Patología en el embarazo - Curso On

Experience
Patología en el embarazo
Un abordaje multidisciplinar
Experience
2
Patología en el embarazo.
Un abordaje multidisciplinar
?
MÓDULO 1 - REVISIÓN 2
Parto vaginal instrumental
Tiene futuro?
MÓDULO 1 - REVISIÓN 2
Parto vaginal instrumental ¿Tiene
futuro?
Ernesto Fabre González
Catedrático-Jefe de Servicio. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Instituto
Aragonés de Ciencias de la Salud. Universidad de Zaragoza.
Zaragoza.
3
Experience
4
Patología en el embarazo.
Un abordaje multidisciplinar
?
MÓDULO 1 - REVISIÓN 2
Parto vaginal instrumental
Tiene futuro?
1. ¿Qué es?
bos, por lo que los obstetras deben ser competentes en la utilización de estos instrumentos.
¿Qué es un parto vaginal instrumental?
El parto vaginal instrumental es el uso de un
utensilio durante el período expulsivo del
parto para acortar su duración, en beneficio
de la madre, del feto, o de ambos, y lograr el
nacimiento por vía vaginal. Implica el uso de
ventosa, fórceps o espátulas para facilitar el
descenso de la cabeza del fetopor el canal del
parto. Existe la preocupación por un hipotético abandono del uso de estos instrumentos
por los posibles riesgos que tiene la extracción
vaginal del feto tanto para la madre como
para el neonato. Sin embargo, su uso juicioso,
cuando está indicado, es beneficioso para am-
2. Tasa
¿Cuál es la tasa de parto vaginal instrumental?
La tasa de parto vaginal instrumental en España desde 2001 hasta 2011 es de alrededor del
15%, según los datos del Sistema Nacional de
Salud (SNS) del Ministerio de Sanidad (Figura
1). La distribución del tipo de parto ha permanecido relativamente estable a lo largo de la
última década. En el año 2011, último del que
5
Experience
Patología en el embarazo.
Un abordaje multidisciplinar
existe información, la tasa de cesáreas fue del
22,3%, la de partos vaginales espontáneos del
63,18% y la de partos vaginales instrumentales del 14,53%, cifras que no son muy diferentes a las observadas en 2001, que respectivamente fueron del 21,3%, el 63,5% y el 15,2%.
El fórceps es el instrumento más utilizado
(44%), seguido de cerca por la ventosa (38%)
y otros, entre los que se incluyen las espátulas
(18%) (Figura 2). La frecuencia con que se utiliza cada tipo de instrumento es muy variable
entre las comunidades autónomas. Hay lugares donde prácticamente sólo se usa el fórceps
y casi nada la ventosa (Canarias), mientras que
en otros es al revés (Extremadura). Las espátulas son, en todas las comunidades, la segunda
o tercera opción, y es en Cataluña donde su
uso es más frecuente (Tabla 1). Estas diferencias se deben a la forma de hacer las cosas en
6
la sala de partos en cuanto al uso de la analgesia epidural, el manejo activo del período
expulsivo con oxitocina, la determinación del
pH fetal en presencia de desaceleraciones variables en la monitorización cardiotocográfica
fetal, y el grado de formación con cada instrumento y la supervisión del médico residente
en obstetricia y ginecología, entre otras.
¿Cómo se clasifican los partos vaginales
instrumentales?
El parto vaginal instrumental se clasifica por
la altura del punto guía de la presentación
en el canal del parto en el momento de la extracción fetal y por el grado de rotación de la
sutura sagital desde la línea media que debe
realizar la presentación fetal (Tabla 2)1. Los datos del SNS indican que a lo largo de la última
?
MÓDULO 1 - REVISIÓN 2
Parto vaginal instrumental
Tiene futuro?
7
Experience
Patología en el embarazo.
Un abordaje multidisciplinar
década existe una tendencia ascendente en
las aplicaciones bajas de fórceps y descendente de las aplicaciones medias y altas (Figura
3), hecho que sugiere un abandono progresi-
8
vo de las aplicaciones más altas, que a su vez
son las más difíciles y las que se asocian con
un mayor riesgo de complicaciones maternas
y neonatales.
?
MÓDULO 1 - REVISIÓN 2
Parto vaginal instrumental
Tiene futuro?
por asfixia o de la muerte del feto en caso
de no realizar alguna intervención.
3. Indicaciones
•
La indicación materna más frecuente
es el agotamiento de la mujer que le
impide colaborar durante la expulsión
del feto. Las razones médicas para acortar la duración del período expulsivo,
como cardiopatías, crisis hipertensivas,
enfermedad vascular cerebral, etc., son
menos frecuentes.
•
La prolongación del período expulsivo
del parto, que generalmente se asocia
con una actividad uterina inadecuada,
insuficiente colaboración materna y
anomalías de la rotación y la flexión de
la cabeza; éstas suelen ser secundarias a
variaciones constitucionales de la pelvis.
La analgesia epidural se ha asociado con
una prolongación del período expulsivo
y un aumento de los partos instrumen-
¿Cuáles son las indicaciones del parto vaginal instrumental?
Las razones para realizar una extracción instrumental del feto por vía vaginal suelen ser
complejas, y con frecuencia hay varias causas
interrelacionadas. Así, puede haber una prolongación del período expulsivo, en una posición occipito-posterior y con signos de pérdida del bienestar fetal. Determinar, de entre
todas, cuál es la indicación más importante, es
más un tema semántico que otra cosa.
Las indicaciones del parto vaginal instrumental (Tabla 3) son:
•
Riesgo de pérdida del bienestar fetal, que
puede ser la causa de una lesión cerebral
9
Experience
Patología en el embarazo.
