190 PRESENTACIÓN DE CASOS Enuresis y encopresis en adolescente de 12 años Paola Fernández De Soto* Álvaro Eduardo Osorio* Resumen Se discute el caso de una niña que presentó enuresis y encopresis de manera crónica y como hallazgo principal, las causas de estrés psicosociales derivadas de estas condiciones, así como depresión mayor. El tratamiento aplicado confirma la comorbilidad entre estas patologías y su superposición. Palabras clave: enuresis, encopresis, depresión, psiquiatría de niños. en diversas edades y se han asociado con factores psicosociales que son factor importante en la continuidad de estas entidades. El abordaje integral dará luces sobre la manera de resolverlo; los tratamientos son diversos, pero la mayoría de los pacientes responden a intervenciones psicoterapéuticas acompañadas de manejos farmacológicos principalmente antidepresivos o medidas más particulares como los nuevos fármacos análogos a la desmopresina. Abstract Presentación del caso There is a discussion about a little girl who has cronical enuresis and encopresis. Here are as a main feature the psychosocial stressors that come from these conditions and major depressive disorder. Their treatments confirm the comorbility between these pathologies and its superposition. Enfermedad actual. Se trata de una paciente de 12 años de edad, natural y procedente de Bogotá, quien cursa séptimo grado y vive con su madre y sus dos hermanos (un niño de 10 años y una niña de 5 años), católicos. Key words: enuresis, encopresis, depression, child’s psychiatry. Introducción La enuresis y la encopresis se consideran patologías principales en los niños. Sin embargo, en realidad son parte de una constelación de síntomas que afectan a los niños Consulta a urgencias, remitida por un pediatra del grupo de maltrato porque “ella todavía se orina en la cama y se hace del cuerpo”. La paciente asiste acompañada de su madre, quien da la información. Refiere un cuadro de tres años de evolución de enuresis y encopresis: “En cualquier momento y en cualquier situación se hace del cuer- * Fellow I. Psiquiatría de niños y de adolescentes. Pontificia Universidad Javeriana. FERNÁNDEZ P., OSORIO A.E., ENURESIS Y ENCOPRESIS EN ADOLESCENTE DE 12 AÑOS 191 po o se orina; cuando llega del colegio ya llega oliendo mucho a orines o a popó”. Refieren aislamiento social, tendencia al mutismo, llanto fácil y somnolencia diurna aunque niegan trastornos del sueño y pesadillas, períodos de hiporexia alternados con períodos de alimentación normal, irritabilidad, ideas de muerte, minusvalía y desesperanza. La madre relaciona el cuadro con la muerte de la abuela materna de la paciente: “Todo comenzó a raíz de la muerte de mi madre, porque nos tocó cambiarnos a donde vivimos ahora. Antes de eso, ella se orinaba sólo de vez en cuando, como cualquier niño, pero no como lo hace ahora, seguido”. Historia personal. Es producto de un primer embarazo planeado, deseado y controlado. La madre informa que tuvo una amenaza de parto pretérmino, “por una infección vaginal”. Nació por parto vaginal eutósico, fue atendido en una institución y no requirió hospitalización. La niña presentó displasia de cadera, motivo por el cual utilizó férula durante cuatro meses desde los seis meses de edad. Posteriormente, fue hospitalizada por una infección respiratoria, “el caso fue que ella salió caminando de la clínica”. gresó al jardín infantil donde permaneció sólo seis meses “porque nos trasladamos a Bogotá. Vivíamos en Funza, pero mi esposo consiguió una casa más barata acá”. Después de un año, regresaron a Funza, “porque no nos amañamos en Bogotá. Los niños se me enfermaron, mi mami también se me enfermó”. A los 5 años entró al curso de transición, con buen desempeño académico y buenas relaciones con pares y profesores: “ahí tenía más amigos”. Antes tenía un adecuado funcionamiento académico y social, pero cuando la niña estaba en segundo de primaria (seis años), murió su padre en un accidente de tránsito: “fue algo muy duro para ella porque ella era la consentida de él. Él era el que estaba pendiente de ayudarle a hacer las tareas. Le jugaba mucho, le arreglaba los juguetes. El vacío que él dejó en ella fue todo. Yo creo que, así como yo no he podido asimilarlo, ella tampoco”. La madre refiere que después de este evento, la niña se tornó “más retraída, silenciosa, más aislada y muy rebelde”. Hizo hasta cuarto de primaria en ese colegio “y