Guías para la Resucitación Inicial de los pacientes

REANIMACIÓN INICIAL DE LOS PACIENTES CON SEPSIS
SEVERA/SHOCK SÉPTICO
Autores:
Dr. Raúl Alejandro Gómez, Dr. Fernando Villarejo, Dr. Miguel Curone, Dr. Ignacio Moine.
Avalado por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo de Swiss Medical Group.
Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no
reemplazan al buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular.
Temas:
1. Reanimación temprana de los pacientes con sepsis severa / shock séptico
2. Aspectos infecciosos
3. Soporte hemodinámico
3.1.
Reanimación ulterior con fluidos
3.2.
Drogas vasopresoras
3.3.
Drogas inotrópicas
4. Administración de hemocomponentes
5. Empleo de hidrocortisona
Anexo: Tratamiento antimicrobiano empírico de sepsis severa y shock séptico en UCI.
Antimicrobianos empíricos según gérmenes y patrones de multirresistencia (organismos
multirresistentes - OMR).
Factores de riesgo para SAMR.
Alergia SEVERA a penicilina (PNC): anafilaxia, síndrome de Stevens Johnson, necrolisis
epidérmica tóxica, DRESS, etc.
Esquemas antimicrobianos sugeridos
Sepsis sin foco aparente de la comunidad
Con foco sospechado / identificado
RECORDAR: EL “RELOJ SÉPTICO” ESTÁ CONTANDO

Glosario
ATB: Antibióticos
BLEE: Beta-lactamasa de espectro extendido
CAP: Catéter en arteria pulmonar
CVC: Catéter venoso central
dVCI: Distensibilibilidad de vena cava inferior
EtCO2: “End tidal” CO2
ETE: Ecocardiograma transesofágico
ETT: Ecocardiograma transtorácico
EVR: Enterococo resistente a vancomicina
FC: Frecuencia cardiaca
Fey VI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
FR: Frecuencia respiratoria
GC: Gasto cardíaco
Gradiente de pCO2 (vc-a): Gradiente de pCO2 de sangre venosa central a arterial
IV: Intravenoso
KPC: Klebsiella sp. productora de carbapenemasa
NPT: Nutrición parenteral total
PAD: Presión arterial diastólica
PAM: Presión arterial media
PAPW: Presión de enclavamiento en arteria pulmonar
PiCCO: “Pulse index Continuous Cardiac Ouput”
PNC: Penicilina
PP: Presión de pulso
PVC: Presión venosa central
SAMR: Staphylococcus aureus meticilino-resistente
SNG: Sonda nasogástrica
SvcO2: Saturación de hemoglobina en sangre venosa central
VCS: Vena cava superior
VM: Ventilación mecánica
VO: Vía oral
VPP: Variación de presión de pulso
VT: Volumen “tidal” (corriente)
VTI Ao: “Aortic velocity time integral”
1. Reanimación temprana de los pacientes con sepsis severa / shock séptico
SEPSIS SEVERA / SHOCK SÉPTICO (REANIMACIÓN INICIAL < 6 HORAS)
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Comenzar inmediatamente con la reanimación si el paciente presenta hipotensión y/o
hiperlactatemia (> 4 mmol/l o > 36 mg/dl en sangre arterial). Obtener cultivos e inicio urgente
de antibióticos (ATB). NO ESPERAR a la admisión a UTI.
Objetivos hemodinámicos iniciales:

Reversión de hipovolemia y optimización de condiciones de llenado ventricular.

PAM ≥ 65 mmHg y PAD ≥ 40 mmHg (en pacientes con hipertensión no controlada,
ajustar el target a valores más elevados, ej. PAM > 75 mmHg).

Diuresis ≥ 0,5 ml/kg/h.