Un abordaje multidisciplinar
tales. Los tiempos indicados en la Tabla
3 no son absolutos; el obstetra debe
valorar la situación clínica para continuar
con los pujos del período expulsivo o
proceder a la extracción fetal.
4. Condiciones para realizarlo
¿Cuáles son las condiciones para realizar un
parto vaginal instrumental?
La extracción instrumental del feto es una
intervención quirúrgica, que debe ser indicada y realizada con el mismo cuidado que
cualquier otra. El médico debe conocer la arquitectura de la pelvis, la morfología y las di-
10
mensiones del estrecho pélvico, la dirección
del eje del canal del parto, la anatomía de
la cabeza fetal y los movimientos cardinales
que debe realizar el feto durante el período
expulsivo del parto. Si se desconoce el mecanismo del parto, mal puede realizarse una
extracción instrumental del feto por vía vaginal, hecho que con frecuencia se ignora u
olvida. Además, hay que conocer las características, funciones y limitaciones del instrumento que se va a utilizar, y respetar las
condiciones necesarias para su uso si se quiere evitar lesionar a la madre o al feto2. Puede
cometerse el error de intentar realizar una
extracción instrumental del feto que no está
indicada, pero el fracaso del procedimiento
cuando no se cumplen las condiciones para
usar el instrumento conduce a un resultado
mucho peor (Tabla 4).
?
MÓDULO 1 - REVISIÓN 2
Parto vaginal instrumental
Tiene futuro?
Exploración clínica
Dilatación cervical (completa) y membranas
amnióticas (rotas)
En la obstetricia moderna no hay lugar para
el parto instrumental, sea cual sea el instrumento que se utilice, si la dilatación cervical
no es completa. Las posibles excepciones son
la utilización de la ventosa para el prolapso de
cordón umbilical cuando existe una dilatación
casi completa (9 cm en una mujer multípara) o
en el parto del segundo gemelo3, y en aquellas
situaciones en que los beneficios superan claramente a los riesgos y no existe una alternativa viable1. Las membranas amnióticas deben
estar rotas antes de la extracción fetal.
Presentación fetal (cefálica encajada)
El fórceps sólo puede aplicarse en la presentación cefálica de occipucio, en la presentación
de cara con rotación a mento-anterior y en la
cabeza última en la presentación podálica. En
estas dos últimas situaciones clínicas no debe
utilizarse la ventosa.
La extracción instrumental del feto por vía vaginal no debe intentarse si la presentación no
está encajada. Este criterio ha de ser aplicado
tanto para el fórceps como para la ventosa y
las espátulas. En la presentación de occipucio,
la cabeza fetal está encajada cuando su plano
mayor (suboccipito-bregmático, que incluye
al diámetro del mismo nombre [9,5 cm] y al
diámetro biparietal) ha franqueado el plano
de entrada de la pelvis o estrecho superior.
Desde el punto de vista clínico, la presentación fetal está encajada cuando el punto guía
de la presentación, que en el caso de la cefá-
lica flexionada es la fontanela menor, se encuentra a nivel o por debajo del plano de las
espinas ciáticas (III plano de Hodge). Cuando
se afirma que la presentación fetal está encajada se considera que la pelvis, al menos en el
estrecho superior, es capaz para las dimensiones del feto.
Debe evitarse el error de considerar el punto
guía como la parte más declive de un tumor
de parto. Cuando existe un tumor de parto
importante, las partes blandas de la cabeza
fetal pueden palparse por debajo de las espinas ciáticas, mientras que el cráneo aún no ha
llegado. De la misma forma, el moldeamiento
importante de la cabeza fetal alarga al cráneo
y puede dar la impresión errónea de que se ha
producido el encajamiento de la cabeza, cuando no es así. Un tumor de parto o un moldeamiento excesivo de la cabeza pueden ser indicativos de una desproporción pélvico-cefálica.
El criterio clásico de encajamiento en las presentaciones cefálicas flexionadas no es válido
en las presentaciones de cara, variedad de
presentación cefálica con el grado máximo
de deflexión de la cabeza fetal. En este caso,
el punto guía de la presentación es la línea
medio-facial, que en la práctica se identifica
con el mentón. Cuando en una presentación
de cara el punto guía alcanza el estrecho medio, el ecuador de la presentación aún no ha
sobrepasado el estrecho superior. Una aplicación de fórceps en estas condiciones está contraindicada, es difícil y hay riesgo de causar
lesiones materno-fetales. Sólo cuando la cara
distiende el suelo pélvico puede considerarse
que la presentación está encajada y es posible
la extracción instrumental.
11
Experience
Patología en el embarazo.
Un abordaje multidisciplinar
Posición fetal
Si se desconoce la posición de la cabeza fetal no deben aplicarse fórceps ni ventosa. El
diagnóstico de la posición fetal requiere la
identificación de las suturas y las fontanelas
del cráneo fetal, lo que no siempre es sencillo,
sobre todo cuando existe un tumor de parto.
La única forma de colocar correctamente las
cucharas del fórceps y de aplicar en el lugar
adecuado la cazoleta de la ventosa es conociendo la posición fetal. Si hay dudas con la
exploración clínica, puede realizarse una exploración con ultrasonidos durante el parto4.
Aunque el Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists (RCOG)3 de Reino Unido considera que la evidencia no es suficiente como
para recomendar la ecografía como parte de la
evaluación previa al parto vaginal instrumental, se ha demostrado que la determinación
de la posición del occipucio fetal por ultrasonografía es más precisa y reproducible que la
exploración digital5.
