CERTIFICADO DE DIRECCION Y FINALIZACION DE OBRAS INSTALACION PETROLIFERA PARA SU COMSUMO EN LA PROPIA INSTALACION INSTALADOR/EMPRESA INSTALADORA CIF Razón social Tipo de vía Nombre vía Nº Bloque Escalera Piso Municipio Provincia Código postal Teléfono fijo Correo electrónico Página web Nº Empresa Categoría Puerta DATOS DE LA INSTALACION Titular NIF/NIE Nombre Primer apellido Segundo apellido Tipo de vía Nombre vía Nº Bloque Escalera Municipio Piso Puerta Provincia Código postal PROYECTO ESPECIFICO Autor Visado Fecha DEPOSITOS Combustible Número Capacidad Litros Tipo-Material Disposición Emplazado en Nº Mangueras Gasoil A Gasolina SP95 Gasolina SP98 Gasolina SUST. SURTIDORES Marca Modelo Número de serie 1/3 OBSERVACIONES Y MODIFICACIONES AL PROYECTO O MEMORIA CERTIFICA: Que la instalación reúne las condiciones reglamentarias, se ajusta al proyecto presentado, su funcionamiento es correcto y se han realizado las pruebas descritas, de acuerdo con lo exigido en el Real Decreto 1523/1999, de 1 de octubre, por el que se modificó la instrucción técnica complementaria MI-IP-04 (Instalaciones de almacenamiento para suministro a vehículos). Y para que conste y surta efectos, se extiende la presente certificación En* a* Firma EMPRESA INSTALADORA Razón social Categoría Nº de empresa instaladora Instalador autorizado Categoría CCI SUMINISTRO A CALDERAS DE POTENCIA TERMICA SUPERIOR 70 KW, APARATOS DE TIPO UNICO U OTROS NOTA: Este apartado se utilizará únicamente en el caso que la instalación alimente aparatos de consumo para lo que el Reglamento de Aparatos que utilizan gas como combustible., Reglamentos de Aparatos a Presión, o el Reglamento de Instalaciones Térmicas, exija para su puesta en servicio la presentación de proyecto específico. SI NO se alimentan aparatos de consumo que requieren proyecto específico Los receptores a los que alimenta la presente instalación han sido objeto de proyecto específico tramitado en la Dirección General de Industria, con Número de Expediente y/o fecha de presentación 2/3 Destinatario Sr./a Titular de la Viceconsejería de Industria y Energia Comunicación al solicitante El tratamiento de los datos de carácter personal aquí recogidos se ceñirá a lo estipulado por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y por el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la citada Ley. Podrán cederse a los demás organismos públicos que directa o indirectamente intervengan en la tramitación del procedimiento, además de las cesiones previstas en la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. El titular podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante la Consejería competente en materia de industria y energía de la Administración de la Comunidad Autónoma, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la referida Ley. La presentación de esta solicitud conllevará la autorización al órgano gestor a efectuar las consultas necesarias a otras administraciones públicas. Imprimir formulario Para más información C/ León y Castillo, nº 200 Edf. Servicios Múltiples III Planta 4ª 35071 Las Palmas de Gran Canaria Tfno.: 928 89 94 00 Fax: 928 89 97 72 Avda. de Anaga, nº 35 Edf. Servicios Múltiples I Planta 8ª 38071 Santa Cruz de Tenerife Tfno.: 922 47 50 00 Fax: 922 29 31 45 Teléfono de Información del Gobierno de Canarias - 012 http://www.gobcan.es/cicnt/ 3/3