SvcO2 >70% (saturación de hemoglobina en sangre venosa central-obtenida de un
catéter colocada en VCS y con determinación por co-oximetría).
NOTA: En pacientes en los cuales no pueda obtenerse SvcO2, como alternativa se puede
utilizar el “clearance” de lactato” (reducción ≥ 10% en pacientes con valores elevados al
inicio). Cl lactato: (lactato inicial – lactato ulterior) / lactato inicial x 100 (lactato ulterior, luego
de al menos 2 hs. de reanimación).
2. Aspectos infecciosos
Obtener inmediatamente los cultivos apropiados antes de iniciar antibióticos (ATB) en la
medida que esto no atrase innecesariamente el inicio de los mismos (< 45 minutos).

Dos o más hemocultivos.

Retrocultivos de catéteres centrales > 48 hs. (con ausencia de otro foco sospechado).

Otros cultivos según indicación clínica / sospecha de foco infeccioso.
NOTA: Realizar estudios de imágenes rápidamente según sospecha de foco infeccioso.
Iniciar ATB intravenosos tan pronto como sea posible, dentro de la primera hora del
diagnóstico de sepsis severa o shock séptico. Esquema ATB empírico dirigido a la sospecha
clínica de infección y gérmenes representativos.
En el estudio de Kumar et al (2006):

El inicio de ATB efectivos dentro de la primera hora luego del comienzo de la
hipotensión se asoció a una sobrevida hospitalaria del 79,9%.

Por cada hora adicional a tratamiento ATB efectivo en las primeras 6 horas luego del
comienzo de la hipotensión la sobrevida se redujo un promedio de 7,6%.

Con un retraso de 5-6 hs. la sobrevida fue del 42% y para las 9-12 hs. del 25,4%.
Evaluar al paciente en búsqueda de un foco infeccioso pasible de intervención quirúrgica (ej.,
evacuación de abscesos, desbridamiento de tejido necrótico) e implementar control del mismo
tan pronto como sea posible (< 12 hs.).
3. Soporte hemodinámico
Administrar una carga de fluidos inicial de al menos 30 ml/kg de cristaloides -salina 0,9% o
Ringer Lactato- en 1 hora (o su equivalente en coloides). Algunos pacientes requerirán
mayores volúmenes en tiempos menores.

Siempre evaluar la función cardiaca en pacientes con cardiopatía previa.

No esperar a la colocación de un catéter venoso central (CVC) intratorácico para
expandir con volumen.

NO usar hidroxietil almidón (“hidroxietil starch”).
Colocar un CVC (acceso de primera opción la vena subclavia, segunda opción la vena
yugular interna) de al menos dos luces en vena cava superior para determinación de SvcO 2.
En pacientes con sospecha de requerimiento de nutrición parenteral total, de tres luces con un
lumen reservado para la NPT: mantenimiento de permeabilidad con solución de dextrosa en
agua 5% a 5 ml/h, no usar para transfusión de hemocomponentes, otros fluidos o
administración de drogas (rotular como uso exclusivo NPT).

Cuando la expansión con fluidos es inefectiva para restablecer la presión arterial y/o la
perfusión tisular, iniciar vasopresores (de elección: noradrenalina). El empleo de
vasopresores puede también ser requerido para mantener la PAM y perfusión en caso
de hipotensión grave con riesgo de muerte, aun cuando la hipovolemia no haya
revertido y/o la carga con líquidos no haya finalizado.

En aquellos pacientes con reanimación inicial en curso / finalizada,
ECOCARDIOGRAMA 2D / DOPPLER CARDIACO TRANSTORÁCICO-ETT(considerar según la condición particular ecocardiograma transesofágico-ETE-) para
valorar función ventricular derecha e izquierda, hipocinesia primaria o secundaria, dVCI
y determinación de gasto cardiaco por VTI Ao (pero recordando que no existe un “gasto
cardiaco” (GC) normal en sepsis, se valorará como adecuado o no a las necesidades
tisulares).