Capacidad pélvica
La valoración clínica de la pelvis permite evaluar si existe alguna anomalía arquitectónica
que impida la extracción vaginal del feto. Si se
sospecha una estenosis pélvica, es más prudente realizar una cesárea. La forma del arco
subpúbico, la curva de la concavidad del sacro
y la prominencia de las espinas ciáticas, entre
otros, son datos que contribuyen a valorar si
la extracción vaginal del feto puede ser segura. Las pelvis antropoide (estrechas en sentido anteroposterior), androides (en forma de
embudo) o platipeloides (estrechas en sentido transversal) son causa de anomalías de la
rotación y de la flexión de la cabeza fetal que
12
hacen que el parto vaginal instrumental sea
más difícil.
Condiciones maternas
Información (consentimiento)
Hay que informar a la mujer de la intervención
y solicitar su consentimiento. Por la naturaleza del parto instrumental,la información y el
consentimiento se realizan en la etapa final
del parto en una situación de urgencia, generalmente con la mujer ansiosa y fatigada. Se
informará sobre la indicación de la extracción
fetal y sobre el instrumento que se va a utilizar,
procurando que la mujer entienda la información que se la da. En el paritorio puede obtenerse el consentimiento verbal y documentar
tal hecho en la historia clínica. Si las circunstancias lo permiten, se obtendrá el consentimiento escrito. Los programas de educación
sanitaria durante el embarazo deben informar
de la posibilidad de que durante el parto pueda ser necesaria la extracción instrumental del
feto.
Analgesia
El bloqueo pudendo y la infiltración perineal
local con lidocaína al 1% pueden ser adecuados para el fórceps bajo no rotador yla extracción con ventosa. Para el resto de los procedimientos es necesario un bloqueo epidural o
espinal, o en su caso anestesia general.
Vaciamiento vesical
La vejiga debe estar vacía y no ser palpable
por encima del pubis; de lo contrario, debería
vaciarse por cateterismo.
?
MÓDULO 1 - REVISIÓN 2
Parto vaginal instrumental
Tiene futuro?
Condiciones médicas
•
Ausencia de un descenso progresivo de
la presentación cuando se aplica una
tracción moderada durante cada contracción.
•
Nacimiento no inminente después detres
tracciones con el instrumento aplicado
correctamente por un obstetra experto.
Obstetra con conocimientos y experiencia
El obstetra debe tener conocimientos, experiencia y habilidad para utilizar el instrumento
y para resolver las complicaciones que pueden
surgir con su uso. Si se trata de un médico en
formación, en la sala de partos debe estar presente un médico experto para guiar y supervisar la aplicación del instrumento. El paritorio
no es un lugar para actos heroicos, carentes de
humildad y del reconocimiento de las propias
limitaciones. Si el obstetra considera que la
extracción vaginal es difícil para su capacidad,
es preferible realizar una cesárea. La combinación de la sangre fría con la sensatez, la
prudencia, la habilidad y la experiencia, es el
camino que conduce a seleccionar la vía más
segura del parto para la madre y el feto.
Equipo técnico y asistencial adecuado
Las instalaciones, el instrumental y las condiciones de asepsia deben ser los mismos que
para cualquier procedimiento quirúrgico. El
parto instrumental vaginal es un trabajo en
equipo, que requiere una comunicación eficaz entre obstetras, matronas, anestesiólogos
y pediatras. Cada uno debe desempeñar su
papel para garantizar la seguridad de laparturienta y de su hijo. Los instrumentos deben ser
revisados antes de su aplicación, comprobando su adecuada dotación y funcionamiento.
Disposición para abandonar el procedimiento
Los criterios para abandonar el intento de parto vaginal instrumental son:
•
Dificultades para aplicar el instrumento.
El riesgo de traumatismo neonatal aumenta
cuando se realizan más de tres tracciones con
el instrumento o cuando hay un intento prolongado de parto vaginal instrumental6. Si se
reconoce que puede haberse juzgado mal la
situación, “vamos a probar de nuevo” es persistir en el error. La mayor parte de los problemas legales se deben a persistir en el intento
de la extracción vaginal del feto y con tracciones repetidas o con una fuerza excesiva si no
se observa una evolución favorable.
Cuando se fracasa en la extracción fetal con un
instrumento podría considerarse el uso de un
segundo instrumento para lograr el nacimiento7. Generalmente esto ocurre cuando fracasa
la extracción con una ventosa y se recurre al
fórceps. La utilización secuencial de la ventosa y el fórceps se asocia con un mayor riesgo
de complicaciones maternas y neonatales. En
comparación con el parto vaginal espontáneo,
el parto secuencial ventosa-fórceps tiene tasas
significativamente más altas de hemorragia
intracraneal (riesgo relativo [RR]: 3,9; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,05-10,01),
lesión del plexo braquial (RR: 3,2; IC95%: 4,737,7), convulsiones (RR: 13,7; IC95%: 1,6-6,4),
lesión del nervio facial (RR: 13,3; IC95%: 2,188,0), depresión neonatal al quinto minuto
de vida (RR: 3,0; IC95%: 2,2-4,0), desgarro
perineal de cuarto grado (RR: 11,4; IC95%: 6,4-
13
Experience
Patología en el embarazo.
Un abordaje multidisciplinar
20,1 entre las mujeres multíparas) y hemorragia posparto (RR: 1,6; IC95%: 1,3-2,0). El riesgo
relativo del uso secuencial ventosa-fórceps
es mayor que la suma de los riesgos relativos
individuales de cada instrumento en relación
con la hemorragia intracraneal, la lesión del
nervio facial, las convulsiones, el hematoma y
los desgarros perineales y vaginales8.
