CASO CLÍNICO Staphylococcus ÍNDICE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Caso Historia médica Examen físico Pruebas complementarias Cuadro clínico Diagnóstico Pruebas específicas Antibióticos CASO El paciente, mujer de 16 años de edad, estaba sana hasta dos días antes de su ingreso, cuando tuvo fiebre de 40ºC y vómitos. Fue examinada por un médico que notó que tenía la tensión baja (presión sanguínea 76/48 mmHg) con un pulso de 120 latidos/min y una Tª de 38ºC, la paciente tenía un rash eritematoso. Se enviaron para cultivar muestras de sangre, garganta y vagina; la paciente fue tratada con fluídos y antibióticos intravenosos y enviada al hospital para su ingreso en la UCI pediátrica. Los estudios de laboratorio indicaron anormalidades en las funciones hepáticas (albúmina 2,9g/l; AST 76U/l; ALT 95U/l) y renales (creatinina 2,8mg/dl) y un recuento de leucocitos de 14.100/mm3 con 78% de neutrófilos y 18% de segmentados. La paciente comenzó su período menstrual 4 días antes de su ingreso en el hospital y usó tampones. HISTORIA MÉDICA • • • • • • ♀,16 años. Sana 2 días antes. Fiebre: 40ºC Vómitos. Menstruación 4 días antes. Usó tampones. EXÁMEN FÍSICO • TRIADA: -Fiebre 38ºC -Hipotensión 76/48 mmHg -Taquicardia 120 Latidos/min • Diarrea • Vómitos • Rash eritematoso PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • • • • • • Cultivo de sangre. Frotis faríngeo. Frotis vaginal. Reposición: fluidoterapia iv. UCI pediátrica. Función hepática anormal: Albúmina 2,9 g/l.(-) AST 76U/l. (+) ALT 95U/l. (+) • Función renal anormal: Creatinina 2,8 mg/dl. (-) • Recuento leucocitario 14.100/mm3 78% Neutrófilos 18% Segmentados CUADRO CLÍNICO • TRIADA INFECCIÓN SISTÉMICA Indica un proceso sistémico causado por: - Fiebre infección. - Hipotensión VD periférica para disipar el calor. - Taquicardia ↑ aporte de oxígeno a los tejidos. • DIARREA y VÓMITOS ¿Origen gastrointestinal? Realizar coprocultivo. • RASH ERITEMATOSO. CUADRO CLÍNICO • Posibles bacterias causantes: Coprocultivo (+) E.coli Shigella Vibrio Diarrea Campylobacter NO Rash Clostridium Salmonella Staphylococcus Diarrea y Rash ¿Staphylococcus? CUADRO CLÍNICO • FROTIS SANGUÍNEO: - Leucocitosis >10.000 Neutrofilia >70% Infección bacteriana 18% segmentados ¿Bacteriemia 1aria o 2aria ?, ¿toxemia? ¿Septicemia? • FROTIS FARÍNGEO microbiota normal • FROTIS VAGINAL Coco Gram(+), catalasa(+) en racimos ¿Staphylococcus? ¿Micrococcus? ¿Kocuria? ¿Kytococcus? ¿Alloiococcus? CUADRO CLÍNICO • REPOSICIÓN DE FLUÍDOS: - Para compensar la deshidratación por vómitos, diarrea e hipotensión. • FUNCIÓN HEPÁTICA Y RENAL: - Anormal: AST y ALT (+). Creatinina y Albúmina (-). - No responde Fallo multiorgánico. ¿Síndrome del shock tóxico (SST)? • ♀, 16 años, usó tampones ¿asociado a la menstruación? DIAGNÓSTICO 1. ¿De qué síndrome los síntomas de la paciente son muy representativos? • Síndrome del Shock Tóxico (SST) = cuadro grave producido por una infección sistémica que se presenta en hombres y niños (heridas) aunque más frecuentemente en mujeres adolescentes debido al empleo de tampones de gran absorción empleados durante un largo período de tiempo. • Crecimiento en vagina toxina atraviesa mucosas sangre (Toxemia). • Toxemia Septicemia no responde a reposición de fluídos fallo multiorgánico por SST. - fiebre - hipotensión - taquicardia - diarrea y vómitos - descamación de la piel - rash eritematoso 2.A ¿De qué bacteria cree que se trata? • Género: Staphylococcus - Coco Gram(+) - Catalasa(+) - Ausencia de endosporas - Cápsula (si/no) - Anaerobio facultativo - Inmóvil - [NaCl] , 40ºC - Microbiota normal: piel, glándulas sebáceas y mucosas. - Enfermedades sistémicas: piel, huesos y aparato genitourinario. 