Hemorragia de vías digestivas en el paciente pediátrico
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Hemorragia de vías digestivas en el paciente pediátrico Juan Gonzalo Mejía Pavony* Ángela María Soler** Diana Sánchez** Juan Pablo Rozo*** * Profesor, Departamento de Pediatría, Pontificia Universidad Javeriana. ** Internas especialistas de pediatría. ***Residente de primer año de pediatría. RESUMEN Se entiende por hemorragia digestiva la pérdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esófago hasta el ano. Puede ser alta o baja; la alta es aquélla que se produce sobre el ángulo de Treitz (repliegue mucoso del duodeno a la pared hepático-abdominal) y la baja, la que tiene su origen distal a él. Las causas de la hemorragia digestiva son numerosas. Si se analizan los casos de etiología comprobada a nivel intrahospitalario, se puede observar que aproximadamente en 10% de ellos, la hemorragia es secundaria a una enfermedad sistémica, ya sea un trastorno hematológico o una septicemia. En el resto de los casos, se comprueban lesiones locales del tubo digestivo; las distales son las más frecuentes. En cambio, en la consulta ambulatoria de gastroenterología, puede apreciarse que la hemorragia se origina casi siempre en lesiones locales del tracto gastrointestinal, con un aumento hasta del 90% de los casos en colon, recto y ano. En los niños se comprueba que 10% de las hemorragias se originan por encima del ligamento de Treitz, 40% en el intestino delgado y 50% en la región colorrectal. Dos terceras partes de las defunciones por hemorragia digestiva se producen en pacientes menores de 1 año y rara vez se presentan tumores malignos en niños. Palabras clave: melenas, hematoquecia, hematemesis, rectorragia, sangre oculta. ABSTRACT Digestive bleeding may be originated at any segment of digestive tube, from the esophagus to the anus. It may be high or low. The high bleeding is located above to the Treitz angle, and the low one below it. The etiology of digestive bleeding is varied. In the hospital, it may be secondary to systemic diseases (hematological disturbance or sepsis); in other cases, it is possible to detect local lesions in the digestive tract, especially along the lower segment. In outpatient settings, the hemorrhage is mostly originated in local lesions of the digestive tract, up to 90% in colon, rectum and anus. In children, 10% of the hemorrhages originate above the Treitz ligament, 40% in the small bowel and 50% in the colorectal portion. Around 66% of fatal bleeding occurs in children under 1 year of age, and malignant tumours are rare in the pediatric population. Key words: melena, hematochezya, hematemesis, rectorrhagia, fecal occult blood. En el niño, las causas de hemorragia digestiva son muy numerosas. Mediante la historia clínica, el examen físico y las pruebas de laboratorio es posible establecer el diagnóstico en la mayoría de los casos. En los últimos años, el desarrollo y el uso de la endoscopia de las vías digestivas altas ha mejorado el rendimiento diagnóstico y se ha podido determinar la etiología en 80% de los casos. En 10% de los casos la hemorragia es secundaria a una enfermedad sistémica, ya sea un trastorno hematológico o una sepsis. En el resto de los casos se comprueban lesiones locales del tubo digestivo: 10% a 20% en esófago, estómago o duodeno; 20% a 30% en intestino delgado, y 50% en colon, recto o ano. Siempre es de gran utilidad aclarar que hay causas de hemorragia que se presentan más comúnmente en determinados grupos de edad por lo cual se pueden seleccionar los exámenes más indicados para orientar el diagnóstico. FORMAS DE PRESENTACIÓN Según el tiempo que la sangre esté en contacto con el jugo gástrico y el contenido intestinal, la hemoglobina se reducirá en mayor o menor grado a hematina, la que produce el típico color oscuro de la sangre eliminada. Hematemesis: es sangre expulsada por la boca, habitualmente con el vómito, que varía de color desde rojo rutilante por sangrado intenso a sangre degradada por el jugo gástrico ‘en cuncho de café’. Indica que la lesión es proximal al ligamento de Treitz. Melenas: es la expulsión por el recto de heces negras, de consistencia alquitranada y malolientes. Se origina generalmente en segmentos proximales del yeyuno. Proviene de regiones inferiores