Debe confrontarse el riesgo de realizar una
cesárea tras una ventosa fallida con el riesgo
de aplicar un fórceps tras un fracaso de la ventosa. La clave para resolver esta cuestión es el
análisis y la selección adecuada de los casos,
antes de tomar la decisión. Si existe alguna de
las indicaciones para abandonar el uso de un
instrumento, no debe intentarse el parto vaginal con un segundo instrumento. Por otro
lado, si con la ventosa se logra un descenso de
la presentación al plano de salida de la pelvis,
pero no el nacimiento, puede utilizarse el fórceps.
Anticipación de complicaciones
Cuando ocurre un parto instrumental difícil,
especialmente en los casos con prolongación
del período expulsivo y feto macrosómico, hay
que tener presente el riesgo de distocia de
hombros tras la extracción de la cabeza y de
hemorragia del alumbramiento tras la expulsión del feto por lesiones del canal blando del
parto o atonía uterina. El obstetra debe estar
preparado para diagnosticar y tratar estas situaciones.
Documentación del procedimiento
El médico debe documentar lo realizado en el
parto vaginal instrumental, escribiendo una
14
hoja operatoria tan detallada como para cualquier otra operación, en la cual deben constar:
1) indicación; 2) presentación, posición y altura de la preDISPOSICIÓN PARA ABANDONAR
DISPOSICIÓN PARA ABANDONAR DISPOSICIÓN PARA ABANDONAR sentación al aplicar
el instrumento; 3) tumor de parto, grado de
moldeamiento y asinclitismo; 4) analgesiaanestesia utilizada; 5) estado fetal; 6)dificultad de la extracción; 7)estado al nacer y lesiones fetales; 8) lesiones de tejidos blandos
maternas y su reparación; 9) estimación de la
pérdida de sangre, y 10) personal implicado.
¿Cuáles son las contraindicaciones para el
parto instrumental?
Nunca debe realizarse una extracción vaginal
del feto con un instrumento si no existe indicación y no se cumplen las condiciones de
aplicación. De especial relevancia son el encajamiento de la presentación, la dilatación cervical completa, el diagnóstico de la posición
fetal y la experiencia del obstetra. La exigencia
de las condiciones debe ser tan estricta para el
fórceps como para la ventosa y las espátulas, a
pesar de que la aparente facilidad de utilización de algún instrumento haga que sea más
tentador su uso cuando no se cumplen.
El fórceps está contraindicado en algunas de
las anomalías de la flexión de la cabeza fetal (parto de frente y de cara con rotación a
mento-posterior) y cuando la cabeza fetal no
está encajada. La ventosa no debe utilizarse
en gestaciones de menos de 34+0 semanas (la
seguridad entre la 34+0 y la 36+0 semanas no
está demostrada, por el riesgo de cefalohema-
?
MÓDULO 1 - REVISIÓN 2
Parto vaginal instrumental
Tiene futuro?
toma y hemorragia intracraneal), en la presentación de cara y si existe un caput importante
que puede impedir la colocación correcta de
la copa o que sugiera una desproporción pélvico-cefálica.
Son contraindicaciones relativas para ambos
instrumentos los trastornos de la coagulación
(trombocitopenia fetal autoinmunitaria) y la
predisposición a las fracturas (osteogénesis
imperfecta). Hay riesgo de hemorragia fetal
si se aplica una ventosa tras una punción del
cuero cabelludo para la toma de sangre fetal
o la aplicación de un electrodo del cuero cabelludo. Las infecciones virales transmitidas por
la sangre de la madre no son una contraindicación para el parto vaginal instrumental.
5. ¿Qué instrumento debe
utilizarse?
Fórceps
Un fórceps es una pinza formada por dos ramas, derecha e izquierda, que en la mayoría
de los modelos se entrecruzan. En cada rama
se distinguen mango, articulación y cuchara.
Los mangos son la zona por donde se sostiene
el fórceps; en los modelos actuales son rectos,
suelen tener forma de empuñadura y cerca de
la zona articular tienen dos salientes para facilitar la tracción. La articulación está situada
entre los mangos y las cucharas, y es la zona
donde se cruzan las dos ramas. Las cucharas
que se aplican sobre la cabeza fetal son dos
palas delgadas, fenestradas en la mayoría de
modelos, con dos curvaturas:la curvatura cefálica que sirve para su adaptación a la cabeza
del feto, y la curvatura pélvica para adaptar
el instrumento a la forma del canal del parto.
Cuando se aplica sobre la cabeza fetal se utiliza la presa parieto-malar de Farabeouf, de
forma que cada cuchara del fórceps se aplica
a ambos lados de la cabeza abarcando en su
fenestración la abolladura del parietal y la
apófisis cigomática del hueso malar. La aplicación biparietal-bimalar ejerce una presión
uniforme sobre la cabeza.
En los últimos 200 años, el diseño básico del
fórceps sólo ha cambiado ligeramente. Aunque se han descrito cientos de modelos, en
la actualidad apenas se utiliza una veintena.
Cada tipo es adecuado para situaciones diferentes y cada uno requiere diferentes niveles
de competencia para su aplicación. Mención
aparte merece el fórceps de Kielland, un modelo de ramas cruzadas, casi sin curvatura pelviana y con articulación deslizable, que aunque es muy versátil se utiliza en las distocias
de rotación, puesla curvatura pélvica mínima
permite la rotación alrededor de un eje fijo y
la articulación deslizante facilita la corrección
del asinclitismo.