ahí ya fue la muerte de mi mami por cáncer. Entonces nos trasladamos, porque era mucho recuerdo tanto de él como de mi mami..., mi esposo había muerto en 1999 y mi mami murió hace 3 años. Entonces nos fuimos a vivir donde una amiga, pero también tuve que cambiarla de colegio porque siempre le quedaba muy retirado a ella”. Tiene buen rendimiento académico, aunque según informa la madre: “ella no está amañada ahí porque no tiene amiguitos y a veces llega llorando porque se burlan de ella”. Describe la pérdida como “un golpe muy duro” para ella. La madre de la paciente refiere que el dolor de la pérdida de su esposo sigue con la intensidad inicial y que ha presentado llanto fácil. Al preguntársele a la madre cómo puede afrontar la situación de la pérdida, dice que no lo sabe porque el recuerdo del padre está presente y porque algo murió en ella cuando murió su esposo. No gateó. No hay datos confiables sobre el desarrollo psicomotor. A los tres años, in- Es una niña con muy buen desempeño escolar. El apoyo de los profesores es parcial Previamente, estuvo en dos consultas externas de pediatría en el hospital general, sin que se resolviera la patología. Antecedentes. Presentó neumonía a los seis meses de edad, displasia de cadera y varicela. Personalidad premórbida. “A ratos es alegre, a ratos es muy callada, anda de mal genio, no quiere ni que uno le hable”. Experiencias emocionalmente perturbadoras. “La muerte de mi papi”, a los seis años de edad. UNIVERSITAS MÉDICA 2006 VOL. 47 Nº 2 192 y en la casa es, igualmente, regular. La madre confiesa “yo me intenté matar cuando era joven”, sin aclarar la causa y refiere ánimo triste sin recurrir a un psiquiatra; en la adolescencia “me tomé unas pastillas de mi mamá”. Igualmente, refiere que el esposo y el hijo convulsionan y que viven en hacinamiento “nosotros dormimos todos en un cuarto”. Examen mental. Muestra cuidado en su aspecto, es colaboradora, establece contacto con el entrevistador, juega constantemente con sus uñas. Está alerta, euproséxica, orientada en las tres esferas; su pensamiento es concreto, coherente, con ideas de desesperanza, minusvalía, muerte y suicidio, activas no estructuradas. El lenguaje es de tono bajo. Su ánimo es triste, con llanto fácil. La conducta motora no muestra alteraciones. Su inteligencia impresiona como promedio, con juicio y raciocinio comprometidos. La introspección y la prospección son inciertas. Se hace un diagnóstico inicial de: EJE I. -Depresión infantil. -Duelo patológico. -Enuresis. -Encopresis. EJE II. -Ninguno. EJE III. -Ninguno. EJE IV. -Muerte del padre y la abuela. EJE V. GAF 20/100 autoagresión. por riesgo de Evolución. En la hospitalización se evidencia en su historia que a los 7 años perdió al padre en forma violenta. Acude con un listado de preocupaciones donde resalta la insatisfacción por el rechazo de la madre a la situación de enuresis y encopresis, que deja entrever un conflicto con la madre. Se decide iniciar 12,5 mg de imipramina y en las 24 horas siguientes de su ingreso, la paciente no refiere “accidentes”. Luego se aumenta a 25 mg al día. También, se realizan intervenciones individuales de dibujo y psicoterapia en las que la paciente fluctúa entre un acentuado retraimiento y un contacto adecuado pero pobre. Hay mejoría del patrón vegetativo y del ánimo, por lo cual se da alta hospitalaria. Se cita a consulta externa, a la niña y a la madre, para realizar pruebas proyectivas de psicología. La madre asiste a una consulta en psiquiatría de adultos, donde el facultativo encuentra signos claros de depresión doble. Enuresis. Es una palabra que se deriva del griego enourein, que significa salida de orina y se describió en el papiro Ebers, en el año 1550 antes de Cristo. Su tratamiento ha cambiado radicalmente desde entonces. Además, se ha observado una tendencia familiar que ha llevado a estudios genéticos extensos, en los cuales se encontró que los cromosomas 2q, 13q, 8 y 22 están implicados, hasta un 75% de prevalencia de manera autosómica dominante y recesiva, y esporádica[1]. La enuresis es un acto involuntario o intencional, cuya gravedad se relaciona con la frecuencia y la edad de inicio, características que determinan la terapéutica; también, se debe descartar una causa orgánica de la misma siendo la clave para el diagnóstico. Se distinguen dos tipos: la primaria y la secundaria. Se considera primaria cuando nunca se ha alcanzado continencia