del intestino delgado e, incluso, del colon derecho si el tránsito intestinal es lento, lo que no es habitual en lactantes. Puede presentarse aislada o con hematemesis. Hematoquecia: se trata de una deposición de sangre roja, rutilante, fresca, que puede preceder a la defecación, ir mezclada con ella o ser independiente. Generalmente, es producida por lesiones bajas provenientes del íleon o del colon, o lesiones altas masivas con tránsito intestinal acelerado. Sugiere que la lesión es distal al ligamento de Treitz. Rectorragia: es la emisión de sangre por vía rectal, cualquiera que sea su origen. Indica una lesión baja, generalmente en colon o recto. En 5% de los casos, la rectorragia o la hematoquecia puede originarse por encima del ángulo de Treitz cuando la hemorragia es masiva. Sangre oculta: es la confirmación de la presencia de sangre en el tracto gastrointestinal, sin hematemesis ni cambios en el hábito intestinal, por medio del hallazgo químico (prueba de guayaco) o microscópico en el examen de material fecal. En el paciente pediátrico, la sangre oculta usualmente se descubre luego de algunas manifestaciones de pérdida crónica de sangre, sospechadas por fatiga, palidez, astenia y adinamia. DIAGNÓSTICO Al evaluar un niño con una posible hemorragia digestiva, hay que tener presente que la deposición negra o roja no siempre se debe a la presencia de sangre. La ingestión de espinaca o de medicamentos con hierro, carbón o bismuto, puede impartir un color negruzco a la deposición y simular una melena. Asimismo, la ingestión de remolachas o de algunos alimentos con colorantes rojos, puede simular una rectorragia. Por último, la bacteria Serratia mercescens provoca una coloración rosada del pañal, que puede hacer pensar en hemorragia. Es difícil precisar a simple vista la cuantía de una hemorragia digestiva, por lo que la apreciación de los padres suele ser exagerada. Es útil precisar este dato y tratar de establecer si se trata de gotas, estrías o un volumen equivalente a una cucharada, una taza, etc. La gravedad de la hemorragia digestiva está determinada por el compromiso hemodinámico que produce. De acuerdo con el volumen y la velocidad de la pérdida de sangre y de su repercusión hemodinámica, la hemorragia digestiva puede ser oculta cuando las deposiciones son de aspecto normal; leve, cuando no hay compromiso hemodinámico; moderada, si se acompaña de signos transitorios de hipovolemia que se recuperan rápidamente una vez que se repone el volumen; masiva, si cursa con choque hipovolémico que requiere grandes volúmenes para elevar la presión arterial. La presencia de otros síntomas como dolor abdominal, vómitos, constipación, fiebre, etc., nos ayuda a diagnosticar algunos cuadros clínicos que se acompañan de sangrado digestivo. En el examen físico se deben buscar aquellos signos que traducen el compromiso hemodinámico o bien que nos orientan hacia determinadas etiologías. Por último, cuando el sangrado no es definitivo, es útil colocar una sonda nasogástrica, la cual sirve para verificar la presencia de sangre en el estómago y extraer la sangre y los coágulos como preparación para el examen endoscópico. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA La lesión que origina la hemorragia se produce proximal al ángulo de Treitz. Generalmente, el sangrado es moderado o masivo y se manifiesta como hematemesis o melena y, rara vez (menos de 5% de los casos), como hematoquecia o rectorragia. El hematocrito desciende en 1 a 3 días desde el comienzo del sangrado. Simultáneamente, se produce un ascenso del nitrógeno ureico, por la absorción de proteínas desde el intestino delgado y aparición de una insuficiencia prerrenal secundaria a la hipovolemia. Ocasionalmente se presenta como anemia crónica cuando el sangrado es oculto y persistente. Dentro de las causas más frecuentes encontramos: • • • • • Várices esofágicas. Esofagitis péptica. Síndrome de Mallory-Weiss. Lesiones agudas de la mucosa gástrica. Úlcera péptica. En la anamnesis es importante tener en cuenta los antecedentes de úlcera péptica, consumo de medicamentos como el ácido acetilsalicílico, otros antiinflamatorios no esteroideos, hipertensión portal, sangrado digestivo previo y vómitos persistentes. En el examen físico se deben buscar lesiones vasculares cutáneas o