En pacientes con requerimiento de noradrenalina ≥ 0,1 µg/kg/min (o ante indicación del
médico tratante), COLOCACIÓN DE LÍNEA ARTERIAL para monitoreo continuo de
presión arterial (eventualmente análisis de morfología de la onda y determinación de
variación de presión de pulso –VPP- y componentes delta UP y delta DOWN).

Considerar en el paciente individual la DETERMINACIÓN DE GASTO CARDIACO por
ecocardiografía, catéter en arteria pulmonar (CAP), PiCCO™, etc.
3.1.
Reanimación ulterior con fluidos:
La elección del monitoreo hemodinámico a emplear estará definido por la disponibilidad de
recursos y juicio del médico tratante.
Parámetros estáticos:
Valores de presión venosa central (PVC) de 8-12 mmHg (recomendaciones Surviving Sepsis
Campaign) o cifras de presión de enclavamiento en arteria pulmonar (PAPW) que aseguren el
mejor gasto cardiaco.
Parámetros dinámicos:

Variación de presión de pulso (VPP):

Se considerarán pacientes potencialmente respondedores a fluidos aquellos con
una VPP ≥13% y un delta DOWN ≥5 mmHg.

Para su correcta valoración, el sujeto debe estar ventilado en condiciones pasivas,
sin esfuerzo respiratorio, sin arritmias y con un VT ≥8 ml/Kg.

En aquellos pacientes con esfuerzo respiratorio débil, que no logran abrir la válvula
inspiratoria durante una pausa tele-espiratoria de 15 segundos, un incremento del
5% de la PP (o del GC) se considerará indicativa de dependencia de precarga (test
de oclusión tele-espiratoria).

En pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA/ARDS) el empleo
de bajos valores de VT (< 8 ml/kg) y/o existencia de baja Cst,rs (≤30 ml/cmH2O)
generan menor confiabilidad en los valores de VPP y se recomiendan otros
métodos de monitoreo hemodinámico funcional.

Asimismo, se ha propuesto que una relación de FC a FR (FC/FR) <3,6 reduce la
precisión de la VPP. También disminuye frente a hipertensión intra-abdominal.

No utilizar VPP ante la presencia de cor pulmonale.

En un 25% de pacientes quirúrgicos ventilados bajo anestesia, la VPP se encuentra
en una “zona gris” (9-13%) donde 50% son respondedores y 50% no son
respondedores a un desafío con volumen. Si bien es difícil extrapolar estos
resultados de pacientes en cirugía al cuadro séptico, la probabilidad pre-test y el
juicio clínico sobre la relación riesgo/beneficio de la expansión con fluidos debe
prevalecer. Un descenso de la VPP (dVPP) ≥3% en estos sujetos en la sala de
operaciones se correlaciona con aumento del gasto cardiaco.

Prueba de elevación pasiva de miembros inferiores (“passive leg raising”) y valoración
de su impacto sobre el gasto cardiaco (“respondedores”: incremento del gasto cardiaco
≥12% dentro de los 30-90 segundos de la maniobra). Puede emplearse
independientemente de arritmias y/o respiración espontánea

En pacientes que inicialmente no dispongan de un dispositivo para determinación
de gasto cardiaco, un aumento de la EtCO2 ≥5% puede emplearse para definir una
positiva respuesta a infusión de fluidos.

Distensibilidad de la vena cava inferior (dVCI) por medición ecocardiográfica; un valor
>18% apoya una favorable respuesta del gasto cardiaco a un desafío con volumen
(máx diámetro en inspiración – mín diámetro en espiración / mín diámetro en
espiración) en pacientes ventilados en condiciones pasivas (validado
fundamentalmente para pacientes médicos).

Mini-desafío con fluidos: un incremento ≥10% del VTI sub Ao por ultrasonidos luego de
una expansión con 100 ml de coloides refleja una condición de respuesta a volumen
del gasto cardiaco.
Recordar: Ningún valor de corte es un “número mágico”.
3.2.
Drogas vasopresoras:

La noradrenalina es el agente vasopresor de elección.