El fórceps es un instrumento que permite
prender, traccionar y rotar la cabeza fetal. Permite la extracción de la cabeza fetal al sustituir la fuerza expulsiva materna por la tracción
aplicada al instrumento, reproduciendo los
movimientos que realiza el feto en el interior del canal del parto. Además, hasta cierto
punto permite la corrección de la deflexión de
la cabeza fetal, del asinclitismo y de las ano-
15
Experience
Patología en el embarazo.
Un abordaje multidisciplinar
malías de la rotación. La técnica de aplicación
variará según la posición y la altura de la presentación, el modelo utilizado, y la formación
y las preferencias del obstetra.
Ventosa
La ventosa obstétrica es un sistema de extracción fetal basado en la aplicación de una cazoleta sobre la cabeza fetal, en la cual se ejerce
una presión negativa para que se adhiera y
poder realizar una tracción del feto.
La ventosa obstétrica está formada básicamente por una copa o cazoleta, un sistema de
tracción y un sistema de vacío. La copa se conecta a través de un tubo a una fuente de vacío. La tracción puede realizarse directamente
a través del tubo o mediante una cadena de
conexión. Las copas pueden ser metálicas o
de plástico, y rígidas o flexibles. Las metálicas
suelen tener tasas más bajas de separación
o desprendimiento, pero producen con más
frecuencia lesiones (desgarros del cuero cabelludo, cefalohematomas, etc.). Las de plástico presentan mayor índice de fracasos, sobre
todo en posiciones posteriores y en fetos con
importante tumor de parto (donde la adhesión
es pobre), pero son menos lesivas y permiten
una creación más rápida del vacío. En general
se recomienda el uso de la campana metálica
en las anomalías de la posición, cuando existe
cierto grado de deflexión o un tumor de parto considerable, y utilizar las de plástico en el
resto de los casos. Los modelos más modernos
(Kiwi) unen el elemento tractor y el sistema de
vacío. Los desarrollos actuales han eliminado
en gran medida los generadores de aspiración
16
externos y han incorporado bombas de vacío
en la mano, y son dispositivos seguros y fáciles
de aplicar.
La elección del lugar de la cabeza fetal sobre el
que se aplica la cazoleta es importante. Debe
colocarse sobre la sutura sagital, cerca de la
fontanela menor (unos 3 cm), en el “punto
de flexión”. Así se consigue que al traccionar
se flexione la columna cervical fetal y que el
diámetro cefálico menor se presente a la pelvis materna, y se favorece la autorrotación durante el descenso; de otro modo, se causa una
deflexión progresiva de la cabeza fetal durante la tracción.
La presión de vacío que debe utilizarse es de
entre 0,6 y 0,8 kg/cm2. No hay evidencia de
que un aumento gradual del vacío sea mejor
que un aumento lineal rápido. La aplicación
de presión negativa rápida reduce la duración
del procedimiento, sin que haya diferencias en
los resultados maternos y neonatales9. Con el
procedimiento lineal con la copa de Silastic® se
forma el caput casi al instante, mientras con la
taza de metal o con el modelo Kiwi se logra en
menos de 2 minutos. Tras completar el vacío
se inicia la tracción, de manera intermitente y
simultánea con la contracción y el pujo materno, siguiendo la dirección del eje del canal del
parto.
Espátulas
Las espátulas tienen cierta similitud morfológica con el fórceps, pero a diferencia de éste las
ramas no son fenestradas y no son articuladas.
Están formadas por dos palancas asimétricas,
?
MÓDULO 1 - REVISIÓN 2
Parto vaginal instrumental
Tiene futuro?
¿Cuál elegir?
Cochrane, publicada en 201010, que incluye
32 estudios con 6.597 mujeres. El fracaso en
la extracción vaginal del feto es menor con el
fórceps que con la ventosa (RR: 0,65; IC95%:
0,45-0,94). Sin embargo, con el fórceps se
observó una mayor tendencia al desgarro de
tercer y cuarto grado (con o sin episiotomía),
la cesárea, el traumatismo vaginal, el uso de
anestesia general y la incontinencia de gases
y heces. La lesión facial fue más probable con
el fórceps (RR: 5,10; IC95%: 1,12-23,25), pero
con una tendencia a una menor incidencia de
cefalohematomas (RR: 0,64; IC95%: 0,37-1,11)
(Tabla 5).
La experiencia del obstetra, las condiciones
clínicas y la disponibilidad del instrumento
son los elementos clave en la decisión. Cada
instrumento tiene sus ventajas y sus limitaciones. Los méritos relativos de la ventosa y
el fórceps han sido evaluados en una revisión
Al comparar los diferentes tipos de ventosa,
la copa de metal logra con más frecuencia la
extracción fetal que la copa blanda, pero con
una mayor incidencia de lesiones del cuero
cabelludo y de cefalohematoma. La ventosa
cada una constituida por la empuñadura y
la espátula. No son un instrumento de vacío,
ni de prensión, ni de tracción. Actúan como
una palanca de primer género cuyo punto de
apoyo es la pared pélvica, la potencia está en
la empuñadura y la resistencia en la cabeza
fetal. Su acción es por empuje desde arriba y
separando el canal del parto para permitir el
descenso de la cabeza. No es un instrumento
adecuado para las anomalías de la rotación de
la cabeza fetal.
17
Experience
Patología en el embarazo.
Un abordaje multidisciplinar
tipo Kiwi se asocia con más fracasos en la extracción del feto que la ventosa de metal, pero
con menos que la ventosa blanda. En general,
el fórceps y la ventosa con copa de metal son
más eficaces para lograr la extracción fetal,
pero con un mayor riesgo de traumatismos
maternos con el fórceps y de traumatismos
neonatales con la copa de metal.