mucosas, signos de enfermedad hepática crónica, hepatoesplenomegalia, ascitis y masas abdominales. El estudio endoscópico es el procedimiento más útil para el diagnóstico etiológico y debe realizarse apenas se estabilice el paciente. Permite diagnosticar la causa del sangrado y también efectuar procedimientos terapéuticos endoscópicos como esclerosis o diatermocoagulación. El estudio radiológico es de poca utilidad diagnóstica. Si bien su utilidad en el estudio de várices esofágicas es aproximadamente de 50% a 70%, la radiología convencional no tiene la sensibilidad suficiente como para diagnosticar, por otra parte, las lesiones inflamatorias como esofagitis superficial, gastritis, úlceras superficiales o úlceras cubiertas por coágulos. La angiografía selectiva y la gammagrafía con glóbulos rojos marcados tienen indicación en sangrados persistentes o masivos, en los cuales la endoscopia no haya logrado demostrar el diagnóstico. Es importante diferenciar el origen de la hemorragia, ya que en muchas oportunidades el sangrado puede provenir de sitios diferentes al tracto gastrointestinal, por ejemplo, la deglución de sangre materna proveniente del canal del parto o de fisuras en los pezones. Para esto se realiza el Apt-test con el fin de diferenciar el origen del sangrado en los lactantes. Lo anterior se logra identificando el tipo de hemoglobina de la muestra enviada por medio de sus cadenas; de esta manera se identifica si es hemoglobina fetal o adulta. Igualmente, en el examen físico es de gran importancia diferenciar si se trata de epistaxis o si existe trauma en la región nasal u orofaringe. Por otro lado, existen medicamentos, alimentos y bebidas que pueden confundir el diagnóstico. Causas de sangrado según la edad Neonatos De 1 mes a 1 año Sangre materna Gastritis Enterocolitis necrosante Trastornos de la coagulación Úlcera péptica Úlceras de estrés Cuerpo extraño Esofagitis Gastritis (estrés, medicamentosa) Ingestión de cáusticos 3 a 5 años Mayores de 5 años Úlcera péptica Gastritis Várices esofágicas Epistaxis Síndrome de Mallory Weiss Várices esofágicas Úlcera péptica Trastornos de la coagulación Várices esofágicas Al aumentar la presión del sistema venoso portal, se abren las comunicaciones portosistémicas que habitualmente están cerradas, lo cual da origen a colaterales que llevan a várices esófago-gástricas, hemorroides y circulación colateral del abdomen. La ruptura de várices especialmente esofágicas, pero también gástricas, ocurre con mucha frecuencia y constituye la complicación más importante de la hipertensión portal. El otro factor importante a considerar como causa de hemorragia digestiva en pacientes con hipertensión portal, es la gastropatía hipertensiva. Consiste en una displasia vascular adquirida, con dilatación difusa de los capilares de la mucosa gástrica. Constituye una causa persistente de la hemorragia digestiva, una vez que se obliteran las várices. Etiología Según el sitio de la obstrucción, la hipertensión portal se clasifica en prehepática, intrahepática y poshepática. Sus causas más comunes, por orden de frecuencia, son: • Cirrosis hepática. • Trombosis de la vena porta. • Trombosis de la vena esplénica. • Obstrucción de las venas suprahepáticas. Cuadro clínico • Hemorragia digestiva alta: constituye la manifestación clínica inicial más importante (80% de los pacientes). Es más grave en los pacientes con cirrosis hepática, en quienes existen habitualmente trastornos de coagulación asociados. • Esplenomegalia asintomática: es la segunda manifestación inicial más frecuente, después de la hemorragia digestiva (aproximadamente, 20% de los casos). • Hiperesplenia: es frecuente en la hipertensión prehepática de varios años de evolución. Es habitualmente leve o moderada y más acentuada en los casos de trombosis de la vena esplénica. • Ascitis: es una manifestación tardía en cirrosis y enfermedad hepática terminal. Es propia de la hipertensión intrahepática y suprahepática, pero puede aparecer transitoriamente en la obstrucción venosa portal aguda. • Circulación colateral del abdomen. • Hepatomegalia: presente en hipertensión intra o suprahepática. • Estigmas de hepatopatía crónica y alteración de las pruebas de función hepática. Diagnóstico La demostración de várices esofágicas o gástricas se hace por los siguientes