Grado I - SERGAS

1ª CAUSA DE MORBILIDAD MATERNA
DURANTE EL PARTO
SUELEN SER LEVES Y BIEN TOLERADOS
SE INTERPRETAN DE MANERA CASI FISIOLÓGICA
PRONTA RECUPERACIÓN AD INTEGRUM EPISIOTOMÍA= DESGARRO II GRADO ( ¿¿“CONTROLADO” ?? ) 1ª CAUSA DE INCONTINENCIA ANAL POSPARTO
27 ‐ 65 % de los DESGARROS ESFINTERIANOS DE III‐IV GRADO
Regla x2 de IIIA  IIIB y de IIIB  IIIC
QUIEN BUSCA SIEMPRE ENCUENTRA…
SIEMPRE ENCUENTRA
PREVALENCIA DESGARROS
Grado I ó leves: 20‐85 %
Grado > II , Graves y/o complicados: 1,5‐18 %
Grado III – IV : 0,3 ‐ 4 %
(H t 24,5 % (Hasta un 24 5 % en primiparas)
i i
)
Andrews V, et al. “Occult anal sphincter injuries‐myth or reality?” BJOG 2006; 113: 195‐200
PERO QUIEN NO SABE LO QUE BUSCA…. ¡ NO ENTIENDE LO QUE ENCUENTRA !
Claude Bernard
DESCONOCIMIENTO CLASIFICACIÓN ( OBSTETRAS Y MATRONAS )
THAKAR A. , SULTAN R. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologists)
Hasta 7 de cada 10 profesionales
EFECTO POSITIVO DE LOS TALLERES
AUMENTO DETECCIÓN DE LESIONES GRAVES CLASIFICACIÓN
I.C.S
&
R.C.O.G.
Grado I
Afectación de piel y/o mucosa
G d II
Grado
Af t ió musculatura
Afectación
l t
perineal,
i
l excepto
t esfínter
fí t anall
Grado III
Afectación del periné incluyendo el esfínter anal
Grado IV Lesión grado III con afectación de la mucosa rectal
CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA PERINEAL (Sultan A. , RCOG)
I Grado: Laceración del epitelio vaginal o piel perineal solamente
II Grado: Afectación de músculos perineales, pero no del esfínter
III Grado: Rotura de músculos del esfínter anal
• III a: afectación de menos del 50% de grosor del esfínter externo.
• III b: afectación de más del 50% de grosor del esfínter externo.
• III c afectación de esfínter interno.
• III c:
afectación de esfínter interno
IV Grado: III Grado + rotura de mucosa anal
CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA PERINEAL (Sultan A. , RCOG)
0.4 – 5 % de partos normales