2.B ¿Qué pruebas utilizaría para identificarla a nivel de especie? • Género: Prueba Catalasa (+) (-) 2H2O2 • Staphylococcus y Micrococcus Streptococcus y Enterococcus 2H2O + O2 (burbujas) Especie: Prueba Coagulasa capacidad de coagular el plasma citratado de conejo. Fibrinógeno Coagulasa - Factor sérico + estafilotrombina Fibrina (+) S.aureus (-) Staphylococcus coagulasa (-) - S. epidermidis - S. shaprophyticus - S. haemolyticus - S. lugdunensis 3.A ¿Qué factores de virulencia produce esta bacteria? PARED CELULAR: - Cápsula: (-) PMN. - Peptidoglicano: endotoxina pirógeno. - Ácido teicoico: unión con fibronectina. - Proteína A: unión a receptor Fc de Ac. - Coagulasa y otras proteínas adhesivas de superficie. TOXINAS: 1. Citolíticas: α, β, γ, δ y leucocidina de Panton-Valentine. 2. Exfoliativas: ETA y ETB SPEE. 3. Enterotoxinas: superantígenos 8 tipos. Intoxicación alimentaria. 4. TSST-1. ENZIMAS: - Catalasa - Coagulasa - Hialuronidasa - Penicilasa - Fibrinolisina - Lipasa - Nucleasa 3.B ¿Cuál se cree responsable de los signos y síntomas? La toxina TSST-1 es la causante del SST asociado a la menstruación y utilización de tampones. Esta toxina es un superantígeno que estimula la proliferación de linfocitos T y la liberación de citoquinas daño tisular. La absorción de esta toxina por las mucosas es lo que provoca los efectos sistémicos del SST. 4. ¿Cuál es el significado del uso de tampones en esta paciente? El uso de tampones superabsorbentes crea un ambiente en el que las condiciones son óptimas para el crecimiento de esta bacteria (↑absorbancia, ↑ [O2] y pH neutro) que producen la toxina causante del SST. 5. ¿Qué medios enriquecidos y selectivos utilizaría para el aislamiento de esta bacteria?¿Cómo crecería en ellos (morfología colonial y propiedades)? • Agar sangre: - General: rico en nutrientes. - Diferencial: hemólisis de eritrocitos. * Total: β-hemólisis (S. aureus) colonias doradas. * Parcial: α-hemólisis. * Ausencia: γ-hemólisis. OTRAS PRUEBAS ESPECÍFICAS • • • • • • • • Coagulasa Manitol Proteína A Nucleasa FISH Secuenciación de DNA Antibiograma Fagotipaje S. aureus vs S. coagulasa(-) • Agar manitol sal: - Selectivo: altas concentraciones de sal. - Diferencial: fermentación del manitol rojo fenol a amarillo. • Colonias lisas y convexas. ANTIBIÓTICOS 1. Sensibles a PenicilinaPenicilina 2. Resistentes a Penicilina penicilasa (β-lactamasa) Penicilinas semisintéticas Cefalosporinas, Cloxacilina, Amoxicilina- Ác. Clavulánico, Meticilina. 3. • • Resistentes a meticilina gen mecA mutado PBP2A: produce resistencia a todos los ß- lactámicos y llevan asociadas resistencias a otros grupos de antibióticos. Vancomicina: glicopéptido, actúa “tapando” la D-alanil-D-alanina inaccesibilidad a transpeptidasas. impide la transglicosidación. Uso intravenoso en ambiente hospitalario (requiere ingreso). Ya están apareciendo cepas resistentesAc. Anti MSCRAMM. ¡MUCHAS GRACIAS! S. aureus