métodos: • Endoscopia: es el examen de mayor utilidad; permite, además, efectuar tratamiento mediante escleroterapia endoscópica. • Ultrasonido con doppler: detecta las várices y la magnitud del flujo hepatofugal. • Otros exámenes: esplenoportografía y arteriografía (fase venosa), que permiten determinar el sitio de la obstrucción y orientarse respecto a la anatomía, distribución de las colaterales y la dinámica del flujo portal en pacientes con indicación quirúrgica. Tratamiento (manejo del episodio agudo) En el período agudo del sangrado, el tratamiento es fundamentalmente médico y consta de: a) Medidas generales: son similares a las tomadas en otras causas de hemorragia digestiva alta. La reposición del volumen debe hacerse con lentitud, pues el exceso de volumen puede reiniciar el sangrado. Con estas medidas, el sangrado se detiene espontáneamente en la mayoría de los casos, especialmente en la hipertensión portal extrahepática. b) Vasopresina: se utiliza en infusión endovenosa en suero glucosado por una vena periférica: 0,2 a 0,4 U/min por 20 a 40 min. La vasopresina produce vasoconstricción del territorio esplácnico, con lo que disminuye la presión portal. Como efectos colaterales puede haber vasoconstricción en otras áreas vasculares como cerebro, extremidades e intestino. c) Escleroterapia de emergencia: se utiliza sólo en las várices esofágicas (no en las gástricas). Es recomendable hacer el procedimiento bajo la utilización de vasopresina. d) Bloqueadores H2: se utilizan para prevenir el sangrado gástrico provocado por la gastropatía hipertensiva. e) Ligadura elástica de las várices por vía endoscópica. f) Tratamiento quirúrgico: se hace ante el fracaso del tratamiento médico. Consiste en practicar una desconexión o una anastomosis portosistémica. Ambas técnicas tienen una alta mortalidad en la etapa de sangrado agudo. La técnica de ligadura directa de las várices, que fuera utilizada durante muchos años, no debe efectuarse porque tiene un alto porcentaje de resangrado. Esofagitis La esofagitis y las ulceraciones esofágicas pueden producir hemorragia digestiva macroscópica con hematemesis y melena, o bien microscópica (hemorragia oculta). La etiología más frecuente es la esofagitis péptica, secundaria a reflujo gastroesofágico no tratado. Otras causas son la esofagitis infecciosa por cándida o herpes, la medicamentosa y las lesiones tipo ulceraciones químicas producidas por la escleroterapia. Sintomatología • Acidez y ardor (pirosis) que el enfermo localiza en el epigastrio y en la región retroesternal. • Regurgitaciones ácidas o vómitos, crónicos. • Dolor retroesternal. • Disfagia. • Otros síntomas de reflujo gastroesofágico. Diagnóstico La sospecha de esofagitis es esencialmente clínica. El procedimiento de elección para confirmar la esofagitis es la esofagoscopia con biopsia de la mucosa esofágica. Tratamiento • Tratamiento del reflujo gastroesofágico y de otras causas específicas de esofagitis. • Bloqueadores H2 como la ranitidina a dosis de 2-4 mg/kg/día en tres o cuatro dosis o inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol a dosis de 0,6-0,7 mg/kg/día, en dosis única en ayunas. El tratamiento debe ser prolongado (entre 2 y 3 meses) y la respuesta clínica depende de la intensidad de la esofagitis. Ante el fracaso del tratamiento médico de la esofagitis péptica, debe plantearse el tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico. Síndrome de Mallory-Weiss. Figuras 1 y 2. Figura 1. Síndrome de mallory weiss: laceraciones de la mucosa esofágica, se provocan después de eventos que aumentan la presión abdominal, habitualmente por vómito. Figura 2. En la mayoría de pacientes el sangrado se detiene espontáneamente y la endoscopia precoz permite confirmar la presunción sobre el diagnóstico. Se caracteriza por laceraciones no penetrantes de la mucosa del esófago distal o del estómago proximal. Se presenta después de eventos que provocan un aumento súbito de la presión abdominal, habitualmente por vómitos, y con menor frecuencia por náuseas, tos o convulsiones. El reflujo gastroesofágico puede ser un factor predisponente. Habitualmente, los pacientes relatan haber presentado náuseas y vómitos no hemáticos que precedieron a la hematemesis. El sangrado puede variar desde un episodio limitado de