III: Rotura Esfínter Anal




IIIa: <50% del espesor del EAE
IIIb: >50% del espesor del EAE
IIIc: Afectación EAI
IV: III+ rotura mucosa rectal
ANTE LA DUDA SIEMPRE EL DE MAYOR GRADO
FACTORES DE RIESGO ESPECIAL
C O S
SGO S C
Green Top Guideline nº 29 del RCOG. 2007
 Peso > 4000gr. ………………….Hasta un 2%
 Presentación Opost ó Sacra … Hasta un 3%
 Nuliparidad …………………….. Hasta un 4%
 Parto Inducido …………………. Hasta un 2%
 Epidural …………………………. Hasta un 2%
 Expulsivo > 1 h. …………………. Hasta un 4%
 Distocia de Hombros ……………Hasta un 4%
Distocia de Hombros Hasta un 4%
 Episiotomia media ……………… Hasta un 3%
 Fórceps ………………………….. Hasta un 7%
DESGARROS DE I Y II GRADO
El desgarro natural suele seguir planos
En expulsivo peor definición anatómica
MEMBRANA PERINEAL (compartimento superficial del periné)
3 cm
Extiende ramificaciones fibrosas hasta 3 cm
dentro de la vagina
¿¿Son las episiotomías mediolaterales
p
realmente mediolaterales?
Andrews V, Thakar R Sultan A. Jones P. BJOG 2005; 112: 1156‐1158. 50 % de reducción del riesgo relativo de desgarro de tercer grado por cada 6º de alejamiento de la línea media del periné.
Músculo Bulbocavernoso
TS no siempre
DESGARROS OBSTÉTRICOS “FRESCOS”
DESGARROS
OBSTÉTRICOS “FRESCOS”
preparados! …
p
p
Grado I
Grado II
Esfínter externo intacto
PRINCIPAL MANIOBRA PREVENTIVA DE DESGARROS DEL ESFÍNTER ANAL
Decreasing the incidence of anal sphincter tears during delivery. Lainek.et al. Obstetrics and Gynaecology 2008 11(5): 1053‐1057
2008 11(5): 1053 1057
REDUCCIÓN de un 4,01 % a un 1,17%
…listos!........
….ya!
Músculo Bulbocavernoso
Esfínter anal externo
Músculo ú l
Transverso superficial
Parto eutócico, primípara, sin episiotomía,
Desgarro II G tras salida de hombro posterior
PRINCIPAL MANIOBRA DIAGNÓSTICA
PALPAR SIEMPRE EL ESFÍNTER ANAL. Í
“pellizcar” FRECUENCIA DE DESGARROS PERINEALES y ESFINTERIANOS
EN FUNCIÓN DEL TIPO DE PARTO
García Hernández JA et al. Progresos de Ginecología y Obstetricia 2007 DESGARROS DE III y IV GRADO DESGARROS
OBSTÉTRICOS “FRESCOS”
DESGARROS OBSTÉTRICOS “FRESCOS”
Grado IIIa
Desgarro parcial del EAE
DESGARROS
OBSTÉTRICOS “FRESCOS”
DESGARROS OBSTÉTRICOS “FRESCOS”
Grado III b
Desgarro completo del EAE
EAI intacto + mucosa intacta
DESGARROS
OBSTÉTRICOS “FRESCOS”
DESGARROS OBSTÉTRICOS “FRESCOS”
Grado III b
“retracción de los extremos del EAE”
DESGARROS
OBSTÉTRICOS “FRESCOS”
DESGARROS OBSTÉTRICOS “FRESCOS”
Grado III c
Rotura del EAI
DESGARROS
OBSTÉTRICOS “FRESCOS”
DESGARROS OBSTÉTRICOS “FRESCOS”
Desgarros MIXTOS (mucosa rectal + EAE)
OTROS DESGARROS COMPLICADOS
( que no afectan al esfínter )
III A ??
III B ??
III C ??
el TACTO RECTAL + EXPOSICIÓN DEL DESGARRO resultan diagnósticos
III C
m.b.e.
b
“The Childbirth and Pelvic Symptoms” . O&G 2006
Estudio a los 6 meses del parto

Incontinencia de heces






parto vaginal con afectación del esfínter anal (17%)
esfínter íntegro (8,2%), cesárea electiva sin trabajo de parto (7,6%)
Incontinencia de gases (23,0%, 17,6%, 26,7%)
de gases (23 0% 17 6% 26 7%)
Urgencia anal (31,6%, 23,2% y 28,6%)
El riesgo de sintomatología posterior se dobla con cada grado ( 4>3b>3ª)
Borello‐France D, BurgioK.L, Richter H. E, Zyczynski H, Fitzgerald M.P, Whitehead W, Fine P, Nygaard I, Handa V.L, Visco A. G, Weber A. M, Brown M. B, forthePelvicFloorDisorders Network. “Prevalence of fecal and urinary incontinente after childbirth: the Childbirth and Pelvic Symptoms (CAPS) Study. ObstetGynecol 2006; 108: 863‐7
m.b.e.
b
LalM, Mann Ch, Callender R, Radley S. “Does caesarean delivery prevent anal incontinence? Obstet Gynecol 2003; 101: 305 12
Obstet Gynecol 2003; 101: 305‐12
Mayor incontinencia anal tras un parto con desgarro II G. y
p
g
que tras un parto con periné íntegro
23% vs. 3% (p=0,01)
m.b.e.
b
Andrews V, et al. “Occult anal sphincter injuries‐myth or reality?” BJOG 2006; 113: 195‐200
INFRADIAGNÓSTICO
Profesional bien entrenado y dirigido aumenta la tasa de detección
y
g

254 primíparas, se diagnosticaron 59 lesiones del EA (24,5%)


matronas se obviaron 26 de 30 (87%)
Médico obvió 7 de 29 (24%)
Re examen por personal experto pasa del 11% al 24,5%
Re‐examen por personal experto pasa del 11% al 24,5%
MAGNITUD
Discrepancia


Clínica Vs Ecografía
Entre profesionales
Oculta vs. “No Vista”
At
Atención integral parturienta
ió i t g l t i t




Conocer epidemiología de los desgarros del EA
Optimizar detección
Reparación inmediata de mayor número de esfínteres dañado
Puesta en práctica en paritorio
 100% de partos realizar tacto rectal
00% d t li t t t l