En casos seleccionados, y ante fracaso de noradrenalina, se puede agregar adrenalina.

Considerar el empleo de dopamina en pacientes altamente seleccionados (bajo riesgo
de taquiarritmias y presencia de bradicardia absoluta o relativa). No usar bajas dosis de
dopamina para protección renal.

Es discutible el agregado de vasopresina (0,03 u/min) como agregado a la
noradrenalina para aumentar pam o reducir la dosis de esta droga.
3.3.

Drogas inotrópicas:
En aquellos casos en los cuales se mantenga la SvcO 2 < 70% a pesar de la expansión
con volumen y/o empleo de vasopresores, iniciar dobutamina a 5 µg/kg/min, máximo
20 mcg/kg/min.
En aquellos casos con evidencias de disfunción miocárdica y/o hipoperfusión tisular (ej.,
ecocardiografía con hipocinesia ventricular -Fey VI <45%-, gradiente de pCO2 (vc-a) > 6
mmHg, aclaramiento inadecuado de lactato o signos de circulación clínica no efectiva livideces, relleno capilar <2 segundos, etc.) iniciar o incrementar dobutamina. Considerar
determinación de gasto cardiaco por ecocardiografía, catéter en arteria pulmonar (CAP),
PiCCO™, etc.

El empleo de milrinona o levosimendan en este colectivo no se recomienda en la
actualidad salvo en casos extremadamente particulares.
En aquellos pacientes que no requirieron intubación endotraqueal y VM invasiva por su
enfermedad aguda, considerar esta intervención ante necesidad de dosis elevadas y/o
ascendentes de drogas vasoactivas para liberar el consumo excesivo de O2 por los
músculos respiratorios.
4. Administración de hemocomponentes

En ausencia de isquemia miocárdica aguda, hemorragia activa o cardiopatía isquémica,
no transfundir glóbulos rojos salvo frente a valores de hemoglobina <7g/dl con un
objetivo de 7-9 g/dl.

No transfundir plasma fresco congelado ante trastornos de coagulación sin evidencias
de sangrado o en ausencia de procedimientos invasivos planificados.

Transfusión de plaquetas:
 Con valores <10.000/mm3, transfundir en ausencia de sangrado evidente.
 Con valores <20.000/mm3, transfundir ante riesgo significativo de sangrado.
 Mantener valores >50.000/mm3 ante sangrado activo, cirugías o procedimientos
invasivos.
5. Empleo de hidrocortisona

En pacientes en shock con incapacidad de alcanzar estabilidad circulatoria a pesar de
adecuada reanimación con fluidos y vasopresores, puede considerarse el empleo de
hidrocortisona endovenosa en dosis de 200 mg/día, preferentemente en infusión.

No usar test de ACTH para identificar potenciales beneficiarios del empleo de la misma.
Anexo: Tratamiento antimicrobiano empírico de sepsis severa y shock séptico en UCI.
Este listado no pretende ser una referencia exhaustiva ni reemplazar la consulta en tiempo y
forma con el servicio de Infectología en situaciones críticas.
Las recomendaciones están primariamente orientadas a eventos sépticos de la comunidad.
La condición del huésped y la epidemiología local de la comunidad (como así de las
unidades), que se modifica en el tiempo, deben guiar también la selección del antibiótico más
apropiado.
Las dosis e intervalos de administración de las drogas son considerados para sujetos adultos
con funcionalidad renal y/o hepática normales, y deberán ser ajustados según el grado de
compromiso orgánico.
Salvo información en contrario, las drogas y dosis están referidas a la vía endovenosa.
Antimicrobianos empíricos según gérmenes y patrones de multirresistencia (organismos
multirresistentes - OMR).

Staphylococcus aureus meticilino-resistente (SAMR): vancomicina, linezolid,
daptomicina (no emplear esta última en pulmón en tanto es inactivada por el
surfactante). Como alternativas y dependiendo de la sensibilidad y foco infeccioso,
tigeciclina, clindamicina, trimetoprima/sulfametoxazol (TMS).