hematemesis, hasta una hemorragia masiva con melena y choque. El mejor método diagnóstico es la endoscopia precoz, que permite confirmar la presunción diagnóstica y, además, efectuar una intervención terapéutica. El esofagograma, el estudio con glóbulos rojos marcados y la angiografía tienen una menor sensibilidad diagnóstica. En la mayoría de los pacientes, el sangrado se detiene espontáneamente y aparte del apoyo hemodinámico no se requiere de ninguna terapia adicional. Si en el momento del examen se comprueba la presencia de un sangrado activo, puede efectuarse una escleroterapia endoscópica o una electrocoagulación. Si el sangrado es masivo e impide una visualización adecuada de la lesión, se puede inyectar epinefrina en el área que la rodea para permitir la electrocoagulación. Muy ocasionalmente, en casos de no poderse controlar el sangrado, es necesario efectuar un tratamiento quirúrgico. Lesiones agudas de la mucosa gástrica Pueden ocurrir lesiones de la mucosa gástrica y duodenal por estrés. Si se realizara endoscopia de las vías digestivas en todos los pacientes de cuidados intensivos, 90% tendría daños de la mucosa en un plazo de 3 días. Son de mayor frecuencia secundarias a traumatismos, enfermedades respiratorias, hospitalizaciones y estancias prolongadas en unidades de cuidados intensivos. Dentro de la fisiopatología, se cree que el traumatismo de cualquier tipo produce isquemia de la mucosa y alteración de su epitelio, y la mezcla de bilis y ácido lesiona aún más la mucosa. Se debe iniciar por esto tratamiento profiláctico en todo paciente sometido a estrés. Se emplea cimetidina (10 mg/kg/día en 4 dosis), antiácidos o ambas. La finalidad del tratamiento es conservar el pH gástrico por encima de 5. Si hay ulceraciones gástricas múltiples que son de difícil manejo médico, se recomienda la gastrectomía parcial, sin vagotomía. Úlceras pépticas primarias Son aquellas lesiones que no se relacionan con otros procesos patológicos o con estrés. En los preescolares tienden a localizarse en el estómago y 30% de los pacientes tiene antecedentes familiares y 50% a 80% continúa con problemas hasta la edad adulta. Características Un cuarto de los pacientes presenta hemorragia digestiva alta. La edad promedio de presentación es de 8,6 años. La proporción entre hombres y mujeres es de 2:1. Los síntomas son dolor, vómito y hematemesis, que aumentan con la gravedad de los síntomas. Tratamiento • • • • • Antiácidos. Antiespasmódicos. Cimetidina. Restricciones dietéticas. Uso restringido de medicamentos: AINE, indometacina, dexametasona. Se presume que existe una recaída de 45% a 78%. Si el tratamiento médico falla, debe considerarse el tratamiento quirúrgico más simple. Las perforaciones suelen suturarse y se efectúa piloroplastia. Debe realizarse vagotomía selectiva, salvo en urgencias donde se realiza vagotomía total. Si hay muchas úlceras, puede pensarse en realizar antrectomías sin vagotomías. El tratamiento quirúrgico en niños debe ser evaluado cuidadosamente puesto que debe presentarse un rotundo fracaso al manejo médico. En nuestro país no hay mucha experiencia en el manejo de niños con este tipo de cirugías. HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS BAJAS Generalidades Se caracteriza por la pérdida de sangre por el recto, originada distalmente al ángulo de Treitz. Su magnitud puede variar desde el sangrado microscópico hasta la hemorragia masiva. Se dividen según se acompañen o no de diarrea: Causas de hemorragia digestiva baja Sin diarrea Con diarrea • Fisuras anales • Poliposis rectales y de colon • Poliposis familiar y enfermedad de Peutz-Jeghers • Divertículo de Meckel • Invaginación intestinal • Púrpura de Schoenlein-Henoch • Vólvulo intestinal • Malformaciones intestinales • Colitis ulcerosa A. Enterocolitis infecciosa Bacteriana Parasitaria Colitis seudomenbranosa Enterocolitis mecrosante B. Colitis no infecciosa Alergia a la proteína de lecha de vaca Síndrome hemolítico urémico Enfermedad de Crohn Diagnóstico Historia clínica Mientras más distal es la lesión y mayor es la velocidad de tránsito intestinal, más rojo es el color de la sangre eliminada. La presencia de deposiciones formadas, mezcladas con sangre roja que se elimina al final de la deposición, sugiere una patología orificial; en cambio, la melena que precede