos (delirios) y a una confusión entre estímulos externos e internos (alucinaciones). Esta asignación aberrante de relevancia del entorno se produce genéricamente por una hiperdopaminergia fásica mesolímbica, la cual puede ser desencadenada por diversos estados patológicos: esquizofrenia, consumo de tóxicos psicoestimulantes, reacciones de estrés, estados afectivos extremos como manía o depresión, demencias, etc. La psicosis aparece por tanto como un proceso patológico trans-nosológico, relativamente inespecífico, en el que se altera el sistema de atribución de la realidad. Identificar y separar la fisiopatología de este epifenómeno (el denominado recientemente «salience syndrome»39 ) nos permitirá abordar la auténtica fisiopatología de la causa subyacente (p. ej. la esquizofrenia). Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Corlett PR, Taylor JR, Wang XJ, Fletcher PC, Krystal JH. Toward a neurobiology of delusions. Prog Neurobiol. 2010;92:345---69. 2. Carpenter WT. Ha llegado el momento de introducir un nuevo paradigma para el estudio de las psicosis. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2010;3:1---3. 3. Kirkpatrick B. El concepto de esquizofrenia. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2009;2:105---7. 4. Kapur S. Psychosis as a state of aberrant salience: a framework linking biology, phenomenology, and pharmacology in schizophrenia. Am J Psychiatry. 2003;160:13---23. 5. Kapur S, Mamo D. Half a century of antipsychotics and still a central role for dopamine D2 receptors. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2003;27:1081---90. 6. Kapur S, Mizrahi R, Li M. From dopamine to salience to psychosis–linking biology, pharmacology and phenomenology of psychosis. Schizophr Res. 2005;79:59---68. 7. Morrison PD, Murray RM. From real-world events to psychosis: the emerging neuropharmacology of delusions. Schizophr Bull. 2009;35:668---74. 8. Murray RM, Lappin J, Di Forti M. Schizophrenia: from developmental deviance to dopamine dysregulation. 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Subjective emotional over-arousal to neutral social scenes in paranoid schizophrenia. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2011. Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2013;6(1):52---53 www.elsevier.es/saludmental CARTA CIENTÍFICA Psicosis cíclica y menstruación: a propósito de un caso Cyclic psychosis and menstruation: Presentation of a case Sr. Editor: El presente artículo describe el caso de una adolescente que desarrolló episodios psicóticos en relación a su ciclo menstrual con remisión completa posterior. Consideramos que la clínica presentada podría ser compatible con una psicosis menstrual vs una psicosis periódica de la adolescencia, incluyendo ambos conceptos dentro del espectro del trastorno bipolar. Se trata de una paciente sin antecedentes psiquiátricos ni médicos reseñables y sin evidencia de antecedentes psiquiátricos familiares que con 13 años inició seguimiento en la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil (USM-IJ) por clínica consistente en intensa ansiedad secundaria a pensamiento perseverante. Mantuvo seguimiento por parte de Psicología durante un año y medio. A los 14 años la paciente presentó un incremento de la ansiedad coincidiendo con sus 2 últimos ciclos menstruales. Refería que le preocupaba que pudieran atracar su domicilio y que sus padres cayeran en la ruina, realizando crítica parcial de dichos pensamientos. Fue derivada a Psiquiatría Infanto-Juvenil y se pautó tratamiento con risperidona 1 mg/día y fluoxetina 20 mg/día. Durante su evolución, a pesar del tratamiento, presentó 5 episodios más, de variable intensidad, consistentes en confusión, ansiedad, insomnio e ideación delirante, que coincidieron con el