Enterococo resistente a vancomicina (EVR): linezolid de primera línea; como
alternativas y dependiendo de la sensibilidad, daptomicina y tigeciclina; puede
eventualmente ser sensible a penicilina o ampicilina.

Bacilos gram-negativos ampC positivos (Enterobacter y Citrobacter sp; también
puede observarse en Morganella Morgagni, Providencia, Serratia y Proteus sp. indolpositivo): carbapenemes de primera línea. Como alternativas y dependiendo de la
sensibilidad, fluoroquinolonas o tigeciclina.

Enterobacterias productoras de beta-lactamasas de espectro extendido – BLEE
(E. coli, Klebsiella sp; menos frecuentemente Proteus mirabilis, Enterobacter sp):
carbapenemes de primera línea (precaución: en Klebsiella sp puede presentarse
considerable resistencia a carbapenemes por un mecanismo diferente). Como
alternativas y dependiendo de la sensibilidad, fluoroquinolonas o tigeciclina.

Klebsiella sp. productora de carbapenemasa (KPC): colistín de primera línea, como
alternativas y dependiendo de la sensibilidad fosfomicina o fluoroquinolonas.
En pacientes con factores de riesgo y/o antecedentes de colonización por estos microorganismos, la elección del tratamiento antimicrobiano inicial debe estar dirigida por los
mecanismos de resistencia y se sugiere fuertemente la consulta con Infectología para
ajustar esquema.
Factores de riesgo para SAMR:

Presencia de catéter venoso central.

Presencia de otros dispositivos intravasculares percutáneos.

Colonización conocida por SAMR.

Hospitalización reciente (dentro de los 3 meses) o actual (<2 semanas).

Paciente en cuidado ambulatorio o institucional subagudo, particularmente con rotura
de barrera cutánea.

Adicción a drogas endovenosas.

Tratamiento dialítico.
Alergia SEVERA a penicilina (PNC): anafilaxia, síndrome de Stevens Johnson, necrolisis
epidérmica tóxica, DRESS, etc.
NOTAS sobre alergias en general a penicilina.

El 85-90% de los pacientes que reportan reacciones alérgicas nunca fueron alérgicos o
tuvieron un evento temprano que resolvieron.

En pacientes con un test cutáneo positivo, aproximadamente 2% reaccionarán a una
cefalosporina.

En pacientes selectivamente alérgicos a amoxicilina o ampicilina, debería evitarse el
empleo de cefalosporinas con idéntica cadena lateral grupo R si tienen un test cutáneo
positivo para aminopenicilinas (a diferencia de USA, en las poblaciones del sur de
Europa hasta un tercio de sujetos alérgicos a amoxicilina están sensibilizados a
cadenas laterales grupo R).

En pacientes con un test cutáneo positivo, más de un 99% tolerará un tratamiento con
carbapenemes. Meropenem ha sido estudiado con particular interés en este aspecto.

Aztreonam es el único monobactamo disponible y no hay evidencias de reacción
cruzada entre monobactamos y penicilina.
ESQUEMAS ANTIMICROBIANOS SUGERIDOS
Sepsis sin foco aparente de la comunidad

Sin factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa: empleo de ceftriaxone (1 g
cada 12 hs.) con agregado de vancomicina - 1 g cada 12 hs. - ante factores de riesgo
para SAMR.
Factores de riesgo para SAMR: presencia de catéter venoso central, otros dispositivos
intravasculares percutáneos, colonización conocida por SAMR, hospitalización reciente
(dentro de los 3 meses) o actual (<2 semanas), paciente en cuidado ambulatorio o
institucional subagudo, particularmente con rotura de barrera cutánea, adicción a drogas
endovenosas, tratamiento dialítico.