a la hematoquecia o rectorragia, en un paciente con historia compatible con patología ulcerosa o ingestión de medicamentos, debe hacer descartar una hemorragia digestiva alta. La constipación y el dolor con la deposición, por otra parte, sugieren la presencia de fisuras anales. Si la sangre acompaña deposiciones diarreicas, debe pensarse en un cuadro infeccioso o inflamatorio que compromete la mucosa intestinal (diarrea bacteriana o parasitaria, colitis seudomembranosa, enterocolitis necrosante, alergia a la proteína de leche de vaca, síndrome hemolítico urémico o enfermedad inflamatoria intestinal). La presencia de dolor abdominal y vómitos debe hacer pensar en un cuadro de obstrucción parcial o de obstrucción intestinal: invaginación o vólvulo intestinal, púrpura de Schoenlein-Henoch, etc. La presencia de fiebre sugiere un cuadro infeccioso o una enfermedad inflamatoria intestinal. Examen físico La melanosis cutánea o de mucosas orienta al diagnóstico del síndrome de PeutzJeghers; en cambio, la presencia de telangiectasias en labios y mucosas sugiere la enfermedad de Rendu-Osler en pacientes escolares. La inspección anal externa y el tacto rectal aportan datos de las características de las deposiciones (diarrea o sangre) y pueden poner en evidencia alguna patología orificial o rectal baja (pólipo rectal o fisura anal). Si al aspirar contenido gástrico con una sonda nasogástrica se obtiene sangre, se confirma el diagnóstico de hemorragia digestiva alta. El líquido bilioso, sin sangre, hace improbable el origen alto de la hemorragia. Métodos especiales de diagnóstico Rectosigmoidoscopia: es el primer procedimiento que debe efectuarse ante la sospecha de una hemorragia digestiva baja. Permite una buena visión del recto y de parte del sigmoides, donde se encuentra la mayor parte de las lesiones que provocan rectorragia, como pólipos rectales, rectosigmoiditis y colitis ulcerosa. Permite obtener muestras para estudio de contenido fecal (examen parasitológico directo, coprocultivo) y tomar biopsias para estudio histológico. Fibrocolonoscopia: es el procedimiento de elección en los casos de hemorragia digestiva baja con rectosigmoidoscopia normal. Además de lograrse una visión completa del colon, permite ver parte del íleon, mediante una ileoscopia retrógrada y realizar técnicas diagnósticas como las descritas anteriormente en la rectosigmoidoscopia, así como técnicas terapéuticas como polipectomía y electrocoagulación. La colonoscopia no impide estudios posteriores con bario o estudios angiográficos. Gammagrafía con tecnecio marcado (pertecnectato de Tc 99m): es el examen de elección ante la sospecha de un divertículo de Meckel sangrante. Se basa en que el divertículo de Meckel que sangra se encuentra tapizado casi siempre (90% de los casos) por mucosa gástrica ectópica, que concentra el radioisótopo. Similar es la situación de la duplicación intestinal con áreas de mucosa gástrica ectópica. Estudio gammagráfico con glóbulos rojos marcados: el uso de glóbulos rojos marcados con pertecnectato de Tc 99m permite detectar hemorragias activas de hasta 0,1 ml/min (5 veces más sensible que la angiografía). No permite establecer la causa del sangrado, pero sí su localización aproximada, orientando al endoscopista, angiografista o cirujano. Estudio angiográfico: tiene indicación cuando la hemorragia es masiva, pues, para tener rendimiento, requiere que la velocidad de sangrado sea superior a 0,5 ml/min. Habitualmente no demuestra etiología, sino sólo la cuantía y localización de la hemorragia salvo en casos de malformaciones vasculares. Enteroscopia: permite ver lesiones intestinales altas, distales al ligamento de Treitz, que no han podido ser demostradas con los procedimientos anteriores. Estudio radiológico: si los estudios cintigráficos o angiográficos no son posibles, como tampoco la derivación del paciente a un centro de tercer nivel, el tránsito de intestino delgado y el enema baritado pueden aportar alguna información útil para una decisión terapéutica. Tratamiento El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja varía de acuerdo con la magnitud del sangrado y a la etiología. Pacientes en buenas condiciones o con sangrado crónico: debe hacerse un estudio etiológico de acuerdo con los métodos diagnósticos descritos. El tratamiento