sangrado menstrual. En uno de dichos episodios, acudió a la urgencia de psiquiatría por presentar cuadro de agitación secundario a un síndrome de Capgras. Se encontraba confusa y desorientada, perpleja, bradipsíquica y bradilálica, con discurso tangencial, pararrespuestas y bloqueo ideoafectivo; asustada, desconfiada, con dudosas alucinaciones visuales, pensamiento desorganizado e insomnio global. En este episodio se aumentó la dosis de risperdiona a 2 mg/día. Los episodios presentados posteriormente (4 en total) fueron de menor intensidad. Se observó que los episodios de confusión e ideación delirante se repetían de forma cíclica y que cursaban de forma autolimitada, finalizando al tiempo que la hemorragia menstrual. Tenían una duración de 5 días de media. No presentó clínica psicótica interepisódica. A lo largo de su evolución la clínica afectiva fue predominante. La paciente refirió apatía, hipoergia e hipohedonia. Se mantuvo el tratamiento antidepresivo (fluoxetina 20 mg/d) y se suspendió el tratamiento con neurolépticos tras 8 meses desde que se pautaran, por objetivarse excesiva sedación sin influir en la aparición de clínica psicótica. En total presentó 7 episodios con estas características, durante 7 ciclos menstruales consecutivos y no se objetivaron episodios psicóticos sin coincidir con el ciclo menstrual. En el momento actual, tras 2 años de seguimiento se encuentra asintomática sin tratamiento farmacológico desde hace 5 meses. Mantiene las revisiones en la USM-IJ para observar su evolución. Las primeras observaciones de una posible conexión entre trastornos de la menstruación y trastornos mentales surgieron en el siglo xviii1 . Al revisar la literatura se encuentran casos de psicosis cíclica, aparentemente asociados con la menstruación. Estas descripciones se refieren a síntomas psicóticos que aparecen de repente unos cuantos días antes de la menstruación, se resuelven con la aparición de la hemorragia, solo para reaparecer con el próximo ciclo2,3 . El cuadro clínico es inespecífico y fluctuante, con notable enlentecimiento psicomotor, aplanamiento afectivo, manifestaciones cognitivas y, a veces, cursa con delirios leves y transitorios y alucinaciones, así como con ansiedad marcada, perplejidad y desorientación2---5 . El pronóstico suele ser favorable, con posible remisión espontánea3 . Entre los episodios psicóticos, los pacientes suelen estar asintomáticos4,6 . Esta entidad fue la que en 1963, Altschule y Brem denominaron «psicosis episódica de la pubertad». Según diversos autores, en aquel momento se creyó que no existía una relación con la menstruación, ya que se observaron casos de episodios psicóticos con patrón cicloide también en niños7 . Otra entidad nosológica diferente sería la «psicosis menstrual». El término Psicosis premenstrual se describe brevemente por primera vez por Amard en 18078 . Según Bronckington, la psicosis menstrual tiene las siguientes características: a) inicio agudo, en un contexto de normalidad; b) breve duración, con una recuperación total; c) características psicóticas: confusión, estupor, mutismo, delirios, alucinaciones, o un cuadro maníaco; d) curso cíclico (aproximadamente, cada mes) periódico, que coincide con el ciclo menstrual. La tensión premenstrual y la depresión, o la exacerbación de la enfermedad mental crónica durante 1888-9891/$ – see front matter © 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2012.04.004 CARTA CIENTÍFICA la menstruación, están excluidas. La clasifica en cuanto al momento en que se produce dentro del ciclo menstrual y en cuanto al momento en que se produce a lo largo de la vida reproductiva. La asemeja a la psicosis puerperal basándose en la proporción de pacientes que recaen de depresión puerperal durante la fase premenstrual, así