HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR ULCERA PEPTICA

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Hemorragia Digestiva Alta
No Variceal
Dra. Defagó, M.
Hosp. San Roque
Córdoba
Etiología
™ Ulcera péptica
™ Varices esofagogástricas
™ Mallory Weiss
™ Erosiones gastroduodenales
™ Esofagitis erosiva
™ Malignidad
™ Origen no identificado
35-62%
4-31%
4-13%
3-11%
2-8%
1-4%
7-25%
Hemorragia por Ulcera Péptica
Epidemiología
‰ Disminución ulcera péptica sangrante en < de 65 años
‰ Aumento en > de 65 años ( 30% mujeres y 41% varones )
‰ Tasa quirúrgica no varió
‰ IBP 500% - AAS 75mg 460% - anticoagulantes 200% y
AINEs 13%
‰ Período 1993/4 y 2000
la incidencia 23%
‰ No cambios en resangrado y mortalidad
‰ Tasa de mortalidad 5-10%
‰ Mortalidad con la edad y enfermedades comórbidas
Gut 2002; 50: 460-64
Am J Gastroenterol 2003; 98: 1494-99
Am J Gasgtroenterol 2010; 105:84-89
Hemorragia digestiva alta aguda
Manejo del enfermo
‰Internación
‰Control estricto SV
‰Vía periférica grueso calibre
‰Laboratorio
‰Tipificación grupo sanguíneo
‰Transfusión
‰SNG ?
‰Sonda Vesical
Hemorragia digestiva alta aguda
Valoración de
Vía Aérea (Airway)
Respiración (Breathing)
Circulación (Circulation)
Resucitación
Restablecer volumen circulante
Protección de la vía aérea
Corregir factores de coagulación
Terapia Médica
Sospecha de Hemorragia no variceal PPI IV
Sospecha Hemorragia variceal (atb, terlipresina, octeotride)
Endoscopía
Gastrointestinal Emergencies 2009
Sonda nasogástrica
Importancia clínica
• Presencia de sangre o borra café es factor de actividad y
predictor de resangrado.
• Sangre fresca + Inestabilidad hemodinámica +Hb <8g/dl
G. blancos >12.000 indican endoscopia de urgencia
• Presencia de borra café y melena mortalidad del 9%
• Presencia de sangre fresca y hematoquezia mortalidad del
30%
Eu J Gastroenterol Hepatol 2003;15:381-87
Gastrointes Endos 2004;59 :172-8
Sonda nasogástrica
Inconvenientes
• Sensibilidad 75% - Especificidad 48% para predecir
hemorragia activa
• Efectividad en el lavado previo a endoscopia?
• 15% con UD tiene SNG (-)
• Rol en monitoreo post terapéutica endoscópica
• Uso prolongado asociado a complicaciones
Gastrointest Endosc 2004;54:172-78
Endoscopia digestiva – cuándo?
•
•
•
•
•
Compensar hemodinámicamente al paciente
Endoscopia de urgencia dentro 3-6 hs del ingreso
Endoscopia temprana dentro de las 24hs
Endoscopia tardía después de las 24 hs
La endoscopia es útil para definir: causa, pronóstico y
administrar terapéutica
Arch Int Med 2001;161:1393-1404
Gut 2002:51: 1-6
Endoscopy 2005;37:324-328
Hemorragia digestiva alta
Prevalencia y riesgo de resangrado
Apariencia
Endoscópica
Clasif.