dependerá de la causa de la hemorragia. Pacientes hemodinámicamente inestables o con hemorragia masiva: deben estudiarse hospitalizados, idealmente en la unidad de cuidados intensivos, durante la fase de la estabilización hemodinámica. La vasopresina, colocada mediante una infusión endovenosa en solución con dextrosa por una vena periférica, detiene la hemorragia en un alto porcentaje de los casos y, aunque su efecto es transitorio, permite completar el estudio. La dosis es de 0,2 a 0,4 U/min por 20 a 40 min. Produce vasoconstricción del territorio esplácnico. Debe usarse con cautela porque puede producir vasoconstricción de otras áreas vasculares, tales como cerebro, extremidades e intestino. Alergia a la proteína láctea Es un cuadro relativamente frecuente que se ve en el recién nacido o el lactante que ha recibido fórmulas artificiales. Se ha descrito muy rara vez en niños amamantados, en los cuales el antígeno podría pasar a través de la leche materna. Su presentación suele ser monosintomática, de mínima repercusión en el paciente y autolimitada. Sin embargo, provoca considerable ansiedad en los padres. Las deposiciones suelen ser de consistencia normal o ser algo disgregadas, con mucosidades, y contienen gotas o estrías de sangre fresca o pequeños coágulos. Rara vez, estos niños presentan, además, eccema, dolor abdominal cólico, distensión abdominal y vómitos. El diagnóstico es difícil de confirmar con exámenes de laboratorio, de manera que cuando se sospecha el cuadro y una vez descartados los agentes infecciosos, se puede suspender la fórmula láctea, con lo que debieran desaparecer los síntomas. Para remplazar la fórmula láctea se puede usar fórmulas de soya. La reintroducción de la leche debe hacerse con cautela, ojalá meses más tarde, vigilando la aparición de cualquier manifestación adversa. En oportunidades en que se ha realizado biopsia endoscópica a estos pacientes, se confirma la inflamación inespecífica en el colon distal. Síndrome hemolítico urémico Esta entidad consiste en una vasculitis que se manifiesta, clásicamente, por anemia hemolítica, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda. El cuadro clínico es precedido habitualmente por un síndrome diarreico agudo, con fiebre, dolor abdominal, vómitos y deposiciones generalmente con sangre. Después de algunos días de iniciado el cuadro diarreico, aparece palidez y oliguria o anuria, y el hemograma muestra una trombocitopenia y una anemia hemolítica microangiopática. El sangrado masivo es una complicación ocasional del síndrome. Las causas más frecuentes son infecciones por bacterias patógenas, particularmente la Escherichia coli 0157:H7, aunque también puede ser producido por Shigella y otros agentes. En el tratamiento, el elemento más importante a considerar es el manejo de la insuficiencia renal. Fisura anal Constituye una causa muy frecuente de hemorragia digestiva a cualquier edad. Se asocia habitualmente a constipación y, con menor frecuencia, a diarrea. El sangrado es escaso, en forma de estrías o gotas de sangre roja, que se eliminan con la deposición o después de defecar, y se acompaña de dolor anal. El diagnóstico se hace por la simple inspección anal y el tratamiento consiste en corregir el tránsito intestinal y en mantener una higiene perianal adecuada, con lo cual la fisura mejora rápidamente en la mayoría de los casos. Si no cicatriza luego, pasa a constituir una causa de constipación por retención voluntaria de deposiciones por el dolor. El uso tópico de corticoides ha demostrado ser útil. Pólipos rectales. Figuras 3 y 4. Figura 3. Imagen de un gran pólipo rectal, que constituye una de las causas más frecuentes de hemorragias digestivas bajas. Figura 4. Se pueden encontrar en un 1% de preescolares y escolares. Generalmente son únicos y se localizan en la región rectosigmoidea. Junto con la fisura anal, los pólipos rectales constituyen una de las causas más frecuentes de hemorragia digestiva en el niño. Son lesiones prominentes de la superficie de la mucosa rectal, muy frecuentes (se pueden encontrar en 1% de los preescolares o escolares) y benignas (ha habido comunicaciones aisladas que informan del desarrollo de un adenocarcinoma a partir de un pólipo juvenil, pero esta complicación es excepcional). Generalmente son únicos, aunque pueden