Como la ventosa se asocia a una menor incidencia de traumatismos maternos, se ha considerado que sería el instrumento de elección. Sin embargo, todo tiene su pro y su contra, ya que este
enfoque lleva a un aumento del riesgo de fracaso
de la extracción fetal y al uso secuencial de los
instrumentos (ventosa seguida de fórceps), con
mayoresriesgos para la madre y el niño.
18
6. Complicaciones
Maternas
La extracción instrumental del feto aumenta
el riesgo de lesiones del canal del parto, como
lesiones del canal blando del parto, desgarros
cervicales, vaginales y perineales, hematomas infraelevadores y supraelevadores, etc. El
traumatismo obstétrico materno (desgarros
de cuarto grado, etc.) es más alto tras el parto vaginal instrumental que tras el parto vaginal espontáneo o la cesárea (Figura 4). Con
la ventosa, el atrapamiento inadvertido de los
tejidos maternos entre la cazoleta y el cráneo
fetal causa, al traccionar, importantes desga-
?
MÓDULO 1 - REVISIÓN 2
Parto vaginal instrumental
Tiene futuro?
rros cervicales y vaginales; también el riesgo
de lesión cervical aumenta en los intentos de
extracción con dilatación cervical incompleta.
Las lesiones maternas son menos frecuentes
y menos extensas con la ventosa que con el
fórceps. El fórceps se relaciona con una incidencia mayor de desgarro perineal de cuarto
grado. El desgarro perineal de tercer o cuarto
grado con lesión del esfínter anal es una complicación grave del parto vaginal instrumental,
que puede dar lugar a incontinencia de heces.
Aunque también puede ocurrir después de
un parto vaginal aparentemente no traumático, su incidencia aumenta cuando interviene
cualquier instrumento, pasando de alrededor
de un 10% a un 25% con la ventosa y hasta
un 40% con el fórceps11. Tres meses después
del parto, un 59% de las mujeres que requirieron fórceps se quejaron de una alteración en
la continencia de las heces, en comparación
con el 33% después de un parto con ventosa
(RR: 2,88; IC95%: 1,41-5,88)12. Sin embargo, a
los 5 años no parece haber diferencias entre
ambos instrumentos13. No se ha demostrado
que la episiotomía reduzca el riesgo de lesión
del esfínter.
Lesiones fetales
Las lesiones del cuero cabelludo fetal (petequias, equimosis, etc.) son más frecuentes con
el parto instrumental vaginal. Son lesiones
transitorias y sin importancia clínica, que no
suelen requerir tratamiento.
gre debido a la rotura de los vasos que existen
entre el periostio y el hueso en el cráneo fetal.
Ocurre en un 1% a 2% de los partos vaginales
espontáneos, en el 6% al 10% de los partos
con ventosa y en el 4% de los partos con fórceps. La ventosa se asocia con más frecuencia
con el cefalohematoma que el fórceps, y las
copas de metal más que las de Silastic® y las
Kiwi. Clínicamente se observa como una masa
asintomática, fluctuante y difusa, en general
única, limitada por las suturas que unen los
huesos craneales. En general su evolución es
benigna, aunque si la pérdida de sangre es
importante puede asociarse con hiperbilirrubinemia, ictericia y anemia no hemolítica del
neonato. El tratamiento es conservador, vigilando la aparición de complicaciones.
Fracturas craneales
Las fracturas craneales son poco frecuentes.
Su importancia depende de la localización,
de su proximidad a estructuras vasculares y
de la afectación del cerebro por la fuerza que
determinó la fractura. Clínicamente suelen
ser asintomáticas, y el único hallazgo puede
ser la existencia de un cefalohematoma o de
una depresión del cráneo. El diagnóstico se
basa en el estudio radiográfico. Las fracturas
craneales con depresión ósea suelen deberse
a una compresión excesiva del cráneo fetal
contra la pelvis materna en casos de desproporción pélvico-cefálica, o bien a la extracción
fetal mediante fórceps.
Hemorragia intracraneal
Cefalohematoma
El cefalohematoma es una lesión traumática
benigna formada por la acumulación de san-
La hemorragia intracraneal en el recién nacido puede tener su origen en un traumatismo
obstétrico o en una anoxia-isquemia perina-
19
Experience
Patología en el embarazo.
Un abordaje multidisciplinar
tal. Según su localización se clasifican en: 1)
hemorragia subdural, casi siempre de origen
traumático; 2) hemorragia subaracnoidea primaria, que puede ser de origen traumático o
hipóxico, y 3) hemorragia intraventricular, que
casi siempre es de origen hipóxico.
En una revisión de 583.340 nacidos vivos de
gestaciones simples en mujeres nulíparas14, la
hemorragia intracraneal ocurrió en 1 de 860
niños nacidos por ventosa, en 1 de 664 nacidos
con fórceps, en 1 de 907 por cesárea intraparto, en 1 de 2.750 por cesárea anteparto y en 1
de 1.900 partos espontáneos. En comparación
con los nacidos tras un parto espontáneo, los
nacidos con ventosa tuvieron una tasa significativamente mayor de hemorragia subdural o
cerebral (odds ratio [OR]: 2,7; IC95%: 1,9-3,9),
al igual que los nacidos con el uso de fórceps
(OR: 3,4; IC95%: 1,9-5,9) o por cesárea durante
el parto (OR: 2,5; IC95%: 1,8-3,4). No hubo diferencias entre la tasa de hemorragia subdural
o cerebral asociada con la ventosa o el fórceps
(OR: 1,2; IC95%: 0,7-2,2), ni con la cesárea durante el parto (OR: 0,9; IC95%: 0,6-1,4).