Forrest
H. Activa
Vaso Visible
Coag. Adherido
Punto Plano
Base Limpia
I
IIa
IIb
IIc
III
Prev. % Resang %
(rango)
(rango)
18 (2-26)
17 (4-35)
17 (0-49)
20 (0-42)
42 (19-42)
55 (17-100)
53 (0-81)
22 (14-36)
10 (0-13)
5 (0-10)
L Laine N Engl J Med 1994
Forrest Ia
Forrest Ib
Forrest IIa
Forrest IIb
Forrest IIc
Forrest III
Terapéutica Endoscópica
• Indicada en Forrest I y II a
• Controversia con coágulo adherido
• Hay variabilidad en los estudios por:
a) intervalo de tiempo
b) definición de coágulo adherido
c) diferencia interobservador
d) tipo de terapia endoscópica
e) vigor de irrigación
• Manejo individual
Gastroenterology 2002., 123: 632-642
Gastroenterology2005;129:852-55
Terapéutica endoscópica
Modalidades
Sin contacto
Térmica
Contacto
Inyección
Mecánica
Epinefrina
Esclerosante
Trombina
Fibrin Sealant
Hemoclips
Láser
APC
Electrocoagulación
Heater Probe
Inyección
Clips
Hemorragia digestiva alta
Hospital San Roque
Córdoba
2006 -2008
• 318 pacientes con 369 endoscopias
• Sexo: 73% varones (57 años)
27% mujeres (64 años)
• 71% presentó hematemesis
• 32% descompensación hemodinámica
• 71% ingresa por emergencia - 19.5% internados en piso y
9% en UTI
• Hemorragia previa 26% ( H.Portal 9%)
• Consumo de AINEs 37% - 50% automedicación
Hemorragia digestiva alta
Hospital San Roque
Diagnóstico
Pacientes
Porcentaje
Úlcera péptica
172
46,61%
Várices
73
19,78%
Malloy Weiss
36
9,76%
Erosiones
33
8,94%
Tumores malignos
5
1,36%
Gastropatía hemorrágica
5
1,35%
Angiodisplasia
2
0,54%
TSM
2
0,54%
Otros
3
0,81%
Hemorragia digestiva alta
•
•
•
•
•
Tratamiento endoscópico 45%
Complicaciones 0.54%
Resangrado 13%
Cirugía 5%
Mortalidad 6.6%
Hospital San Roque
Córdoba
Hemorragia digestiva alta
Score de Baylor
Score pre-endoscópico
Score
Edad
asignado
0
<30
1
30-49
2
50-59
3
60-69
4
-5
>70
Score endoscopico
Nro. de Severidad Sitio de
Estigma de
enf.
Enf.
sangrado
sang.
0
---1o2
--Coágulo
-------V. Visib.
3o4
Crónica Cara post de
-bulbo
>5
Aguda
-S. activo
Score post-endoscópico=S. Pre-endoscópico + S. Endoscópico
Hemorragia digestiva alta
Pacientes de bajo y alto riesgo
Alto Riesgo
Número de pacientes 12 (33,3%)
Edad
53M (43-62)
Úlcera Gástrica
6 (31,5%)
Ulcera duodenal
6 (35,3%)
Enf. Asociadas
9 (81,8%)
Score pre-endoscópico 10 (27,8%)
Score post-endoscópico 12 (33,3%)
Resangrado
7 (58,3%)
Cirugía
6 (100%)
Muertes
2 (100%)
Bajo Riesgo
24 (66,7%)
49,7M (23-72)
13 (68,5%)
11 (64,7%)
2 (18,2%)
26 (72,2%)
24 (66,6%)
1 (4,2%)
0
0
Score de Rockall
Riesgo bajo < = 2 / Riego intermedio 3-4 / Riesgo alto > = 5
Variables
Puntaje
Edad
•< de 60 años
•60-79 años
•> = 80 años
0
1
2
Estado circulatorio
•sin shock
•Taquicardia
•Hipotensión
0
1
2
Enfermedades asociadas
•Ninguna enfermedad
•Cardiopatía isquémica, ICC, otras
•IRC – Cirrosis - Neoplasias
0
2
3
Diagnóstico
•MW - sin signos de HR
•Todos los otros diagnósticos
•Neoplasias EGD
0
1
2
Signos de hemorragia reciente
•Sin estigmas – hematina
•Sangre fresca en estómago, hemorragia activa - VV - coágulo
0
2
Score de Rockall
Mortalidad / Resangrado
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Total
Número
%
1
7
14
23
27
15
12
6
0.8 6.19 12.3 20.3 23.9 13.2 10.6 5.3
Resangrado
%
0
0
1
0
7.14
3
1
2
1
2
11.1 6.66 16.6 16.6 25
10
8.8
Mortalidad
%
0
0
0
0
7
6.19
0
3
20
8
113
7.0 100
1
1
2
8.33 16.6 25
Second look – Es necesario?
