tratamiento - Aula-MIR

INSUFICIENCIA
CARDÍACA
EDEMA AGUDO DE PULMÓN
Y
a) Evaluación de gravedad extrema (igual que veíamos en la
disnea): Toma de constantes:
1. - Hipotensión o hipertensión severa.
2. - Taquipnea con uso de musculatura accesoria.
3. - Bradicardia o taquicardia extremas.
Si es así consultar inmediatamente el caso y acometer tratamiento desde
el principio: oxigenoterapia.
b) HISTORIA CLÍNICA
1. Antecedentes: Factores de riesgo cardiovascular, cardiopatías y
otras enfermedades previas y tratamiento actual.
2. Clínica:
- Congestión pulmonar (IC izquierda): disnea, ortopnea, DPN, tos
nocturna y síntomas de bajo gasto: astenia, oliguria, desorientación.
- Congestión sistémica (IC derecha): edemas, dolor en HD, aumento del
perímetro abdominal, nicturia…
- Mixto.
3. Situación funcional del paciente:
- NYHA I: Asintomáticos al realizar la actividad habitual.
- NYHA II: Ligera limitación a la actividad física. Actividad ordinaria
con síntomas.
- NYHA III: Limitación marcada de la actividad física. Sintomas con
actividad menor que la ordinaria.
- NYHA IV: Síntomas en reposo que además se exacerban con cualquier
actividad.
4. Factores precipitantes:
- Cardíacos: SCA, HTA descontrolada, arritmias, progresión de
valvulopatías, embolismo pulmonar, fármacos cardiopresores (beta
bloqueantes, calcio antagonistas, antiarrítmicos, AINEs que retienen
sal)
- No cardíacos: Incumplimiento terapéutico (tto, dieta), aumento de las
demandas metabólicas (anemia, fiebre, hipertiroidismo, cirugía…),
enfermedades intercurrentes.
c) EXPLORACIÓN FÍSICA
- Aspecto general: Hidratación (generalmente deshidratado por
situación prerrenal), perfusión y nutrición, coloración de piel y
mucosas (cianosis, ictericia, palidez), actitud de reposo (tolerancia al
decúbito).
- Constantes: Pulso (frecuencia, ritmo), TA, FR (trabajo respiratorio) y
Tª.
- Exploración topográfica:
- Cuello: Signos de IVY (ICDerecha), carótidas.
- Auscultación cardíaca: Ritmo, extratonos (3R en afectación
sistólica y 4R en afectación diastólica), soplos sistólicos o
diastólicos según valvulopatía de base.
- Auscultación pulmonar: Patológica esecialmente en ICIzquierda.
Estertores húmedos crepitantes que predominan en bases y son
simétricos. Podemos también encontrar sibilancias por edema
peribronquial (asma cardial) e hipoventilación.
- Abdomen: Ascitis y hepatomegalia en ICD.
- Eeii: Pulsos, presencia de edemas con fóvea. Descartar TVP.
d) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1. Analítica:
- Sistemático de sangre: anemia como causa…
- Urea y creatinina: insuficiencia renal.
- Alteraciones electrolíticas: hiponaremia (signo de gravedad,
dilucional), alteraciones del K.
2. Marcadores cardíacos: CPK, Mb y TpI
3. Coagulación: TEP, IAM, toma de anticoagulantes.
4. Péptido natriurético cerebral (BNP): Valor diagnóstico y
pronóstico. Alto VPN si valores < 100pg/ml. VPP alto si > 400.
5. ECG: Generalmente patológico. Orienta sobre desencadenantes:
arritmias, cardiopatía isquémica, crecimiento de cavidades…
6. GSA si SO2<92%.
7. Rx de tórax: Signos de congestión venosa: redistribución de flujo a
vértices, edema intersticial, líneas B de kerley, edema alveolar bilateral,
derrame pleural bilateral más frecuente en lado derecho.
e) TRATAMIENTO
1. Medidas generales:
- Reposo en cama con cabecero a 45º
- O2 en gafillas a 2lpm o en mascarilla según saturación o PaO2 (si
EPOC o retención de CO2 poner al mínimo flujo que mantenga
SO2>90%).