Parálisis facial
La parálisis facial secundaria a un traumatismo obstétrico es habitualmente unilateral
y de tipo periférico. Es la lesión de un nervio
periférico de origen obstétrico más frecuente
(0,7 a 1,4 por 1.000 nacidos). En el neonato,
el nervio es más susceptible a la lesión traumática por ser su trayecto más superficial y
no estar desarrollada la mastoides. La causa
más frecuente es el traumatismo directo del
nervio facial por la aplicación del fórceps en la
región retroauricular o sobre la región parotí-
20
dea; también puede producirse por una compresión prolongada del nervio facial contra el
promontorio del sacro al pasar el feto por el
canal del parto.
Suele ser de carácter leve y reversible. En la
mayoría de los casos de parálisis facial causada por traumatismo obstétrico el pronóstico
es bueno, con recuperación en 2 a 4 semanas.
En casos de lesión grave puede tardar meses
en desaparecer, y en ocasiones la lesión funcional puede ser permanente.
7. Problemas legales
El parto vaginal instrumental conlleva riesgo y
es objeto de críticas. La mayoría de las extracciones fetales vaginales instrumentales se realizan sin problemas, obteniendo un nacido en
buen estado sin causar lesiones maternas, generalmente en situaciones clínicas complejas.
El riesgo de una demanda legal contra el médico aumenta cuando el resultado no es el
esperado, debido a: 1) indicación incorrecta
para realizar la intervención; 2) no excluir la
desproporción pélvico-cefálica; 3) uso inadecuado del instrumento, utilizando una fuerza
excesiva que causa lesiones fetales o maternas; 4) falta de consentimiento informado, o
5) supervisión inadecuada.
La defensa legal ante un resultado adverso en
un parto vaginal instrumental se basa en la
existencia del consentimiento informado, en
la información contenida en la documenta-
?
MÓDULO 1 - REVISIÓN 2
Parto vaginal instrumental
Tiene futuro?
ción clínica (ver antes) y en la acreditación de
una formación adecuada.
8. Formación y entrenamiento
Los procedimientos manuales sólo se aprenden cuando se hacen. Las descripciones de
“cómo hacer” las cosas son útiles, pero nunca
reemplazan al “hacerlas”. El aprendizaje debe
ser progresivo:
•
Hay que adquirir experiencia en la
asistencia al parto vaginal espontáneo
antes de comenzar la formación en parto
vaginal instrumental.
•
Hay que tener una formación adecuada
en el parto instrumental bajo supervisión, y demostrando la competencia,
antes de realizar la asistencia al parto
vaginal instrumental sin vigilancia.
•
La formación debe comprender el aprendizaje del uso de varios instrumentos,
para poder elegir la opción más apropiadaen cada caso.
•
La formación lograda al finalizar la residencia debe mantenerse a lo largo del
tiempo.
La formación y la evaluación de la competencia clínica son una cuestión clave. La formación “uno a uno” es el método más eficaz
de enseñanza y aprendizaje, y deben aprovecharse las oportunidades que ofrecen las
indicaciones no urgentes de extracción instrumental. La sala de partos es el lugar adecuado
para facilitar la capacitación del obstetra en
formación en la extracción instrumental del
feto bajo la supervisión de médicos expertos.
No se dispone de datos sobre el número de
procedimientos que deben realizarse bajo supervisión antes de lograr la competencia. Los
cursos con simuladores pueden contribuir al
desarrollo y el mantenimiento de los conocimientos y las habilidades para el parto vaginal
instrumental.
Corremos el riesgo de abandonar métodos
seguros de extracción fetal que permiten un
parto vaginal por tener la percepción de que
los instrumentos son peligrosos, cuando el
peligro no está en el instrumento, si no en la
insuficiente formación y competencia del obstetra. Su formación es nuestra obligación.
El temor de una demanda legal no debe dictar
la buena práctica médica. El parto vaginal instrumental, si se realiza cuando está indicado,
respetando sus condiciones y contraindicaciones, por un obstetra bien formado, es hoy
y será mañana una forma segura de ayudar en
el parto a la mujer y su hijo, siempre que el temor y nuestra incapacidad no lo hagan relegar
al olvido.
9. ¿Cuál es el futuro?
La impresión más generalizada es que, en los
últimos años, la tasa de cesáreas ha aumentado y que se ha producido una disminución
gradual de la tasa de partos vaginales instrumentales. Esta tendencia es una realidad en
muchos países, posiblemente por la preocupación que existe de causar una lesión traumática en la madre y el feto con la utilización
21
Experience
Patología en el embarazo.
Un abordaje multidisciplinar
del fórceps o la ventosa, por los riesgos legales
asociados con tal hecho y por el menor número de médicos con experiencia en la utilización
de estos instrumentos. Sin embargo, en la
medicina pública en España, según los datos
del SNS, la tasa de parto vaginal instrumental
permanece relativamente estable en la última
década (alrededor del 15%), al igual que la
de cesárea (alrededor del 23%), a la vez que
existe un descenso en la tasa de las extracciones altas, que son las que se asocian con una
mayor incidencia de complicaciones maternas
y neonatales. No se dispone de información
sobre las tasas de parto vaginal instrumental
en la medicina privada. Sí se sabe, según la
Estadística de establecimientos sanitarios con
régimen de internado del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de España
(http://www.msssi.gob.es/home.htm), que la
tasa de cesáreas en el año 2010 en la medicina privada fue del 37,52% y en la pública del
22,01%; en una década, la tasa de cesáreas en
la medicina privada subió tres veces más que
en la pública (7,5% frente a 2,5%). Puede especularse que esto se debe, entre otras causas,
al descenso progresivo de la tasa de partos
instrumentales en la asistencia privada, posiblemente por la percepción de que la cesárea
tiene una menor morbilidad, lo cual no ha sido
demostrado.