como por la similitud clínica. Dada la clínica cíclica la incluye dentro del espectro bipolar9 . Ambas entidades, psicosis periódica del adolescente y psicosis menstrual, no se incluyen dentro de las clasificaciones DSM-IV ni CIE-10, pero dada su periodicidad, el curso cíclico, autolimitado, la clínica y el tratamiento (la remisión del episodio no parece tener relación con los neurolépticos2,3,5,9 ) podemos aproximarlas a los trastornos afectivos, principalmente al trastorno bipolar en la adolescencia. Los trastornos del ánimo en adolescentes pueden cursar con un patrón más cíclico y con más síntomas psicóticos que en el adulto7,10 . Bibliografía 1. Desmilleville. Observation addressée à M. Vandermonde, sur une fille que l’on croyoit possédée. J Med Chir. 1759;10: 408---15. 2. Gerada C, Reveley A. 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Adolescent bipolar disorder: a clinical vignette. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2010;12. Teresa López Arteaga ∗ y Mercedes Loro López Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: lopezarteaga@yahoo.com (T. López Arteaga). Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2013;6(1 ):54 www.elsevier.es/saludmental AGENDA 2013 XVIII Symposium Internacional Avances en Psiquiatría Madrid, 12-13 de febrero Secretaría Técnica: Aula Médica Congresos Pº Pintor Rosales, 26 Bajo. 28008, Madrid T. 91 357 66 09 F. 91 357 65 21 Correo electrónico: XVIIIAvancesenPsiquiatria@grupoaulamedica.com www.grupoaulamedica.com Winter Workshop on Psychosis 2013 Marrakech, 14-16 de febrero Correo electrónico: info@wwpsych.org www.wwpsych.org III Reunión Anual de Terapéutica en Psiquiatría Barcelona, 21-22 de febrero Secretaría Técnica: Meetingpharma C/Teodora Lamadrid 52 08022 Barcelona T. 934 703 513 Correo electrónico: fochoa@meetingpharma.com www.reunionterapeutica.org doi:10.1016/j.rpsm.2012.11.004 ECNP Workshop on Neuropsychopharmacology for Young Scientists in Europe Niza (Francia), 7-10 de marzo Correo electrónico: nice2013@ecnp.eu www.ecnp.eu ECNP Consultation Meeting Niza (Francia), 10-12 de marzo Correo electrónico: nice2013@ecnp.eu www.ecnp.eu 21th European Congress of Psychiatry (EPA) Niza (Francia), 6-9 de abril Secretaría Técnica: Kenes International T. +41 22 908 0488 F. +41 22 906 9140 Correo electrónico: epa@kenes.com www.epa-congress.org Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2013;6(1 ):55 www.elsevier.es/saludmental REVISTA Agradecimientos DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL El Editor y coeditores de REVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL agradecen a los profesionales que a continuación se mencionan haber colaborado como expertos en la evaluación de los manuscritos recibidos entre el 1 de enero de 2012 y el 30 de noviembre de 2012. Acosta, Francisco J. Agüera, Luis Aguilar, Eduardo J. Álvarez, Enric Arechederra, Juan José Baeza, Imma Balanzá Martínez, Vicent Benabarre, Antonio Bernardo Arroyo, Miquel Bertolín Guillén, Jose Manuel Bioque Alcázar, Miquel Cabrera, Bibiana Camacho, Manuel Carballo, Juan José Castro-Fornieles, Josefina Collazos, Francisco Cruz, Nuria Dios, Consuelo de Fernández-Egea, Emilio Franco Fernández, Mª Dolores García Campayo, Javier García Rizo, Clemente García-Toro, Mauro Grande, Iria Guija Villa, Julio Antonio Gurpegui, Manuel Hernández, María Isabel Iglesias Hernández-Ribas, Rosa Ibáñez, Ángela Jiménez-Arriero, Miguel Ángel Lahera, Guillermo Lázaro, Luisa Llerena, Adrián Martín-Carrasco, Manuel Mezquida, Gisela Moreno, María José Murru, Andrea Navarro, Víctor Nieto, Evaristo Pifarré, Josep Pino, Óscar Ramos Brieva, Jesús Roca, Miquel Romero, Soledad Ruiz Veguilla, Miguel Sánchez García, Javier Soutullo, César Valiente, Alicia Vela, Antonio Vía, Esther Vieta, Eduard