- Canalizar vía periférica.
- Restricción hídrica (si fuera necesario no más de 1000 de suero
glucosado al 5% en 24h). A menos que hay hipotensión, claro.
- Control de diuresis (sondaje si mal control o mala colaboración).
- Controlar la FC y TA.
2. Tratamiento de los factores de descompensación:
- FA, anemia, fiebre, SCA, HTA descontrolada (VER CAPÍTULOS
CORRESPONDIENTES).
3. Tratamiento farmacológico en la urgencia de pacientes con ICC
grado III-IV descompensada respecto a la previa (sin estar
todavía en EAP se sobreentiende):
- Diuréticos de asa (son los más potentes): 2 ampollas iv de furosemida
inicialmente y luego 1amp/6-8-12h para depleccionar volumen y
disminuir la congestión pulmonar.
Tratamiento al alta
- Los pacientes con ICC grado I o II podrán ser tratados
ambulatoriamente, en el caso de pacientes en estadíos más avanzados
consultar antes de plantear el alta (adjunto de urgencias).
- Ante cardiopatía conocida con tratamiento insuficiente o inadecuado
dejar durante 12-24h con tto al paciente y reevaluar después.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE LA ICC ESTABLE:
- NYHA I: IECAs/ARA2. Añadir beta bloqueante y
antialdosterónico si es postIAM. Tratamiento diurético para
controlar síntomas.
- NYHA II: IECA/ARA2 + Beta bloqueante
antialdosterónico. Diurético en caso de retención hídrica.
+
- NYHA III: Igual que previamente. + diuréticos + digital si
persiste la sintomatología.
- NYHA IV: Igual que previamente. Considerar soporte
inotrópico temporal.
Algunas cosas de interés en el tratamiento:
- En caso de ICC descompensada y FA rápida (comienzo desconocido)
el fármaco de elección es la digoxina (los beta bloqueantes no se
deben instaurar de novo en ICC descompensada y los antagonistas
del calcio están contraindicados).
- Cuidado en las ICC secundarias a Estenosis aórticas y
Miocardiopatías hipertróficas: uso restringido de diuréticos y VD
(IECA, ARA 2, parches de NTG).
Plantear ingreso a cardiología o medicina interna (en este caso
si pluripatología descompensante) si:
-
ICC secundaria a valvulopatía (especialmente EAo.)
Historia de angina reciente.
Cardiopatía conocida con tto adecuado.
Si insuficiencia respiratoria aguda.
EDEMA AGUDO DE PULMÓN
Disnea más o menos súbita acompañado de ortopnea. A la exploración
está taquipneico, con tiraje, sudoración fría y cianosis, con estertores
crepitantes húmedos bilaterales en la auscultación. En la Rx de tórax destaca
un patrón alveolar bilateral.
Avisar directamente y pasar el paciente a sala de RCP o similar
instaurando el siguiente tratamiento.
TRATAMIENTO:
-
Reposo en cama incorporado.
Monitorización ECG y de TA.
Balance hídrico estricto.
Oxigenoterapia : VM al 60% o lo suficiente para mantener SO2>90%
NTG sl 1 o 2 comp hasta tener acceso venoso.
NTG: 50mg en 500cc comenzando a 10-20 ml/h (si TAS>100).
Furosemida 2 ampollas y repetir a los 15 min según respuesta.
Cloruro mórfico: ½ ampolla (5mg) inicial y repetir cada 5-10 min
hasta 15mg.
En caso de no respuesta al tratamiento o en estado de shock
cardiogénico con TAS< 90 mmHg : medicación vasopresora
(dopamina, dobutamina).