No puede compararse el riesgo de complicaciones para la madre y el feto de una cesárea
electiva al comienzo del parto con el de una
cesárea urgente con dilatación completa por
la sospecha de pérdida del bienestar fetal o
por una distocia de rotación con un período
expulsivo prolongado. El parto instrumen-
22
tal es a menudo una alternativa mejor que
la cesárea urgente cuando el parto vaginal
espontáneo no progresa durante la segunda
etapa del parto. El uso sensato del parto instrumental se asocia con una menor tasa de
cesáreas, implica una reducción de la cirugía
abdominal, con una recuperación más rápida
de la madre, y una menor morbilidad en los
embarazos sucesivos, como la relacionada con
la cesárea iterativa, rotura de la cicatriz, placenta adherente y disminución de la fertilidad.
También es cierto que la probabilidad de lesión perineal materna es mayor con la extracción vaginal instrumental del feto, en especial
con el fórceps, por lo que su uso electivo, sin
una indicación médica, cuando el parto puede
evolucionar espontáneamente de forma normal, no tiene lugar.
El obstetra debe tener la capacidad de realizar
una extracción fetal instrumental de manera
segura y eficaz, conociendo bien las condiciones de realización y respetando las indicaciones y contraindicaciones. Tiene que ser
consciente de sus capacidades y no rebasar
los límites de la seguridad que tiene cada instrumento.
El parto vaginal instrumental tiene su lugar en
la asistencia obstétrica del siglo XXI. En este
tema se corre el riesgo, ya vivido con otros
procedimientos, de ir relegando su uso en
favor de la cesárea. La clave es la formación
adecuada y el buen juicio clínico. Aquello que
no se hace, no se enseña, y si no se enseña, no
se aprende, por lo que no se hace. Se cierra el
círculo y volvemos al principio.
?
MÓDULO 1 - REVISIÓN 2
Parto vaginal instrumental
Tiene futuro?
10. Lecturas obligatorias
• Charles AG. Forceps delivery and vacuum extraction. Chapter 72.http://www.glowm.com/resources/
glowm/cd/pages/v2/v2c072.html
• Royal College Obstetricians and Gynaecologist. Operative vaginal delivery. http://www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/operative-vaginaldelivery-green-top-26
11. Bibliografía
1. SEGO. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia [Internet]. Madrid: Prosego. Parto instrumental.
Actualizado 2013.(Consultado el 11 de octubre de
2013).Disponible en: http://www.sego.es/
6. Murphy DJ, Liebling RE, Patel R, Verity L, Swingler
R. Cohort study of operative delivery in the second
stage of labour and standard of obstetric care. BJOG.
2003;110(6):610-5.
7. Edozien LC, Williams JL, Chatterjee IC, Hirsch PJ. Failed
instrumental delivery: how safe is the use of a second
instrument? J Obstet Gynaecol. 1999;19(5):460-2.
8. Gardella C, Taylor M, Benedetti T, Hitti J, Critchlow C.
The effect of sequential use of vacuum and forceps
for assisted vaginal delivery on neonatal and maternal outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2001;185(4):896902.
9. Suwannachat B, Lumbiganon P, Laopaiboon M. Rapid
versus stepwise negative pressure application for vacuum extraction assisted vaginal delivery. Cochrane
Database Syst Rev. 2012;8:CD006636.
10. O’Mahony F, Hofmeyr GJ, Menon V. Choice of instruments for assisted vaginal delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2010;11:CD005455.
2. Carmona Herrera F. Fórceps. En: Fabre González E, editor. Manual de asistencia al parto y puerperio patológicos. Zaragoza:INO Reproducciones; 1999.p. 223-48.
11. Simms R, Hayman R. Instrumental vaginal delivery.
Obstet Gynaecol Reprod Med. 2010;21(1):7-14.
3. RCOG. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist [Internet]. London. Operative vaginal delivery
(Green-top 26). (Consultado el 11 de octubre de
2013.) Disponible en: http://www.rcog.org.uk/
12. Fitzpatrick M, Behan M, O’Connell PR, O’Herlihy C.
Randomised clinical trial to assess anal sphincter
function following forceps or vacuum assisted vaginal delivery. BJOG. 2003;110(4):424-9.
4. Vayssière C, Beucher G, Dupuis O, Feraud O, SimonToulza C, Sentilhes L, et al.; French College of Gynaecologists and Obstetricians. Instrumental delivery:
clinical practice guidelines from the French College
of Gynaecologists and Obstetricians. Eur J ObstetGynecol Reprod Biol. 2011;159(1):43-8.
13. Chalmers JA, Chalmers I. The obstetric vacuum extractor is the instrument of first choice for operative vaginal delivery. Br J Obstet Gynaecol. 1989;96(5):505-6.
5. Youssef A, Ghi T, Pilu G. How to perform ultrasound
in labor: assessment of fetal occiput position. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;41(4):476-8.
14. Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, Gilbert WM.
Effect of mode of delivery innulliparous women on neonatal intracranial injury. N Engl J Med.
1999;341(23):1709-14.
23
Experience
24
Patología en el embarazo.
Un abordaje multidisciplinar