Con factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa: empleo de cefepime (2 g
cada 8 hs.) en lugar de ceftriaxone (con agregado de vancomicina -1 g cada 12 hs-ante
factores de riesgo para SAMR).
Factores de riesgo para infección bacteriémica a Pseudomonas aeruginosa:
inmunodeficiencia severa (trasplante de órgano sólido o médula ósea, neutropenia,
quimioterapia reciente -<30 días-SIDA –CD4 <200 células/ml u otras evidencias de SIDA-,
tratamiento con altas dosis de esteroides, azatioprina, ciclosporina), tratamiento antibiótico de
amplio espectro en los últimos 30 días, presencia de un catéter venoso central o dispositivo
urinario, infección asociada a cuidados de la salud.
NOTA: Más allá de las consideraciones clásicas para neumonía (ej., enfermedad pulmonar
crónica estructural como fibrosis quística o bronquiectasias).
Factores de riesgo para SAMR: presencia de catéter venoso central, otros dispositivos intravasculares percutáneos, colonización conocida por SAMR, hospitalización reciente (dentro de
los 3 meses) o actual (<2 semanas), paciente en cuidado ambulatorio o institucional
subagudo, particularmente con rotura de barrera cutánea, adicción a drogas endovenosas,
tratamiento dialítico.
NOTAS:

En pacientes con antecedentes de colonización por BGN BLEE+ o infecciones
recurrentes urinarias o biliares (≥3 en el último año) y en aquellos con sepsis a pesar
de tratamiento antibacteriano actual o reciente (dentro de la última semana) de amplio
espectro: imipenem (500 mg cada 6 hs) o meropenem (1 g cada 8hs); en pacientes con
antecedentes de colonización por Klebsiella productora de carbapenemasas, agregar
colistín (100 mg cada 8 hs).

Alergia severa a PNC: Considerar riesgo / beneficio del empleo de MEROPENEM (1g
cada 8 hs).
Con foco sospechado / identificado
Neumonía grave de la comunidad:

Sin factores de riesgo para P. aeruginosa: terapéutica combinada con ceftriaxone
(1 g cada 12 hs) o ampicilina-sulbactam (1,5 g cada 6 hs)+ claritromicina (500 mg cada
12 hs).

Con factores de riesgo para P. aeruginosa: terapéutica combinada con cefepime (2 g
cada 8-12 hs) o piperacilina/tazobactam (4,5 g cada 6 hs) + levofloxacina (750 mg cada
24 hs) o ciprofloxacina (400 mg cada 12 hs).
NOTAS:
 Alergia severa a PNC: levofloxacina 750 mg cada 24 hs. + aztreonam 2 g cada 8 hs.
Considerar riesgo/beneficio del empleo de MEROPENEM (1g q8 hs).
 Factores de riesgo para Pseudomonas sp. (neumonía): terapéutica esteroidea (>10 mg
prednisona cada 24 hs), enfermedad pulmonar estructural (ej., fibrosis quística,
bronquiectasias), empleo reciente de antibióticos de amplio espectro > 7 días,
neutropenia.
 Posible NAC –SAMR (con factores de riesgo, neumonías cavitadas o necrotizantes):
agregar vancomicina (como alternativa linezolid según consulta con Infectología). No
emplear daptomicina.
 En condiciones epidemiológicas de circulación viral de influenza, agregar oseltamivir 75
mg cada 12 hs. VO/SNG (en ventilación mecánica 150 mg cada 12 hs).
Neumonía aspirativa

NO emplear ATB profilácticos; la mayoría de los eventos son químicos.

La terapéutica inmediata se recomienda para pacientes con obstrucción de intestino o
aquellos bajo tratamiento antiácido en virtud de del riesgo aumentado de colonización
gástrica, aquellos con síntomas >48 hs. o en pacientes severamente enfermos.

Ampicilina-sulbactam (1,5 gr cada 6 hs.)

