consent for procedure/ treatment

La ley en el Estado de Washington le da el derecho y responsabilidad de tomar sus propias decisiones sobre su cuidado de
salud. Doctores/Proveedores le pueden dar información y consejos, pero como miembro del equipo de cuidado, usted o su
representante legal tiene que tomar parte en el proceso de decisiones. Esta autorización ha sido diseñada para reconocer que
usted ha aceptado el tratamiento recomendado por su médico o proveedor de salud.
Por el presente documento le doy permiso a
y tales colegas como mí
(Nombre del proveedor en letra molde)
Doctor/proveedor los elija, incluyendo colegas o residentes (doctores que se han graduados de la escuela de medicina
pero están obteniendo mas entrenamiento) para hacer y/o asistir con parte o todo mi procedimiento(s) en el .
(Nombre del Hospital)
Entiendo que el asistir puede involucrar tareas tal como abriendo y cerrando, cosechar injertos, diseccionar tejido, el
implante de dispositivos y modificar tejidos.
El (los) procedimiento(s) planeados para el tratamiento de mi(s) condición(es) se me fueron (han sido) explicados por mi doctor/
Proveedor. El procedimiento(s) ES (son):
El médico/proveedor a platicado con migo las razones y beneficios anticipados de este procedimiento/tratamiento, la
probabilidad de su excito, procedimientos alternativos disponibles, tratamientos o terapias (aunque no recomendado
igual que negar tratamiento), problemas posibles relacionados con la recuperación y las consecuencias posibles de no hacer el
procedimiento.
Riesgos del Procedimiento/ Tratamiento: Mi doctor/ proveedor me ha explicado al grado lo cual deseo discutir, el tipo de
procedimiento y de lo que consiste. Se me ha dicho sobre los conocidos, serios riesgos y complicaciones de este procedimiento.
Cualquier procedimiento involucra algo de riesgo y peligro. Los riesgos comunes incluyen embolia cerebral, falla del
dispositivo, infección, daño a nervios, coágulos de sangre, ataque cardiaco, reacción alérgica, fallo respiratorio, fallo renal,
perforación, lesión del órgano, lesión vascular, perdida de tejido o miembro, sangrado, perdida severa de sangre, y riesgo de
transfusión de sangre. Estos riesgos pueden ser severos y causar muerte. Peligros potenciales de ser expuestos a radiación
prolongada o frecuente incluyen pero no son limitados a los siguientes, efectos secundarios raros y de corto plazo: Irritación de
piel, ulcera en la piel, un aumento pequeño en el riesgo de poder le dar cáncer durante la vida, Sexo femenino (edad fértil)- un
posible peligro pequeño al feto. Estos riesgos pueden ser serios y posiblemente causar muerte. Se me ha dado saber sobre los
riesgos en detalle y consecuencias que están asociados con este procedimiento en particular.
Riesgos de la Sedación en Procedimiento: Yo doy consentimiento a la administración de sedación en procedimiento por un
medico u otro proveedor con privilegios de realizar la sedación en procedimiento. Beneficios y opciones de sedación se me han
sido explicados y entiendo que toda sedación involucra riesgos de complicaciones y posibles daños serios a órganos vitales tal
como el cerebro, corazón, pulmones, hígado y riñón y que en algunos casos puede resultar parálisis, paro cardiaco y/o muerte
cerebral que suceden por casos conocidos y desconocidos. Se me han explicado los efectos secundarios de la medicina para
sedación y los problemas que pueden causar con la recuperación.
Para pacientes con órdenes de NO Resucitar: Yo No Si deseo que mi orden de No Resucitar quede en efecto durante
mi procedimiento. Cualquier suspensión temporaria de mis deseos de “No Resucitar” continuara hasta que he recuperado
completamente de los efectos de sedación. Sedación puede involucrar tratamiento debido cambios anticipados de pulso y
cambios de presión. Esto será hecho en su caso. Comportamiento seguro de sedación también puede requerir la inserción de un
tubo para respirar y su retención en su lugar después del procedimiento.
Entiendo que mi doctor/proveedor podrá necesitar realizar otro procedimiento urgente o consultar con otro médico debido a
circunstancia inesperada durante mi procedimiento. Le doy mi permiso al doctor que lo haga.
Mi doctor/proveedor puede permitir observadores que no le asistirán con el procedimiento, incluyendo otros doctores,
estudiantes de programas de cuidado de salud y abastecedores de aparato(s) médicos que serian utilizados durante mi
procedimiento(s). Le doy mi permiso a mi doctor/proveedor que lo haga.
Patient Information
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(03/27/12)
CONSENT FOR PROCEDURE/
TREATMENT
(SPANISH)
Sangre o productos derivados de sangre podrán necesitar ser usados (también conocidos como
transfusiones). Efectos secundarios y riesgos incluyen reacción alérgica, fiebre, urticaria, lesión
pulmonar, y en casos raros, enfermedades tal como hepatitis y VIH/SIDA. Otras opciones de
tratamiento son disponibles, tal como el manejo de anemia, conservación de sangre o evitando
transfusión.
 SI DOY consentimiento a transfusión de sangre.
(Siglas de Paciente)
 NO DOY Consentimiento a transfusión de sangre.
(Siglas de Paciente)
Notas: Si rechazan sangre, paciente también tendrá que firmar el Consentimiento para Manejo Medico Sin
Sangre.
Acepto que cualquier muestra, tal como tejido, sangre, líquidos corporales, etc. podrán ser desechados o podrán ser
reservados para estudios médicos o investigaciones en el futuro. Cualquier investigación involucrando su muestra será
revisado por un tribunal institucional de reviso y podrá ser revisado por La Administración de Drogas y Alimentos de
EE.UU.
He tenido suficiente oportunidad para hablar sobre mi condición y tratamiento con mi medico(s)/proveedor y
todas mis preguntas han sido contestadas a mi satisfacción. Yo creo que se me ha dado suficiente información
sobre el cual puedo tomar una decisión informada sobre someter me al tratamiento recomendado. Entiendo que
no debería firmar esta autorización hasta que todas mis preguntas han sido contestadas a mi satisfacción entiendo
todas las palabras y términos en esta autorización. He leído y entiendo completamente esta autorización y autorizo
por mi voluntad y doy consentimiento a este procedimiento o tratamiento. Tengo consiente que la práctica de
medicina y cirugía no son una ciencia exacta, y reconozco que ninguna garantía se me ha hecho respecto a los
resultados de el procedimiento. Entiendo que soy libre a negar consentimiento a cualquier procedimiento y por
el presente testamento doy mi consentimiento a él (los) procedimiento(s) mencionado(s) arriba.
Fecha:
Hora:
(a.m./ p.m.)
(Firma de Paciente/Otro Representante Legal)
Testigo: Relación de Persona Responsable Legal a el paciente DECLARACION DEL MEDICO/PROVEEDOR: He explicado el contenido de este documento a
el paciente/representante legal y he contestado todas las preguntas de el paciente, y hasta mi mejor
conocimiento, siento que el paciente ha sido informado adecuadamente y a dado su consentimiento.
(Nombre del Doctor/Proveedor en letra molde)
(Firma del Doctor)
Nombre de Interprete/Traductor:(Molde)
(Hora)
(a.m. /p.m.)
Agencia:
Patient Information
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(Fecha)
CONSENT FOR PROCEDURE/
TREATMENT
(SPANISH)