NO se recomienda si no hay evidencia de
resangrado
Am J Gastroenterol 2010;105:540-550
Algoritmo en el manejo de HDA
Hematemesis / melena
Sangrado menor
Sangrado mayor
•Observación
•Endoscopía electiva
•Alta temprana
Resucitación activa
UTI
Endoscopía
Estigma mayor
Sin estigma
Várices
Observar
en guardia
Terapia endoscópica
Fallo
Satisfactoria
Estable
Erradicar HP /
No AINEs
Resangrado
Repetir terapia
endoscópica
Cirugía
Fallo
Exito
Ulcera péptica y AINEs
‰ Las úlceras se presentan en el 15-30%
‰ 2-4% sangran o se perforan
‰ La mayoría no tiene síntomas previos
‰ 75mg/día de AAS tiene riesgo aumentado
‰ AAS con cobertura entérica no disminuyen el riesgo de sangrado
‰ Las complicaciones son iguales en estómago y duodeno
Endoscopy 2003; 35: 327- 32
Am J Gastroenterol 2009;104:728- 73
Factores de riesgo para AINEs
‰ Antecedentes de ulcera y/o complicaciones
‰ Mayores de 65 años
‰ Uso concomitante de alcohol, corticoides y anticoagulantes
‰ Dosis elevadas
‰ Enfermedades cardíacas asociadas
‰ Tiempo de exposición
‰ Riesgo individual
‰ Infección por Helicobacter Pylori
Gastroetnerology
Am J Gastroenterol 2009;104:728-738
Hemorragia digestiva alta
Infección por HP
• Revisión de 71 trabajos
• 8.496pacientes
• Baja prevalencia está relacionada a la metodología y
características de los pacientes
• Se recomienda realizar test retardados cuando los iniciales
son negativos
• Se puede hacer trat. empírico en áreas donde la prevalencia
es elevada
Ann Intern med 2010;152:101-13
Am J Gastroenterol 2011;106:398-405
Hemorragia digestiva y
anticoagulación
•
•
•
•
Tracto GI es el lugar más frecuente de hemorragia
5% de los pacientes con Warfarina tiene HD
Valorar riesgo de hemorragia / tromboembolismo
Conocer condiciones asociadas a riesgo de
tromboembolismo (FA - prótesis - enf coronaria stent - TVP - embolismo pulmonar)
• Manejo individual - Consulta cardiólogo y/o
hematólogo
• La endoscopia está indicada en todos los
pacientes con HD
Am J Gastroenterol 2009;104:3085-97
Riesgo de sangrado en procedimientos
endoscópicos
Procedimiento
Riesgo de sangrado
Bajo riesgo
EGD
Colonoscopia
Stent biliar sin esfinterotomía
0.01-0.13%
0-0.02 %
0.26%
Alto riesgo
Polipectomía
3.3% - 7.2%
Esfinterotomía
2-3.2%
Stent esofágico
0.5-5.3%
Esclerosis varices
4-25.4%
Ligadura
2.4-5.7%
Reseccion mucosa
22%
Dilatacion (acalasia)
1.7%
Ablación termica
PEG
5%
2.5%
Tiempo de suspensión y reinstitución
de anticoagulantes
Suspensión
Warfarina
Heparina
HBPM
AAS/AINEs
Clopidogrel
3-5días
4-6 hs
24 hs
(indiv)
7-10 días
1B
1C
1C
2C
1C
Restitución
mismo día
2-6 hs despues
24hs
24hs
24hs
1C
1C
2C
2C
Am J Gastroenterol 2009;104:3085-97
Efecto de bloqueantes H2 IV en
hemorragia digestiva
Meta-análisis de 1062 pacientes
‰No se observaron diferencias significativas atribuibles a
bloqueantes H2 vs Placebo en el total de los pacientes.
‰Solo hubo diferencia significativa en los pacientes con
úlcera gástrica sangrante.
Levine J.A. et al, 2002
Inhibidores de bomba de protón
™ Indicados posterior a terapéutica endoscopica
™ Dosis en bolo de 80mg seguida de infusión
IV contínua de 8mg/h durante 72hs
™Dosis en bolo de 40mg/día por 72hs
™Continuar con VO
J Gastroenterol and Hepatol 2006;21: 716-21
Am Intern med 2003;139:343-57
AmJ Gastroenterol 2008;103:3011-3018
Indicación quirúrgica
• Resangrado despues de 2 tratamientos
endoscópicos
• Paciente en shock que no puede ser
estabilizado
• Hemorragia recurrente con shock
• Hemorragia persistente que necesita más de
3 U de GRS/día
Conclusiones
‰
‰
‰
‰
‰
La hemorragia digestiva alta es frecuente
La úlcera péptica es la causa más común
Manejo multidisciplinario del paciente
Estabilización hemodinámica
Endoscopia es el procedimiento de elección dentro
de las 24 hs
‰ Categorización del paciente en grupo de riesgo
‰ Disponibilidad de terapéutica endoscópica
‰ Utilización de terapia antisecretoria
Muchas Gracias
Muchas gracias
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