Masa del esfínter: hacerla rodar entre el dedo alojado en el recto y el pulgar que explora desde el periné.
Al mismo tiempo si el dedo introducido en el recto de desplaza en Al mismo tiempo, si el dedo introducido en el recto de desplaza en dirección al cuerpo del periné permite una mejor exposición de la zona lesionada.
inspección dirigida del periné
p
g
p
Protocolo de seguimiento: control resultados reconstrucción

En caso desfavorable establecer los tratamientos adecuados.
G5P5 derivada por “manchado hemático” intermenstrual
NO culpabilidad en DIII‐IV grado, SÍ negligente obviar u ocultar...
Importancia de los talleres de reparación de desgarros esfinterianos sobre modelo animal
b d l i l
TÉCNICA DE SUTURA DESGAROS ESFINTERIANOS EAI : reparación mediante sutura “endtoend”
EAI : reparación mediante sutura endtoend
EAE : reparación mediante sutura “overlaping”
Interno : PDS 3/0 ó Vicryl 3/0
Externo : PDS 3/0 ó Monocryl 3/0 4
REGLAS
BÁSICAS
DESGARROS OCULTOS
…QUE NUNCA EL ARBOL IMPIDA VER EL BOSQUE…
MEJOR “METER EL DEDO” QUE “LA PATA”…
TÉCNICA DE SUTURA ADECUADA
É
ESF INT
ESF. INT.
“end to end”
ESF. EXT.
“overlaping”
•
•
•
•
Luz adecuada
Analgesia adecuada
Material
Suturas: mofilamento, reabsorbible
TÉCNICA DE SUTURA ADECUADA
É
 Mucosa rectal: Vicryl 3/0 sueltos (dejar nudos hacia la luz)
 Esfinter interno: PDS 3/0 o Vicryl 3/0 (t‐t o overlap)
E fi t i t
PDS / Vi l / (t t l )
 Esfinter externo (IIIB): PDS 3/0 o Monocryl 3/0 (overlap)
 Esfinter externo (IIIA): PDS 3/0 o Monocryl 3/0 (t‐t)
0/0 ‐ 2/0
 Musculatura perineal: Vicryl rapid 0/0  Piel: Vicryl rapid 2/0 ó 3/0 ( intradérmica )
* Intradérmica menos dolor a los 10 días post‐parto, no diferencias en dispareunia a los 3 meses post‐parto
COBERTURA ANTIBIÓTICA INTRAPARTO
 IIIA Y IIIB: cefalosporina 2ª o 3ª generación iv o im antes de comenzar a suturar (dosis única): 2 gr cefazolina, 1 gr cefoxitina o 1 gr ceftriaxona
Si alergia β‐lactámicos: 240 mg gentamicina iv
 IIIC Y IV: Añadir 1,5 gr metronidazol iv antes de comenzar a suturar (dosis única)
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
• ANTIBIOTERAPIA (Metronidazol 500/8h 7 días // Alerg: Clinda + Eritro) • SONDAJE VESICAL 24h(DOLOR PERINEAL PUEDE CAUSAR RETENCIÓN URINARIA)
• EVITAR ANALGESICOS CON CODEINA
• RECOMENDABLE ABLANDAR HECES
• SEGUIMIENTO 6‐8 SEMANAS TRAS REPARACIÓN
SEGUIMIENTO 6 8 SEMANAS TRAS REPARACIÓN
• COMENZAR A MEDIO PLAZO CON R.S.P.
• DERIVAR A COLOPROCTÓLOGO SI DUDAS O COMPLICACIONES
• OFRECER TELÉFONO DE CONTACTO PARA DUDAS.
OFRECER TELÉFONO DE CONTACTO PARA DUDAS
TIPO DE PARTO TRAS UNA LESIÓN OBSTÉTRICA
DEL ESFÍNTER ANAL
Í
Embarazo después p
De lesión de esfinter
Sintomático ECO
Severo
Cesárea ?
Cesárea Asintomático intacto
Severo
Parto
vaginal
Cesárea intacto
Cesárea ?
Parto
Vaginal Border‐line: Defecto de EAE entre 1 y 2 h(30‐60º) ó incremento de presión de 20‐40 mmHg
Severo: Defecto > 2h (>60º) o incremento de presión < de 20 mm Hg
Si la paciente está asintomática o las pruebas complementarias son normales
Si la paciente está asintomática o las pr
ebas complementarias son normales
NO existe contraindicación para el parto vaginal
Amanita Caesarea
…pero HAY QUE CONOCERLAS….!
pero HAY QUE CONOCERLAS !
……gracias
eloy.moral.santamarina@sergas.es
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