ser numerosos y se localizan en la región rectosigmoidea, especialmente en los últimos centímetros del recto. El cuadro clínico es muy típico. Se presenta en niños mayores de 2 años y se caracteriza por la eliminación indolora de pequeñas cantidades de sangre fresca, a veces con coágulos, al final de la defecación. Muy excepcionalmente el sangrado es masivo y puede conducir a la anemia aguda. Su crecimiento es autolimitado, ya que al aumentar su tamaño no aumenta en igual forma su irrigación, lo que lleva a la amputación espontánea y a la eliminación del pólipo. El tratamiento es la resección endoscópica, para prevenir nuevos sangrados. Cuando los pólipos son numerosos, debe hacerse el diagnóstico diferencial con las poliposis hereditarias (poliposis familiares y enfermedad de Peutz-Jeghers). En la poliposis familiar, existen pólipos adenomatosos en el colon que presentan tendencia a la malignización. Figuras 5 y 6. En el síndrome de Peutz-Jeghers existen hamartomas que se localizan en cualquier parte del tubo digestivo. El diagnóstico se sospecha por la presencia de manchas melanósicas en labios y mucosa oral. Figura 5. Las poliposis hereditarias deben sospecharse cuando hay pólipos numeros y hallazgos extradigestivos. Figura 6. El síndrome de Peutz-Jeghers existen hamartomas en cualquier lugar del tubo digestivo. El diagnóstico se sospecha por la presencia de manchas melanósicas en labios y mucosa oral. Divertículo de Meckel. Figura 7 Es un cuadro mucho menos frecuente que los analizados anteriormente. El cuadro clínico constituye con frecuencia una emergencia médica, pues provoca hemorragias masivas, con anemia aguda y choque. La sangre eliminada presenta con frecuencia las características de hematoquecia, es decir, una mezcla entre melena y rectorragia. Es la causa más frecuente de sangrado digestivo grave en lactantes previamente sanos, sin síntomas de obstrucción intestinal. Ante la sospecha de este cuadro, debe efectuarse un estudio cintigráfico con tecnecio marcado, que es captado por la mucosa gástrica ectópica del divertículo sangrante. Si la historia clínica es característica y no se dispone de este procedimiento, debe recurrirse a la laparotomía exploratoria para su confirmación y tratamiento, que es siempre quirúrgico. Figura 7. Gammagrafía con tecnecio 99. Es el examen de elección ante la sospecha de divertículo de Meckel. De esta manera el tecnecio es captado por la mucosa gástrica ectópica del divertículo sangrante. Invaginación intestinal Constituye una causa frecuente de hemorragia digestiva en lactantes, especialmente en los menores de un año. A diferencia del divertículo de Meckel, en el cual el sangrado no va acompañado por síntomas de obstrucción intestinal, en este caso sí hay un síndrome de obstrucción intestinal, con dolor abdominal habitualmente intenso, intermitente, acompañado de vómitos. En las primeras 24 horas de iniciado el cuadro doloroso, aparecen deposiciones frecuentes con mucosidades y sangre de color rojo oscuro con aspecto de ‘jalea de grosella’. Con fines de diagnóstico y tratamiento, el enema baritado permite visualizar la detención del medio de contraste en el sitio de la invaginación, que generalmente es la región íleo cólica, y en los casos de corta duración, reducirla. También se puede efectuar la reducción con aire. Si no se logra la reducción con este procedimiento, debe practicarse la intervención quirúrgica inmediata. Existen algunas patologías que comparten los lactantes y los niños de mayor edad como son la invaginación intestinal, el divertículo de Meckel, el síndrome hemolítico urémico, la fisura anal, la hiperplasia nodular linfoide y las diarreas de origen infeccioso, todas con las mismas manifestaciones clínicas. En la siguiente tabla mencionaremos aquéllas que solamente comprometen a los niños de edades superiores a los dos años. Causas de hemorragia digestiva baja en recién nacidos Hemorragia digestiva baja en lactantes Hemorragia digestiva baja en preescolares y escolares BIBLIOGRAFÍA 1. Fox L. Gastrointestinal bleeding in infancy and childhood. Gastroenterol Clin Nort Am 2000; 29: 37-66. 2. Hyams J, Leichtner A, Schwartz A. Recent advances in diagnosis and treatment of gastrointestinal hemorrhage in infants and children. 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