urinaria y secundaria si la adquirió e inicia incontinencia por un año o más. Además, se ha de definir si la presentación es nicturial o diurna. El reconocimiento de esta patología se incrementó desde la época de la polisomnografía, en la cual se encontraban los eventos en las diferentes etapas del sueño. La psicología conductual aportó tam- FERNÁNDEZ P., OSORIO A.E., ENURESIS Y ENCOPRESIS EN ADOLESCENTE DE 12 AÑOS 193 bién para el abordaje y para el tratamiento. Los tratamientos farmacológicos datan desde 1960 y se llevan a cabo con imipramina (MacLean, Australia)[14]. Se ha establecido en el CIE 10 y el DSM IV (1994) que la edad de diagnóstico es de cinco años o más. No obstante, los niños que a los cuatro años aún no controlan esfínteres tienen el riesgo de tener futuras dificultades (Kaffman y Elizur, 1977; Miller FJW, 1960; Oppel, 1968; Verhulst, 1985). Se han identificado diversos patrones de incontinencia. La enuresis diurna se refiere a la micción durante el día. Los niños se consideran enuréticos diurnos si siguen mojándose después de los tres o cuatro años de edad, aunque algunos diferían este diagnóstico hasta los cinco o seis años. El término enuresis nocturna se refiere a orinarse en la cama por la noche. Como el control del día precede, de manera típica, al control nocturno por uno o dos años, no suele diagnosticarse el estado de enuresis nocturna hasta los cinco años de edad. Sin embargo, algunos clínicos retrasan el diagnóstico hasta los seis o siete años. La prevalencia de la enuresis aumenta levemente entre los cinco y siete años; ésta es la edad más común de comienzo de la enuresis secundaria. La aparición de enuresis después de los siete años sólo ocurre en 1% de los niños (Essen y Peckham, 1976; McGee R, 1984; Miller PM, 1973; Miller FJW et al., 1960; Oppel, 1968)[2]. La epidemiología es disímil, en gran medida, en las diferentes series y varía de 7 a 3% con distinción en grupos de edad. Casi 5% de los niños en edad escolar presentan enuresis nocturna casi toda la semana. La enuresis es similar epidemiológicamente en varias partes del mundo. La prevalencia de la enuresis nocturna disminuye comparativamente entre la niñez temprana hasta la adolescencia. En la mayoría de los casos, el tiempo es la cura. La poliuria nocturna secundaria disminuye la secreción nocturna de la hormona antidiurética y esto puede ser un factor que contribuye en algunos casos. La medición de los niveles de vasopresina han sido los indicadores del tratamiento en algunos estudios[3]. La descripción original incluye estrés psicosocial en la temprana niñez y castigos extremos durante el adiestramiento vesical; al parecer es una regresión del control previamente establecido. La intencionalidad o la forma involuntaria de la enuresis ha sido objeto de controversias entre quienes tratan estos niños que reconocen como inadecuado el comportamiento, lo aprenden por repetición, es circunstancial o se presenta en la psicosis o el trastorno desafiante de la conducta. En algunos casos concretos, principalmente en la presentación secundaria, se han evidenciado estas conductas en niños sometidos a factores de estrés constantes, los cuales son más frecuentes en los niños mayores[4]; sin embargo, en varios niños con o sin estresores psicosociales, se han encontrado anormalidades en la vejiga o una respuesta exagerada a escasos volúmenes urinarios. Como tratamiento farmacológico, se ha usado la imipramina, con buena respuesta. La mayoría de los niños responden con pequeñas dosis y se puede escalar desde 25 mg al día hasta, incluso, dosis de 3,5 a 5 mg/kg al día. Los antidepresivos pueden ser útiles si el caso es resistente a las intervenciones comportamentales, si hay enuresis diurna y nocturna, o si hay trastorno de ansiedad o de ánimo asociado. Los antidepresivos han sido efectivos en estudios doble ciegos. Su mecanismo de acción es incierto, pero no se debe exclusivamente a las propiedades anticolinérgicas, comparadas con otras moléculas anticolinérgicas, y puede estar relacionado con las propiedades antidepresivas. Es indispensable el seguimiento estrecho con electrocardiogramas, en ciclos de tratamiento de tres meses, vigilando si se UNIVERSITAS MÉDICA 2006 VOL. 47 Nº 2 194 inicia la remisión espontánea. Se debe tener en cuenta la posibilidad de sobredosificación, por la fantasía de que mayores cantidades del fármaco podrían, por sí mismos, mejorarles