Alternativa: ceftriaxone (1 gr cada 12 hs.) + metronidazol (500 mg cada 6 hs.) o
clindamicina (600 mg cada 6 hs.)

Sospecha de infección por P.aeruginosa: piperacilina/tazobactam (4,5 gr cada 6 hs.);
cefepime (2 gr cada 8-12 hs.) + metronidazol (500 mg cada 6 hs.) o clindamicina (600
mg cada 6 hs.).

Alergia severa a PNC: ciprofloxacina (400 g cada 12 hs.) + clindamicina (600 mg cada
6 hs.). Considerar riesgo / beneficio del empleo de MEROPENEM (1g cada 8 hs.).
Infecciones graves de piel y partes blandas

Pié diabético con sepsis severa / shock séptico:
 Ciprofloxacina (400 mg cada 12 hs.) + clindamicina (600 mg cada 6 hs.)
 Alternativa: piperacilina/tazobactam (4,5 g cada 6 hs.)
 Con factores de riesgo para SAMR: agregar vancomicina (1 g cada 12 hs.).

Fascitis necrotizante: el tratamiento empírico es adyuvante de la cirugía de emergencia.
Siempre consultar a Infectología.
 Vancomicina (1 g cada 12 hs)+ piperacilina/tazobactam (4,5 g cada 6 hs.) o
cefepime (2 g cada 8-12 hs.) + clindamicina (600 mg cada 6 hs.).
 Alergia severa a PNC: vancomicina (1 g cada 12 hs.) + ciprofloxacina (400 g cada
12 hs.) + clindamicina (600 mg cada 6 hs.). Considerar riesgo/beneficio del empleo
de MEROPENEM (1g cada 8 hs.).
UROSEPSIS (infección del tracto urinario -ITU- más SIRS)

Ceftriaxone (1g cada 12 hs) o cefepime (2 g cada 8-12 hs.)

Alergia severa a PNC: ciprofloxacina (400 mg cada 12 hs) o aztreonam (2 g cada 8 hs.)
+ gentamicina (3-5 mg / kg cada 24 hs.). Considerar riesgo / beneficio del empleo de
MEROPENEM (1 g cada 8 hs.).

Manejo de pacientes con sonda vesical: retirar el catéter siempre que sea posible
Infecciones del tracto biliar (colecistitis y/o colangitis)

Piperacilina/tazobactam (4,5 g cada 6 hs.)

Alternativa: ampicilina-sulbactam (3 g cada 6 hs.) + ciprofloxacina (400 mg cada 12 hs.)

Alergia severa a PNC: ciprofloxacina (400 mg cada 12 hs.) o aztreonam (2 g cada 8
hs.) + metronidazol (500 mg cada 6 hs.) +/- vancomicina (1 g cada 12 hs.). Considerar
riesgo / beneficio del empleo de MEROPENEM (1g cada 8 hs.).
Peritonitis primaria

Ceftriaxone (1 g cada 12 hs.); empleo concomitante de albúmina (1,5 g/kg y nueva
dosis de 1 g/kg en día 3), de forma mandatoria con bilirrubina > 4 mg/dl o creatinina > 1
g/dl.

Alergia severa a PNC: levofloxacina (750 mg cada 24 hs.) o ciprofloxacina (400 mg
cada 12 hs.) con consulta inmediata a Infectología para aquellos en fluoroquinolonas
para profilaxis primaria. Considerar riesgo / beneficio del empleo de MEROPENEM (1g
cada 8 hs.).
Peritonitis secundaria/perforación tracto gastrointestinal

Ceftriaxone (1 g cada 12 hs.) + metronidazol (500 mg cada 6 hs.).

Alternativas: ampicilina-sulbactam (3 g cada 6 hs.) + ciprofloxacina (400 mg cada 12
hs.); piperacilina / tazobactam (4,5 g cada 6 hs.).

