Consentimiento Informado Legrado Uterino Diagnóstico

Consentimiento Informado
Legrado Uterino Diagnóstico
Nombre Paciente:.......................................................................................................................................................................................................
Rut:.................................................................................................................................................Edad:...................................................................
Declaro que el Dr. o la Dra.:......................................................................................................................................................., me ha explicado que
es conveniente proceder en mi situación a un Legrado Uterino Diagnóstico.
Declaro que se me ha informado que el propósito principal del Legrado Uterino es obtener muestra de tejido endocervical y/o endometrial
para estudio histológico y así descartar pólipos, cáncer o trastornos funcionales del tejido endometrial o cuello uterino. En ocasiones tiene
valor terapéutico en sangramiento uterino o extirpación de pólipos endocervical o endometrial.
El tejido obtenido será enviado a estudio anatomo-patológico, lo que autorizo de manera expresa. Se me ha explicado que el procedimiento
se realiza por vía vaginal, tomando muestra de endocervix y/o endometrio. La anestesia requerida para un Legrado Uterino Diagnóstico será
regional o general, valorada y realizada por el equipo de anestesiólogos.
Como en todo acto médico, existe riesgo de complicaciones médicas, quirúrgicas o anestésicas impredecibles durante o posterior a la
intervención , que pueden comprometer el estado de salud. Estas pueden ser derivadas del acto quirúrgico, anestésico o condiciones vitales
del paciente: hipertensión arterial, diabetes, asma, alergias, obesidad, anemia, enfermedades cardiacas, pulmonares, neurológicas y otros
factores de riesgo.
Se me ha comunicado que las complicaciones propias de esta intervención son:
• Hemorragias intra o postoperatorias que pueden requerir de transfusión sanguínea .
• Infecciones pélvicas o urinarias
• Perforación del útero, desgarro del cuello uterino en raras ocasiones
• Formación de sinequias postlegrado (adherencia entre paredes uterinas).
Se me ha advertido que en ocasiones no es posible toma de muestra por estrechez vaginal, cuello, o útero atrófico.
Declaro que se me ha dado todas las facilidades para hacer preguntas acerca de mi condición, alternativas de tratamiento, riesgo de
someterme o no a cirugía, procedimientos a ser utilizados , riesgo que éstos acarrean y que dispongo de toda la información necesaria para
dar mi consentimiento informado. Finalmente, entiendo que se harán todos los esfuerzos para el éxito de mi cirugía, sin complicaciones,
pero no me pueden dar una garantía absoluta, la que no existe en ningún acto quirúrgico o anestésico.
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He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha
atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
Asimismo se me ha informado que en cualquier momento previo a la realización del procedimiento puedo revocar este
consentimiento para lo cual deberé solicitar el documento correspondiente.
Por ello manifiesto que estoy conforme con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del
procedimiento.
CONSIENTO que se me realice un Legrado Uterino Diagnóstico.
Nombre Paciente:......................................................................................................................................................................................................
Fecha:.......................................................Firma Paciente:........................................................................................................................................
En los casos de menores de edad o pacientes con incapacidad de entendimiento:
Nombre familiar o representante:.............................................................................................................................................................................
RUT familiar o representante:..............................................................................................Grado de parentesco:......................................................
Firma familiar o representante:.................................................................................................................................................................................
Nombre médico :......................................................................................................................
Firma médico :..........................................................................................................................
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