definitivamente. Estudios recientes han establecido la seguridad y la eficacia de la desmopresina oral como tratamiento alternativo y las dosis en los estudios están entre 0,2 y 0,6 mg al día; ésta última produce efectos adversos leves, como cefalea, dolor abdominal y epistaxis. Se recomienda su uso en tratamientos cortos y de manera intermitente[5]. En algunos reportes se habla, en forma anecdótica, de la acción de los IRSS, sin que se tenga clara su manera de actuar, aunque parecen actuar sobre el músculo liso[6]. Se han encontrado niños con bajas concentraciones del péptido atrial natriurético y se mencionó la dificultad para concentrar la orina, esto aplica mejor en los niños con antecedente familiar de enuresis y alteración en la concentración vesical de orina, o en casos resistentes a otros tratamientos. El tratamiento se basa para lo descrito anteriormente los medicamentos disponibles como la oxibutina, especialmente, para pacientes con urgencia o reactividad exagerada del músculo detrusor[7]. Para hacer un diagnóstico, se deben diferenciar las causas orgánicas e infecciosas en el tracto urinario; esta patología, aunque causa gran malestar y alteración global del funcionamiento, puede remitir espontáneamente o presentar mejoría temporal. Sólo pocos la padecen hasta la adultez. Se debe hacer el diagnóstico diferencial con el síndrome de Hinman (Baumann, 1973) o vejiga neurogénica, vejiga no neurogénica en niños con contracción voluntaria del esfínter vesical, por falta de sincronización del detrusor y con una anatomía normal que crónicamente se traduce en un comportamiento neurogénico de motoneurona superior[8] y se complica con hidronefrosis. En estos casos, el tratamiento comportamental y psiquiátrico (anticolinérgicos) no produce una respuesta adecuada y en ocasiones, se requieren punciones suprapúbicas para preservar los riñones. En otras formas de psicopatología infantil, incluidos un trastorno de conducta o un trastorno de ánimo y problemas de la separación, se sugiere una etiología psicodinámica de la enuresis funcional. La mitad de estos niños tienen síntomas comportamentales y emocionales, pero no se sabe la causa o efecto que les representa (por ejemplo, límites paternos pobres). Puede estar relacionado con estrés, trauma y crisis emocionales, como el nacimiento de un nuevo hermano, el inicio de los estudios, una hospitalización, la pérdida o ausencia de una figura parental o el desarrollo de la crisis (Fergusson et al., 1986). Si la psicoterapia individual acompaña al tratamiento, el tratamiento conductual tiene una respuesta adecuada cuando la enuresis es secundaria. En los tratamientos con alarma de campana se reporta hasta un 75% de éxito y éstos fueron los primeros reportes sobre terapia conductual. Encopresis. Para el diagnóstico de la encopresis se necesita, según el DSM IV, una edad de cuatro años, debe diferenciarse del estreñimiento y el sobreflujo (retentiva o no retentiva) y distinguirse si es primaria o secundaria, como en el caso de la enuresis. Históricamente, las dos patologías se encontraron en niños que fueron separados de sus padres en la Segunda Guerra Mundial y esto apoya la importancia de los factores ambientales para su inicio y mantenimiento. Sin embargo, se ha hablado de la masturbación anal en las aproximaciones psicodinámicas, así como de niños que no tienen suficiente control esfinteriano o no reconocen la necesidad de defecar a tiempo. En los casos de encopresis voluntaria existe un control adecuado, pero por factores psicológicos, no se FERNÁNDEZ P., OSORIO A.E., ENURESIS Y ENCOPRESIS EN ADOLESCENTE DE 12 AÑOS 195 ejerce. En los de encopresis involuntaria, se puede encontrar alteración esfinteriana o asociación con factores como ansiedad y diarrea. La frecuencia de la encopresis es de 1%, según el DSM IV, afecta principalmente a los niños en una proporción de 4:1 y tiene una prevalencia familiar de hasta 25%[9]. En los estudios del funcionamiento intestinal, en algunos niños no se puede distinguir si es la causa o el resultado de la constipación crónica. En los casos de retención o de constipación crónica, una radiografía de abdomen puede ser suficiente para orientar el diagnóstico y en ellos, como en los que no muestran retención, la psicoterapia puede ser coadyuvante o el tratamiento primario, para esperarse la remisión espontánea posterior. Los tratamientos farmacológicos han mostrado que la imipramina