Alergia severa a PNC: ciprofloxacina (400 mg cada 12 hs.) o aztreonam (2 g cada 8
hs.) + metronidazol + vancomicina. Considerar riesgo/beneficio del empleo de
MEROPENEM (1 g cada 8 hs.).

El tratamiento antifúngico empírico no está generalmente indicado para
perforaciones GI salvo que el paciente presente factores de riesgo: perforación
esofágica, inmunosupresión, terapéutica antiácida prolongada, hospitalización
prolongada, fístula GI persistente. En pacientes que no han recibido tratamiento previo
prolongado con azólicos, sin aislamiento previo de C. glabrata o kruzei, empleo de
fluconazol (primera dosis 800 mg IV, luego 400 mg cada 24 hs.). En caso contrario,
caspofungin (primera dosis 70 mg IV, luego 50 mg cada 24 hs.) o variantes de
anfotericina (anfotericina desoxicolato 0,5-1 mg/kg o anfotericina en dispersión coloidal
3-5 mg/kg o anfotericina liposomal 3-5 mg/kg cada 24 hs.) con consulta con
Infectología.
Peritonitis terciaria:
Según rescates previos, colonizaciones y antibióticos previos. Consulta con Infectología.
Infección por Clostridium difficile, complicada severa (hipotensión, íleo, megacolon tóxico o
pancolitis en TC, perforación, necesidad de colectomía):

Vancomicina 500 mg cada 6 hs. VO/SNG + metronidazol 500 mg cada 8 hs. IV.

Imposibilidad de tolerar terapéutica oral o íleo completo: vancomicina 500 mg en 500 ml
de solución salina 0,9% como enema de retención por sonda Foley en recto cada 6 hs.
+ metronidazol 500 mg cada 8 hs. IV.
Meningitis en adultos

Inmunocompetente: ceftriaxone (2 g cada 12 hs.)

Inmunocomprometidos o > 50 años o alcoholismo: ceftriaxone (2 g cada 12 hs.) +
ampicilina (2 g cada 4 hs.).
Uso de dexametasona adyuvante (ante sospecha de neumococo, condición observada en la
mayoría de los pacientes adultos):
 Dosis: 0,15 mg/kg cada 6 hs. por 2-4 días.
 La primera dosis debe ser administrada 10-20 minutos antes o concomitante con
la primera dosis de ATB.
NOTAS:

Ante sospecha de neumococo resistente, agregar vancomicina al esquema terapéutico.

Alergia severa a PNC: considerar riesgo/beneficio del empleo de MEROPENEM (1 g
cada 8 hs.).
Encefalitis por virus herpes (vhs, vvz)

Aciclovir 10 mg/kg cada 8 hs.
Infecciones bacteriémicas asociadas a catéteres venosos centrales (cvc)

Vancomicina (1 g cada 12 hs.) + cefepime (2 g cada 8 hs.) o imipenem (500 mg cada 6
hs.) o meropenem (1 g cada 8 hs.).

Alergia severa a PNC: vancomicina (1 g cada 12 hs.) + ciprofloxacina (400 mg cada 12
hs.) o aztreonam (2 g cada 8 hs.) +/- amikacina (15 mg/kg cada 24 hs.). Considerar
riesgo/beneficio del empleo de MEROPENEM (1g cada 8 hs.).
Neutropenia febril: fiebre inicial

Cefepime (2 g cada 8 hs.) o piperacilina/tazobactam (4,5 cada 6 hs.) +/- vancomicina (1
g cada 12 hs.) (*)

Alergia severa a PNC: vancomicina (1 g cada 12 hs.) + aztreonam (2 g cada 8 hs.) +
amikacina (15 mg/kg cada 24 hs.). Consulta urgente con Infectología Y EVALUAR
EMPLEO DE MEROPENEM.
(*)
Indicaciones de vancomicina: bacteriemia asociada a CVC sospechada, infección de
piel y partes blandas, neumonía, severa mucositis oral o faríngea, historia de colonización
o infección por SAMR.
Lecturas sugeridas:
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