puede ser tan beneficiosa como en la enuresis. Aproximadamente, 20 a 40% de los niños con encopresis fallan en su tratamiento. En la encopresis funcional de largo término y con alteraciones del comportamiento se obtiene una ganancia secundaria; aunque hay énfasis histórico en el papel de los trastornos emocionales y comportamentales en la etiología de esta condición, es muy difícil confirmarla. De hecho, la combinación de ansiedad y depresión produce un círculo vicioso: la ansiedad aumenta el dolor del tránsito intestinal o hay vergüenza de ir al baño en el colegio, lo cual causa retención y encopresis; esto, sumado al castigo después de los accidentes, crea ansiedad ante la defecación y así, ambos problemas se intensifican. Obviamente, la depresión puede surgir de este círculo vicioso y, con el tiempo, se pueden presentar sentimientos de desesperanza[10]. En las dos patologías, el aislamiento social y la alteración del funcionamiento global por el temor y el rechazo son evidentes. En la población psiquiátrica, hasta un 25% de los niños con encopresis desarrollan enuresis[11]. En ambos casos, las complicaciones de la retención son el megacolon y la megavejiga, cuyas causas orgánicas y consecuencias escapan a la intención de esta revisión. La encopresis puede ser el resultado de un entrenamiento inadecuado o punitivo (por ejemplo, agresivo o coercitivo), sumado a las molestias físicas del entorno cuando se inicia la habituación y el manejo inapropiado relacionado con el baño. Los factores de estrés pueden ser la causa de hasta la mitad de los casos de encopresis e incluso de los malos hábitos (por ir rápido al colegio o hacerlo entre comerciales de la televisión). Discusión Las dos entidades descritas tienen una presentación similar en cuanto a la alteración global del funcionamiento y las consecuencias por la cronicidad, los tratamientos que no tienen en cuenta el entorno del paciente pueden presentar en las primeras fases resolución, pero el riesgo de recaída es inmenso. Es llamativo que la eficacia de los tratamientos utilizados, en especial los tricícliclos, se relaciona con su acción anticolinérgica; sin embargo, los síntomas de depresión o ansiedad son los blancos reales de estas moléculas. Se necesita una visión amplia para abordar esta patología y siempre se debe incluir en la evaluación a un profesional en la salud mental de niños y adolescentes. UNIVERSITAS MÉDICA 2006 VOL. 47 Nº 2 196 Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. Achenbach TM, Lewis M, et al. A proposed model for clinical research and its application to encopresis and enuresis. Journal of the American Academy of Child Psychiatry 1971; 10: 535-54. Sema TK, Hatice B, et al. Reversible nocturnal enuresis in children receiving SSRI with or without risperidone: presentation of five cases. The Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences 2004; 41, (3): 218, 4. Martin T Stein, Madhu A, et al. Diurnal and nocturnal enuresis in a 6 year old. Pediatrics. Abr 2001; 107, 4; Part 1, 949, 4. Robert Listemick. Pediatric Annals. A 9-yearold boy with bizarre behavior and growth delay. May 2003; 32, 5: 292, 8. Robert MI. A review of bowel and bladder control development in children: How gastrointestinal and urologic conditions relate to problems in toilet training. Pediatrics. Jun. 1999; 103, (6) Part 2, 1346, 7. Deepak K. Enuresis: how to evaluate and treat. Clinical Pediatrics. Jun. 2004; 43, (5): 409. 7. Nader S, Hobennan A, et al. Dysfunctional elimination syndrome; is it related to urinary tract infection or vesicoureteral reflux diagnosed early in life. Pediatrics. Nov 2003; l12, (5) 11349. 8. Gerald Schoenewo1.f Soiling and the analnarcissistic character. American Journal of Psychoanalysis. New York. Mar 1997; 57, Iss. 1; 47, 16. 9. Mikkelsen J. Enuresis and encopresis: ten years of progress. American journal of Academic of Child Adolescent Psychiatry 40: 10 oct. 2001. 11. Kristensen HJ. Selective mutism and comorbidity with developmental Disorder/delay, anxiety disorder, and elimination disorder. Journal of American Academic of child Adolescent Psychiatry. Feb. 2000; 39: 2. 12. DSM N. 1994, American Psychiatry Association. 13. CIE X. Organización Mundial de la Salud. 14. MacLean RE. Imipramine hydrochloride (Tofranil) and enuresis. American Journal of Psychiatry. Dec. 1960; 117: 551. FERNÁNDEZ P., OSORIO A.E., ENURESIS Y ENCOPRESIS EN ADOLESCENTE DE 12 AÑOS